REPÚBLICA DE GUATEMALA

INFORME DE NACIMIENTO
Nota: debe llenarse en forma clara con letra de molde y tinta firme o a máquina todos los datos y firma para evitar la devolución. No se aceptará con tachones ni alteraciones

Nombres y Apellidos Silvia Carolina Tabarini Díaz

I. Datos del que
suscribe

Documento personal de identificación -CUI-/Cédula de vecindad __ 1585 58030 0101 _

No. Colegiado (si es profesional) 18,401 No. de Registro (si es comadrona)

1
Quién Informa el nacimiento: 1. Médico 2. Personal de enfermería 3. Personal institucional 4. Comadrona 5. Autoridad Local

1. DEPARTAMENTO: Guatemala 2. MUNICIPIO: Villa Nueva

1ra. Calle 0-51 zona 1

3. DIRECCIÓN
(Además del nombre indique si es ciudad, pueblo, aldea, caserío o finca)
1. Hospital público 2. Hospital privado 3. Centro de salud 4. Seguro social
4. LUGAR DONDE OCURRIÓ EL NACIMIENTO: 2
5. Vía pública 6. Domicilio 7. Otro 9. Ignorado

5. NOMBRE:
III. Datos del niño (a) y del nacimiento

Primer nombre Segundo nombre Tercer nombre Primer apellido Segundo apellido

1. Hombre
6. FECHA DE NACIMIENTO : 19 03 2,023 7. HORA: 05 horas 45 minutos 8. SEXO: 1
Día Mes Año 2. Mujer

9. PESO AL NACER: 7 libras 15 onzas 10. TALLA : 49 centímetros 11. EDAD GESTACIONAL : 38 semanas
12. ANOMALÍAS CONGÉNITAS VISIBLES: 1. Parto 14. NÚMERO DE HIJOS(AS)
2 normal
2 1. SI 2. NO NACIDOS(AS) EN EL PARTO: 1
13. TIPO DE PARTO:
2. Cesárea

1. Médico 2. Personal de enfermería 3. Paramédico

15. PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO: 1 4. Comadrona 5. Empírica 6. Ninguna 9. Ignorado

16. NÚMERO DE HIJOS(AS) QUE HA TENIDO LA MADRE INCLUYENDO LOS NACIDOS MUERTOS Y EL QUE AHORA SE REGISTRA 1

DE ELLOS(AS) CUANTOS(AS) NACIERON MUERTOS 0 Y CUANTOS(AS) VIVEN 1

17. NOMBRE: Jeidy Yomira Chiguichòn Pineda

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido Apellido de casada
IV. Datos de la madre

2971 23122 0511

18. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN -CUI-/CÉDULA DE VECINDAD:___________________________________________

19. EDAD: 27 años 20 NACIONALIDAD: Guatemalteca 21. OCUPACIÓN U OFICIO: Ama de casa

22. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL: 2da Calle 5-95 6 Villa Nueva Guatemala
Dirección Zona Municipio Departamento
4 1. Maya 2. Garífuna 3. Xinka 4. Mestizo / Ladino 5. Otro
23. PUEBLO DE PERTENENCIA:

24. 1. Soltera 2. Casada 3. Unida

ESTADO CIVIL : 1. Ninguna 2. Primaria 3. Básico
1 4. Viuda
25. ESCOLARIDAD :
5. Divorciada 5 4. Diversificado 5. Universitario
6. Unión no declarada

26. NOMBRE: Carlos Virgilio López Castro

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

2129 34384 0101

V. Datos del padre

27. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN -CUI-/CÉDULA DE VECINDAD:_______ ____________________________________

28. EDAD: 31 años 29. NACIONALIDAD: Guatemalteco 30. OCUPACIÓN U OFICIO: Ejecutivo de Cobros

2da Calle 5-95 6 Villa Nueva Guatemala

31. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL:
Dirección Zona Municipio Departamento

32. PUEBLO DE PERTENENCIA: 1. Maya 2. Garífuna 3. Xinka 4. Mestizo / Ladino 5. Otro

4
1. Soltero 2. Casado 3. Unido
33. ESTADO CIVIL :
1 4. Viudo 1. Ninguna 2. Primaria 3. Básico
34. ESCOLARIDAD :
5. Divorciado 5 4. Diversificado 5. Universitario
6. Unión no declarada

"Y para que se haga la inscripción respectiva en el Registro Nacional de las Personas, se

SELLO emite el presente Informe de nacimiento, en Villa Nueva, Guatemala

INSTITUCIONAL
Y/O PROFESIONAL a los 20 días del mes de Marzo de dos mil 23

Firma de la persona que extiende el informe: ."

Nota: En caso de nacer más de un niño, debe llenarse un informe de nacimiento para cada uno, asignándole el orden en que haya nacido.

/ CONTINÚA AL REVERSO
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INFORME DE NACIMIENTO
IMPRESIÓN PLANTAR DELRECIÉN NACIDO(A). (PIE DERECHO) IMPRESIÓN DELDEDO PULGAR IMPRESIÓN DELDEDO PULGAR
DERECHO DELRECIÉN NACIDO(A) DERECHO DE LAMADRE

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL INFORME DE NACIMIENTO

I. DATOS DEL QUE SUSCRIBE: El médico o persona que suscribe el nacimiento, deberá anotar su nombre completo y número de documento personal
de identificación -CUI-/Cédula de vecindad, número de colegiado (si es profesional) o número de registro (si es comadrona). Anote además en el
recuadro el número que corresponde a la persona que suscribe el nacimiento.

II. DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO:

1. DEPARTAMENTO: Anote el nombre del departamento donde ocurrió el nacimiento.
2. MUNICIPIO: Anote el nombre del municipio donde sucedió el nacimiento.
3. DIRECCIÓN: Escriba la dirección exact a, además pregunte si esta corresponde a una ciudad, pueblo, aldea, caserío o finca.
4. LUGAR DONDE OCURRIÓ EL NACIMIENTO: Anote en la casilla el número que corresponda, según el lugar del nacimiento.

III. DATOS DEL NIÑO(A) Y DEL NACIMIENTO:

5. NOMBRE: Anote los nombres del niño(a) en los espacios correspondientes, también anote el apellido paterno y materno.
6. FECHA DE NACIMIENTO: Anote la fecha en que ocurrió el nacimiento en el orden siguiente: día, mes y año.
7. HORA: Anote la hora (en formato de 24 horas) y minutos del nacimiento.
8. SEXO: Anote en la casilla el número correspondiente al sexo del recién nacido.
9. PESO AL NACER: Anote el peso del niño (a) en libras y onzas.
10. TALLA: Anote la talla del niño (a) en centímetros.
11. EDAD GESTACIONAL: Anote el número de semanas que el niño (a) estuvo en el vientre de la madre.
12. ANOMALÍAS CONGÉNI TAS VISIBLES: Anote el número según corresponda, si el niño (a) nació o no con alguna anomalía.
13. TIPO DE PARTO: Anote el número que corresponda en la casilla para indicar si el nacimiento fue por parto normal o cesárea.
14. NÚMERO DE HIJOS(AS) NACIDOS(AS) EN EL PARTO: Anote cuántos hijos ha tenido la madre durante el parto. Cuando el parto ha sido doble, triple
o más, asegúrese de registrar por separado cada nacimiento vivo. Todos los niños y niñas nacidos vivos deben registrarse, así mueran después del
parto.
15. PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO: Anote en la casilla el número que corresponda para indicar la profesión de la persona que atendió el parto.
16. NÚMERO DE HIJOS(AS) QUE HA TENIDO LA MADRE INCLUYENDO LOS NACIDOS MUERTOS Y EL QUE AHORA SE REGISTRA: Anote la
cantidad de hijos(as) que ha tenido la madre independientemente si nacieron vivos o muertos, así también escriba por separado el número de hijos
nacidos muertos. Anote además el número de hijos vivos que tiene actualmente la madre, debe contarse también el que se está registrando.

IV. DATOS DE LA MADRE:

17. NOMBRE: Anote los nombres de la madre del niño(a) seguidos por el apellido paterno, materno y de casada si lo hubiera.
18. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN –CUI-/CÉDULA DE VECINDAD: Anote el número del documento de identificación de la madre.
19. EDAD: Anote la edad de la madre en años cumplidos.
20. NACIONALIDAD: Registre la nacionalidad de la madre.
21. OCUPACIÓN U OFICIO: Anote la ocupación principal de la madre (se considera ocupación principal aquella actividad que durante el mes anterior
generó mayores ingresos).
22. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL: Anote la dirección donde reside actualmente la madre del niño(a), la zona, municipio y departamento
23. PUEBLO DE PERTENENCIA: Anote en la casilla el número correspondiente al pueblo de pertenencia de la madre, respetando el derecho individual a
la autoidentificación.
24. ESTADO CIVIL: Anote en la casilla el código correspondiente al estado civil de la madre.
25. ESCOLARIDAD: Anote en la casilla el código que corresponda al grado de escolaridad de la madre.

V. DATOS DEL PADRE:

26. NOMBRE: Anote los nombres del padre del niño(a) seguidos por el apellido paterno y materno.
27. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN –CUI-/CÉDULA DE VECINDAD: Anote el número del documento de identificación del padre.
28. EDAD: Anote la edad del padre en años cumplidos.
29. NACIONALIDAD: Registre la nacionalidad del padre.
30. OCUPACIÓN U OFICIO: Anote la ocupación principal del padre (se considera ocupación principal aquella actividad que durante el mes anterior
generó mayores ingresos).
31. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL: Anote la dirección donde reside actualmente el padre del niño(a), la zona, municipio y departamento.
32. PUEBLO DE PERTENENCIA: Anote en la casilla el número correspondiente al pueblo de pertenencia del padre, respetando el derecho individual a la
autoidentificación.
33. ESTADO CIVIL: Anote en la casilla el código correspondiente al estado civil del padre.
34. ESCOLARIDAD: Anote en la casilla el código que corresponda al grado de escolaridad del padre.