Reanimación Neonatal Pt. 1
Reanimación Neonatal Pt. 1
Reanimación Neonatal Pt. 1
¿Qué es?
Conjunto de medidas que se realizan para tratar precozmente la homeostasis postnatal y
hemodinamia correctas con la finalidad de prevenir los problemas de una lesión hipóxico
isquémica. Normalmente, el corazón del RN es saludable, entonces la reanimación suele ser
debida a causa de un problema con la respiración que causa un intercambio gaseoso
inadecuado.
Fisiología Fetal:
● Intrauterina:
Antes del parto, la placenta realiza la función respiratoria. Si la respiración placentaria falla, el feto
recibe un suministro de oxígeno insuficiente para mantener funciones celulares normales y el
CO2 no se puede eliminar, acumulándose y aumentando el nivel de ácidos en sangre.
Si persiste, el feto realizará una serie de bloqueos seguidos por apnea y bradicardia.
● Extrauterina:
Si el feto nace en la fase inicial de la insuficiencia respiratoria, la estimulación táctil puede ser
suficiente para comenzar la respiración espontánea y la recuperación.
Si el feto nace en fase posterior, la estimulación no será suficiente y para recuperarse, el recién
nacido requerirá ventilación asistida. Si hay afectación grave, requiere compresiones torácicas y
adrenalina para permitir que el músculo cardíaco restablezca la circulación.
● Pulmones fetales:
No participan en intercambio gaseoso. La sangre que vuelve al lado derecho del corazón
desde la vena umbilical tiene la saturación de oxígeno más elevada. Imagen abajo.
El CO2 producido durante el metabolismo del feto es transportado a través de la placenta
y eliminado en los pulmones de la madre. Los pulmones fetales se expanden en el útero, pero los
sacos aéreos (alvéolos) potenciales están llenos de líquido en lugar de aire. Los vasos
pulmonares que transportan la sangre a los alvéolos luego del nacimiento están muy contraídos
y muy poca sangre fluye en ellos. La sangre oxigenada del feto deja la placenta mediante la vena
umbilical. La vena umbilical viaja hacia el hígado, se une a la vena cava inferior e ingresa al lado
derecho del corazón.
La mayor parte de la sangre evita los pulmones, cruzando al lado izquierdo del corazón a
través de una abertura en la pared auricular (persistencia del agujeto oval) o fluyendo desde la
arteria pulmonar directamente hacia la aorta a través del conducto arterioso. La sangre más
oxigenada fluye hacia el cerebro y corazón. Parte de la sangre vuelve a la placenta a través de las
dos arterias umbilicales para liberar el CO2 y reiniciar el ciclo.
Entonces, la derivación es de derecha a izquierda.
Cambios fisiológicos durante el parto:
1. Cambio en el parto:
El bebé respira, se aplican las pinzas al cordón umbilical, separando la placenta del bebé.
Resultado:
El RN usa sus pulmones.
2. Cambio en el parto:
Se absorbe el líquido en los alvéolos.
Resultado:
El aire reemplaza el líquido en los alvéolos. El oxígeno pasa de los alvéolos hacia los
vasos sanguíneos del pulmón y el CO2 pasa a los alvéolos para ser exhalado.
3. Cambios en el parto:
El aire en los alvéolos hace que los vasos sanguíneos en los pulmones se dilaten.
Resultado:
Aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y el conducto arterioso se contrae gradualmente.
Consideraciones:
● Puede tomar hasta 10 minutos para que un RN a término normal logre una saturación de
oxígeno mayor a 90%.
● El cierre funcional del conducto arterioso puede no ocurrir por 24 a 48 horas después del
parto, y la relajación de los vasos sanguíneos pulmonares no tiene lugar hasta después
de varios meses.
● Pueden pasar varias horas para que el líquido alveolar se absorba completamente.
Factores de riesgo que pueden predisponer a recibir reanimación neonatal:
Previos al parto:
● Edad de gestación menor a las 36 0/7 semanas.
● Edad de gestación mayor o igual a 41 0/7 semanas.
● Preeclampsia o eclampsia.
● Hipertensión materna.
● Embarazo múltiple.
● Anemia fetal.
● Polihidramnios.
● Oligohidramnios.
● Hidropesía fetal.
● Macrosomía fetal.
● Restricción del crecimiento intrauterino.
● Malformación o anomalías fetales significativas.
● Sin atención prenatal.
Durante el parto:
● Parto por cesárea de emergencia.
● Parto asistido con fórceps o ventosas.
● Presentación de nalgas y otra presentación anormal.
● Patrón de frecuencia cardíaca fetal categoría II o III.
● Anestesia general en la madre.
● Terapia materna con magnesio.
● Desprendimiento de placenta.
● Hemorragia durante el parto.
● Corioamnionitis.
● Administración de narcóticos a la madre dentro de las 4 horas previas al parto.
● Distocia de hombros.
● Líquido amniótico teñido con meconio.
● Cordón umbilical prolapsado.
Cómo:
● Se puede administrar oxígeno de flujo a un bebé que respira espontáneamente sosteniendo una
tubuladura de oxígeno cerca de la boca y nariz del bebé.
Utilidad:
● Mantiene pulmones insuflados ligeramente en todo momento cuando hay deficiencia de surfactante.
● Reduce el esfuerzo respiratorio.
● Útil para bebés con retención de líquido alveolar.
● Nota: PEPP es la respiración que queda entre respiraciones cuando se respira de forma asistida. CPAP
es una técnica para mantener presiones en un bebé que respira espontáneamente.
Procedimiento:
1. Período Inicial:
● Crear un sello hermético entre la cara del bebé y la máscara conectada a reanimador con pieza T o
una bolsa inflada por flujo. Imposible hacerlo con una bolsa autoinflable.
● Para lograr CPAP debe ajustarse el tapón de PEEP en reanimador con pieza en T o en la válvula de
control a flujo de bolsa inflada por flujo. Recordemos que es la única forma de que estas se
mantengan perpetuamente insufladas.
Como nota, hay que revisar qué cantidad de CPAP se usa antes de conectar la máscara, y debe ser 5
cm de H2O. No administrar más de 8 H20.
● Aplicar la máscara con firmeza contra la cara del bebé, procurando levantar la mandíbula para evitar
asfixia.
● Verificar la presión. Si ya no es la misma, posiblemente el sello esté mal logrado.
● Si esto no es útil, debe descartarse este método y quedarse con VPP en lugar de CPAP.
● Bolsa inflada por flujo: O bolsa de anestesia, se llena sólo cuando el gas de una fuente comprimida
entra y la salida de la bolsa está sellada.
● Reanimador con pieza en T: Dirige gas cuando la abertura superior del dispositivo en forma de T se
ocluye.
Cuando:
● Se debe usar VPP, entonces, cuando el bebé permanece apneico o jadeante, o hay menos de 100
lpm. Se debe iniciar tras el primer minuto del parto.
● Considerar cuando la FC es igual o mayor a 100 lpm, pero la saturación de O2 no corresponde con los
criterios objetivos.
Criterios objetivos:
● 1 min: 60-65%.
● 2 min: 65-70%.
● 3 min: 70-75%.
● 4 min: 75-80%.
● 5 min: 80-85%.
● 10 min: 85-95%.
Procedimiento:
● Eliminar secreciones.
● Colocarse junto a la cabecera (viendo hacia pies de paciente).
● Colocar cabeza y cuello del bebé en posición.
● Elegir máscara adecuada.
● Fijar en RN mayores a 35 SDG: Saturación de O2 al 21%.
● Fijar en RN menores a 35 SDG: Saturación de O2 entre 21-30%.
● Fijar flujómetro: 10 1/minuto.
● La frecuencia deberá ser:
Ventila, dos, tres. Ventila, dos, tres.
Durante Ventila se aprieta la bolsa, o se ocluye el botón de T.
Durante dos, tres se suelta.
● La presión será:
Comenzar con una PIP de entre 20 y 35 cm de H2O. Nota: Un RN a término puede necesitar una presión
inspiratoria mayor (30-40 cm de H2O).
Administrar PEEP, el ajuste inicial sugerido es de 5 cm de H20.
Nota: Debe observarse un leve movimiento de ascenso y descenso de pecho con cada respiración. Si
es demasiado profundo, se está usando demasiado presión.
Segunda evaluación: Realizarse 15 seg tras el inicio de la primera evaluación (total 30 seg).
AL MENOS 100 LPM:
1. Continuar VPP 40 - 60 x ‘ hasta iniciarse el esfuerzo espontáneo.
60-90 LPM:
1. Reevaluar la ventilación y pasos correctivos (MR SOPA) si es preciso.
MENOS DE 60 LPM:
1. Reevaluar la ventilación.
2. Pasos correctivos si es preciso (MR SOPA).
3. Introducir vía aérea alternativa.
4. Si no hay mejoría: Oxígeno al 100% + compresiones torácicas.
MR SOPA:
M. Máscara (ajustarla)
R, Reubicación de la vía aérea (colocar bien la cabeza).
S, Succión en boca y nariz (usar catéter o pera).
O. La bOca abierta + mandíbula hacia arriba.
P. Presión: Aumentar 5 - 10 cm H2O (el máximo a alcanzar es 40 cm H2O)
A. Vía Área Alternativa: Tubo endotraqueal o máscara laríngea.
5. Si el RN requiere CPAP o VPP con Debe considerarse sonda orogástrica y dejarla sin tapar para
máscara durante algunos minutos. actuar como vía de salida para el estómago.
● Para minimizar la interrupción de la ventilación, puede hacerse una medición calculada como en la
imagen, sin retirar la máscara.
● Retirar jeringa y dejar el extremo de la orogástrica abierto para proporcionar una vía de salida para el
aire que entra en el estómago.
● Asegurar con cinta adhesiva.
Recomendado en:
● Si se necesitan compresiones torácicas, un tubo endotraqueal maximizará la eficacia de cada
respiración por presión positiva y permitirá al compresor que proporcione compresiones desde la
cabecera de la cama. Si la intubación no es exitosa o posible, se podrá usar una máscara facial.
● Un tubo endotraqueal proporciona el acceso a las vías aéreas más confiable en circunstancias
especiales, tales como (1) estabilización de un recién nacido con sospecha de hernia diafragmática,
(2) para la administración de surfactante, y (3) para la succión directa de la tráquea si la vía aérea está
obstruida por secreciones espesas.
Consideraciones:
● El tubo debe tener un diámetro uniforme, así que aquellos con punta o con manguito no son
recomendables.
● Cuando se introduce el tubo de modo que las cuerdas vocales se ubican entre dos grupos de líneas,
se espera entonces que la punta se encuentre por encima de la carina. Aunque los diseños varían.
Procedimiento:
Preparación:
● Elegir la máscara y el tubo correcto. Este último se elige según la relación del diámetro interno del
tubo (mm DI) y el peso o edad de gestación del bebé.
● Considerar posibilidad de usar estilete en el tubo endotraqueal para dar rigidez adicional y
curvatura. Es de uso opcional. Importantísimo verificar que la punta del estilete no sobresalga del
extremo ni del orificio lateral del tubo endotraqueal. El estilete debe sujetarse con un tapón, o debe
estar doblado en la parte superior, de modo tal que no pueda avanzar más por el tubo durante el
proceso de intubación.
Preparar laringoscopio:
● Seleccione la hoja correcta del laringoscopio:
Hoja No. 1 = Bebés nacidos a término.
Hoja No. 0 = Nacidos prematuros. Para bebés extremadamente prematuros, algunos prefieren usar
Hoja No. 00.
● Nota: el laringoscopio se sostiene siempre con la mano izquierda con el pulgar sobre la superficie
superior del mango del laringoscopio y la hoja apuntando en dirección opuesta a uno.
Procedimiento de intubación:
● Inmovilizar la cabeza del bebé con la mano derecha.
● Usar el dedo índice de la mano derecha para abrir suavemente la boca del bebé.
● Introducir la hoja del laringoscopio en el lado derecho de la boca del bebé y deslizar la hoja sobre el
lado derecho de la lengua hacia la línea media.
● Suavemente empujar la lengua hacia el lado izquierdo de la boca y hacer avanzar la hoja hasta que
la punta quede justo después de pasar la base de la lengua en la valécula.
● Levantar laringoscopio en su totalidad en dirección a la que apunta el mango, sacando la lengua del
medio a fin de dejar expuesta la glotis. Es posible que sea necesario inclinar la punta de la hoja muy
levemente para levantar la epiglotis.
● Identificar puntos de referencia claves. Si no se pueden visualizar las estructuras, ajustar la hoja.
No introduzca el tubo a través del canal abierto del laringoscopio. Esto obstruye su visión de las cuerdas
vocales.
● Dirigir el tubo hacia hipofaringe y hacer avanzar la punta hacia las cuerdas vocales. A medida que la
punta se acerca, girar el tubo en plano vertical para que la punta se dirija hacia arriba.
● Cuando las cuerdas vocales se abran, hacer avanzar el tubo hasta que las cuerdas vocales estén
ubicadas entre las líneas de la guía de cuerdas vocales.
Nota: Si las cuerdas no se abren en 30 segundos, hay que detenerse y retomar la ventilación con una
máscara hasta que esté listo para volver a intentarlo.
● Retirar con cuidado el laringoscopio sin mover el tubo. El ayudante debe asistir en muchas cosas, por
ejemplo, retirar el estilete si se ha usado.
● El ayudante debe conectar el detector de CO2 y un dispositivo de VPP al tubo endotraqueal.
Debe lograrse todo en aproximadamente 30 segundos.
● Luego de colocar el tubo, utilice un estetoscopio para escuchar los sonidos respiratorios en ambas
axilas y sobre el estómago. Si el tubo está colocado correctamente, los sonidos respiratorios deben
ser iguales en ambos lados.
● Mantener sujeto con cinta adhesiva.
Procedimiento:
● Conecte una jeringa al puerto de inflación y desinfle completamente el manguito que rodea la
máscara, lo que crea un vacío dentro del manguito, para que la máscara logre una forma cuña.
Manteniendo la tensión, desconecte la jeringa del puerto de inflación.
● Ponerse de pie en la cabecera del bebé y colocar la cabeza fetal en posición de olfateo.
● La máscara se introduce en la boca del bebé (se presiona la punta de la máscara contra el paladar
duro del bebé) y se la hace avanzar en movimiento circular hasta que la punta casi llegue al esófago.
● Una vez que la máscara esté totalmente introducida, se infla el manguito inyectando el aire en el
puerto de inflación para lograr un sello.. Un pequeño balón piloto controla la inflación del manguito.
Luego de inflamar el manguito, retirar la jeringa. La inflación máxima demostrada de la máscara es
de 5 ml.
● La máscara cubre la glotis (abertura laríngea) como un tapón y el manguito inflable crea un sello
contra la hipofaringe.
● El tubo de ventilación tiene un conector estándar de 15 mm que puede estar unido a cualquier
dispositivo de VPP. Se conecta un dispositivo de VPP y un detector de CO2 al tubo de ventilación y
se inicia la VPP.
● La abertura de la máscara está cubierta por barras pequeñas (barras de apertura) que evitan que la
epiglotis sea atraída hacia el tubo de ventilación. Cuando se aplica presión positiva en el tubo de
ventilación, la presión se transmite a través del tubo y la máscara a la tráquea del bebé.
● Asegurar la máscara laríngea con cinta adhesiva.
● Opcionalmente, añadir una sonda de drenaje gástrico.
Otros:
● Si la máscara laríngea está correctamente colocada se está proporcionando ventilación que insufla
los pulmones y debería detectar CO2 exhalado en 8 - 10 respiraciones por presión positiva.
● Si el tubo endotraqueal está correctamente colocado, debe notarse un rápido aumento de FC del
bebé, movimientos de las paredes torácicas, sonidos respiratorios parejos al escuchar con un
estetoscopio y un aumento de la SpO2. No debería escucharse una gran pérdida de aire proveniente
de la boca ni ver un bulto que aumenta de tamaño en el cuello del bebé.
Notas:
● La máscara laríngea no obstruye las cuerdas vocales; por lo tanto, puede que escuche resoplidos o
llantos a través del dispositivo cuando el bebé comience a respirar espontáneamente.
● Retirar cuando el RN establece respiraciones espontáneas eficaces o cuando se pueda insertar con
éxito un tubo endotraqueal.
● Complicaciones posibles: Traumatismos del tejido blando, laringoespasmo o distensión gástrica por
la pérdida de aire alrededor de la máscara.
Cuarta Parte:
7. La ventilación efectiva no genera Probablemente tenga niveles de oxígeno muy bajos en sangre,
respuesta en el RN. una acidosis importante y un flujo de sangre insuficiente en las
● FC menor a 60 lpm luego de al arterias coronarias.
menos 30 segundos de VPP. Es fundamental mejorar el flujo de sangre en las coronarias
● En la mayoría de casos se han para restaurar la función del corazón.
dado al menos 30 segundos de
ventilación a través de tubo Es preciso:
endotraqueal o máscara laríngea ● Compresiones torácicas.
correctamente puestos.
● Nota: si se requieren compresiones torácicas, hay alta probabilidad de que se requiera también
introducir un catéter venoso umbilical de emergencia para acceso intravascular.
● Dejar que el tórax se expanda completamente levantando sus pulgares lo suficiente, durante la fase
de liberación, para permitir que el pecho se expanda; sin embargo, no levantar sus pulgares
completamente del pecho entre las compresiones.
Ritmo:
● Frecuencia de compresión: 90 compresiones por minuto y 30 ventilaciones por minuto; es decir, 120
eventos por minuto.
● Coordinación de compresiones y ventilaciones:
3 compresiones + 1 ventilación cada 2 segundos.
Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y; Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y; Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y;
Comprimir el pecho en cada número: Uno, dos, tres.
Liberar el pecho entre cada número (-y-)
Hacer una pausa y administrar ventilación a presión positiva cuando la persona que realiza las
compresiones diga en voz alta “ventila-y”
Así, la inhalación tiene lugar durante la parte de ventila-y del ritmo y la exhalación tiene lugar durante
la presión hacia abajo de la siguiente compresión.
Qué concentración de oxígeno se debe usar en VPP durante las compresiones torácicas:
● Aumentar O2 al 1oo%.
Verificación:
● Verificar la FC tras 60 segundos después de haber comenzado las compresiones torácicas.
● Nota: Cuando se detienen las compresiones, la perfusión de las arterias coronarias disminuye y se
requiere tiempo para recuperarse una vez que se retoman las compresiones.
Interrumpir:
● Cuando la FC sea de 60 lpm o más alta.
● Una vez suspendidas, volver a administrar VPP a una frecuencia más rápida de 40 a 60 respiraciones
por minuto.