REVISTA DE NEUMOLOGIA 2003

CRISIS ASMATICA EN ADULTOS

DEFINICIÓN: Cuadro agudo o subagudo de deterioro progresivo de la función pulmonar, manifestado por disnea, tos,
sibiliancias, opresión en el pecho. Además, hay disminución del flujo espiratorio medido por espirometria o del flujo
espiratorio pico.

- Flujo espiratorio máximo (FEP o FEM) o peak expiratory flow o flujo espiratorio pico: Corresponde al máximo
flujo de aire conseguido en una espiración forzada en los primeros 0,15 segundos desde la posición de
inspiración máxima y se expresa en L/min, L/seg o en porcentaje con respecto al valor de referencia. Refleja el
grado de obstrucción que existe en los pulmones a la salida del aire, ya que evalúa las vías de gran calibre. Se
puede medir con un flujómetro o por medio de espirometria.
- FLUJOMETRO: En su interior poseen un mecanismo tipo pistón-muelle o de aspa, que se desplaza con la fuerza
del aire espirado. Este mecanismo está unido a una ranura con escala en el exterior del aparato, que marca el
máximo flujo alcanzado durante la espiración. La escala se gradúa en litros por minuto (l/min), y oscila entre los
100 y los 800 ó 900 (l/min) en adultos y 60 y 400(l/min) en niños.
Para que la técnica de realización del Pico Flujo sea considera correcta, debemos: 1.- Colocar el indicador del
dispositivo a cero. 2.- Sujetar correctamente el medidor, evitando que nuestra mano interfiera en el recorrido de
la escala del aparato. 3.- Posición preferiblemente de pie, aunque es también posible sentado en posición
erguida. 4.- Inspirar profundamente hasta llenar por completo los pulmones. 5.-Situar la boquilla entre los labios
sellándolos alrededor de la misma. 6.-No toser ni permitir que la lengua obstruya el orificio del medidor. 7.-
Sostener el medidor horizontalmente, soplar lo más fuerte y rápido posible (espiración forzada), no más de 1 o 2
segundos. 8.-Realizar la lectura y apuntarla. 9.-Repetir la maniobra dos veces más. 10.-Anotar en la gráfica el
mejor valor obtenido (el más alto de entre las tres lecturas) el cual será tu PF en ese momento. Siempre se ha de
hacer antes de la toma de broncodilatadores
REGLA DEL SEMAFORO: Verde: sin síntomas. FEM > 80 % Asma controlada. Seguir tratamiento habitual.
Amarillo: Síntomas diarios. FEM 60 – 80 % Precaución. Ajustar tratamiento según plan de cuidados remitido por
su alergólogo. Rojo: empeoramiento progresivo. FEM < 60 % Peligro. Acudir a su médico

CRISIS ASMATICA EN CASA: Los pacientes deben saber que sus crisis son desencadenadas por sustancias a las que son
alérgicos. Además, debe estar pendiente de la aparición de síntomas como: tos nocturna, disnea con el ejercicio,
sensación de pecho apretado, monitorizar su FEP frecuentemente posterior a una gripe o cuadros infecciosos del
aparato respiratorio o ante la exposición de un alérgeno identificado por el paciente. En algunos pacientes los síntomas
no preceden la aparición del deterioro de la función pulmonar, es el caso de los pacientes con asma severa. Lo mismo
ocurre ante la suspensión del tratamiento, ya que precipita la aparición de síntomas respiratorios.

USO DEL FLUJO ESPIRATORIO PICO (FEP) EN LAS CRISIS: Su uso e interpretación sirve para reconocer el estado funcional
y el rápido deterioro de la función pulmonar. Un FEP por debajo del 80% del predicho o ideal del paciente lo cataloga en
zona amarilla y por debajo del 50% lo cataloga en zona roja, y ambas situaciones sugiere un cambio en el tratamiento
prescrito o al seguimiento a las indicaciones del médico ante una situación así.

- Un deterioro muy rápido requiere internación.

Es importante que el paciente con síntomas respiratorias y caída de la función respiratoria sepa que debe hacer o a
donde dirigirse para ser tratado. El inicio del tratamiento desde casa evita deterioro del cuadro y la progresión del
cuadro a un estado severo; por lo que una vez detectado el cuadro el paciente debe mantener la calma, reposo, medir
su FEP cada 20 minutos para saber qué medida terapéutica aplicar.

TRATAMIENTO

- Aplicar 2 a 4 inhalaciones de beta2 agonista cada 20 minutos, por 1 hora y con monitoreo del FEP antes de cada
aplicación.
 - Iniciar con corticoesteroide sistémico oral o aumentar sus dosis ante:
o Crisis severa desde el inicio en zona roja.
o Deterioro de la función pulmonar a pesar del tratamiento con beta2 agonistas.
o Antecedente de crisis severas que hayan llevado a UCI
o Uso actual de Corticoesteroides o suspensión de los mismo desde hace 6 meses.
o Crisis asmáticas que hayan requerido hospitalización o asistencia a urgencias en el último año.
o Paciente que no use Corticoesteroides inhalados.
o Pacientes con consumo de más de 1 inhalador de beta2 agonista de acción corta en el mes.
- Si el paciente mejora con beta2 agonista en la primera hora, se pasa a continuar las 2 o 4 inhalaciones cada 2 a 4
horas. Aumentar al doble la dosis de corticoides inhalados por 3 a 5 días y volver a su medicación normal si los
síntomas desaparecen y las mediciones de FEP vuelven a valores normales.
- Exacerbaciones muy severas pueden llegar a requerir hasta 10 inhalaciones cada hora.
- Si el paciente no mejora clínicamente o no llega a zona verde en la primera hora, se inicia dosis de corticoide
oral a 1 mg/kg de prednisolona y avisar a médico tratante. Si en 2 a 6 horas de iniciado el corticoide el paciente
no mejora o tiene riesgo de crisis severas se debe asistir a un servicio de urgencias.

CRITERIOS PARA ASISTIR A SERVICIO DE URGENCIAS

- Falta de mejoría o empeoramiento de los síntomas respiratorios o la función pulmonar medida por el FEP a
pesar del tratamiento instaurado con beta2 agonistas de acción corta y Corticoesteroides.
- Antecedentes de crisis severas que han requerido UCI.
- Accidente de crisis en el último año.

DX Y MANEJO DE LA CRISIS EN URGENCIAS

Al ingreso del paciente con este cuadro se le debe colocar oxígeno y nebulizaciones con beta2-agonistas. La historia
clínica debe estar orientada para obtener datos que ayuden a tomar decisiones inmediatas.

- Tiempo de evolución de la crisis

- Medicamentos que tomaba para el asma y demás medicamentos, especialmente si ha utilizado
Corticoesteroides sistémicos
- Dosis de medicamentos y conocer la última cuando fue para trata la crisis actual
- Fecha y severidad de la última crisis
- Crisis que hayan requerido UCI
- Preguntar por exposición a alérgenos o síntomas recientes

EXAMEN FÍSICO

- Signos vitales
- Evaluación rápida del estado de conciencia
- Presencia de cianosis
- Capacidad de responder con frases completas
- Dolor en los puntos sinusales
- Observar el tórax en busca de tirajes intercostales o supraclaviculares, con o sin uso de músculos accesorios.
- Auscultación en la búsqueda de la localización e intensidad de las sibilancias.
- Ritmo cardiaco en busca de taquicardia o extrasistolia frecuente.

PARACLINICOS

Se requiere evaluación inicial de la FEP o VEF1 y el monitoreo frecuente de la saturación arterial de oxígeno mediante
pulso-oximetría.
No se requiere cuadro hemático, glucemia, creatinina o electrolitos; a menos que el paciente curse con una infección,
deshidratación marcada o por uso excesivo de beta2 agonistas durante la crisis.

La toma de Rx de tórax no es necesario en estos casos a menos que haya infección y se quiera descartar neumonía,
edema pulmonar, neumotórax o neumomediastino. Sin embargo, la toma de los Rx no debe demorar el tratamiento.

La toma de, gases arteriales, se deben tomar en pacientes con dificultad respiratoria severa y cianosis, con alteración de
la conciencia, disociación toracoabdominal o con FEP menor del 30%, pacientes que no mejoran o persisten con FEP
menor a 50% después del tratamiento inicial o en aquellos en que hayan necesitado UCI en crisis anteriores. También en
pacientes con PaO2 menor a 60 mmHg con oxígeno suplementario o mayor a 45 mmHg a nivel del mar o mayor a 40 a
altura superior de 1600m. Si no hay mejoría rápida se debe hospitalizar en UCI.

PACIENTE CON ALTO RIESGO

- Posee historia de crisis de asma severa que ha necesitado UCI o manejo hospitalario.
- Historia de crisis de asma casi fatal, que han requerido manejo con intubación y ventilación mecánica.
- Que haya tenido una hospitalización o manejo en urgencias en el último año.
- Uso actual o reciente de Corticoesteroides sistémicos.
- Falta de uso de Corticoesteroides inhalados, ya que poseen efecto protector.
- Sobreuso de inhaladores de deta2 agonistas de acción rápida, más de un inhalador en un mes.
- Uso de sedantes ante problemas psiquiátricos.
- Mala adherencia al tratamiento

CONCIDERACIONES GENERALES DE FARMACOS EN EL MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA

- Oxígeno: de uso inmediato en urgencias.

- Beta2 agonista de corta duración: se administran por vía respiratoria, es el principal y se administra por medio
de inhalador, ya que tiene mejor efecto que el uso del mismo por medio de micronebulizador.
- Bromuro de Ipatropio: Se combina con beta2 agonistas de acción corta para mejorar el efecto de ambos,
producir mayor broncodilatación y disminuir la estancia en urgencias.
- Corticoesteroides sistémicos: Se usa en crisis moderadas y severas. La VO es igual de efectiva que la parenteral,
pero sin ser invasiva y es barata. Requiere de 4 horas para generar mejoría por lo que se debe prever que el
paciente no vomite o se altere la absorción del medicamento.
- Corticoesteroides inhalados: Dosis altas combinadas con salbutamol aumentan la broncodilatación que los
fármacos solos. A altas dosis actúan igual que el uso de corticosteroides sistémicos en la prevención de asma
leve.
- Xantinas: Se evita su uso por los efectos adversos. Se usan en crisis cuando no ha habido mejoría con el
tratamiento usual.
- Sulfato de magnesio: No es de rutina. Se usa en pacientes con FEP menor a 25% y que no mejora con
tratamiento usual. Se administra a 2 gramos IV durante 20 minutos.
- Helio-Oxígeno: Se usa solo en crisis severas. Al igual que no se usan antimicrobianos a menos que haya signos
de infección bronquial, neumonía o sinusitis.

MANEJO EN PACIENTE SIN ALTO RIESGO

- Oxígeno, para lograr que SaO2 sea mayor a 90%. Y se debe colocar incluso si el paciente está en 90% si posee
clínica de dificultad para respirar.
- Beta2 agonistas de acción rápida, una dosis cada 20 minutos por una hora. Es mejor el uso de nebulización
constante con el medicamento que las nebulizaciones intermitentes.
- Bromuro de ipratropio se puede usar ante intolerancia a beta2 agonistas de acción corta o cuando está
contraindicado su uso.
- Corticoesteroides sistémicos: Debe usarse en todos los casos de crisis excepto en las leves. La dosis es de 1
mg/kg/día. La metilprednisolona de 40 a 80 mg al día. Por IV la dosis es de 300 a 400 mg/día de hidrocortisona.
MANEJO DE PACIENTE DE ALTO RIESGO

- Oxígeno: se debe mantener la SaO2 mayor a 90%

- Beta2 agonista de acción corta inhalado, lo mismo que antes una dosis cada 20 minutos por una hora o en los
casos más severos nebulización continua hasta la mejoría.
- Beta2 agonistas de acción larga inhalado, es lo mejor para crisis severa. Se administra por nebulización continua
o con alternativa de 3 a 4 inhalaciones de salbutamol + bromuro de ipratropio cada 10 a 20 minutos en la
primera hora hasta por 3 horas.
- Corticoesteroides sistémicos: siempre en todos los casos de riesgo. Por VO 1 mg/kg/día o 40-80 mg al día de
metilprednisolona o 300-400 mg/día de hidrocortisona IV.

MANEJO DESPUÉS DE LA PRIMERA HORA

- Mejoría con el tratamiento: ocurre en pacientes con crisis leves.

o Si el paciente mejora con aumento de beta2 agonistas de acción corta inhalado, debe seguirse con él 2 a
4 inhalaciones cada 2 a 4 horas, aumentar al doble la dosis de corticoide inhalado por 3 a 5 días, y
regresar al tratamiento acostumbrado si desaparecen los síntomas y la FEP vuelve a la normalidad.
o Si el paciente mejora con uso de Corticoesteroides sistémicos se debe administrar el tratamiento
anterior + un ciclo de Corticoesteroides orales por 5 días a dosis de 1 mg/kg/día de prednisolona.
- Respuesta incompleta: Ocurre en crisis moderadas.
o Se debe asociar bromuro de ipratropio inhalado con beta2 agonista de acción corta e iniciar
Corticoesteroides sistémicos a la dosis mencionada. Observar por 1 a 3 horas y evaluar hospitalización.
- Pobre respuesta o no respuesta al manejo inicial: Ocurre en crisis severas.
o Se debe asociar bromuro de ipratropio con beta2 agonista de acción corta e iniciar Corticoesteroides
sistémicos.
o Considerar beta2 agonistas de acción corta IV o metilxantinas IV.
o Hospitalización u hospitalización en UCI. Si hay empeoramiento progresivo se requiere intubación
orotraqueal y ventilación mecánica.

MANEJO SEGÚN EVOLUCIÓN DE LA CRISIS

- Criterios para monitoreo más estrecho y prolongado.

o Paciente con respuesta inadecuada al tratamiento después de 1 a 2 horas.
o Paciente de alto riesgo.
o Síntomas prolongados antes de llegar a urgencias
o Si paciente no se tomó los medicamentos de crisis en casa o se demoró en llegar a urgencias.
- Criterios para dar de alta de urgencias
o Mejoría sintomática
o FEP>60% que se mantiene 1 hora después de la última dosis de broncodilatador inhalado.
o FEP entre 40 a 60% siempre y cuando el paciente pueda continuar su tratamiento en casa y tener
seguimiento médico oportuno en los siguientes 5 días.
o SaO2 >90% respirando aire ambiente sin dificultad o disnea.
o Debe salir sabiendo que tiene acceso a medicamentos, seguimiento del esquema de tratamiento,
instrucciones a seguir en caso de empeoramiento. Debería tener flujometro y saber usar los inhaladores.
o Formulación:
 Ciclo de esteroides orales de 7 a 10 días si el paciente requirió esteroides para el manejo de la
crisis.
 Iniciar esteroides inhalados a dosis medias o altas si no los utilizaba o aumentar al doble la dosis
que venía usando.
 Uso de beta2 agonista de acción corta cada 3 o 4 horas e ir espaciándolas progresivamente
hasta llegar a dosis habitual.
  Considerar beta2 agonistas de acción prolongada.
- Criterios de hospitalización en pisos
o No mejoría sintomática o funcional después del tratamiento inicial en urgencias.
o FEP menor del 25% antes del tratamiento en urgencias o FEP menor de 40% después del tratamiento
o FEP entre 40-60% si no se puede asegurar tratamiento ambulatorio ni seguimiento médico en los
siguientes 5 días.
o Manejo:
 Se debe mantener la broncodilataciòn, la oxigenación para mantener SaO2 mayor a 90% y
Corticoesteroides sistémicos, idealmente por vía oral. Continuar con nebulizaciones periódicas
de beta2 agonistas de acción rápida.
- Criterios para manejo en UCI
o Crisis severa que no responde al tratamiento en urgencias o empeora a pesar del tratamiento.
o Confusión, mareo o pérdida de conocimiento.
o Signos de paro respiratorio como, hipoxemia (PaO2 <60mmHg a nivel del mar o <55mmHg a 1600m) a
pesar de oxigenoterapia, PaCO2 >45mmHg a nivel del mar (PaCO2>40mmHg a 1600 m.
o Manejo
 Administrar xantinas por IV o beta2 agonistas de acción corta parenteral, con monitoreo
electrocardiográfico.
 Ventilación mecánica del paciente con asma, se da cuando el paciente continúa deteriorándose,
persiste la disnea e incrementa la PaCO2 a pesar del tratamiento y requiere intubación
orotraqueal y apoyo ventilatorio. La ventilación debe ser con hipoventilación controlada para
evitar barotrauma. Se puede continuar las nebulizaciones de beta2 agonistas.
- Requerimientos para dar de alta después de hospitalización:
o Mejoría sintomática, progresiva de su FEP y oximetría mayor de 90% respirando aire ambiente.
o Necesitar beta2 agonistas de acción corta a intervalos mayores de 3 horas, sin despertarse en la noche y
con FEP>70%
o Acceso a medicamentos para manejo ambulatorio, seguir esquema de tratamiento, posibilidad de
seguimiento por médico, usar inhaladores y flujometro.
GEMA 2015
CLASIFICACIÓN SEGÚN FENOTIPOS

- CLÍNICOS O FISIOLOGICOS:
o Asma grave
o Asma con exacerbación grave
o Asma refractaria al tratamiento, en especial en pacientes corticodependientes
o Asma de inicio precoz, en menores de 12 años suele ser alérgica.
o Asma de inicio tardío, en mujeres en edad adulta sin alergias.
o Asma con limitación fija al flujo aéreo, por remodelación bronquial, síndrome de solapamiento asma-
epoc.
o Asma y obesidad, presencia de síntomas graves.
- RELACIONEADOS CON DESENCADENANTES
o Asma alérgica, debida a alérgenos ambientales u ocupacionales.
o Asma inducida por AINES
o Asma inducida pro menstruación
o Asma inducida por ejercicio
- INFLAMATORIOS
o Asma eosinofílica, es alérgica, pero con buena respuesta a Corticoesteroides inhalados.
o Asma neutrofílica, suele darse en pacientes con exacerbaciones graves y poco responden a
Corticoesteroides inhalados.
 o Asma paucigranulocítica.

El diagnostico se establece en un paciente con síntomas de sospecha, quien ademas la aparece una prueba de función
pulmonar, como la espirometría, obstrucción variable de los flujos espiratorios.

- Las alteraciones funcionales son la obstrucción del flujo aéreo, su reversibilidad, variabilidad y la hiperrespuesta
bronquial.

La espirometría evalua principalmente,

- Capacidad vital forzada FVC

- Volumen espiratorio forzado en el primer segundo FEV1

Los valores de referencia deben ajustarse de acuerdo a la edad y etnia o raza del paciente. La obstrucción se define
como un cociente de FEV1/FVC por debajo de los valores de referencia, que se definen como inferior a 0,7.

- Una FEV baja confirma la obstrucción, ayuda a establecer su gravedad e indica mayor riesgo de exacerbaciones.

La prueba de broncodilatación consiste en realizar la espirometría antes de la prueba y luego administrar 4 inhalaciones
sucesivas de 100 microgramos de salbutamol, por inhalador con cámara espaciadora y repetir la espirometrìa a los 15
minutos.

- Será positiva si hay aumento de la FEV1>12% y >200 ml respecto al valor basal. Otro criterio es aumento del
PEF>60 l/min o >20%.
- La reversibilidad se identifica con mejoría del FEV1 o del PEF tras 2 semanas de tratamiento con glucocorticoides
sistémicos (40mg/día de prednisona u otros) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1500 a 2000
microgramos/día de fluticasona). Esto puede que no esté presente en todos los pacientes.
CLASIFICACIÓN DEL ASMA DEL ADULTO