SIGNO DE MÁS

QUE ES LA ALTURA UTERINA Y MEDICION

La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad

gestacional. En el abdomen determinaremos la altura uterina que se mide desde el borde
superior del pubis hasta el fondo del útero, utilizando una cinta métrica flexible. (A partir
de las 20 semanas se correlaciona con la medida que se obtenga de la cinta métrica
hasta las 30 semanas, coincidiendo la altura con la edad gestacional. A partir de las 30
semanas las contracciones de Braxton Hick ayudan a producir la flexión fetal y más
adelante el encajamiento de la cabeza fetal, por lo que se pierde la correlación entre el
valor de la altura uterina y la edad gestacional.)

TECNICA PARA LA MEDICION DEL FONDO UTERINO

1. Identificación del paciente.

2. Explicación del procedimiento.
3. Lavado de manos.
4. Ayudar al paciente a colocarse en una posición supina y colocar apropiadamente la
sábana para proveer privacidad.
5. Exponer el abdomen.
6. Realizar las maniobras de Leopold para identificar el fondo uterino.
7. Por palpación, localizar el borde superior del pubis.
8. Con la mano derecha, tomar la cinta métrica de un extremo (donde inicia la
numeración) y fijar el extremo de la cinta con los dedos en el borde superior del pubis.
9. Con la mano izquierda tomar la cinta métrica colocándola entre los dedos índice y
medio y deslizar hasta que el borde cubital alcance el fondo uterino.
      10. Se registra la dimensión del punto más alto en centímetros (cm).

FORMULAS

Formula de Alfehld: la fórmula de Alfehld es una de las más usadas y recomendadas por
la literatura para calcular la edad gestacional en meses. Consiste en que a la altura del
Fondo Uterino en centímetros, le sumas 4 y el resultado obtenido se divide entre 4 lo que
dará el resultado del número de meses de gestación. Gráficamente la fórmula se
representaría de la siguiente manera:  
-AFU(Cm) + 4 / 4

Método de McDonald: Con este método se puede calcular las semanas de edad gestacional
(EG), determinando en centímetros el espacio comprendido entre el borde superior de la
sínfisis del pubis y el fondo uterino.
-AU (En cm) x 2/7 = EG en meses lunares
-AU (En cm) x 8/7 = EG en semanas

CONSIDERACIONES EN LA MEDICION DEL FONDO

Las mediciones pueden afectarse por variables, como:

 Error en la técnica de medición

 Error en la fecha probable de parto
 Error en las semanas de gestación
 Peso materno
 Grupo étnico
 Cantidad de líquido amniótico que rodea al feto
 Tamaño de la placenta
 Grosor de la pared uterina
  Grosor de la pared abdominal
  Relación feto-pelvis.

CURVA DE ALTURA UTERINA

La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad

gestacional. El incremento normal de la altura uterina es de 1 cm/semana, a partir de las 14
semanas de EG. Una alteración de la altura uterina nos dará un signo de más o de menos.
Existen tablas que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad
gestacional.

Si la AU está bajo el percentil 10, debe sospecharse una restricción de crecimiento fetal y
es importante efectuar una ecografía. Otras causas de AU bajo el percentil 10 son:
oligoamnios, feto en transversa, madre enflaquecida, mal cálculo de la edad gestacional o
mala técnica de medición de la AU. Como mnemotecnia, si la AU es menor que EG – 4 cm
(Ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponderá probablemente a una AU menor al percentil 10
para la edad gestacional.

Si la AU se encuentra sobre el percentil 90, debe sospecharse que se trata de un feto grande
para la edad gestacional, lo que se corroborará mediante la ecografía. Otras causas de AU
mayor a la esperada son: embarazo múltiple, polihidramnios, obesidad materna, mal cálculo
de la edad gestacional o mala técnica de medición de la AU.

SIGNO DE MAS

Más de 2 cm por encima de la altura uterina normal para esa edad gestacional.

En este caso existen las posibilidades diagnósticas siguientes:

1. Error de cuenta.
2. Obesidad.
3. Macrosomía fetal.
4. Gestación múltiple.
5. Polihidramnios.
6. Mola hidatiforme.
7. Malformaciones fetales.
1. EMBARAZO MÚLTIPLE

Definición: Un embarazo múltiple es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más

fetos. Cuando se habla de embarazo gemelar, este se clasifica en monocigóticos, cuando
solo fue fecundado un único ovulo que se divide en 2 células idénticas, dando lugar a 2
productos idénticos (gemelos idénticos), siempre tienen el mismo sexo (excepto en el
síndrome de Turner), corresponde al 30% de los embarazos gemelares y en dicigóticos,
cuando son fecundados 2 óvulos, son los llamados gemelos fraternos, tienen un carga
genética distinta y pueden ser del mismo o diferente sexo, corresponde al 70% de los
embarazos gemelares

Factores de riesgo:

 Antecedente familiar
 Embarazo múltiple previo
 Raza/área geográfica → mayor riesgo en raza negra
 IMC elevado y altura: las pacientes embarazadas con obesidad (índice de masa
corporal [IMC] ≥30 kg/m 2 ) y las personas altas (≥65 pulgadas [164 cm])
tienen un mayor riesgo 
 Edad avanzada: en mujeres mayores de 35 años. Esto puede estar relacionado
con aumentos en la concentración de la hormona estimulante del folículo con la
edad. Las personas mayores también son más propensas a utilizar tratamientos
de fertilidad
 Técnica de fertilización in vitro: siempre ponen 2 óvulos 
 Paridad : el aumento de la paridad 

Diagnóstico:

1. Datar la edad gestacional

2. Síntomas y signos: Todas las molestias comunes del embarazo resultan más
problemáticas en las gestaciones múltiples. Los siguientes signos deberían alertar al
médico en cuanto a la presencia posible o definitiva de un embarazo múltiple:

 Disociación entre la altura uterina y la edad gestacional

 Aumento excesivo de peso materno que no se explica por edema u obesidad.
 El polihidramnios
 Contorno o peloteo de más de un feto.
 Multiplicidad de partes pequeñas.
 Observación simultánea de distintas frecuencias cardiacas

3. Hallazgos ecográficos: se observa más de un saco gestacional. Importante

realizarla antes de la semana 14, para así también poder descartar alteraciones
macrosomicas. Con respecto al diagnóstico de corionicidad, la presencia del signo
de lambda o delta (sacos amnióticos con corion entre las membranas) es
patognomónica de bicorionicidad en cualquier momento del embarazo. El signo de
 la “T” invertida o ausencia de corion entre dos membranas se observa en los
embarazos monocoriales,).

Momento del parto

Tres fetos o más →  cesárea

Embarazos monocigóticos →  cesárea

Embarazo dicigóticos

 Si el primer gemelo no viene en vértice  cesárea

 Tres fetos o más  cesárea
 Si ambos fetos están en vértice  se puede dar parto vaginal 

Si cualquiera de los gemelos muestra signos de compromiso persistente, se procede de

inmediato al parto por cesárea. Otras indicaciones para cesárea primaria incluyen,
presentación anormal, gemelos monoamnióticos, disparidad evidente en tamaño fetal y
placenta previa, más de dos fetos

2. POLIHIDRAMNIOS

Concepto:

El líquido amniótico tiene varias funciones durante el embarazo. Crea un espacio físico
para el movimiento fetal, necesario para el desarrollo musculoesquelético normal. Permite
que el feto degluta, lo cual es indispensable para el desarrollo del tubo digestivo, hace
posible la respiración fetal, esencial para el desarrollo pulmonar, previene la compresión
del cordón umbilical y protege al feto contra traumatismos.

El polihidramnios, corresponde al aumento del líquido amniótico definido como un

volumen de líquido amniótico mayor a 2.000 ml. Afecta del 1 al 2% de todas las
gestaciones.
Etiología:  

En condiciones fisiológicas, existe un equilibrio dinámico entre la producción y la

reabsorción de líquido amniótico. El líquido procede de la micción fetal y la producción de
líquido pulmonar fetal y se reabsorbe mediante la deglución fetal y la absorción del
corioamnios. Una alteración de este equilibrio puede provocar polihidramnios. 

En el 50-60% de los casos el polihidramnios es idiopático. 

Los casos restantes aparecen típicamente en una de las siguientes categorías: 

 Anomalías congénitas y trastornos genéticos (8-45%), siendo las alteraciones

gastrointestinales las malformaciones más frecuentes, sobre todo donde hay
anomalías en la deglución (atresia esofágica, duodenal)
 Diabetes materna (5-26%)(por poliuria fetal debida al aumento de la diuresis
osmótica resultante de la hiperglucemia fetal)
 Gestaciones múltiples (8-10%)
 Anemia fetal (1-11%) (por gasto cardíaco alto)
 Otros (p. ej., hídrops fetal las infecciones: citomegalovirus, toxoplasmosis,
sífilis y parvovirus)

Diagnóstico

La medida de la cantidad del líquido amniótico (LA) se puede realizar utilizando diferentes
técnicas, las dos más utilizadas son la máxima columna vertical (MCV) y el índice de
líquido amniótico (ILA). 

 Máxima columna vertical: Se realiza midiendo la máxima columna vertical de

líquido libre de partes fetales y de cordón de manera vertical. Se considera
normal de 2 a 8 cm. 
 ILA: Es el valor obtenido a partir de la suma de las máximas columnas
verticales de líquido, libre de partes fetales o cordón umbilical, en cada uno de
los cuatro cuadrantes que se delimitan por la intersección de dos líneas
perpendiculares en el abdomen materno. Se considera normal valores de ILA
entre 5 y 25 cm. 

El diagnóstico de polihidramnios se hace mediante ecografía y se hará cuando se detecte

una MCV de LA ≥ 8 cm y un ILA ≥ 25 cm. 

Se definen 3 niveles de severidad:

 Leve: ILA de 25-29.9 cm o MVC 8 cm-11 cm

 Moderado: ILA 30-34.9 o MVC 12-15 cm
 Grave: ILA ≥35 cm o MVC ≥ 16 cm

Tratamiento

El tratamiento del polihidramnios puede ser etiológico o sintomático: 

Etiológico: En la mayoría de los casos el tratamiento se enfoca en la causa subyacente. 

Sintomático: En ocasiones, el polihidramnios grave induce el trabajo de parto prematuro o

compromete la respiración materna. En tales situaciones es necesaria la amniocentesis de
gran volumen, denominada reducción amniótica.

3. MACROSOMÍA FETAL

Definición: La macrosomía se refiere a un feto grande con respecto a la edad gestacional,

se diagnostica en base al peso y al índice ponderal. Un feto con un peso de 4,000 gr 4500 g
se considera macrosómico.

El Índice ponderal (IP = Peso/Longitud x100) ayuda a diferenciar los recién nacidos
constitucionalmente grandes, de aquellos neonatos con una macrosomía disarmónica, un
fenotipo metabólico distinto y un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Usando un
enfoque estadístico, cualquier feto/bebé que pese > percentil 90 para la edad gestacional se
considera grande para la edad gestacional.

Factores de riesgo 

Causas maternas:

1. Diabetes materna
2. Obesidad
3. Multiparidad
4. Bebés anteriores LGA (grandes para la edad gestacional)
5. Embarazo posterior a la fecha

Causas fetales 

1. Género fetal → Masculino

2. Trastornos genéticos y congénitos

Diagnóstico: La ecografía es el método más generalizado para estimar el peso fetal, pero
no es una técnica exacta. Por lo que un anamnesis y un examen físico son de alta prioridad.
El obstetra debe obtener una historia completa. Los componentes esenciales de la historia
clínica deben incluir:

 El primer día del último período menstrual (FUM)

 Edad gestacional
 Paridad
 Peso antes del embarazo
 Historial de vacunación
 Antecedentes de  diabetes mellitus, obesidad, polihidramnios, incompatibilidad
de RH
  Embarazos anteriores, incluido el modo de parto de los bebés macrosómicos
anteriores, las complicaciones asociadas, el sexo del niño

Examen físico

Un examen físico detallado debe incluir el control del peso de la paciente en cada visita
prenatal.

 Un aumento de peso de 28 a 40 libras (12 a 18 kg) para pacientes con un índice

de masa corporal (IMC) de menos de 18  kg/m^2 
 Un aumento de peso de 25 a 35 libras (11,5 a 16 kg) para pacientes con un
índice de masa corporal (IMC) entre 18,5 y 24,9 kg/m^2
 Un aumento de peso de 15 a 25 libras (7 a 11,5 kg) para pacientes con índice de
masa corporal (IMC) entre 25,0 y 29,9 kg/m^2
 Un aumento de peso de 11 a 20 libras (5 a 9 kg) para pacientes con un índice de
masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m^2

De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), pesar al

recién nacido después del parto es la forma más precisa de diagnosticar la macrosomía, y
ninguna modalidad singular, como la maniobra de Leupold, la medición de la altura del
fondo uterino o una ecografía, puede diagnosticar efectivamente la macrosomía. Una
combinación de estos factores, por otro lado, debería garantizar un índice de sospecha muy
alto. 

Manejo

Cambios en el estilo de vida → Dieta y ejercicio 

MALFORMACIONES FETALES

Se trata de anomalías estructurales o funcionales, como los trastornos metabólicos,

fisiológicos y anomalías celulares y moleculares, que ocurren durante la vida intrauterina y
se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior de la vida. Las
anomalías mayores comprometen la función y la aceptabilidad social; las anomalías
menores, en cambio, no representan problemas médicos ni cosméticos.

Frecuencia:

 Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos.

 Malformaciones menores: 2-4% RN vivos.
 Hasta un 5-6% de los RN tienen alguna malformación. 

Malformaciones más frecuentes: 

1. Cardiacas (32%) 
2. Alteraciones cromosómicas (25%)
3. Sistema nervioso central (18%)
4. Osteomuscular (10%)
 5. Urinario (9%)
6. Otras

Diagnóstico: 

Para un adecuado diagnóstico se usarán los siguientes elementos:

 Historia clínica:
a) Edad de los padres: esto es importante en el caso de la Trisomía 21, en que el riesgo
va aumentando acorde a la edad materna. El riesgo en población general es de
1:700, en una mujer mayor de 25 años asciende a 1:1000, si tiene más de 40 años es
de 1:50 y en caso de tener más de 45, alcanza hasta 1:20.
b) Antecedentes reproductivos: abortos, mortinatos.
c) Antecedentes familiares: enfermedad conocida, retardo mental, alteración del
desarrollo.
d) Comorbilidades maternas: en el caso de la DMPG, la malformación más
frecuentemente asociada es la CIV, siendo la más característica la regresión caudal.
Otra malformación frecuentemente asociada es la trasposición de grandes vasos.

 Examen físico:
a) Padres: rasgos, presencia de malformaciones, CI, estatura

 Imágenes:
i) Ecografía fetal
ii) Resonancia magnética fetal

 Exámenes de laboratorio:
i) Cariotipo fetal y/o parental
ii) Exámenes bioquímicos como: Screening metabólico, Determinaciones
enzimáticas directas, de sustratos o de productos, Estudios a nivel de ADN:
secuenciación, PCR, FISH

 Estudio complementario:

i) Aneuploidía: células fetales

ii) Defectos metabólicos: DNA fetal - tejidos fetales
iii) Infecciones perinatales: sangre fetal - líquido amniótico
iv) Malformaciones: ultrasonido – fetoscopia

 Obtención de muestras fetales:

i) Amniocentesis
ii) Biopsia de vellosidades coriales
iii) Cordocentesis

Posibilidades terapéuticas:
Prevención de defectos congénitos mediante medidas preconcepcionales: Identificación
y corrección, en la medida de lo posible, de factores de riesgo. Consejo genético.
Asesoramiento de riesgos y planificación de los cuidados gestacionales. A modo de
ejemplo de actuaciones preconcepcionales cabe citar: control metabólico en diabéticas,
control hormonal en pacientes con patología tiroidea, cambio de medicaciones crónicas
para evitar riesgos teratogénicos, vacunación anti-rubéola, administración de folatos
(reducen el riesgo de defectos del tubo neural) y suplementos de yodo (mejoran el
funcionamiento tiroideo, siendo éste importante para el desarrollo intelectual)

Tratamiento intrauterino: En ocasiones puede realizarse un tratamiento prenatal, bien

médico (ejemplo: administración de digoxina a la madre para tratar la taquicardia
supraventricular, administración intraamniótica de tiroxina para tratar un bocio fetal) o
quirúrgico (ej. colocación de una derivación vesico-amniótica para tratar una obstrucción
de válvulas uretrales posteriores; punción de un quiste abdominal fetal)

Tratamiento postnatal: Siempre que sea posible, bien médico o quirúrgico (ej. corrección
quirúrgica de una gastrosquisis al nacimiento).

Interrupción del embarazo: Es una opción legal hasta la semana 22 en caso de anomalía
fetal.

Terapia genética: Es el futuro. Transferencia de material genético mediante retrovirus.

MOLA HIDATIFORME

Definición: La palabra hidatidiforme significa que se asemeja a un racimo de uvas y mola

significa piedra de molar, masa redonda y maciza. La mola hidatidiforme se define como
una placenta anormal caracterizada por dos cosas: 

 Vellosidades agrandadas, edematosas e hidrópicas.

 Cantidad variable de proliferaciòn trofoblastica. 

En la mayoría de los casos se considera un tumor benigno con potencial de convertise en

coriocarcinoma

La Incidencia global de la mola hidatidiforme es de 1 de cada 40.000 embarazos, de 1/1000

embarazos para mola hidatidiforme completa y 3/1000 embarazos de mola hidatidiforme
parcial

Factores de riesgo

Los factores de riesgo clínico que aumentan al máximo la posibilidad de un embarazo

molar son: 1) los extremos de la edad reproductiva (una edad de 50 o más comporta un
riesgo relativo superior a 500), y 2) los antecedentes personales de mola hidatídica (el
riesgo de que aparezca un segundo embarazo molar es del 1-2%, y el riesgo de un tercero,
después de otros dos, se aproxima al 25%). 3) La hormona gonadotrofina coriónica
humana>100000 MUI/ML. 4) Antecedentes personales de quistes tecaluteínicos.
Hay que efectuar una ecografía del contenido uterino en el primer trimestre si la paciente
presenta estos factores de riesgo.

Diagnóstico

 El útero aparece lleno de multitud de ecos de baja amplitud (copos de nieve o

panel de abejas) y zonas anecoicas (hemorragias intrauterinas). 
 No se visualiza el feto. 
 Son frecuentes los quistes tecaluteínicos en los ovarios, por el efecto
estimulador de las altas tasas de gonadotropina coriónica. 

Estos hallazgos son típicos cuando la edad gestacional supera las 10-12 semanas. Cuando
es inferior a 8-10 semanas, puede visualizarse solo un saco anormal, similar a los que
existen en gestaciones interrumpidas, no evolutivas.

El único procedimiento que permite diagnosticar o descartar la mola hidatídica es el

histopatológico, ya que un porcentaje significativo de casos no muestran signos ecográficos
ni clínicos (macroscópicos) tras la evacuación uterina.

Tratamiento:

 El legrado aspirativo previa dilatación cervical mecánica bajo guía ecográfica es el

método de elección.
 La evacuación médica está formalmente contraindicada en los casos de molas
completas. En las molas parciales se puede valorar la evacuación médica cuando el
tamaño del componente fetal contraindica el legrado aspirativo, valorando el riesgo-
beneficio de un potencial aumento del riesgo de NTG.
 La administración de uterotónicos sólo está recomendada ante una hemorragia post
evacuación.
 La histerotomía está contraindicada por el riesgo de diseminación de la enfermedad.
 La histerectomía con preservación anexial puede ser una opción terapéutica en
pacientes que presenten deseo genésico cumplido, dado que presenta un menor riesgo
de secuelas malignas postmola en comparación con el legrado aspirativo.

El riesgo de que una paciente con embarazo molar completo precise quimioterapia por ETG
persistente se aproxima al 20%. Las características clínicas que aumentan el riesgo son la
hemorragia diferida, el incremento excesivo del tamaño uterino, los quistes tecaluteínicos,
una hCG sérica superior a 100.000 mUI/ml y edad superior a 40 años. Conviene no
malinterpretar el ascenso de β-hCG por un nuevo embarazo como una ETG persistente, ya
que la quimioterapia plantearía un riesgo importante para la nueva gestación y podría
inducir un aborto o posibles defectos teratógenos.

OBESIDAD

La OMS clasifica la obesidad según el IMC de la siguiente manera: normal es de  18.5 a
24.9 kg/m2, sobrepeso es de 25 a 29.9 kg/m2 y la obesidad es de  ≥ 30 kg/m2. La
obesidad se divide además en: clase 1, de 30 a 34.9 kg/m2; clase 2, de 35 a 39.9 kg/m2;
clase 3, ≥40 kg/m2 . La de clase 3 se denomina a menudo obesidad mórbida, y la obesidad
supermórbida se caracteriza por un BMI de ≥50 kg/m2 .

La multiparidad, el consumo bajo de calcio previo y durante el embarazo, estrés crónico,

edades maternas extremas, hábitos y un menor nivel de educación se consideran factores
predisponentes para una ganancia de peso mayor en el embarazo. 

Complicaciones 

La obesidad en el embarazo es un conflicto para salud pública, pues incrementa riesgos

obstétricos y neonatales, aumenta el riesgo de presentar enfermedades y complicaciones
durante el embarazo y el parto como: dificultades para lograr el embarazo, pérdida
temprana y recurrente del embarazo, parto prematuro, diabetes gestacional,
preeclampsia, enfermedades hepáticas no alcohólicas, trastornos de la coagulación
(tromboembolias) y oligo/polihidramnios y en el feto los trastornos abarcan:
Macrosomía fetal, síndrome de distress respiratorio y productos con bajo peso para la
edad gestacional, prematurez, malformaciones genéticas y aumento de riesgo de
muerte fetal. Además, el fracaso de los anticonceptivos orales puede ser más probable en
mujeres con sobrepeso. 

Complicaciones (OPCIONAL) 

 Diabetes gestacional: 

La gestación como tal se puede considerar diabetogénica, y el sobrepeso y la obesidad

durante este produce aumento de la resistencia a la insulina, llevando a una disminución de
la función de las células beta de producir insulina suficiente y consigo mayor riesgo de
padecer diabetes gestacional. El riesgo de sufrir diabetes gestacional (DG) es 2.6 veces
mayor en gestantes obesas respecto a las gestantes con IMC normal, y 4 veces mayor en
gestantes con obesidad severa.

 Hipertensión gestacional y preeclampsia 

La obesidad se asocia con mucha frecuencia a la hipertensión gestacional y se ve más

elevada aun cuando se relaciona con edades avanzadas durante el embarazo. y el riesgo de
hipertensión crónica aumenta hasta 5 veces en aquellas mujeres con sobrepeso.

Tratamiento

 Intervenciones en la alimentación y actividad física: La ACOG recomienda que

las gestantes sigan una dieta saludable, y que realicen por lo menos media hora de
actividad física moderada diaria durante el embarazo.

Cuidado prenatal: Un control óptimo de la obesidad debería empezar antes de la

concepción. Las mujeres obesas que logran disminuir aunque sea un poco de su peso antes
del embarazo pueden tener mejores resultados obstétricos, y se debe promover perder peso,
modificar la dieta, ejercicio y cambio de conducta durante la gestación.  La vigilancia
prenatal cercana detecta la mayoría de los signos tempranos de diabetes o hipertensión.