Formulario de Identificación para Proveedores V2 100323
Formulario de Identificación para Proveedores V2 100323
Formulario de Identificación para Proveedores V2 100323
Si No Si No Si No
Administra recursos públicos X Tiene reconocimiento público X Tiene grado de poder público X
II. Información tributaria
Gran Contribuyente Contribuyente Impuesto de renta Impuesto de Industria y Comercio Régimen de IVA
Si No X Si X No Si X No Común Simplificado
X
III. Información Financiera
Total Activos Total Pasivos
186.889.909 15.046.787
Total Ingresos Mensuales Total Egresos Mensuales
71.000.000 59.426.923
Total ingresos No operacionales Concepto de los ingresos
(Diferentes a la actividad principal) 0 No Operacionales
Realiza Operaciones en
Moneda Extranjera Si No Tipo de operación País
X
IV. Referencias comerciales por prestación de servicios
Nombre Teléfono Ciudad
a) El origen de los dineros que deposito en mis(s) cuentas(s) y demás actividades, proceden del giro ordinario de actividades lícitas.
b) Me obligo a no prestar mi cuenta y a no permitir que terceros desconocidos por mí, efectúen depósitos o transferencias a mi cuenta y a no hacer pagos o
transferencias desde mi cuenta a terceros desconocidos.
c) Declaro que el origen de mis recursos proviene del desarrollo de la(s) siguiente(s) actividad(es):
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Huella
Resultados Satisfactorio No satisfactorio
_________________________________________
Se verifico el proveedor y las demás personas relacionadas en este formato, en la lista Clinton, ONU y otras Si No
___________________________________________________________
___________________________
Nombre de la persona que realizo la consulta Fecha y hora de la
consulta