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Garcia Garcia Jeimy Maryori - Consulta de Primera Vez Por Especialista en Oftalmologia

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Pao Agudelo

Este documento es una pre-autorización de servicios médicos expedida por la EPS FAMISANAR. Autoriza una consulta de primera vez con un oftalmólogo solicitada por la Fundación Oftalmológica Nacional para Jeimy Maryori García García, una paciente de 14 años de edad en Quetame, Cundinamarca. La consulta se realizará en las instalaciones de la Fundación Oftalmológica Nacional en Bogotá y tiene una validez de 90 días desde la fecha de expedición de la pre-autorización.

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Título original

GARCIA GARCIA JEIMY MARYORI - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA

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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 26/04/2023 14:48 N° Solicitud 1

Preautorizada el 26/04/2023 14:48 N° Pre-Autorización (POS) 254-98661520

Impresa el: 26/04/2023 14:25 Código Eps: EPS017

Afiliado: TI 1071302846 GARCIA GARCIA JEIMY MARYORI

Edad: 14.10.16 Fecha Nacimiento: 10/06/2008 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: QUETAME Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: QUETAME(594)

Teléfono Afiliado: 1-3204901812 Teléfono celular 3204901812

Correo Electrónico:

Solicitado por: FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL

Nit: 860048656-9 Código: 110010391601

Dirección: CLL 50 # 13-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-3487333 ext. 1170

Ordenado INSTITUCIONAL

Remitido a: FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL

Nit: 860048656-9 Código: 110010391601

Dirección: CLL 50 # 13-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)


1-3487333 ext. 1170
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-890276 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA NO APLICA

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador SNEIDER FLOREZ PADILLA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL REGIONAL

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.


Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: SNEIDER FLOREZ PADILLA

Referencia - Cuenta Médica: 254-98661520

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