Recomendaciones en Obesidad - ACE - Vol. 3 - 30-IX-22 - Compressed

RECOMENDACIONES
DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA
DE ENDOCRINOLOGÍA, DIABETES
Y METABOLISMO PARA
EL MANEJO DE LA
OBESIDAD Volumen III
EDITORES
Ricardo Javier Rosero Revelo
John Jairo Duque Ossman
Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedimientos y la dosificación de
los medicamentos están tomados de las recomendaciones actuales que aparecen en la literatura universal. Por lo
tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medicina, ni los editores ni los colaboradores ni cualquier
otra persona que haya participado en la preparación de esta obra garantiza que la información contenida en ella sea
precisa o completa, y tampoco son responsables de los posibles errores u omisiones de resultados con la información
obtenida. Sería recomendable recurrir a otras fuentes de información para tener certeza de que la misma en este
escrito es precisa.
Esto es de particular importancia en relación a los fármacos nuevos o de uso no frecuente. Sería recomendable
también consultar a las empresas farmacéuticas para conseguir información adicional si es necesario.
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN
COLOMBIANA DE ENDOCRINOLOGÍA,
DIABETES Y METABOLISMO PARA EL MANEJO
DE LA OBESIDAD. VOLUMEN III
© 2023 GRUPO DISTRIBUNA
ISBN:
Editores:
Ricardo Javier Rosero Revelo
John Jairo Duque Ossman
Corrección de estilo y
Prohibida la reproducción parcial o total del mate-
coordinación editorial:
rial editorial o gráfico de esta publicación sin previa
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autorización escrita del editor. El esfuerzo y entrega
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Nos motiva construir contenidos, información y conocimiento con excelencia y responsabilidad social. Exhor-
tamos a nuestros lectores a aceptar el desafío de hacer de este cúmulo de valiosa información, experiencia,
evidencia e investigación, plasmado en nuestros libros o procesos académicos facilitados, un elemento de impacto
en el entorno social y asistencial donde cada uno se encuentre, y de esta manera poder brindar a la comunidad
mayores y mejores posibilidades de calidad de vida.
EDITORES
Dr. Ricardo Javier Rosero Revelo

Médico internista, endocrinólogo
Grupo de Endocrinología, Clínica Country y Clínica La Colina
Director médico, Centro de Obesidad y Metabolismo KyloGrammo
Investigador, Grupo de Investigación Colciencias RAMPA
Gerente médico, Sinergia Health Consulting Group
Coordinador, Comité de Obesidad
Miembro de número, Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y
Metabolismo - ACE
Bogotá
Dr. John Jairo Duque Ossman

Médico endocrinólogo, Clínica del Quindío
Docente, Facultad de Medicina, Universidad del Quindío
Miembro, Latin American Thyroid Society - LATS
Miembro, Sociedad Española de Endocrinología - SEEN
Secretario, Federación Latinoamericana de Endocrinología - FELAEN
Metabolismo - ACE
Armenia
III
AUTORES
Dr. Alin Abreu Lomba

Médico endocrinólogo
Clínica Imbanaco, Grupo Quirón Salud
Profesor auxiliar de posgrado, Universidad Libre
Metabolismo - ACE
Cali
Dr. Camilo Alberto Camargo Puerto

Médico cirujano
Especialista en Medicina de la Actividad Física y el Deporte
Director, Especialización en Medicina del Deporte y la Actividad Física, Uniboyacá
Director científico, Centro de Rehabilitación y Medicina del Deporte - CERMED
Instructor, Soporte Vital Básico y Avanzado
Experto internacional en Obesidad
Jefe, Departamento Médico de Patriotas
Jefe, Servicio de Rehabilitación, Hospital San Rafael
Tunja
Dra. Carmen Patricia Villamil Molina

Medicina familiar
Delegada para Colombia, Asociación Latinoamericana de
Diabetes - ALAD, 2020-2022
Referente de Obesidad, Virrey Solís IPS
Instructor asociado, Posgrado de Medicina Familiar, Universidad El Bosque
Bogotá
V
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ENDOCRINOLOGÍA, DIABETES Y METABOLISMO
PARA EL MANEJO DE LA OBESIDAD
Dra. Diana Carolina Díaz Tribaldos

Médica internista, endocrinóloga
Hospital Susana López de Valencia, Popayán
Clínica La Colina
Centro de Obesidad y Metabolismo KyloGrammo
Miembro asociado, Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y
Metabolismo - ACE
Bogotá
Dr. César Ernesto Guevara Pérez

Médico especialista en Cirugía General, Laparoscopia Avanzada y Cirugía Bariátrica
Director médico, KyloGrammo SAS IPS
Clínica del Country
Clínica La Colina
Fundación Clínica Shaio
Expresidente y miembro, Asociación Colombiana de Obesidad y
Cirugía Bariátrica - ACOCIB
Bogotá
Dr. Eder Augusto Hernández Ruiz

Médico especialista en Medicina Interna
Máster en Nutrición Clínica, Actividad Física y Deporte
Profesor, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Norte
Líder, Clínica de Obesidad y Control Metabólico
Investigador clínico, Centro de Investigación, Hospital Universidad del Norte
Barranquilla
Dr. Edgar Eduardo Castro Osorio

Médico internista, geriatra
SES Hospital Universitario de Caldas
Universidad de Manizales
Miembro, Asociación Colombiana de Medicina Interna - ACMI
Miembro, Asociación Colombiana de Osteoporosis - ACOMM
Manizales
VI
AUTORES
Dr. Franklin José Espitia de la Hoz

Médico ginecobstetra
Epidemiología Clínica
Máster en Sexología, Educación y Asesoramiento Sexual, Uroginecología y Cirugía
Reconstructiva Femenina del Piso Pélvico
Experto en osteoporosis
Director científico, Hathor, Clínica Sexológica
Miembro, Academia Nacional de Medicina - ANM
Miembro, Academia Internacional de Sexología Médica - AISM
Presidente, Asociación Colombiana de Menopausia
Armenia
Dr. Henry Tovar Cortés

Profesor asociado de Medicina Interna y Endocrinología, Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud - FUCS
Presidente nacional y miembro honorario, Asociación Colombiana de Endocrinología,
Diabetes y Metabolismo - ACE
Bogotá
Dra. Ingrid Stephens Leal

Universidad Javeriana
Hospital San Ignacio
Clínica El Country
Directora científica, Programa Digital para Diabetes - Smartdiabetes
Metabolismo - ACE
Bogotá
Dr. Iván Darío Escobar Duque

Director, Instituto de Diabetes y Endocrinología - IDE
Miembro, Red Colombiana de Actividad Física Oficial - REDCOLAF
Expresidente, Federación Diabetológica Colombiana - FDC
Expresidente, Fundación Colombiana de Obesidad - Funcobes
Expresidente y miembro honorario, Asociación Colombiana de Endocrinología,
Bogotá
VII
Dr. John Jairo Duque Ossman

Médico endocrinólogo, Clínica del Quindío
Docente, Facultad de Medicina, Universidad del Quindío
Miembro, Latin American Thyroid Society - LATS
Miembro, Sociedad Española de Endocrinología - SEEN
Secretario, Federación Latinoamericana de Endocrinología - FELAEN
Metabolismo - ACE
Armenia
Dr. Juan Carlos Alba Maldonado

Médico, psiquiatra
MSc oficial en Discapacidad y Dependencia
MSc en Manejo del Dolor
MSc en Mindfulness
Recertificación SCOPE, World Obesity Federation
Formación en Entrevista Motivacional, Psychwire
Clínica de Obesidad ESE, Hospital Universitario San Rafael
Docente universitario, Universidad de Boyacá y Universidad Pedagógica y Tecnológica
de Colombia - UPTC
Tunja
Dr. Juan Pablo Polanco Cabrera

Médico internista, epidemiólogo
Experto en Riesgo Cardiometabólico
AUNA, Centro Médico Las Américas, sede Arkadia
Medellín
Dra. Karen Palacios Bayona

MSc (c) en Epidemiología Clínica
Grupo Académico de Investigación en Epidemiología Clínica - GRAEPIC, Universidad
de Antioquia
Clínica Diagnóstica Especializada VID
Grupo de Obesidad, Asociación Médica de Cuidado Endocrino - AMECE, Medellín
Metabolismo - ACE
Medellín
VIII
AUTORES
Dra. Katherine Restrepo Erazo

Clínica Sebastián de Belalcázar
Docente de pregrado, Pontificia Universidad Javeriana
Vicepresidenta, Junta Nacional y miembro de número, Asociación Colombiana de
Endocrinología, Diabetes y Metabolismo - ACE
Cali
Dra. Leslie Katherine Vargas Ramírez

Médica internista
Especialista en Neumología, Instituto Neumológico de Oriente
Miembro, Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax
Miembro, Asociación Colombiana de Medicina del Sueño - ACMES
Miembro, Asociación Latinoamericana de Tórax
Miembro, Academia Americana de Medicina del Sueño
Bucaramanga
Dr. Miguel Alberto Forero Botero

Médico cirujano general
Especialista en Cirugía Bariátrica
Salud SURA, Calle 100
Clínica La Colina y Clínica del Country
Director de Cirugía, KyloGrammo
Miembro, Junta Directiva, Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica -
ACOCIB
Bogotá
Dr. Miguel Alberto Urina Triana

Médico cardiólogo, FACC
Director de Investigación, Clínica Fundación del Caribe para la Investigación
Biomédica
Investigador y profesor, Universidad Simón Bolívar
Barranquilla
Dr. Pedro Sánchez Márquez

Magíster en Medicina Antienvejecimiento
Endocrinólogo de metabolismo y antienvejecimiento
Certificado Scope, Federación Internacional de Obesidad
Metabolismo - ACE
Medellín
IX
Dr. Ricardo Javier Rosero Revelo

Grupo de Endocrinología, Clínica Country y Clínica La Colina
Director médico, Centro de Obesidad y Metabolismo KyloGrammo
Investigador, Grupo de Investigación Colciencias RAMPA
Gerente médico, Sinergia Health Consulting Group
Coordinador, Comité de Obesidad
Metabolismo - ACE
Bogotá
Dra. Verónica Ciro Correa

Médica fisiatra
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Clínica Las Américas AUNA
Miembro, Grupo de Investigación Rehabilitación en Salud, Universidad de Antioquia
Medellín
Dra. Yadira Villalba Yabrudy

Expresidente y miembro honorario, Asociación Colombiana de Endocrinología,
Cartagena
X
CONTENIDO
Introducción XI
1 Abordaje del paciente con obesidad y conformación del equipo 1
interdisciplinario
Carolina Díaz Tribaldos, MD; Ricardo Javier Rosero Revelo, MD
2 Rol del endocrinólogo en el manejo del paciente con obesidad: 25
manejo clínico
Katherine Restrepo, MD; Henry Tovar, MD
3 Rol del endocrinólogo en el manejo del paciente con obesidad: 45
manejo quirúrgico
Miguel Forero, MD; César Guevara, MD; Alin Abreu, MD
4 Rol del ginecólogo en el manejo de la paciente con obesidad 57
Franklin Espitia, MD; John Jairo Duque, MD
5 Rol del médico de atención primaria en el manejo del 75
paciente con obesidad
Eder A. Hernández Ruiz, MD; Carmen Patricia Villamil Molina, MD;
Iván Darío Escobar Duque, MD
6 Rol del médico fisiatra y medicina del deporte 91
Verónica Ciro Correa, MD; Camilo Alberto Camargo Puerto, MD;
Ingrid Stephens, MD
7 Rol del médico de alto riesgo cardiovascular en el manejo del 105
Juan Pablo Polanco-Cabrera, MD; Miguel Urina, MD; Ricardo
Rosero Revelo, MD
XI
8 Rol del psiquiatra en el manejo del paciente con obesidad 123

Juan Carlos Alba Maldonado, MD; Yadira Villalba, MD
9 Rol de la neumología en el manejo del paciente con obesidad 141
Leslie Vargas-Ramírez, MD; Karen Lorena Palacios-Bayona, MD
10 Rol del geriatra en el manejo del paciente con obesidad 163
Pedro Sánchez, MD; Édgar Castro, MD
XII
INTRODUCCIÓN
Los marcos médicos y económicos representan en cierta forma la realidad de la

obesidad per se, donde el manejo de las comunicaciones ejerce un efecto dominan-
te sobre la sociedad moderna. En este concepto, sobreestiman el poder de ciertos
factores de riesgo de la obesidad y subestiman los factores de riesgo dominantes
en la fisiopatología de la enfermedad. Así pues, esta problemática favorece la es-
tigmatización, confusión y radicalización en el abordaje integral de la patología.
Los críticos de la medicalización del exceso graso corporal rechazan el término

obesidad y muchos prefieren el término estudios críticos de la grasa, como una for-
ma de distanciarse de la patologización de los cuerpos demasiado grandes. Si bien
algunos académicos críticos de los estudios sobre la grasa no niegan la materialidad
del cuerpo, existe una clara diferencia entre quienes ven la obesidad como una
realidad física y quienes la ven como una construcción social.
Adipositas u obesidad sigue siendo un problema creciente a una velocidad alarmante

en todo el mundo. Mientras se escribe este capítulo introductorio, se estima que
existen más de 1,9 billones de personas con sobrepeso y más de 650 millones de per-
sonas con obesidad en todo el mundo (data de la Organización Mundial de la Salud).
En las últimas tres décadas han proliferado los libros sobre la obesidad, junto con
la literatura científica, las pseudociencias y los influenciadores, incluso personal de
salud tipo “cazafortunas”, que intentan ganar espacio entre los incautos. Esto pasa
a medida que han aumentado las tasas de obesidad en todo el mundo, se polariza la
población y se dejan espacios difíciles de ganar a los grupos integrales y multidis-
ciplinarios preparados en el manejo de la obesidad.
En Colombia, la obesidad es reconocida como enfermedad según un decreto de

2009 y la resolución de la Asociación Médica Estadounidense en 2013. Ambos
documentos reconocen tanto la realidad material de la obesidad, como la obesidad
XIII
como un estado de enfermedad con múltiples aspectos fisiopatológicos. Esto ha

llevado a recomendaciones de intervención que enfatizan en gran medida el trata-
miento farmacológico como quirúrgico y cuestionan la noción de obesidad como
una enfermedad biopsicosocial.
Todo lo anteriormente mencionado ha motivado a la Asociación Colombiana de

Endocrinología, en cabeza del Comité Nacional de Obesidad, a elaborar este ter-
cer volumen para el manejo del paciente con obesidad, donde se tiene por objetivo
brindar información basada en evidencia científica para la creación y solidificación
de grupos interdisciplinarios para el manejo del paciente con obesidad, mediante
la convocatoria de una gran cantidad de médicos especialistas en diferentes áreas
con conocimiento, entrenamiento y dedicación en obesidad, para que nos com-
partan sus visiones, experiencias y conocimiento en el abordaje de esta patología
desde la visión única de su especialidad.
Este es el primer libro que logra la integración de más de nueve especialidades en

una sola patología, para el beneficio de la comunidad de pacientes y de salud que
se enfrenta en el día a día a este gran mal llamado obesidad. Por tanto, queremos
agradecer a todos los autores por su dedicación y entrega y, además, hacer un
reconocimiento a nuestras familias, estudiantes y pacientes, que nos motivan y
apoyan para continuar en esta labor en el campo de la educación médica.
XIV
Capítulo 1
ABORDAJE DEL PACIENTE CON

OBESIDAD Y CONFORMACIÓN DEL
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Carolina Díaz Tribaldos, MD

Ricardo Javier Rosero Revelo, MD
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y las múltiples asociaciones cien-

tíficas del mundo han ratificado su posición de definir la obesidad como una en-
fermedad crónica y compleja caracterizada por el exceso de tejido adiposo, con
consecuencias negativas para la salud (1, 2). Teniendo en cuenta esta definición, y
que salud es “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no la mera
ausencia de enfermedad o fragilidad” (3, 4), se entiende que el abordaje diagnós-
tico y terapéutico de la obesidad y sus morbilidades asociadas debe ser integral
e interdisciplinario. Para que esto sea posible, es necesario brindar educación y
capacitación específica en obesidad a todos los actores involucrados en la atención
en salud del paciente obeso.
En este capítulo presentaremos las recomendaciones para el manejo integral de la

obesidad, que se espera sean de utilidad en la comunicación y toma de decisiones
clínicas en los equipos humanos encargados del cuidado de pacientes con obesidad.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA OBESIDAD
El índice de masa corporal (IMC) es un parámetro antropométrico útil para la tami-

zación de la obesidad, dada su correlación poblacional con la mortalidad por cualquier
causa cuando está por fuera del rango de los 20-25 kg/m2. Sin embargo, este no es
suficiente para objetivar el exceso de grasa, ni clasificar la gravedad del deterioro en
la salud de cada uno de los pacientes (5, 6). A pesar de lo anterior, el IMC sigue sien-
do un instrumento clínico fácil, rápido y reproducible, que debe complementarse
con otros datos antropométricos como el perímetro de la cintura.
1
En la valoración del paciente con obesidad o con sospecha de obesidad debe to-
marse la historia clínica y realizarse un examen físico con antropometría enfo-
cada, además de revisarse los estudios de laboratorio que permitan corroborar,
en primer lugar, el exceso de tejido graso y su distribución y, en segundo lugar,
confirmar la presencia y estado de las alteraciones cardiometabólicas, mecánicas
articulares o respiratorias, gastrointestinales, genitourinarias y psicosociales.
Durante la evaluación del paciente, es indispensable identificar los deseos, moti-

vaciones y expectativas que él tiene, pues esto incidirá en los pasos subsecuentes
del plan de tratamiento (Tabla 1) (7).
Tabla 1. Estructura de las 5 A - Obesity Canada
Ingles Español Acción
Ask Averiguar Obtener permiso para discutir las alteraciones del peso y sus
consecuencias. Evaluar el estado de preparación del paciente.
Assess Analizar Identificar los riesgos asociados a la obesidad y las posibles “causas de raíz”.
Advise Aconsejar Advertir sobre los riesgos en salud; aconsejar sobre las opciones
terapéuticas.
Agree Acordar Acuerdos sobre los resultados en salud y metas de comportamiento.
Assist Asistir Ayudar en el acceso a recursos y proveedores apropiados.
Modificada de: Wharton S et al. CMAJ. 2020;192(31):E875-E891 (7).
De igual forma, el uso de instrumentos para la evaluación de la composición corporal

es de gran utilidad en los pacientes con obesidad, como se discute en el volumen I de
las Recomendaciones de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Meta-
bolismo para el manejo de la Obesidad, publicado en 2019. Dado el gran incremento
en el uso de diferentes tecnologías, sobre todo de bioimpedanciometría electrónica,
que es el método de composición corporal más empleado por su bajo costo, es per-
tinente mencionar que para uso clínico y de investigación solo los equipos de “grado
médico” están validados para este fin. Estos equipos deben contar con un mínimo de
nueve frecuencias y tener validación clínica con los estándares de oro de evaluación
para cada comportamiento, además de segmentación algorítmica por etnias.
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA OBESIDAD

La clasificación de la obesidad basada en el IMC es la más ampliamente conocida,
a pesar de su pobre rendimiento para el diagnóstico y estatificación de la gravedad
de la obesidad de forma individual.
2
CAPÍTULO 1
ABORDAJE DEL PACIENTE CON OBESIDAD Y CONFORMACIÓN DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Desde la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE)/

Asociación Colombiana de Endocrinología (ACE) y la Obesity Canada se ha
insistido en nuevas formas de clasificar la gravedad, según la presencia de co-
morbilidades asociadas a la adiposidad de tipo cardiometabólico, mecánico o
psicopatológico (6, 8). Estas clasificaciones han demostrado que cuanto más
avanzado sea el estadio de la obesidad, mayor será el riesgo de mortalidad y de
perder años de vida por discapacidad (9-11).
Presentamos una propuesta de clasificación de la severidad de la obesidad, con

el fin de facilitar la pertinencia y celeridad de inclusión del paciente en un grupo
interdisciplinario para el manejo integral de esta enfermedad (clínica de obesidad
de mediana o alta complejidad) y la toma de decisiones terapéuticas (farmacológi-
cas y quirúrgicas) en nuestra población, basada principalmente en la presencia de
comorbilidades y factores de riesgo cardiometabólicos (Tablas 2 y 3).
Al hacer uso de esta forma de clasificar al paciente según su grado de obesidad y

su estadio de severidad, buscamos abordar un gran problema a nivel global y es la
oportunidad y prontitud con las que el paciente es atendido en una institución que
tenga el suficiente entrenamiento para el manejo integral de pacientes con esta
enfermedad.
De igual forma, los niveles de intervención podrían dividirse en tres grandes grupos: a)
cambios y adopción de estilo de vida; b) farmacoterapia; y c) manejo quirúrgico (cirugía
bariátrica).
Los tiempos de adopción de los diferentes instrumentos mencionados han sido

materia de debate nacional e internacional, por lo que, hasta el momento, no
se ha logrado realizar consensos que permitan establecer parámetros. La con-
troversia y la falta de consensos han favorecido la inercia clínica por parte de
los profesionales de la salud, los pacientes y las instituciones responsables de
la atención. Por esto, a continuación presentamos una adaptación de las guías
2016 escritas por la AHA/ACC/TOS, donde sugieren cómo deben combinarse
oportunamente los diferentes instrumentos de intervención (Tabla 4).
3
Tabla 2. Criterios de estratificación de la severidad en paciente con sobrepeso u obesidad
Leve (estadio 1)
Sin comorbilidades y asintomático
Moderada (estadio 2)
1 a 2 comorbilidades leves o moderadas*:
* 1 o 2 factores de riesgo cardiometabólicos (CMDS 1):
÷÷ Perímetro de la cintura >112 cm en hombres/>88 cm en mujeres
÷÷ Presión arterial >130/85 o uso de antihipertensivos
÷÷ HDL bajo
÷÷ Triglicéridos elevados
• Presión arterial ≥130/85 mm Hg sin otros factores de riesgo
• TG 150-399 o HDL-c <40 en hombres y <50 en mujeres, en ausencia de
otros factores de riesgo
• SAHOS con IAH 5-29 sin o pocos síntomas
• NAFLD sin inflamación ni fibrosis
• Síndrome de ovario poliquístico con 1 o 2 factores de riesgo
cardiometabólicos (CMDS 1)
• Síntomas y limitación articular leves con cambios anatómicos leves
• Incontinencia urinaria leve o moderada
• Reflujo gastroesofágico leve a moderado
• Alteración psicológica leve a moderada
Sobrepeso / Alta (estadio 3)

obesidad clase I ≥3 comorbilidades leves a moderadas con al menos 1 de tipo
a III (OMS) cardiometabólico (HTA, dislipidemia, perímetro abdominal) o ≥1
comorbilidad grave*:
• Prediabetes (CMDS 2):
÷÷ Glucosa alterada en ayunas o intolerancia oral a la carga de glucosa
• Síndrome metabólico (CMDS 2)
÷÷ 3 de 4 factores de riesgo: perímetro de la cintura elevado, HTA, HDL-c
bajo y TG elevados
• Prediabetes + síndrome metabólico (CMDS 3)
• DM2 o enfermedad cardiovascular (CMDS 3)
• PA ≥130/85 mm Hg en personas de alto riesgo (CMDS 2-4, tabaquismo,
afrodescendientes)
• TG ≥400 sin otros factores de riesgo
• TG ≥150 y HDL-c <40 en hombres y <50 en mujeres en personas de alto
riesgo (CMDS 2-4)
• SAHOS con IAH ≥30; IAH 5-29 con síntomas graves o consecuencias clínicas
• NASH o cirrosis
• Síndrome de ovario poliquístico con síndrome metabólico, prediabetes o
DM2 (CMDS 2)
• Síntomas, limitación y cambios anatómicos articulares moderados a graves
• Incontinencia urinaria severa
• Reflujo gastroesofágico grave con esofagitis erosiva, esófago de Barrett
• Alteración psicológica severa
• Enfermedad renal crónica estadio 3a y 3b con proteinuria
4
CAPÍTULO 1
Tabla 2. Criterios de estratificación de la severidad en paciente con sobrepeso u obesidad

(continuación)
Muy alto (estadio 4)

Órgano blanco comprometido:
• Iguales criterios de riesgo alto, con afectación de órgano blanco
Sobrepeso /
• Enfermedad cardiovascular (CMDS 4)
obesidad clase I
÷÷ Angina, IAM, cateterismo cardíaco, bypass coronario, ACV, EAOC,
a III (OMS)
ICC estadio >B
• Amputación
• Enfermedad renal crónica estadio 4 y 5, con macroproteinuria
Siglas: ACV: ataque cerebrovascular; CMDS: Cardio Metabolic Disease Staging; DM2: diabetes
mellitus 2; EAOC: enfermedad arterial oclusiva crónica; HDL-c: colesterol de alta densidad;
HTA: hipertensión arterial; IAH: índice de apnea-hipopnea; IAM: infarto agudo de miocardio;
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; NAFLD: esteatosis hepática no alcohólica (por sus siglas
en inglés); NASH: esteatohepatitis no alcohólica (por sus siglas en inglés); PA: presión arterial;
SAHOS: síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño; TG: triglicéridos.
*Severidad de las complicaciones asociadas a obesidad, definida según los criterios de la AACE/
ACE y CMDS (6, 9).
Otras comorbilidades que deben considerarse en la estadificación de la obesidad y que pueden
tratarse o prevenirse con intervenciones para pérdida de peso: hipertensión endocraneal
idiopática, prevención de cáncer en individuos y familias de alto riesgo, prevención secundaria
de cáncer de seno, ICC, disfunción sexual masculina y femenina, hipogonadismo masculino,
lumbago, insuficiencia venosa profunda, edemas, tromboflebitis, riesgo materno/fetal en
embarazo, mejorar riesgo quirúrgico y anestésico, EPOC, asma y calidad de vida (5).
En pacientes con comorbilidades muy avanzadas asociadas a obesidad, con lesión de órganos en
estadio terminal, debe sopesarse la intensificación de las intervenciones para el control de peso
y las mismas comorbilidades frente a las intervenciones de corte paliativo (8, 10).
Modificada de: Garvey WT et al, 2016 (5); Garvey WT et al, 2014 (6); Guo F et al, 2014 (9).
Tabla 3. Estadios de severidad, riesgo y complejidad de equipo terapéutico del paciente con
sobrepeso u obesidad
IMC/estadio Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III

Intervención
Intervención de Intervención de
Estadio 1 Observación de mediana
baja complejidad baja complejidad
complejidad
Intervención Intervención
Intervención de baja Intervención de
Estadio 2 de mediana de mediana
complejidad baja complejidad
complejidad complejidad
Intervención Intervención Intervención
Intervención de
Estadio 3 de mediana de mediana de mediana
mediana complejidad
complejidad complejidad complejidad
Intervención de Intervención de Intervención de Intervención de
Estadio 4
mediana complejidad alta complejidad alta complejidad alta complejidad
IMC: índice de masa corporal.

Fuente: elaborada por los autores.
5
Tabla 4. Priorización de las intervenciones según el grado y la severidad

del sobrepeso y la obesidad
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

Sobrepeso
A A AB AB
(>27 kg/m2)
Obesidad I
A AB ABC* AC*
(>27 kg/m2)
Obesidad II
A AB ABC* AC
(>35 kg/m2)
Obesidad III
A AC ACB** ACB**
(>40 kg/m2)
*Patología de base refractaria al tratamiento.

** Disminución del peso POP no satisfactoria o reganancia.
Instrumentos de intervención:
A: dieta, actividad física, manejo de hábitos de sueño y terapia conductual.
B: farmacoterapia.
C: cirugía bariátrica.
ACC: Colegio Estadounidense de Cardiología; AHA: Asociación Estadounidense de Cardiología;
TOS: The Obesity Society.
Consideramos que la adecuada clasificación del paciente con obesidad según su

riesgo favorece la identificación adecuada y oportuna de la población suscepti-
ble de manejo farmacológico o quirúrgico. La adopción de un programa sólido en
cambios de estilo de vida, como primera línea de intervención en todos los pacien-
tes, no debería postergar el inicio de las estrategias farmacológicas más allá de los
seis a 12 meses en los pacientes que las requieran. De igual manera, la intervención
quirúrgica en el paciente correcto no debería postergarse más de tres a seis meses,
tiempo en el cual el paciente debe certificar la adecuada capacitación de los cam-
bios de vida mínimos requeridos.
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN EL ESTILO DE VIDA

A todos los pacientes con obesidad, con o sin comorbilidad, sea esta moderada o
grave, se les debe brindar un programa de intervenciones no farmacológicas que
incluya: planes nutricionales, planes de actividad física dirigida, herramientas para
el control emocional y estrategias para higiene del sueño (5, 7). A continuación, se
describen cada una de estas intervenciones para adquirir estilos de vida saludable.
Plan nutricional
Los patrones nutricionales con restricción calórica y diferente distribución de ma-
cronutrientes han demostrado disminución de peso y medidas antropométricas
6
CAPÍTULO 1
a corto y mediano plazo. Algunos cuentan con evidencia favorable sobre los fac-
tores de riesgo cardiometabólico, incluso de forma independiente a la pérdida de
peso (12, 13). El verdadero reto está en lograr la adherencia a largo plazo, para lo
cual deben proporcionarse recomendaciones individualizadas que tomen en cuen-
ta las preferencias alimentarias de cada paciente, su entorno cultural, las metas
acordadas y las condiciones socioeconómicas (14). Una comunicación clara con
el paciente permitirá la prescripción de un plan de alimentación seguro que cubra
necesidades nutricionales, facilite la adherencia y mejore los parámetros antropo-
métricos, metabólicos y cardiovasculares (15-17). Las anteriores recomendaciones
de prescripción nutricional pueden resumirse en el acrónimo PICAD (Tabla 5).
Tabla 5. Acrónimo PICAD
P Patología de base: comorbilidades y su estado;

I Individualización: preferencias, posibilidades económicas, alergias;
C Coherencia: con actividad física, horarios laborales, actividad social, número de ingestas;
A Asegurar: adherencia al programa, determinar tiempos de ingesta y control del plan;
D Diversidad: variación de alimentos, tendencias dietarías y gastronómicas.
Plan de actividad física y ejercicio

La actividad física regular, sea de tipo aeróbico o de fortalecimiento, tiene múlti-
ples beneficios en la salud además de la pérdida de peso: disminuye la masa grasa
corporal, mantiene la masa magra y mejora la condición cardiopulmonar, la mo-
vilidad, la fuerza y la masa muscular, además de la calidad de vida (18-20). Su
incorporación en el plan de tratamiento integral de la obesidad, idealmente en
combinación, es indispensable para alcanzar y mantener los objetivos en peso,
lograr beneficios cardiometabólicos y evitar los efectos negativos de las demás
intervenciones (restricción calórica o cirugía bariátrica) (21, 22).
La prescripción de la actividad física debe ser estructurada, escalonada y super-

visada, de ser necesario (19). Muchos pacientes con obesidad sufren de patología
osteoarticular-muscular, por lo que es preciso iniciar con planes de rehabilitación y
acondicionamiento antes de prescribir formalmente el ejercicio (21-23). La meta
ideal es llegar a realizar al menos 300 minutos semanales de ejercicio de inten-
sidad moderada, equivalente a 1 hora diaria durante cinco días, lo cual producirá
pérdidas significativas de peso y evitará la reganancia. Asociar al menos tres sesio-
nes semanales de ejercicio de resistencia mejorará los parámetros antropométri-
cos y disminuirá la adiposidad central (24). Estos aspectos serán abordados en el
capítulo 6. Véase la estrategia RA4E en la Figura 1.
7
Ejercicio
6
Actividad física
5
Adherencia
Tipo
Acondicionamiento 4
muscular Frecuencia
8
Acondicionamiento 3 Duración
cardiopulmonar
Cadencia
2
Rehabilitación
Repeticiones
1
Intensidad
Figura 1. Estrategia RA4E. Fuente: elaborada por los autores.

CAPÍTULO 1
Control emocional y cambio comportamental
Es importante que todos los involucrados en la atención de los pacientes con

obesidad aprendan y usen estrategias que permitan la modificación de los pensa-
mientos y comportamientos que a su vez faciliten la adherencia a las demás inter-
venciones de tratamiento (24-26). El mensaje a los pacientes debe ser de apoyo
constante, confianza y motivación en el marco de metas terapéuticas realistas. La
automonitorización y la terapia cognitivo-conductual proporcionan mayor control
sobre las emociones y la ingesta hedónica de alimentos (Tabla 6) (25, 26).
Tabla 6. Las 5 M del cambio comportamental
M Motivación: buscar e incentivar motivos que lleven a cambios en la conducta y a superar barreras.
M Metas: establecer metas de tratamiento claras, realistas, exigentes pero alcanzables y progresivas.
M Materializar: pasar del compromiso a la acción con constancia.
M Mediación: control de la respiración para disminuir la ansiedad y el comportamiento impulsivo.
M Mantener: logros en reducción de peso y masa grasa y ganancias en hábitos y conductas saludables.
Higiene del sueño
La baja duración y calidad del sueño se asocian a un mayor riesgo de obesidad y de

enfermedad cardiometabólica (27, 28). La deprivación del sueño se asocia con un
balance energético positivo, por un aumento de la ingesta en alimentos altos en
carbohidratos y grasas, sin variación significativa en el gasto energético (29, 30).
Por otro lado, prolongar la duración del sueño ayuda a la disminución de peso (31,
32). Por tanto, es importante mejorar el “TIME” del sueño (Tabla 7) (33-37).
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
FARMACOLÓGICA Y QUIRÚRGICA
El uso de medicamentos antiobesidad o de procedimientos de cirugía bariátrica

depende de la gravedad de la obesidad y sus morbilidades asociadas (5). Véase
el algoritmo de manejo del paciente con obesidad según su severidad (Figura 2).
9
Tabla 7. El “TIME” del sueño
T Tiempo de sueño no menor de 7 horas cada noche (33, 34).
I Intervalo acorde con la cronobiología y el ciclo circadiano (sueño nocturno) (33, 35).
M Movimientos por ronquidos (SAHOS) y piernas inquietas deben tratados (36).
E Excelencia en la calidad del sueño, no interrumpido, sin disrupciones y ser reparador (33, 37).
SAHOS: síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño.

Fuente: elaborada por los autores con base en: Gibson-Moore H et al, 2019 (33); Watson NF
et al, 2015 (34); Mental Health Fundation, 2011 (35); Oksenberg A et al, 2022 (36); National
Health Services, 2021 (37).
Obesidad sin comorbilidades y sin respuesta
Los pacientes que pese a la adherencia a las intervenciones en los estilos de vida
no logran los objetivos de pérdida de peso pueden ser candidatos al tratamiento
farmacológico (5, 38). Actualmente en Colombia están disponibles dos medica-
mentos para el tratamiento de la obesidad (39):
Orlistat, en cápsulas de 120 mg por vía oral, cada 8 horas, con las comidas (40).
Liraglutida inyectable, en una dosis de 3 mg diarios por vía subcutánea, previa
titulación ascendente (41, 42).
En caso de no respuesta clínica o de intolerancia a los medicamentos, es preciso

reevaluar cada caso en busca de los factores causales de los pobres resultados (38,
43). Estos factores pueden agruparse en tres grandes grupos según su fuente (Ta-
bla 8 y Figura 3).
Obesidad con comorbilidades moderadas

Priorizar el control de las comorbilidades y con base en estas considerar el inicio
de la liraglutida. Si a pesar de la intervención en los estilos de vida y el uso del me-
dicamento no se logra una disminución del peso del 5 %-10 % o el paciente ya está
polimedicado, debe considerarse la opción quirúrgica.
Obesidad con comorbilidades severas o no controladas

Priorizar el tratamiento y control de las comorbilidades. Debe considerarse el uso
de fármacos antiobesogénicos o el tratamiento quirúrgico, preferiblemente este
último en aquellos pacientes con exceso de peso en grasa que no se estime re-
ducible con estilos de vida y medicación, así como en los que no responden o no
toleran el tratamiento farmacológico.
10
Algoritmo de manejo del paciente con obesidad - ACE
Obesidad I Obesidad II Obesidad III
Análisis socioeconómico, familiar y accesibilidad

Deseo de manejo por parte del paciente, intención y compromiso
11
Sin comorbilidades 1 o 2 comorbilidades >3 comorbilidades
CAPÍTULO 1
Riesgo leve Riesgo moderado Órgano blanco comprometido

Equipo multidisciplinario/interdisciplinario
Riesgo alto Riesgo muy alto

(Continuación siguiente página)

Plan nutricional, manejo locomotor o actividad física controlada, manejo emocional, hábitos de sueño
Comorbilidades de difícil manejo
Sin respuesta a la disminución Con control de las Sin control de las

de peso patologías asociadas patologías asociadas
Manejo farmacológico Mecánicas

Manejo quirúrgico
Alta ingesta Alta ingesta de

de grasas carbs/ emocional
12
Metabólicas
Sleeve
Liraglutida
No deseo
Orlistat
Cardiovasculares
Polimedicado
120 mg 3 mg SC
VO c/8 h c/24 h Bypass
No
>140 cc3 Sí
Respuesta Pérdida >5 %-10 % SADI-S

Mantenimiento
No respuesta Volumetría Reganancia

No tolerancia gástrica posbariatríca
Figura 2. Algoritmo de manejo del paciente con obesidad según su severidad. Fuente: elaborada por los autores.
CAPÍTULO 1
Tabla 8. Factores de fallo terapéutico a la farmacoterapia
Del paciente Del profesional médico Del prestador de servicios de salud

No administración/ No formulación No dispensación
aplicación No titulación No disponibilidad
No adherencia No educación/capacitación No control farmacéutico
No refrigeración No motivación No capacitación
(liraglutida) No acompañamiento No accesibilidad
Estigma No empatía (estigma) ↓
↓ ↓ Si no hay capacidad para
Reinicie el algoritmo de Derive a otro profesional cubrimiento de necesidades,
atención luego de corregir Cirugía ¿? considere la cirugía bariátrica
el factor identificado
Orlista Liraglutida Adecuada respuesta;

120 mg 3 mg continuar con mantenimiento
No respuesta
No tolerancia
Factores del paciente Factores del prestador Factores del médico
• No aplicación • No dispensación • No formulación

• No adherencia • No disponibilidad • No titulación
• No refrigeración • No continuación • No educación
• No titulación • No control • No motivación
• No actividad física farmacéutico • No acompañamiento
• No deseo de manejo • No educación • No empatía
• Estigma • Accesibilidad • Estigma
• Capacitación del
personal
Redireccionamiento del
Reiniciar el protocolo Definición de capacidad
personal
Considerar manejo
quirúrgico
Figura 3. Algoritmo de manejo del paciente con obesidad que no responde al manejo
farmacológico. Fuente: elaborada por los autores.
13
Tratamiento quirúrgico
Existen cirugías para el control de la obesidad de tipo restrictivo, malabsortivo o

mixto. La decisión de realizar uno u otro procedimiento dependerá de las condi-
ciones de los pacientes, las metas pautadas, las limitaciones operativas y el riesgo
quirúrgico (44). Las dos cirugías más realizadas en nuestro medio son la manga o
sleeve gástrico y el bypass gástrico en Y de Roux.
Después de la operación se debe estar atento a las complicaciones del proce-

dimiento, las deficiencias nutricionales y la reganancia de peso (45). Cuando
hay recuperación del peso, debe estudiarse el volumen gástrico residual con to-
mografía computarizada de abdomen con contraste (46). Un volumen gástrico
mayor de 140 mL es indicación de revaloración por el equipo quirúrgico (47).
Los pacientes de manga gástrica con volumen gástrico aumentado pueden ser
candidatos a bypass ileoduodenal SADI-S (Single Anastomosis Duodenal-Illeal
bypass with Sleeve) (48).
Los pacientes que recuperan peso con volumetría gástrica residual normal pueden
beneficiarse del uso de liraglutida (49, 50).
PAUTAS PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Los programas interdisciplinarios deben considerarse en su conformación como una

organización que tiene un producto que debe ser dirigido a un público identificado.
Los diferentes integrantes del equipo de trabajo deben establecer de forma clara sus
roles, tareas y reportes específicos para garantizar un engranaje adecuado.
En este aparte del capítulo queremos proponer una estructura que favorezca di-
cha acción (Figura 4).
Se adoptan cargos o roles que sean genéricos, pues no se pretende limitar por
especialidades, bajo el entendimiento de que hay territorios o instituciones que no
pueden o no cuentan con los recursos más adecuados para su adaptación.
Los roles de cada integrante deben estar asociados a la idoneidad del profesional
y su responsabilidad en el resultado sobre el paciente. De esta forma se describen
responsabilidades según el rol (Figura 5):
VP (vicepresidente): es el responsable de cordinar y asegurar el orden en el cual
se realizarán las intervenciones del paciente en el programa. Es la puerta de ac-
ceso al programa y de igual forma está en la capacidad de dar motivación a los
14
CAPÍTULO 1
1 VP
2 Director de riesgo
3 Director operativo
4 Gerente de energía
5 Gerente de movilidad
6 Gerente de medio ambiente
7 Auditoría
Figura 4. Organización según los integrantes del equipo interdisciplinario. Fuente: elaboradora
por los autores.
diferentes miembros del equipo, como a los usuarios; analiza la calidad de la in-
formación obtenida, la evolución del paciente y puede autorizar intervenciones
farmacológicas y quirúrgicas, según las metas establecidas de forma individual
para el paciente. Perfil de la especialidad: endocrinología o experto en obesidad.
Director de riesgo: tiene la responsabilidad de evaluar el riesgo de complicaciones
o la severidad del paciente; por tanto, gestiona soluciones (farmacológicas anti-
obesogénicas y conciliación farmacológica). Perfila al paciente según su riesgo
individual y así mismo evalúa el éxito de las intervenciones según los controles
establecidos. Perfil de la especialidad: endocrinología, medicina interna, medicina
familiar de forma primaria; sin embargo, también se incluyen otras especialidades
para el manejo directo, como cardiología, neumología, ginecología, entro otras.
Director operativo: tiene la responsabilidad de indicar la pertinencia de la in-
tervención quirúrgica y capacidad de decisión sobre la técnica de intervención
según el riesgo/beneficio del paciente. También realiza la intervención quirúrgi-
ca asociada al control postoperatorio y debe favorecer la motivación del equipo
y del paciente. Perfil de la especialidad: cirugía bariátrica.
Gerente de energía: tiene la responsabilidad de estudiar el patrón termodiná-
mico del paciente (ahorrador, derrochador, reponedor rápido, entre otros), para
determinar la tendencia del consumo y gasto calórico y así, según la evaluación
de los recursos del paciente, definir la prescripción más idónea del manejo nu-
15
tricional. Para ello debe tener estrategias de comunicación asertiva y definir los
tiempos de control y metas del paciente. Perfil de la especialidad: nutrición.
Gerente de movilidad: tiene la responsabilidad de estudiar las rutas de acceso y
la infraestructura disponibles para que el paciente realice la actividad física. Se
asocia con el área de energía para determinar las rutinas más adecuadas y con
la estrategia RA4E. Controla el cambio de rutinas y por medio de una comuni-
cación adecuada mantiene la motivación del paciente. Perfil de la especialidad:
fisiatría, medicina del deporte y fisioterapia.
Gerente de medio ambiente: tiene la responsabilidad de evaluar el sustrato emo-
cional, las alteraciones previas, la autoimagen, la presencia y estructura del apoyo
externo, además de la respuesta a eventos. Establece la estrategia TIME y 5 M;
influye en el cambio de rutinas y por medio de una comunicación adecuada man-
tiene la motivación del paciente. Perfil de la especialidad: psiquiatría, psicología.
VP
Coordina la orden de
intervención
Motiva
Analiza
Autoriza
Establece metas
Director de riesgo Director operativo Gerente de energía
Estudia el patrón
Evalúa el riesgo de termodinámico
complicaciones Pertinencia técnica (Qx) Determina la tendencia
Gestiona las soluciones (Fx) Intervención (Qx) Evalúa los recursos
Perfila al paciente Motivación Define el tiempo y la línea
Evalúa el éxito del seguimiento
Comunicación y control
Gerente de movilidad Gerente de medio ambiente Auditoría
Estudia las rutas de acceso Estudia el ambiente laboral,

Control y oportunidad de
Tipo de rutinas social y mental
visita
RA4E Cronobiología
Pertinencia farmacológica
Línea de seguimiento Motivadores
Pertinencia de las gerencias
Comunicación y control Adherencia
Figura 5. Rol según los integrantes del equipo interdisciplinario. Fuente: elaborada por los autores.
Fx: manejo farmacológico; Qx: manejo quirúrgico.
16
CAPÍTULO 1
Las interacciones entre los integrantes del equipo tienen que estar todas orientadas
al paciente, teniendo en cuenta que algunos miembros requieren mayor grado
de relación dadas las competencias. La línea “gerencial” debe mantener diálogos
frecuentes para poder acuñar y divulgar los mensajes comunes e individuales por
áreas. Estos mensajes deben estar alineados con la línea directiva, sea en los aspec-
tos clínicos y quirúrgicos, que, a su vez, hacen parte del sustrato para la consecu-
ción de las metas establecidas que el VP debe reportar. Estas interacciones deben
ser auditadas de manera transversal en cada institución (Figura 6).
VP
Director de riesgo Director operativo
Paciente
Auditoría
Gerente de Gerente de medio Gerente

movilidad ambiente de energía
Figura 5. Interacciones según los integrantes del equipo interdisciplinario.

VP: vicepresidente.
De esta manera, esperamos que se den pautas para la creación de los roles, fun-
ciones y actividades para cada uno de los integrantes de la clínica de obesidad, que
estén más allá de los títulos, en función del beneficio de paciente.
NIVELES DE COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIÓN

DEL PACIENTE CON SOBREPESO U OBESIDAD
SEGÚN SU ESTADIO DE SEVERIDAD
En Colombia, el crecimiento de los centros de atención de obesidad constituye un

ejemplo para Latinoamérica. Instituciones locales, regionales y nacionales están
comprometidas con la atención de esta patología compleja y de cada vez mayor
prevalencia entre las enfermedades crónicas no transmisibles. Esta dinámica ha
favorecido, a su vez, que muchas entidades prestadoras agrupen profesionales in-
17
teresados y entrenados, pero con recursos restringidos, lo que puede limitar las
intervenciones adecuadas para los pacientes con estadios de obesidad avanzados.
Para procurar la adecuada distribución de pacientes según su complejidad, se su-

giere hacer una caracterización de los profesionales que conforman cada uno de
estos centros y la pertinencia esperada.
Observación
Profesiones en medicina general o especializada, entrenados en obesidad, que
atiendan en consulta ambulatoria individual y que no hacen parte de un grupo
interdisciplinario.
Nivel de complejidad baja

Grupo interdisciplinario conformado por medicina general, una especialización
básica (medicina interna o medicina familiar), nutrición, psicología y terapia física.
Pertinencia de pacientes con obesidad en estadio 1. Obesidad grados I y II.
Nivel de complejidad media

Grupo interdisciplinario conformado por medicina general y especialidades como
endocrinología, medicina interna o medicina familiar, fisiatría o medicina del de-
porte, psiquiatría, geriatría, nutrición, psicología y terapia física. Pertinencia de
pacientes con obesidad en estadios 1 y 2. Obesidad grado I a III.
Nivel de complejidad alta
Grupo interdisciplinario conformado por medicina general y especialidades como

endocrinología, medicina interna, cardiología, ortopedia, neumología, fisiatría, psi-
quiatría, nutrición, psicología, terapia física y otras ramas de la cirugía que puedan
intervenir al paciente (por ejemplo, cirugía cardiovascular). Pertinencia de pacien-
tes con obesidad en estadios 3 y 4. Obesidad grado I a III.
18
CAPÍTULO 1
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22
CAPÍTULO 1
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23
Capítulo 2
ROL DEL ENDOCRINÓLOGO EN

EL MANEJO DEL PACIENTE CON
OBESIDAD: MANEJO CLÍNICO
Katherine Restrepo, MD
Henry Tovar, MD
Revisor:
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica que produce gran morbilidad y mortalidad
a nivel global, y aunque se describe como resultado de un desequilibrio entre la
ingesta y el gasto calórico, su fisiopatología es mucho más compleja, producto
de la interacción entre factores ambientales, sociales, conductuales, psicológicos,
genéticos y biológicos (1). Por lo anterior, se requiere de una aproximación multi-
disciplinaria e individualizada para obtener y mantener los resultados a largo plazo
durante el tratamiento, en donde es fundamental contar con un equipo multidis-
ciplinario liderado por un médico endocrinólogo especialista.
La prevalencia de la obesidad se ha duplicado en las últimas tres décadas a cerca

de 1,9 billones de casos de sobrepeso y 609 millones de adultos con obesidad a
nivel mundial (2).
La obesidad por diagnóstico se define como un exceso de grasa corporal disfuncio-

nal que promueve la inflamación y lleva al desarrollo de enfermedades crónicas no
transmisibles, como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus de tipo 2 (DM2),
dislipidemia, entre otras, responsables del 73 % de la mortalidad y del 60 % de la
morbilidad en el mundo para el año 2020 (3). En Colombia, las enfermedades cró-
nicas no transmisibles son responsables del 75 % de la mortalidad, y cerca del 80 %
de estas enfermedades son consideradas prevenibles y se encuentran fuertemente
asociadas con estados de obesidad (3). Según la Encuesta de la Situación Alimenta-
ria y Nutricional realizada en 2015, uno de cada tres jóvenes y adultos tiene sobre-
peso (37,7 %), mientras que uno de cada cinco es obeso (18,7 %). En este sentido, el
56,4 % de la población presenta exceso de peso, lo que significa un incremento de
5,2 puntos porcentuales con respecto al 2010 (4).
25
DIAGNÓSTICO DE LA OBESIDAD
Desde el año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado

la utilización del índice de masa corporal (IMC) para determinar el diagnóstico de
sobrepeso y obesidad, ya que es un método muy fácil de llevar a cabo en el consul-
torio, además de ser costo-efectivo y un buen indicador de la relación de riesgos,
el desarrollo de complicaciones y mortalidad (Tabla 1) (5).
Tabla 1. Clasificación de la obesidad según la OMS
Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo asociado a la salud
Peso normal 18,5-24,9 Promedio
Exceso de peso ≥25
Sobrepeso o preobeso 25-29,9 Aumentado
Obesidad grado I o moderada 30-34,9 Aumento moderado
Obesidad grado II o severa 35-39,9 Aumento severo
Obesidad grado III o mórbida ≥40 Aumento muy severo

Relación entre el peso expresado en kilos y el cuadrado de la talla expresado en metros. Modificada
de: Durrer Schutz D et al. Obes Facts. 2019;12(1):40-66 (5).
Se han planteado unos puntos de corte de IMC distintos según el riesgo particular
que puedan presentar las diferentes poblaciones. De esta manera, para sujetos
de origen asiático se ha propuesto un punto de corte de IMC de 25 kg/m2 para el
diagnóstico de obesidad, ya que un grupo significativo de sujetos de este origen
étnico desarrolla DM2 y enfermedad cardiovascular, con cifras de IMC por debajo
de las observadas en poblaciones occidentales (6, 7).
El IMC tiene la limitación que no permite evaluar el porcentaje de grasa corporal

y su distribución; por tanto, puede presentar errores en su determinación en al-
gunos sujetos de edad avanzada, baja estatura, deportistas, historia de retención
hidrosalina o gestantes, por lo que en este tipo de población pueden requerirse
estudios complementarios de composición corporal (8).
De acuerdo con el porcentaje de grasa corporal se define si hay obesidad en aque-

llos sujetos que presentan porcentajes por encima del 25 %, para los hombres, y
26
CAPÍTULO 2
ROL DEL ENDOCRINÓLOGO EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD: MANEJO CLÍNICO
del 33 %, para las mujeres. Los valores comprendidos entre el 21 % y el 25 % en
los hombres y entre el 31 % y el 33 % en las mujeres se consideran limítrofes. Los
valores normales son del orden del 12 % al 20 % en los varones y del 20 % al 30 %
en las mujeres adultas (1, 8, 9).
Actualmente existen diferentes alternativas para evaluar la composición corporal

y la distribución del tejido graso, tales como:
Medidas antropométricas: que incluyen la medición de los pliegues subcutá-
neos en distintos puntos (bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco) y cuya
suma se considera un indicador de la grasa subcutánea. Sin embargo, es un
método de alta variabilidad interobservador y difícil de realizar en pacientes
obesos con pliegues cutáneos muy grandes (1, 5).
Circunferencia abdominal: se correlaciona directamente con el contenido de
grasa intraabdominal, en particular con el contenido de grasa visceral, la cual es
un buen predictor de riesgo cardiovascular. Es una medida poco influenciada
por la talla o la edad, simple y muy útil para el seguimiento. Debe seguirse la
recomendación de la OMS, que propone medir en el punto medio entre el
reborde costal y la cresta ilíaca. Su medición no es útil cuando el IMC es mayor
de 35 kg/m2, ya que aporta poco para la determinación del riesgo asociado con
la obesidad, que está aumentado per se (Tabla 2) (10, 11).
Modelos multicompartimentales: en los que se incluye la bioimpedancia eléc-
trica, técnica no invasiva que permite estimar la masa libre de grasa e indirec-
tamente la grasa corporal total, la densitometría de rayos X de doble fotón, que
permite evaluar la grasa corporal total y la distribución de la grasa regional, y
la tomografía axial computarizada (TCA) y la resonancia magnética (RM), las
cuales son técnicas de referencia para estimar el área de grasa visceral y subcu-
tánea, a nivel de L4-L5, e intrahepática, a nivel de D12-L1 (1, 8).
Tabla 2. Valores de circunferencia abdominal en población adulta colombiana según la

FUNCOBES y el Ministerio de Salud y Protección social de Colombia
Normal Exceso de grasa visceral
Hombres <90 cm ≥94 cm
Mujeres <80 cm ≥90 cm
FUNCOBES: Asociación Colombiana de Obesidad.

Fuente: Barón G, Espinosa Á, Yupanqui H. Guías colombianas para el manejo científico de la
obesidad y sobrepeso 2011. 2.a edición. Bogotá: Da Vinvi Editores & Cia.; 2011 (11).
27
COMPLICACIONES RELACIONAS CON LA OBESIDAD
La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es el desequilibrio energético en-

tre las calorías consumidas y las calorías gastadas, aunque su fisiopatología es mucho
más compleja y resulta de la interacción entre los factores ambientales, sociales,
conductuales, psicológicos, genéticos y biológicos del paciente (Figura 1) (8, 10).
Nutrición
(patrón y conducta
Factores genéticos y alimentaria)
Actividad física
epigenéticos
Disruptores
Edad/menopausia
endocrinos Ingesta-gasto
Patrón de sueño
Fármacos
(cronodisrupción)
Factores prenatales Enfermedad

(programación fetal) psiquiátrica
Obesidad
Microbiota intestinal Estrés
Alteraciones Factores
hormonales Ambiente socioeconómicos
obesogénico
Figura 1. La obesidad como enfermedad multifactorial. Tomada y modificada de: Lecube A et al.
Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;64(S1):15-22 (8).
Solo del 2 % al 3 % de los obesos tendrían como causa alguna patología endocrinológi-
ca, entre las que destacan el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing, el hipogonadismo
y las lesiones hipotalámicas asociadas a hiperfagia, acromegalia, síndrome de ovario
poliquístico, déficit de hormona de crecimiento, entre otros. Menos frecuente son las
formas monogénicas de obesidad, las cuales explican menos del 10 % de los casos de
obesidad extrema y las formas sindrómicas de obesidad relacionadas con trastornos
genéticos, que incluyen fenotipos clínicos como Prader-Willi, Bardet-Biedl y síndro-
me de Cohen y WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias y retraso
28
CAPÍTULO 2
mental), los cuales típicamente se presentan a una edad temprana (<5 años) con obe-
sidad severa y otros hallazgos clínicos (12).
La obesidad es un problema de salud pública debido a que es un factor determi-

nante de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, las
cuales implican mayor carga de morbimortalidad y costos para el sistema de salud
y afectan negativamente la salud física y mental. Muchos pacientes con obesidad
experimentan estigmatización, lo que contribuye al aumento de la morbimortali-
dad, independientemente del peso (13, 14).
El exceso de tejido adiposo no solo influye en la regulación de la homeostasis ener-

gética, también predispone la aparición y el desarrollo de complicaciones asocia-
das a la producción de adipocitocinas y mediadores inflamatorios, que alteran el
metabolismo de la glucosa y las grasas, incrementan el riesgo de enfermedades
cardiometabólicas, aumentan el riesgo de cáncer y conducen a una reducción en la
expectativa de vida entre 2 y 10 años, de acuerdo con el IMC y las comorbilidades
(para un IMC entre 30 y 35 kg/m2 se espera una reducción de 2 a 4 años y para
una IMC de 40 a 45 kg/m2, una reducción de 8-10 años) (15). En la Tabla 3 se
muestran las comorbilidades relacionadas con la obesidad y que deben ser parte de
la evaluación de nuestros pacientes como una lista de chequeo.
Tabla 3. Lista de chequeo de las complicaciones relacionadas con la obesidad y estadiaje de las
complicaciones que pueden mejorar con la pérdida de peso
Estadiaje de las
Complicaciones
Paraclínicos de complicaciones
relacionadas con Evaluación inicial
diagnóstico relacionadas con la
la obesidad
obesidad
Síndrome Criterios ATP III: Evaluación del RCV Estadio 0: ningún
metabólico PA >90 cm en hombres y Perfil lipídico, factor de riesgo
>80 cm mujeres glucemia, A1C, relacionado con
HDL <40 mg/dL en pruebas hepáticas resistencia a la
hombres y <50 mg/dL en insulina
mujeres Estadio 1: 1 o 2
Triglicéridos >150 mg/dL factores de riesgo
Glucosa >100 mg/dL (PA, HTA, HDL, TG)
PA >130/80 mm Hg Estadio 2:
prediabetes, síndrome
metabólico o DM2
29
complicaciones que pueden mejorar con la pérdida de peso (continuación)
Estadiaje de las
Complicaciones
la obesidad
obesidad
Prediabetes Historia cínica completa Glucemia en ayunas Estadio 0: ningún
Historia familiar u otros >100 mg/dL y factor de riesgo
factores de riesgo 126 mg/dL relacionado con
Glucemia en ayunas Glucosa en poscarga resistencia a la
de glucosa de 75 g en insulina
2 horas >140 mg/dL y Estadio 1: 1 o 2
<200 mg/dL factores de riesgo
A1C >5,6 %y <6,5 % (PA, HTA, HDL, TG)
Evaluación del RCV Estadio 2:
prediabetes, síndrome
Diabetes Historia cínica completa Glucemias en ayunas
metabólico o DM2
mellitus de Historia familiar u otros ≥126 mg/dL
tipo 2 factores de riesgo Glucosa en poscarga
Glucemia en ayunas de glucosa de 75 g en
2 horas ≥200 mg/dL y
A1C ≥6,5 %
Evaluación del RCV
y tamizaje para
complicaciones
microvasculares
Dislipidemia Historia personal y Perfil lipídico Estadio 0: perfil
familiar completo: colesterol lipídico normal
Triglicéridos en ayunas y total, HDL, LDL y Estadio 1:
HDL-c triglicéridos. Estudio TG 150-399 mg/dL,
de subclases de HDL <40 mg/dL en
lipoproteínas que hombres y <50 mg/dL
pueden ayudar a en mujeres, sin otros
definir el riesgo factores
Estadio 2: TG >400
mg/dL o TG >150 mg/
dL, y HDL<40 mg/dL
en hombres y
<50 mg/dL en mujeres
de alto riesgo
Hipertensión Historia familiar y Toma de cifras de PA Estadio 0: PA
arterial personal en consultorio; en <130/85 mm Hg
Cifras de presión arterial caso de ser necesario, Estadio 1:
monitorización PA >130/85 mm Hg
ambulatoria de la sin otros factores de
presión arterial riesgo
y tamizaje para Estadio 2:
complicaciones PA >130/85 mm Hg
(compromiso renal, en personas de
cardíaco y de retina) riesgo o con cifras no
controladas
30
CAPÍTULO 2
Estadiaje de las
Complicaciones
la obesidad
obesidad
Esteatosis Historia clínica completa Pruebas de Estadio 0: sin
hepática no Pruebas de función función hepática, esteatosis
alcohólica hepática ultrasonografía, Estadio 1: esteatosis
RM, elastografía o sin inflamación o
biopsia, en caso de ser fibrosis
necesario Estadio 2:
esteatohepatitis
Síndrome Historia clínica Evaluación hormonal Estadio 0: sin
de ovario completa: irregularidades para descartar otras criterios de SOP
poliquístico menstruales e causas Estadio 1: 1 o 2
hiperandrogenismo clínico Ultrasonografía pélvica factores de riesgo de
o en paraclínicos síndrome metabólico,
sin infertilidad
Estadio 2: criterios
de SOP, síndrome
metabólico,
prediabetes/DM2
Riesgo Historia clínica completa Cálculo del RCV Estadio 0: sin
cardiovascular Asociación de Pruebas factores de riesgo
dislipidemia, hipertensión complementarias: Estadio 1: 1 o 2
y diabetes prueba de esfuerzo o factores de riesgo
ecocardiograma Estadio 2: DM2,
prediabetes/síndrome
metabólico
Osteoartritis Historia clínica completa Estudios radiológicos, Estadio 0: sin
de acuerdo con el síntomas
compromiso Estadio 1: síntomas y
Evaluación por deterioro funcional
ortopedia leve a moderado
Estadio 2: síntomas
moderados a graves
y deterioro funcional
grave, cirugía de
reemplazo de cadera
o de rodilla
Reflujo Historia clínica completa Endoscopia digestiva Estadio 0: sin
gastroesofágico alta síntomas
Estudios de motilidad Estadio 1: síntomas
esofágica leves a moderados
graves, esofagitis
erosiva, esófago de
Barrett
31
Estadiaje de las
Complicaciones
la obesidad
obesidad
Trastorno Historia clínica completa Pruebas diagnósticas Estadio 0: ninguno
depresivo Evaluación por Estadio 1:
y otras psiquiatría leve-moderado
alteraciones Estadio 2: severo
psicológicas o
estigmatización
Apnea Historia clínica completa Polisomnografía Estadio 0: sin
obstructiva del Circunferencia del síntomas
sueño cuello Estadio 1: IAH con o
Valoración por sin síntomas
neumología Estadio 2: IAH
5-29 con síntomas o
repercusiones clínicas
Incontinencia Historia clínica completa Estudios de Estadio 0: sin
urinaria urodinamia síntomas o pruebas de
Valoración por urología urodinamia normales
leves-moderados
graves
Discapacidad/ Historia clínica completa Pruebas funcionales Estadio 0: ninguno
inmovilidad Estadio 1:
leve-moderado
Estadio 2: severo
Complicaciones Historia clínica completa, Riesgos maternofetales,
durante el factores de riesgo criterios para
embarazo asociados diabetes gestacional,
hipertensión inducida
por el embarazo y
complementar de
acuerdo con los
hallazgos
Hipogonadismo Historia clínica completa Pruebas hormonales,
masculino concentración de
testosterona
Cáncer Historia clínica completa Estudios
dirigida para estudio complementarios,
de riesgo de cáncer de de acuerdo con los
páncreas, hígado, mama, hallazgos clínicos
adenocarcinoma de
esófago, endometrio y
riñón
32
CAPÍTULO 2
Estadiaje de las
Complicaciones
la obesidad
obesidad
Causas Historia clínica completa: 1.Estudios
secundarias de 1. Causas monogénicas de complementarios para
obesidad obesidad (<10 %) causas monogénicas
2. Signos y síntomas de 2. Estudios específicos
endocrinopatías asociadas para endocrinopatías
a obesidad 3. Investigar
3. Uso de medicamentos medicación asociada a
asociados a obesidad obesidad: medicación
psiquiátrica,
anticonvulsivantes,
anticonceptivos,
corticoides,
antidiabéticos,
antihistamínicos,
entre otros
A1C: hemoglobina glucosilada; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; HDL-c: colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; IAH: índice de apnea-hipopnea; IMC: índice
de masa corporal; LDL-c: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; PA: perímetro abdominal;
PA: presión arterial; RM: resonancia magnética; RVC: riesgo cardiovascular; SOP: síndrome de ovario
poliquístico; TG: triglicéridos.
Tomada y adaptada de: Garvey W et al. Endocr Pract. 2014;20(9):977-89 (6).
De acuerdo con la OMS, aproximadamente el 58 % del total mundial de casos

de diabetes mellitus, el 21 % de las cardiopatías isquémicas y del 8 % al 42 % de
determinados cánceres son atribuibles a un IMC elevado (16).
ABORDAJE CLÍNICO
Aunque la obesidad ha sido reconocida como una enfermedad crónica que fa-
vorece el desarrollo de otras comorbilidades y que representa una gran carga de
morbimortalidad a nivel mundial, aún existen barreras para acceder a un manejo
apropiado. Estas barreras incluyen: falta de programas multidisciplinarios especia-
lizados en obesidad en nuestro sistema de salud, acceso inadecuado al cuidado pri-
mario, escases de profesionales de cuidado primario sensibilizados para el manejo
de la obesidad y altos costos de los tratamientos (5, 13, 16).
Debido a la naturaleza multifactorial de la obesidad, se requiere de un abordaje

multidisciplinario, con especial concurso de un equipo liderado por un médico en-
33
docrinólogo y la participación de especialistas en fisiatría o medicina del deporte,

nutrición, psicología o psiquiatría.
La responsabilidad de ser la especialidad “puerta de entrada” del paciente con

diagnóstico de sobrepeso u obesidad se enmarca en tres puntos clave.
Determinar los riesgos cardiometabólicos y mecánicos y la mejor estrategia de
manejo, tanto farmacológico como quirúrgico, en caso de ser necesario.
Establecer las metas de disminución de peso y el tiempo estimado para esto,
discutiendo estos aspectos con el paciente.
Integrar a los demás servicios necesarios según los requerimientos del paciente.
De acuerdo con los anteriores puntos se establecen las comunicaciones orientadas a

lograr los objetivos que beneficien al paciente y se evita ocupar solamente un papel
de remisión (17). La integración de los servicios cumple dos objetivos prioritarios:
compartir metas trazadas con el paciente y abrir discusiones para el mejor abordaje
de las demás áreas comprometidas en su manejo. En caso de determinarse las metas
de pérdida de peso, este simple concepto, en el componente alimentario, compren-
de: establecer la estrategia de restricción calórica, la pérdida de peso esperada en
el tiempo determinado y, por último, las cantidades mínimas de macronutrientes
requeridas para establecer el plan alimentario individualizado. De igual forma, en
el aspecto muscular, requiere determinar, en conjunto con fisiatría, las limitaciones
y esquemas de rehabilitación y acondicionamiento, los esquemas de mejoramiento
musculotendinoso y, de considerarse necesario, el manejo de los espacios y la recu-
peración de la funcionalidad. Por último y no menos importante, en el aspecto emo-
cional, si hay detección de patologías que requieran manejo por psiquiatría, debe
discutirse la necesidad de manejo farmacológico por dicha especialidad, para favore-
cer la estrategia que menos impacto negativo tenga en el metabolismo, al igual que
la dosis más adecuada. De ser posible, también debe considerarse el tiempo de ad-
ministración y si se requiere inicio de manejo con medicamentos antiobesogénicos
para minimizar el impacto de los fármacos orexigénicos. Si el manejo farmacológico
no es necesario, en psicología deben contemplarse las estrategias de adherencia,
autocuidado, creación de redes de apoyo y vinculación de familiares en pro de man-
tener la motivación en la pérdida de peso y mejoría del estilo de vida.
Lo anterior permitirá al médico endocrinólogo ser el recolector de los avances en

las diferentes áreas de trabajo, direccionar las estrategias según los logros obte-
nidos y mantener siempre informado al paciente para que él sea el principal líder
del proceso de manejo de la obesidad, además de responsabilizarse de la estrategia
farmacológica antiobesidad, determinando el tiempo de inicio, el tipo de medica-
mento y su duración, y de tener en cuenta el factor que requiere tratamiento o el
tiempo de intervención quirúrgica (Figura 2).
34
Farmacoterapia Endocrinología
Clasificación de sobrepeso/obesidad y severidad, limitaciones, riesgo cardiovascular y metabólico
Objetivo en Objetivos en Estado emocional y red Comorbilidad y

pérdida de peso composición corporal de apoyo severidad
Nutrición
Trastornos Enfermedad Manejo Manejo Manejo
Limitaciones Limitaciones
musculares / psiquiátrica cognitivo farmacológico quirúrgico
cardiovasculares
cardiovasculares sedentarismo /
osteomusculares
Determinar sarcopenia
restricción
Psiquiatría Psicología Tiempo y
35
calórica, pérdida Tiempo de
de peso esperada inicio, tipo de técnica de
Fisiatría Deportología
CAPÍTULO 2
y cantidades de medicamento cirugía

macronutrientes Manejo y tiempo de
Adherencia,
requeridas para farmacológico autocuidado, administración
establecer el Fisioterapia por psiquiatría creación
plan alimentario Rehabilitación de redes Cirugía
individualizado cardiovascular de apoyo y bariátrica
Salud ocupacional Valoración de apoyo farmacológico vinculación de
antiobesogénico por endocrinología familiares
Plan de
alimentación
Control y seguimiento por endocrinología
Figura 2. Rol integrador y líder del especialista endocrinólogo en el manejo de la obesidad. Fuente: imagen propiedad de los autores.
Actualmente se está dando un cambio en la aproximación del paciente con obe-

sidad, que va más allá de la pérdida de peso y se centra en la búsqueda de la salud
y el bienestar, como lo plantea la guía canadiense, en la cual se establecen cinco
pasos para abordar a un paciente obeso (13):
1. Obtener el permiso del paciente. Los profesionales de la salud no debemos
asumir que todos los pacientes con obesidad o sobrepeso están preparados para
iniciar el manejo y debe preguntárseles si están dispuesto a discutir sobre su
enfermedad y empezar un plan de manejo.
2. Realizar una evaluación completa con medidas antropométricas e historia clí-
nica, que permita establecer los diferentes factores que han determinado el
aumento de peso (factores sociales, psicológicos, trastornos en el patrón de la
alimentación, antecedentes patológicos, uso de medicamentos, entre otros).
3. Discutir las opciones de manejo. Todos los pacientes, independientemente del
peso y la composición corporal, se beneficiarán de adoptar hábitos saludables;
por lo tanto, deben darse recomendaciones sobre una dieta saludable, con un
adecuado patrón de alimentación y actividad física regular (30-60 minutos
diarios), que pueden llevar a pequeñas pérdidas del 3 % al 5 %, representan un
beneficio en las comorbilidades y son posibles de lograr. La evidencia también
prueba que con una mayor reducción del peso habrá un mayor impacto en el
control cardiometabólico y una mejoría en las complicaciones (Tabla 4) (5).
4. Establecer acuerdos con los objetivos de la terapia. Establecer metas realistas
y alcanzables, con un manejo individualizado apoyado en la terapia conductual
para sostener las metas a largo plazo. Se recomienda que el objetivo terapéuti-
co de pérdida de peso de cualquier intervención para el manejo del sobrepeso u
obesidad en adultos sea la reducción de por lo menos un 5 % del peso basal en
un período de 6 a 12 meses.
5. Seguimiento y promoción: como toda enfermedad crónica, la obesidad requiere
seguimiento y educación, no solo del paciente, sino también de su entorno familiar.
Por otro lado, la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE)

y el Colegio Estadounidense de Endocrinología (ACE), en su algoritmo de diag-
nóstico de la obesidad (Figura 3) (6), abordan dos componentes: una evaluación
de la masa corporal, incluidos los datos antropométricos ajustados a diferentes et-
nias, y la presencia y severidad de las complicaciones relacionadas con la obesidad.
Este algoritmo incluye cuatro pasos que deben seguirse:
1. Una fase de tamizaje antropométrico (IMC y perímetro abdominal [PA] iden-
tificará a aquellos individuos en los que el incremento de tejido adiposo los pone
en situación de riesgo.
36
CAPÍTULO 2
Tabla 4. Efectos metabólicos de la pérdida de peso adaptados a las complicaciones, asociados y

enfocados en la pérdida inicial de peso y mantenimiento
Complicación Objetivo de la Efecto metabólico de la pérdida de peso

asociada a la obesidad pérdida de peso
DM2 5 %-15 % Mejora del control glucémico o reducción de la dosis
de medicamentos o remisión de la enfermedad,
cuando la diabetes sea de corta duración
Prediabetes 7 %-10 % Prevención de la DM2
Dislipidemia 5 %-15 % Mejoría del perfil lipídico aterogénico o reducción
de la medicación
Hipertensión arterial 5 %-15 % Mejoría del control o reducción de la medicación
Síndrome metabólico 10 % Prevención de la DM2
sin DM2
Esteatosis hepática no 10 %-40 % Reducción en la grasa intracelular e inflamación
alcohólica
Síndrome de ovario 5 %-15 % Mejoría de la sensibilidad a la insulina, reducción en
poliquístico las concentraciones de andrógenos e hirsutismo
Hipogonadismo masculino 5 %-15 % Mejora en las concentraciones de testosterona
Apnea del sueño 7 %-11 % Reducción en el índice de apnea-hipopnea
Artrosis 5 %-15 % Mejoría de la funcionalidad
Reflujo gastroesofágico >10 % Mejoría de los síntomas
Incontinencia urinaria 5 %-15 % Mejoría de los síntomas
Disminución de la 15 %-25 % Efecto tras cirugía bariátrica
mortalidad
Tomada y modificada de: Bray G et al. Endocr Rev. 2018;39(2):79-132 (16).
2. Una fase de evaluación de las complicaciones según una lista de chequeo. Cada
complicación se evaluará en función de su gravedad en tres estadios (0: ausente;
1: leve o moderado; 2: grave) (Tabla 3).
3. Una fase de estadiaje de la obesidad:
Estadio 0: sin complicaciones asociadas.
Estadio 1 o más: complicaciones leves a moderadas; puede ser tratado con
pérdida de peso moderada.
Estadio 2: una complicación severa o que requiere una pérdida de peso más
agresiva (Tabla 3).
4. Tratamiento de acuerdo con la valoración.
Esta clasificación ha servido para realizar la clasificación de severidad de la Asociación

Colombiana de Endocrinología, expuesta en el Capitulo 1 de estas recomendaciones.
37
Tamizaje con IMC y perímetro abdominal*
IMC >25 IMC <25**
Paso 1
Medidas
antropométricas Sobrepeso u obesidad Normal, tamizaje anual
Examen físico, revisión por sistemas y laboratorio clínico
Paso 2 Obesidad o Sin complicaciones Con complicaciones

Valoración sobrepeso relacionadas con la relacionadas con la
clínica Estadio 0 obesidad obesidad
Evaluación usando criterios específicos
Paso 3 Obesidad o Una o más complicaciones leves a moderadas o

Estadiaje de las sobrepeso puede ser tratada eficazmente con pérdida de
complicaciones Estadio 1 peso moderada
Obesidad o
Una o más complicaciones severas o requiere
sobrepeso
pérdida de peso más agresiva
Estadio 2
Paso 4 Sobrepeso u
Obesidad Obesidad
Tratamiento obesidad
Estadio 1 Estadio 2
según la Estadio 0
valoración
Cambios CETV +
intensivos en CETV +/- medicamentos
el estilo de vida medicamentos Considerar la
(CETV) cirugía bariátrica
Figura 3. Algoritmo de manejo de la obesidad según AACE/ACE. Modificada de: Garvey W et al.
Endocr Pract. 2014;20(9):977-89 (6).
*Considerar la medición de la composición corporal complementaria al IMC y al perímetro abdominal.
**En algunas etnias, un IMC de 23-25 kg/m2 se considera de riesgo.
38
CAPÍTULO 2
TRATAMIENTO CLÍNICO
Los cambios intensivos en el estilo de vida que incluyan alimentación balanceada, ac-
tividad física y terapia conductual son la piedra angular para el manejo del paciente
con sobrepeso y obesidad, con evidencia demostrada de efectividad en programas
estructurados multidisciplinarios, por lo que se consideran la primera línea de ma-
nejo (Tabla 5) (2, 5, 16). Sin embargo, la pérdida de peso alcanzada es difícil de
mantener a largo plazo por la respuesta de las hormonas contrarreguladoras a la
disminución de la tasa metabólica basal, que impide una mayor pérdida de peso y
contribuye a recuperarlo. Se podría explicar como un “set point” corporal para la
masa de tejido adiposo (2).
Tabla 5. Cambios en el estilo de vida
Plan nutricional Actividad física Terapia conductual

1. Plan de alimentación 1. Actividad física aeróbica 1. Establecer metas
calculado para producir de intensidad moderada, consensuadas.
un déficit gradual en el mínimo 150 minutos por 2. Estrategias de autocontrol
aporte calórico de 500 a semana y desarrollada en (ingesta de alimentos,
750 kcal/día. Se logra con 3-5 separados por semana; ejercicio, peso).
diferentes tipos de planes de combinarla con ejercicio de 3. Educación a través de
alimentación. fuerza 3 veces por semana. reuniones presenciales,
2. Plan individualizado en 2. Para obtener mayores sesiones grupales o uso de
preferencias culturales y beneficios en salud, se tecnología.
personales. recomienda incrementar la 4. Estrategias para resolver
3. Los planes pueden incluir: actividad física aeróbica de problemas y tomar de
dieta mediterránea, DASH, intensidad moderada a 300 decisiones.
baja en carbohidratos, baja en minutos (5 horas) a la semana, 5. Manejo del estrés
grasas, bajo índice glucémico, o 150 minutos a la semana y ansiedad y
vegetariana, entre otros. de actividad física aeróbica fortalecimiento de la
4. Puede incluir reemplazos de de intensidad vigorosa, o una autoestima.
alimentos con suplementos combinación de ambas. 6. Mejorar el patrón y la
en casos específicos. 3. Reducir las conductas calidad del sueño.
5. Debe educarse al paciente sedentarias. 7. Programas estructurados
en: tamaño de porciones, 4. individualizar el programa que incluyan varias
lectura del etiquetado basado en las preferencias sesiones por semanas,
nutricional, priorización del del paciente y teniendo meses o años para lograr
consumo de ciertos tipos de en cuenta sus limitaciones cambios en el estilo de
alimentos, entre otros. físicas. vida a largo plazo.
6. Acompañamiento en el 5. Acompañamiento por 8. Acompañamiento
proceso de modificación de equipo experto (fisiatra, por equipo experto
la práctica alimentaria por el médico deportólogo, coach (psicólogo, psiquiatra,
equipo experto (nutricional y en actividad física, terapeuta terapia conductual,
educador en salud). físico/ocupacional). coach).
Tomada y adaptada de: Garvey W et al. Endocr Pract. 2016;22(Suppl 3):1-203 (2).
39
La farmacoterapia en obesidad es una estrategia para compensar los cambios adap-

tativos en el apetito y el gasto energético que se producen con la pérdida de peso
y para mejorar la adherencia a las intervenciones en el estilo de vida, aunque es
importante resaltar que el manejo farmacológico siempre debe estar acompañado
de una intervención multifactorial encaminada a modificar el estilo de vida a lar-
go plazo. La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) ha aprobado
varios fármacos con mecanismos de acción novedosos y combinaciones de acción
complementarios como terapia coadyuvante para el manejo de la obesidad. En
Colombia tenemos disponibles solo dos fármacos para el manejo de la obesidad:
orlistat y liraglutida. En la Tabla 6 están listados los medicamentos actualmente
aprobados para el manejo de obesidad (18).
Tabla 6. Medicamentos aprobados para el manejo de la obesidad
Pérdida de
Efectos
Mecanismo de peso Contraindica-
Medicamento Dosis adversos
acción promedio en ciones
frecuentes
kg (%)
Orlistat Inhibidor 120 mg, tres -3,0 kg Flatos, Embarazo,
Oral de la lipasa veces al día (-2,0 a -3,9) urgencia síndrome de
Aprobado pancreática y Pérdida del fecal, malabsorción,
por la FDA gástrica, con 5 %; RR: 1,57 evacuación colestasis
en 1999 malabsorción (1,4-1,75) de grasa,
de la grasa incontinencia
fecal y
aumento de
la defecación
Liraglutida Agonista Dosis de -5,9 kg Náuseas, Embarazo,
Inyectable de GLP1. inicio: (-4,53 a vómitos, historia
Aprobada Disminuye el 0,6 mg, -7,27 kg) constipación, personal o
por la FDA vaciamiento por vía SC; diarrea, familiar de
en 2014 gástrico y el aumentar mareo, dolor neoplasia
apetito cada semana abdominal endocrina
1,2, 1,8, 2,4 múltiple tipo
hasta 2 o carcinoma
3 mg SC/día medular de
tiroides
Lorcaserina Agonista 10 mg, dos -3,23 kg Cefalea, Interacción con
del receptor veces al día (-2,7 a mareos, otros fármacos
2C de la -3,75 kg) fatiga, serotoninérgi-
serotonina en náuseas, cos; puede
el cerebro boca seca, producir
estreñimiento síndrome de
serotonina
40
CAPÍTULO 2
Tabla 6. Medicamentos aprobados para el manejo de la obesidad (continuación)
Pérdida de
Efectos
Mecanismo de peso Contraindica-
Medicamento Dosis adversos
acción promedio en ciones
frecuentes
kg (%)
Fentermina Agente Dosis inicial: Dosis inicial: Parestesias, Embarazo,
+ topiramato liberador de 3,75723 -5,10 % mareos, riesgo de
Aprobado norepinefrina/ mg/día (-4 % a 6,2 %) disgeusia, malformación
por la FDA modulador 7,5/46 mg, Dosis de insomnio, orofacial en el
en 2012 del receptor dosis de mantenimien- estreñimiento, feto
GABA manteni- to: 10,92 % sequedad de la Glaucoma,
miento (-10,2 % a boca hipertiroidismo
Dosis alta: 11,7 %) y uso de
15/92 mg inhibidores de
la MAO
Naltrexona + Antagonista 8/90 mg, -3,33 % Náuseas, Pacientes
bupropión opioide/ 2 tabletas 2 (-2,82 % a vómitos, medicados con
Aprobado inhibidor veces al día -3,83 %) estreñimiento, inhibidores
por la FDA de la (32/360 mg) cefalea, ma- de la MAO
en 2014 recaptación reo, insomnio u opioides
de dopamina y y sequedad de crónicos
norepinefrina la boca HTA, síndrome
convulsivo,
anorexia,
bulimia
nerviosa
Riesgo de
suicidio en
paciente joven
HTA: hipertensión arterial; MAO: monoaminooxiadasa; RR: riesgo relativo; SC: subcutáneo.
Fuente: Ryan D et al. Med Clin N Am. 2018;102(1):49-63 (18).
El paciente con sobrepeso u obesidad requiere seguimiento a largo plazo como en

toda enfermedad crónica. Deben establecerse controles quincenales o mensua-
les en los primeros tres meses de manejo y determinar si hay pérdida, ganancia
o mantenimiento del peso, adherencia al plan establecido, limitaciones o nuevos
detonantes emocionales con el fin de replantear las metas establecidas y nuevas
estrategias en los cambios en el estilo de vida, así como el inicio de herramientas
farmacológicas. Esto implica un manejo dinámico en el tiempo y adaptado a las
necesidades individuales.
41
REFERENCIAS
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logía, Diabetes y Metabolismo para el manejo de la obesidad. Bogotá: Editorial Dis-
tribuna; 2020.
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Salud y Protección Social; 2016.
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N Am. 2018;102(1):49-63. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2017.08.006
43
Capítulo 3
ROL DEL ENDOCRINÓLOGO EN

EL MANEJO DEL PACIENTE CON
OBESIDAD: MANEJO QUIRÚRGICO
Miguel Forero, MD
César Guevara, MD
Alin Abreu, MD
Revisor:
INTRODUCCIÓN
En los últimos 30 años, el manejo quirúrgico de la obesidad se ha consolidado

como un tratamiento eficaz de los pacientes con obesidades moderadas y severas.
A lo largo de la historia del desarrollo de los procedimientos bariátricos, dicho ma-
nejo ha dejado grandes lecciones: los procedimientos de derivación yeyunoileal,
gastroplastia con banda vertical y banda gástrica ajustable laparoscópica han caído
en desuso en gran medida por los efectos adversos intolerables, las altas tasas de
reoperación o la escasa eficacia a largo plazo. Por el contrario, la base de evidencia
a largo plazo para el procedimiento de derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) ha
mejorado sustancialmente y la gastrectomía en manga es ahora el procedimiento
bariátrico más frecuentemente realizado en todo el mundo. Como lo describen
las estadísticas estadounidenses, a partir de 2018 se realizaron aproximadamente
252.000 procedimientos bariátricos por año en los Estados Unidos. En la actuali-
dad, cerca del 61 % de los procedimientos bariátricos primarios son gastrectomías
en manga y un 17 % corresponden a procedimientos de RYGB. En los últimos tres
años, del 14 % al 15 % de todos los procedimientos bariátricos fueron revisiones (1).
Las características de la población de pacientes sometidos a cirugía bariátrica han
cambiado en las últimas dos décadas.
Por todo lo anterior, es notorio que la complejidad de la enfermedad hace necesa-

rio el compromiso de múltiples profesionales y áreas del conocimiento. La confor-
mación de equipos multidisciplinarios para el manejo pre, intra y posquirúrgico del
paciente con obesidad asegura los mejores resultados en el largo plazo y disminuye
las recaídas de dichos enfermos.
45
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE DE

ACUERDO CON LA ESPECIALIDAD
Las pautas de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de 1991 recomendaron

considerar la cirugía bariátrica en pacientes con un índice de masa corporal (IMC)
de al menos 40 kg o 35 kg en pacientes con comorbilidades graves relacionadas
con la obesidad (2).
Estas pautas todavía se usan ampliamente; sin embargo, cada vez hay más pruebas
de que los procedimientos bariátricos también deben considerarse en pacientes con
diabetes de tipo 2 y un IMC de 30,0 a 35,0 kg/m2 (3), si no hay un control ade-
cuado de la hiperglucemia a pesar del tratamiento médico óptimo de la diabetes de
tipo 2. Las contraindicaciones para la cirugía bariátrica incluyen insuficiencia cardía-
ca severa, enfermedad arterial coronaria inestable, enfermedad pulmonar en etapa
terminal, cáncer activo, cirrosis con hipertensión portal, dependencia no controlada
de drogas o alcohol, enfermedad de Crohn, capacidad intelectual severamente dis-
minuida o embarazo actual o planeado en los próximos uno a dos años (4).
DIAGNÓSTICOS FRECUENTES MÁS

ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD
La obesidad, como enfermedad inflamatoria crónica, es la generadora de múlti-

ples patologías tanto metabólicas como mecánicas (Tabla 1) (3). El diagnóstico y
manejo de las enfermedades relacionadas con la obesidad implican un reto para
el equipo multidisciplinario, tanto en su período preoperatorio como en su segui-
miento postoperatorio, si se tiene en cuenta que para poder llevar a un paciente a
intervención quirúrgica sus comorbilidades deben estar compensadas y que en el
seguimiento postoperatorio debe considerarse el desescalamiento de las terapias y
medicamentos cuando dichas comorbilidades mejoren o entren en remisión.
PARACLÍNICOS REQUERIDOS EN LOS

PERÍODOS PRE Y POSQUIRÚRGICOS
En el contexto del estudio y preparación de un paciente que será sometido a una

intervención bariátrica deben solicitarse estudios paraclínicos, imágenes y proce-
dimientos diagnósticos que evalúen su estado de salud para descartar patologías
descompensadas o no diagnosticadas, con la intención de llevar al paciente al pro-
cedimiento en las mejores condiciones posibles (3).
En la Tabla 2 se muestran los paraclínicos recomendados.
46
CAPÍTULO 3
ROL DEL ENDOCRINÓLOGO EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD: MANEJO QUIRÚRGICO
Tabla 1. Beneficios del abordaje quirúrgico en las comorbilidades de la obesidad
Patologías Beneficios de la cirugía bariátrica
Diabetes Uno de los avances más importantes en el campo de la cirugía bariátrica

mellitus de tipo ha sido la publicación de evidencia de alta calidad sobre su efecto en los
2 (DM2) y resultados de la DM2.
resistencia a la Cada vez hay más pruebas de que la cirugía bariátrica reduce el riesgo de
insulina complicaciones microvasculares y macrovasculares de la DM2.
Las personas con DM2 en etapa más temprana (es decir, aquellas que no
necesitan insulina, con DM2 de duración más corta y HbA1c más baja)
parecen tener una mayor mejoría después de la cirugía bariátrica, en términos
de tasas de remisión y recaída. Se han publicado y validado de forma
independiente varios modelos de predicción para identificar a las personas con
una mejor probabilidad de remisión de la DM2 a corto y largo plazo utilizando
características clínicas comunes: edad, IMC, HbA1c, uso de insulina y otros
medicamentos para tratar la DM2, C-nivel de péptido y duración de la DM2.
Estos estudios sugieren que la cirugía bariátrica no debe retrasarse hasta que
la DM2 esté mal controlada con múltiples medicamentos, aunque se necesitan
más estudios para establecer los beneficios a largo plazo y la seguridad de la
intervención temprana.
Hipertensión El 68 % de los adultos con obesidad severa que buscan cirugía bariátrica
arterial tiene hipertensión. La cirugía bariátrica se asocia con una tasa de remisión
de la hipertensión a 1 año que oscila entre el 43 % al 83 %. Las tasas de
remisión de la hipertensión parecen ser más altas en los pacientes sometidos
a RYGB en comparación con la gastrectomía en manga, pero a 5 años los
cambios en la presión arterial sistólica y diastólica pueden ser similares entre
los procedimientos, y el uso intensivo de medicamentos es menor entre los
pacientes quirúrgicos en comparación con los no quirúrgicos. El efecto a largo
plazo de la cirugía bariátrica sobre la hipertensión está menos caracterizado,
aunque un estudio observacional (n = 2010) sugiere que hasta el 44 % de
los pacientes que experimentan una remisión inicial tendrá una recurrencia y
necesitará reiniciar los medicamentos antihipertensivos dentro de 10 años.
Dislipidemia El 64 % de los adultos con obesidad severa que buscan cirugía bariátrica tiene
dislipidemia. La cirugía bariátrica se asocia con mejoras a corto plazo (1-2 años)
en la dislipidemia. En pacientes con RYGB, la prevalencia de dislipidemia aún
mostraba una reducción a los 7 años posteriores en comparación con el valor
inicial (LDL-c: 33,3 %; triglicéridos: 23,7 %) y a los 7 años después de la BGA
frente al valor inicial (LDL-c: 33,0 %; triglicéridos: 21,3 %). El tratamiento
médico por estudios disminuyó en promedio un 8 % el LDL-c y los triglicéridos
en el grupo de tratamiento médico.
La resolución de la dislipidemia fue mayor para la RYGB que para la
gastrectomía en manga.
El seguimiento es necesario para evaluar las diferencias específicas del
procedimiento en los resultados de la dislipidemia.
47
Tabla 1. Beneficios del abordaje quirúrgico en las comorbilidades de la obesidad (continuación)
Patologías Beneficios de la cirugía bariátrica
SAHOS La pérdida de peso mejora la apnea obstructiva del sueño y debe

recomendarse en todos los pacientes con sobrepeso u obesidad. La cirugía
bariátrica mejora significativamente tanto el sueño diurno como la gravedad
de la apnea obstructiva del sueño medida por el índice de apnea-hipopnea; sin
embargo, la apnea obstructiva del sueño persistió según los criterios del índice
en el seguimiento de la mayoría de los pacientes. La puntuación preoperatoria
media agrupada para el índice de apnea-hipopnea fue de 39,3 eventos por
hora, y la puntuación posquirúrgica media fue de 12,5 eventos por hora.
Las puntuaciones de la escala de somnolencia de Epworth antes y después de
la cirugía demostraron una reducción significativa (media [DE]) de 11,1 (3,9) a
5,6 (2,8), donde una puntuación superior a 10 indicaba somnolencia excesiva
(rango de puntuación: 0-24).
Estos datos y otros sugieren que los pacientes que se someten a cirugía
bariátrica deben ser monitorizados a largo plazo por una posible apnea
obstructiva del sueño residual clínicamente significativa y tratados en
consecuencia, teniendo en cuenta los síntomas y las enfermedades comórbidas.
Artropatías Muchos pacientes con obesidad severa experimentarán una mejoría en el dolor
de rodilla y en el estado funcional en los primeros 6 a 12 meses después de la
cirugía bariátrica.
Sin embargo, la cirugía bariátrica no se asoció con mejoría de los riesgos
a corto plazo de infección de la herida relacionada con la artroplastia o
tromboembolia venosa, o riesgos a largo plazo de dislocación e infección
periprotésica. De igual manera, la cirugía bariátrica se asoció con reducción de
la fractura de la prótesis corta.
Otras patologías relacionadas
Insuficiencia venosa periférica Colelitiasis
NAFLD/esteatohepatitis no alcohólica Síndrome de ovario poliquístico
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
BA: banda gástrica ajustable; DE: desviación estándar; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; HbA1c:
hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; LDL-c: colesterol de lipoproteínas de baja
densidad; RYGB: derivación gástrica en Y de Roux; SAHOS: síndrome de apneas e hipopneas
obstructivas durante el sueño.
Fuente: Mikler R et al. Actualización de las guías ACOCIB 2018. Bogotá: Editorial Distribuna; 2018 (4).
48
CAPÍTULO 3
Tabla 2. Paraclínicos requeridos
Paraclínicos prequirúrgicos
Hemograma
Glucemia
Creatinina
BUN
Perfil lipídico completo
Transaminasas (AST, ALT)
TSH
TP-TPT
Parcial de orina
Electrocardiograma
Radiografía de tórax PA y lateral
Endoscopia de vías digestivas altas
Ecografía hepatobiliar
Perfil de nutrientes: hierro, vitamina B12, ácido fólico, 25-hidroxi-vitamina D, vitaminas A y E
Opcionales según indicación
Hemoglobina glucosilada (si se sospecha o hay diagnóstico de diabetes)
Tamizaje para cáncer (si está indicado)
Prueba de dexametasona durante la noche de 1 mg, cortisol libre en orina de 24 horas, cortisol
salival a las 11 p. m. (si se sospecha síndrome de Cushing)
Testosterona total/libre, DHEA, 4-androstenediona (si se sospecha SOP)
Ecocardiograma (si se sospecha enfermedad cardíaca o hipertensión pulmonar)
Paraclínicos posquirúrgicos
Hemograma, glucosa, HbA1c, AST, ALT, TSH anual, Cole
Glucemia
Perfil lipídico completo
Transaminasas (AST, ALT)
Ecografía de abdomen superior a los seis meses
Perfil de nutrientes en paciente posderivación gástrica: albúmina, proteínas totales, vitamina B12,
ácido fólico, vitamina D3, ferritina, hierro sérico, electrólitos (sodio, potasio, cloro)
Opcionales según indicación
TSH (en paciente con patología tiroidea)
Hemoglobina glucosilada (en paciente diabético)
HbA1c: hemoglobina glucosilada; ALT: alanina-transaminasa; AST: aspartato-transaminasa; BUN:

urea; DHEA: deshidroepiandrosterona; SOP: síndrome de ovario poliquístico; TSH: hormona
estimulante del tiroides.
Fuente: Mikler R et al. Actualización de las guías ACOCIB 2018. Bogotá: Editorial Distribuna;
2018 (4).
49
MANEJO DE LA PATOLOGÍA
Indicaciones de cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica ha sido reconocida como un tratamiento recomendado en

pacientes con obesidades moderadas y severas desde hace más de 30 años por
distintas organizaciones científicas. Las indicaciones han sido modificadas en los
últimos 10 años para ampliar el rango de edad y también el rango de IMC. Adicio-
nalmente se ha discutido un enfoque puramente metabólico para las intervencio-
nes quirúrgicas, donde aparece el concepto de cirugía metabólica, que no busca la
disminución del peso, sino el control y la remisión de las enfermedades metabóli-
cas, en especial de la diabetes mellitus de tipo 2.
Las siguientes son las indicaciones actualmente aceptadas:

Indicaciones absolutas:
18-70 años;
IMC >40 kg/m² sin un problema médico asociado y en el que la cirugía
bariátrica no implique un riesgo quirúrgico excesivo;
IMC 35-40 kg/m² con una comorbilidad relacionada con la obesidad que
sea remediable con la pérdida de peso (Tabla 3).
Indicaciones relativas:
15-70 años;
IMC 35-40 kg/m² sin comorbilidades asociadas;
IMC 30-35 kg/m² con diabetes mellitus de tipo 2 con control glucémico in-
adecuado a pesar de un estilo de vida y un tratamiento farmacológico óptimos.
Paciente que no es candidato a cirugía

Criterios de exclusión absolutos:
paciente con sospecha de cáncer;
paciente oncológico con radio o quimioterapia;
paciente embarazada;
paciente con enfermedad renal crónica en estadio V;
paciente con tuberculosis;
paciente menor de 15 años o mayor de 70 años;
incumplimiento injustificado de las citas asignadas por el programa;
pobre adherencia a las recomendaciones dietarias y a los estilos de vida saludables;
patología psiquiátrica no controlada;
alcoholismo o drogadicción.
50
CAPÍTULO 3
Tabla 3. Complicaciones tempranas y tardías de los procedimientos de derivación gástrica y

gastrectomía en manga
Derivación gástrica Gastrectomía en manga

Complicaciones <30 días después del Complicaciones <30 días después del
procedimiento (temprano): procedimiento (precoz):
• Obstrucción intestinal • Tromboembolia venosa
• Tromboembolia venosa • Hemorragia gastrointestinal o
• Hemorragia gastrointestinal o intraabdominal
intraabdominal • Fuga en la línea de grapas
• Fuga anastomótica • Infección en la herida
• Infección en la herida
• Hernia interna
Complicaciones >30 días después del Complicaciones >30 días después del
procedimiento (tardío): procedimiento (tardío):
• Estenosis anastomótica • Estenosis de la manga
• Obstrucción intestinal • Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Ulceración marginal Colelitiasis
• Colelitiasis • Hernia incisional
• Hernia incisional • Deficiencias nutricionales y vitamínicas
• Deficiencias nutricionales y vitamínicas
• Síndrome de evacuación gástrica rápida
(dumping)
• Malabsorción
• Fístula gastrogástrica
• Hernia interna
Fuente: Mikler R et al. Actualización de las guías ACOCIB 2018. Bogotá: Editorial Distribuna; 2018 (4).
Rutas de atención en algoritmo

En la Figura 1 se muestran las rutas de atención del paciente con obesidad para
cirugía.
RECOMENDACIONES DE LA INSTITUCIÓN
PROVEEDORA DE SERVICIOS DE CIRUGÍA
BARIÁTRICA Y DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Recomendaciones para la institución
Recomendaciones generales:
Compromiso institucional con la excelencia: las instituciones deben estar
comprometidas con el desarrollo de un programa bariátrico de excelencia. Los
hospitales deben definir las directrices de acreditación y los estándares de la
cirugía bariátrica que sean específicos para el programa bariátrico y que estén
separados de las directrices de cirugía general.
51
Paraclínicos No
Valoración de Ingreso al Remisión al
de pertinentes
ingreso programa de programa
determinados
por el grupo cirugía clínico
por el grupo
de cirugía
de cirugía
bariátrica
bariátrica
Sí
Valoración
por cirugía
bariátrica
Endocrinología/medicina interna, nutrición, psicología, fisiatría o

medicina de la actividad física
Seguimiento
Procedimiento
periódico a 3, 6, 9 y
quirúrgico
12 meses
Figura 1. Rutas de atención del paciente con obesidad para cirugía.

2018 (4).
Volumen y experiencia quirúrgica: los hospitales pueden atender cualquier nú-

mero de casos de cirugía bariátrica; sin embargo, los cirujanos deben haber sido
los cirujanos principales en por lo menos 100 cirugías bariátricas a lo largo de
su trayectoria profesional. El papel como cirujano principal debe estar muy
bien documentado. Solo los procedimientos quirúrgicos bariátricos primarios
reconocidos formalmente por las asociaciones científicas de renombre cuen-
tan para el volumen del cirujano.
Director médico: los hospitales deben tener un director médico del servicio/uni-
dad de cirugía bariátrica. Este profesional debe participar, en la actualidad o en el
futuro, en las reuniones del equipo interdisciplinario para garantizar que las de-
cisiones dentro del departamento bariátrico se aborden de una manera integral.
Personal especializado en cuidados intensivos: los hospitales deben contar con
una unidad de cuidados intensivos habilitada.
52
CAPÍTULO 3
Instrumentos y equipo apropiados: los hospitales deben tener o estar en pro-

ceso de obtener equipos e instrumentos apropiados para el cuidado de los pa-
cientes de cirugía bariátrica.
Dedicación del cirujano y cobertura inmediata por personal calificado: los ciru-
janos deben tener la certificación o el título de cirujano y demostrar experticia
para realizar procedimientos de cirugía laparoscópica avanzada.
Guías y protocolos: las instituciones y los cirujanos deben haber desarrollado
las guías clínicas que a continuación se detallan:
Anestesia, incluido el control y mantenimiento de las vías aéreas
Cuidado perioperatorio, incluido el control y mantenimiento de las vías aéreas
Manejo de trombosis venosa profunda (TVP)
Manejo de los síntomas de complicaciones tales como taquicardia, fiebre y
hemorragia
Indicaciones
Contraindicaciones
Orientación inicial del paciente
Evaluación del paciente
Estudios de laboratorio
Estudio de imágenes
Educación y consentimiento del paciente
Evaluación y diagnóstico del paciente
Régimen de nutrición pre y postoperatorio
Manejo y cuidado de heridas
Alivio del dolor.
Coordinador del programa, enfermeras bariátricas y otros profesionales de la
salud: los hospitales deben tener enfermeras quirúrgicas y no quirúrgicas, así
como otros profesionales de la salud que atiendan a los pacientes bariátricos.
Los programas de cirugía bariátrica también necesitan haber identificado y de-
signado a un coordinador bariátrico que supervise el desarrollo del programa.
Grupos de apoyo para pacientes: los programas bariátricos deben ofrecer o com-
prometerse a brindar grupos de apoyo organizados y supervisados a los pacientes
de cirugía bariátrica. Los grupos de apoyo pueden ser organizados por el personal
del consultorio médico, el hospital, o ambos, con tal de que la entidad responsable
en administrar dichos grupos pueda identificarse fácilmente. Los pacientes deben
estar informados sobre las diferentes opciones de grupos de apoyo existentes.
Seguimiento de pacientes a largo plazo: los cirujanos deben proporcionar in-
formación sobre todos los pacientes quirúrgicos a través de la base de datos
que manejen, de acuerdo con los estándares de habilitación del Ministerio de
Salud (5, 6).
53
Recomendaciones específicas:
Para la institución proveedora de servicios de cirugía bariátrica:
Contar con un sistema de información habilitado donde se registre el segui-
miento del tratamiento proporcionado.
Realizar por lo menos 100 cirugías bariátricas anuales.
Tener por lo menos dos cirujanos bariátricos certificados en su recurso humano.
Contar con unidades de cuidados intensivos habilitadas.
Realizar únicamente procedimientos bariátricos primarios o secundarios
reconocidos por asociaciones científicas de renombre, que estén basados
en los procedimientos aceptados internacionalmente.
Ser una institución de tercer o cuarto nivel de atención.
Integrantes del grupo interdisciplinario básico
Cirugía bariátrica
Endocrinología/medicina interna
Psicología clínica
Nutrición clínica
Fisiatría-fisioterapia/medicina de la actividad física
Enfermería.
INDICADORES DE RESULTADOS
CLÍNICOS EN CIRUGÍA BARIÁTRICA
En la Tabla 4 se presentan los diferentes indicadores de resultados clínicos para los

pacientes con obesidad sometidos a cirugía bariátrica.
Tabla 4. Indicadores de resultados clínicos en cirugía bariátrica
Indicador Fórmula Meta Meta

6 meses 12 meses
Reducción del exceso de (Peso inicial – peso actual)/(exceso de 50 % 70 %
peso (%) peso)*100
Reducción del exceso de (IMC inicial – IMC actual)/(IMC inicial 50 % 70 %
IMC (%) – 25)*100
Reducción de la grasa % grasa inicial - % grasa actual/exceso de 25 % 50 %
corporal (%) grasa
Riesgo cardiovascular (%) (Framingham inicial - Framingham final)/ 20 % 35 %
Framingham inicial*100
54
CAPÍTULO 3
Tabla 4. Indicadores de resultados clínicos en cirugía bariátrica (continuación)
Indicador Fórmula Meta Meta

6 meses 12 meses
HTA con remisión n.o pacientes con HTA iniciales - NA 50 %
parcial (%) n.o pacientes con HTA con remisión
parcial/n.o pacientes con HTA iniciales
HTA con remisión n.o pacientes con HTA iniciales - n.o NA 50 %
completa (%) pacientes con HTA con remisión
completa/n.o pacientes con HTA iniciales
Pacientes diabéticos con n.o pacientes con DM iniciales - NA 25 %
remisión parcial (%) n.o pacientes con DM con remisión
parcial/n.o pacientes con DM iniciales
Pacientes diabéticos con n.o pacientes con DM iniciales - NA 50 %
remisión completa (%) n.o pacientes con DM con remisión
completa/n.o pacientes con DM iniciales
Dislipidemia con remisión n.o pacientes con DLP iniciales - NA 50 %
parcial (%) n.o pacientes con DLP con remisión
parcial/n.o pacientes con DLP iniciales
Dislipidemia con remisión n.o pacientes con DLP iniciales - NA 50 %
completa (%) n.o pacientes con DLP con remisión
completa/n.o pacientes con DLP iniciales
SAHOS con remisión (%) n.o pacientes con SAHOS iniciales - NA 50 %
n.o pacientes con SAHOS con remisión/
n.o pacientes con SAHOS iniciales
MAFLD/NASH con n.o pacientes con MAFLD/NASH iniciales NA 50 %
remisión (%) - n.o pacientes con MAFLD/NASH con
remisión/n.o pacientes con MAFLD/NASH
iniciales
DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; MAFLD:
esteatosis hepática metabólica; NASH: esteatohepatitis no alcohólica; SAHOS: síndrome de
apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño.
2018 (4).
CONCLUSIÓN
Los procedimientos bariátricos modernos tienen una fuerte evidencia de eficacia y

seguridad. Todos los pacientes con obesidad severa y especialmente aquellos con dia-
betes mellitus de tipo 2 deben participar en una conversación de toma de decisiones
compartida sobre los riesgos y beneficios de la cirugía en comparación con la conti-
nuación del tratamiento médico y de estilo de vida habitual. La decisión sobre la ciru-
gía debe ser impulsada principalmente por las preferencias informadas del paciente.
55
REFERENCIAS
1. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Estimate of bariatric surgery
numbers, 2011-2018 [Internet]. (Consultado el 10 de agosto de 2020). Disponible
en: https://bit.ly/3B9nbBp
2. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Develop-
ment Conference Panel. Ann Intern Med. 1991;115(12):956-61.
3. Mikler R, Guevara E; Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica. Guías
de manejo en cirugía bariátrica. Bogotá: Editorial Distribuna; 2014.
4. Mikler R, Guevara E; Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica. Ac-
tualización de las guías ACOCIB 2018. Bogotá: Editorial Distribuna; 2018.
5. Guía de práctica clínica (GPC) para la prevención, diagnóstico y tratamiento del so-
brepeso y la obesidad en adultos. Guía No. GPC 2016-52. Bogotá: Ministerio de
Salud y Protección Social; 2016. Disponible en: https://bit.ly/3QNoJW2
6. Guías Colombianas para el manejo de la obesidad y el sobrepeso. 2.a edición. Bogotá:
Fundación Colombiana de Obesidad; 2011.
56
Capítulo 4
ROL DEL GINECÓLOGO EN EL MANEJO

DE LA PACIENTE CON OBESIDAD
Franklin Espitia, MD
John Jairo Duque, MD
Revisor:
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica, compleja, de etiología multifactorial, cuya

prevalencia en Colombia ha aumentado en los últimos 20 años. Según la Encuesta
Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN) 2015, en Colombia tenemos una
incidencia de sobrepeso del 37 % y de obesidad del 18,7 %; es decir, el 56,4 %
de la población colombiana presenta exceso de peso. Los datos muestran que la
distribución del sobrepeso es similar en ambos sexos, pero en cuanto a la obesidad,
en mujeres se observó una prevalencia del 22,4 % en comparación con el 14,4 %
en los hombres. Así mismo, el exceso de peso tuvo una prevalencia del 59,5 % en
mujeres frente al 52,7 % en hombres.
La prevalencia de la obesidad está aumentando en todo el mundo. Según la Organi-

zación Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se define como más del 35 % de grasa
corporal (en las mujeres) (1). El informe CEMACH indicó que más de la mitad de las
mujeres que murieron por causas directas/indirectas eran obesas (2).
La obesidad antes y durante el embarazo se asocia con múltiples condiciones de

salud, que resultan negativas tanto para la madre como para el feto; de hecho,
una proporción significativa de mujeres embarazadas experimenta complicaciones
maternas y fetales (Tablas 1 y 2) (3-8).
57
Tabla 1. Riesgos maternos asociados con la obesidad
Preeclampsia (3)
Diabetes (3)
Trabajo de parto y parto prematuro (4)
Mayor riesgo de inducción del trabajo de parto (4)
Inducción fallida del trabajo de parto (5)
Parto instrumentado (5)
Parto por cesárea (4)
Complicaciones anestésicas (6)
Infecciones de heridas (6)
Tromboembolismo (5)
Hemorragia posparto (4)
Modificada de: Magdaleno R Jr et al., 2012 (3); Gunatilake RP et al., 2011 (4); Tsoi E et al., 2010
(5); Denison FC et al., 2019 (6).
Tabla 2. Riesgos fetales asociados con la obesidad materna
Aborto espontáneo temprano (3)
Deficiencia nutricional y de micronutrientes (7)
Distocia de hombros (4)
Trauma al nacer (4)
Muerte fetal (7)
Lactantica retardada (8)
Modificada de: Magdaleno R Jr et al., 2012 (3); Gunatilake RP et al., 2011 (4); McGuire W et al.,
2010 (7); Thornburg LL., 2011 (8).
En la gestante, la obesidad conlleva un aumento en el riesgo de preeclampsia de un

50 % (6) e incrementa de dos a tres veces el riesgo de muerte fetal intrauterina,
incluso después de que se hayan controlado las complicaciones médicas coexis-
tentes (hipertensión y diabetes) (4). Por otra parte, la diabetes es aproximada-
mente tres veces más frecuente en mujeres con obesidad (3, 7).
58
CAPÍTULO 4
ROL DEL GINECÓLOGO EN EL MANEJO DE LA PACIENTE CON OBESIDAD
En la mujer no gestante, la obesidad se ha asociado con una amplia gama de efec-

tos adversos sobre el sistema reproductivo femenino, así como con una mayor
incidencia de cánceres ginecológicos (9, 10), mala supervivencia del cáncer gine-
cológico (11), mayor incidencia de síndrome de ovario poliquístico (SOP) (12) e
infertilidad (13).
CARACTERÍSTICAS ENDOCRINAS DE
LA PACIENTE GINECOLÓGICA
Los cambios endocrinológicos en la mujer con obesidad son diversos y complejos.

Estos incluyen cambios en las adipocinas circulantes y los esteroides sexuales, así
como en la resistencia a la insulina (14).
La característica fenotípica de la obesidad es el exceso de adiposidad, la cual deter-

mina un estado inflamatorio de bajo grado con incremento de las concentraciones
circulantes de citocinas inflamatorias y proteínas de la fase aguda (15, 16).
La hiperinsulinemia, el factor de crecimiento insulinoide 1 (IGF-1) y la resistencia

a la insulina inducida por la obesidad inhiben la síntesis hepática de las concentra-
ciones de la globulina de unión a las hormonas sexuales (SHBG), con el posterior
aumento en los niveles de andrógenos (testosterona, dehidroepiandrosterona y
androstenediona) y cambios en la secreción de liberación de gonadotropinas, lo
que puede incrementar la secreción de la hormona luteinizante (HL) y reducir el
nivel de hormona foliculoestimulante (FSH), para llevar, finalmente, al incremen-
to de las alteraciones en los ciclos menstruales y ovulatorios (17-19).
ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS
FRECUENTES ASOCIADAS A LA OBESIDAD
La obesidad se reconoce como un importante factor de riesgo para una serie de

afecciones médicas, incluidas las enfermedades cardiovasculares, metabólicas, os-
teoarticulares y las neoplasias malignas (20). En la Tabla 3 se detalla el negativo
impacto de la obesidad en la salud reproductiva femenina (13, 21-28).
59
Tabla 3. Problemas ginecológicos asociados a la obesidad
Trastornos menstruales (21)
Pólipos endometriales (22)
Leiomiomas (23)
Incontinencia urinaria (24)
Prolapso de órganos pélvicos (25)
Cáncer ginecológico: endometrio (26), ovario (27)
Síndrome de ovario poliquístico (28)
Infertilidad (13)
Modificada de: Broughton DE et al., 2017 (13); Douchi T et al., 2002 (21); Onalan R et al., 2009
(22); Shikora SA et al., 1991 (23); Mishra GD et al., 2008 (24); Whitcomb EL et al., 2009 (25);
McCullough ML et al., 2008 (26); Gu F et al., 2019 (27); Diamanti-Kandarakis E., 2007 (28).
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Las definiciones de obesidad priorizan al órgano adiposo y su distribución, no al

peso corporal; sin embargo, el peso no deja de ser un biomarcador antropométri-
co, que se correlaciona con el nivel de grasa corporal en la mayoría de los casos.
El uso del índice de masa corporal (IMC) como indicador de grasa corporal es
controversial, ya que se ha visto que es más un marcador de corpulencia que de
adiposidad y no valora la distribución regional de la grasa (1).
A pesar de las controversias sobre el uso del IMC para la clasificación de la obesi-
dad, especialmente en las personas de talla baja y en algunas poblaciones como la
latina, los resultados de diversos estudios clínicos, encuestas de salud y cohortes
realizadas por grupos internacionales e institutos nacionales han demostrado que
el IMC es un buen indicador como factor de riesgo para el desarrollo de compli-
caciones y mortalidad (29).
Los valores de corte del IMC poseen una alta especificidad, aunque una baja sensibi-
lidad para identificar la adiposidad (Tabla 4) (30). Según un metaanálisis que utilizó
el valor del IMC para identificar el exceso del porcentaje de masa grasa, este índice
antropométrico no resultó adecuado para individuos con un valor <30 kg/m2 (5).
60
CAPÍTULO 4
Tabla 4. Valores de índice de masa corporal
Clasificación IMC (kg/m2)
Bajo peso <18,5
Rango normal >18,5 y <25
Sobrepeso >25 y <30
Obesidad: >30
Grado I >30 y <35
Grado II >35 y <40
Grado III >40
Fuente: Duque Ossman JJ et al. Editorial Distribuna; 2019 (30).
En la actualidad, al encontrarse ante un paciente con sobrepeso u obesidad, debe

dejarse de perseguir un peso ideal y realizarse un análisis de la composición cor-
poral, así como el seguimiento de las proporciones y patrones de distribución que
influenciarán las conductas de prevención, diagnóstico y tratamiento.
La medición de la circunferencia abdominal es sencilla y válida para identificar a las

personas en riesgo de enfermedad cardiovascular. En la mujer, este valor debe ser
menor de 90 cm y en el hombre, menor de 94 cm (30).
En las pruebas bioquímicas suelen ser de utilidad la biometría hemática completa,

la creatinina sérica, la función hepática, la glucosa sérica en ayunas, los electróli-
tos séricos (potasio, calcio y magnesio), el perfil lipídico, la prolactina, la TSH, las
transaminasas y el uroanálisis (31, 32).
La ecografía transvaginal proporciona información anatómica y fisiopatológica de

la pelvis femenina; con esta, las malformaciones uterinas, los leiomiomas y los cán-
ceres se detectan fácilmente (33).
La tomografía axial computarizada es de utilidad para diagnosticar el cáncer pélvi-

co, y aunque se utiliza de rutina en el preoperatorio, rara vez altera el tratamiento,
aunque es un mal predictor de enfermedad ganglionar. En el período postoperatorio
suele ser útil para la detección y el seguimiento de la enfermedad recurrente (34).
La resonancia magnética dinámica del suelo pélvico es un buen instrumento, ya

que permite la visualización simultánea de los tres compartimentos del suelo pél-
vico y es indispensable para una evaluación preoperatoria precisa (35).
61
MANEJO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
Los planes nutricionales, la actividad física y las modificaciones del comporta-

miento son las piedras angulares para el manejo de la paciente con obesidad. Sin
embargo, la pérdida de peso lograda por las modificaciones del estilo de vida es
algo limitado y difícil de mantener. La reducción de la ingesta calórica y el au-
mento del gasto de energía se contrarrestan mediante las respuestas fisiológicas
adaptativas, no solo por medio del aumento del apetito, sino por la disminución de
la tasa metabólica en reposo. Este fenómeno, denominado termogénesis adaptativa
o adaptativa metabólica, impide la pérdida de peso y contribuye a recuperarlo.
La farmacoterapia en el manejo de la obesidad es una estrategia para compensar

los cambios adaptativos en el apetito y en el gasto energético que se producen
con la pérdida de peso y para mejorar la adherencia a las intervenciones en el
estilo de vida (2). El manejo farmacológico de la obesidad puede considerarse si
los pacientes tienen un IMC de 30 kg/m2 o más o un IMC de 27 kg/m2 o más con
comorbilidades relacionadas con el peso (dislipidemia, diabetes de tipo 2 y apnea
obstructiva del sueño) (29).
El tratamiento farmacológico debe ser crónico por la naturaleza de la enfermedad,

por lo cual no deben utilizarse fármacos a corto plazo. El seguimiento debe ser
crónico y con supervisión permanente. Si el paciente recupera el peso perdido,
debe considerarse discontinuación, cambio del fármaco o asociación con otro.
La liraglutida es un fármaco aprobado en Colombia, que está indicado, en combi-

nación con una dieta baja en calorías y con el aumento de la actividad física, para el
manejo crónico del peso en pacientes adultos con un IMC ≥30 kg/m2 (obesidad)
o ≥27 kg/m2 a <30 kg/m2 (sobrepeso) en presencia de al menos una comorbilidad
relacionada con el peso (disglucemia [prediabetes y diabetes mellitus de tipo 2],
hipertensión, dislipidemia o apnea obstructiva del sueño).
La dosis inicial es de 0,6 mg por vía subcutánea, una vez al día. Debe aumentarse
la dosis hasta 3,0 mg una vez al día, en incrementos de 0,6 mg, con intervalos de
al menos una semana para mejorar la tolerabilidad gastrointestinal (Tabla 5). Si
el escalamiento al siguiente paso de la dosis no es tolerado durante dos semanas
consecutivas, conviene considera la suspensión del fármaco. No se recomiendan
las dosis diarias superiores a los 3,0 mg.
Anualmente debe reevaluarse la necesidad de continuar con el tratamiento. Debe

suspenderse el tratamiento con liraglutida después de 12 semanas de administrar
una dosis de 3,0 mg/día, si el paciente no ha perdido al menos el 5 % del peso
corporal inicial (29).
62
CAPÍTULO 4
Tabla 5. Programa de aumento escalonado de la dosis de liraglutida
Dosis Semanas
0,6 mg 1
Aumento de la dosis 1,2 mg 1

4 semanas 1,8 mg 1
2,4 mg 1
Dosis de mantenimiento 3,0 mg
Fuente: Espitia De La Hoz FJ. Rev Colomb Endocrinol Diabet Metab. 2021;8(3):268-81 (29).
La liraglutida es un análogo de acción prolongada similar (en un 97 %) a la hormona

GLP-1, por lo cual podría tener efectos a nivel del sistema nervioso central, que
contribuyen a la pérdida del apetito y retrasan el vaciamiento gástrico, con lo que
disminuyen el peso (la liraglutida produce un aumento de la saciedad y disminu-
ción del apetito a través de su acción directa en el núcleo arcuato del hipotálamo;
ahí estimula de manera directa las neuronas POMC/CART e inhibe de manera
indirecta la neurotransmisión de las neuronas NPY/AgRP por medio del señala-
miento dependiente de GABA). Está indicada en mayores de 18 años (29).
Otro fármaco aprobado en Colombia para la pérdida de peso es el orlistat en 120 mg,
que se administra tres veces al día (antes de las comidas) y está indicado en mayores
de 12 años. Es un inhibidor reversible de las lipasas gastrointestinales. La inhibición
de la digestión de grasas disminuye la formación de micelas mixtas y la absorción de
ácidos grasos de cadena larga, colesterol y ciertas vitaminas liposolubles. Durante su
consumo, es conveniente aconsejar a los pacientes que sigan una dieta nutricional-
mente equilibrada y reducida en calorías, que contenga aproximadamente el 30 % de
las calorías de la grasa, además de distribuir la ingesta diaria de grasas, carbohidratos y
proteínas en tres comidas principales.
Los eventos adversos frecuentemente observados con el orlistat son: manchas

aceitosas, flatos con secreción, urgencia fecal, heces grasas/aceitosas, evacuación
aceitosa, mayor defecación e incontinencia fecal (30).
Se sugiere al lector consultar el primer capítulo del volumen II de las Recomenda-

ciones, Terapia médica nutricional en obesidad: modalidades en planes de alimentación.
63
La cirugía bariátrica (derivación [bypass] gástrica o manga gástrica) está indicada

en pacientes con un IMC mayor de 35, que han fracasado con el tratamiento con-
vencional de la obesidad. Recientemente se viene utilizando la cirugía bariátrica
metabólica en pacientes con un IMC mayor de 30 y comorbilidades metabólicas
avanzadas (29).
RUTAS DE ATENCIÓN
A continuación, haremos en un abordaje diagnóstico y terapéutico de las afeccio-
nes ginecológicas más frecuentes que están asociadas a la obesidad.
Trastornos menstruales
La leptina tiene un efecto estimulante sobre el eje hipotálamo-hipofisario, aunque
inhibe la foliculogénesis ovárica, así como la HL y la producción de esteroides media-
da por la insulina en las células de la granulosa y de la teca (37, 38). La hiperinsuline-
mia relacionada con la obesidad causa hiperandrogenemia, que da lugar a la apopto-
sis de las células de la granulosa, mientras que la conversión periférica de andrógenos
en estrógenos en el tejido adiposo inhibe la secreción de gonadotropinas (38).
La obesidad se ha asociado con ciclos largos e irregulares; de hecho, las mujeres con
un IMC de 35 tienen un riesgo cinco veces mayor de ciclos largos en comparación
con aquellas con un IMC entre 22 y 23 (odds ratio [OR]: 5,4; IC 95 %: 2,1-13,7) (39).
Las modalidades de tratamiento de los trastornos menstruales para las mujeres

con obesidad serán, en principio, similares a las de las mujeres con normopeso;
sin embargo, los resultados terapéuticos (en términos de efectividad) y adversos
necesitan una consideración especial cuando se trata de mujeres con un IMC alto
(40). En la Tabla 6 se revisan las diferentes estrategias de tratamiento anticon-
ceptivo, con especial atención al efecto del peso sobre su eficacia y los desafíos de
proporcionar cada opción de tratamiento.
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

El SOP es una condición clínica heterogénea, caracterizada por oligo/anovulación,
hiperandrogenismo clínico o asintomático y ovarios de morfología poliquística
(41). En las mujeres con SOP, cerca del 30 %-75 % cursan con obesidad y entre
el 50 % y el 60 % tienen obesidad central, independientemente del IMC (42).
Por su parte, la obesidad estimula la expresión fenotípica del SOP, lo que provoca
el deterioro de los parámetros hormonales y metabólicos en aquellas mujeres que
ya presentan síntomas (28). La Figura 1 resume el abordaje diagnóstico (43) y la
Figura 2, el tratamiento del SOP.
64
CAPÍTULO 4
Tabla 6. Fármacos anticonceptivos hormonales en el tratamiento de los trastornos menstruales en

mujeres con obesidad
Fármaco Eficacia Efectos adversos/precauciones

Anticonceptivos orales Eficaz independientemente Aumento adicional del riesgo de
combinados del peso con respecto trombosis venosa
al control del ciclo y la Evitar en mujeres con un IMC >35 o
protección del endometrio con factores de riesgo cardiovascular
Progestágenos solos La misma eficacia que en Sangrado uterino impredecible
mujeres no obesas Faltan datos sobre la eficacia
anticonceptiva diferencial entre
usuarias obesas y sin obesidad
Acetato de Eficacia reducida si Posibilidad de mayor aumento de peso
medroxiprogesterona de se administra por vía Las concentraciones séricas son más
depósito (AMPD) subcutánea bajas en mujeres con obesidad
Implante de Los datos sobre la eficacia Sangrado uterino impredecible
levonorgestrel en mujeres con obesidad
son escasos
Implante de etonogestrel Los niveles séricos Puede no ser efectivo los 3 años
disminuyen con el aumento completos en mujeres con obesidad
Dispositivo intrauterino Su alta eficacia se conserva La inserción es técnicamente más
liberador de levonorgestrel en todo el espectro del IMC difícil en mujeres con obesidad
(DIU-LNG) Mayor probabilidad de expulsión

Fuente: Robinson JA et al. Womens Health (Lond). 2013;9(5):453-66 (40).
Infertilidad
En las mujeres con obesidad, la secreción de gonadotropinas se ve afectada por

el aumento de la aromatización periférica de andrógenos a estrógenos. A su vez,
la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia conducen a la hiperandrogene-
mia; por otro lado, la SHBG, la hormona del crecimiento (GH) y las proteínas
transportadoras del factor de crecimiento insulinoide (IGFBP) disminuyen y los
niveles de leptina aumentan (37); de esta manera, se deteriora la neurorregulación
del eje hipotálamo-pituitario-gonadal (44). Estas alteraciones pueden explicar el
deterioro de la función ovulatoria y, por tanto, de las alteraciones en la salud re-
productiva, especialmente de la infertilidad.
La obesidad puede deteriorar las funciones reproductivas al afectar tanto los ova-
rios como el endometrio, de ahí la notoria reducción de las tasas de embarazo, el
aumento de las tasas de aborto espontáneo y el incremento de las complicaciones
del embarazo; de hecho, las tasas de nacidos vivos disminuyen en las mujeres con
obesidad, tanto en concepciones naturales como asistidas (45).
65
Irregularidades menstruales después del tercer año de menarquia

± Hirsutismo
o
clínico
amenorrea primaria/secundaria
Peso, talla, IMC, PA, FC, perímetro de

la cintura
Escala de Ferriman y Gallwey modificada
• Hemograma Ecografía pélvica*

Andrógenos
• Bioquímica:
elevados o
glucosa e insulina basal (HOMA-IR),
hirsutismo SOP
T4 libre y TSH. Colesterol (LDL-c,
clínico con 17-
HDL-c) y triglicéridos, función
OHP normal
hepática y renal
Testosterona, SHBG, testosterona
libre, androstenediona, DHEAS,
17-OHP 17-OHP Sospechar
• Realizar a primera hora de la mañana elevada ± hiperplasia
en la fase folicular o después de 2 andrógenos suprarrenal no
meses de amenorrea elevados clásica
• Prueba de embarazo, si hay sospecha

Cortisol urinario, si hay sospecha de
síndrome de Cushing
• SOG, si hay obesidad/acantosis/ Andrógenos Sospechar
HF-DM2 excesivamente tumor ovárico
• Si hay desarrollo puberal anormal: elevados suprarrenal
cariotipo
Figura 1. Abordaje diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico. Modificada de: Roldán Martín
MB et al. Pediatr Integral. 2020;24(5):258-67 (43).
17-OHP: 17-hidroxiprogesterona; DHEAS: sulfato de deshidroepiandrosterona; FC: frecuencia
cardíaca; HDL: lipoproteínas de alta densidad; HF-DM2: historia familiar de diabetes mellitus de
tipo 2; HOMA-IR: índice de resistencia a la insulina; IMC: índice de masa corporal; LDL: lipo-
proteínas de baja densidad; PA: presión arterial; SHBG: globulina de unión a las hormonas sexua-
les; SOG: sobrecarga oral de glucosa; SOP: síndrome de ovario poliquístico; TSH: tirotropina.
La obesidad causa infertilidad a través de varias vías que caracterizan la deficiencia

en la maduración folicular, en el desarrollo cualitativo y cuantitativo del ovocito,
en la fertilización, en el desarrollo del embrión y en la implantación (46), aunque
la infertilidad anovulatoria es mayor en mujeres con sobrepeso y obesidad, cuyo
IMC es superior a 26,9 kg/m2 (47).
Un gran número de mujeres con sobrepeso y obesidad es tratado mediante tec-

nología de reproducción asistida (ART, por sus siglas en inglés); sin embargo, se
encuentran tantos malos resultados reproductivos como en la concepción natural,
y esto se relaciona particularmente con la adiposidad central y el SOP (48).
66
CAPÍTULO 4
Modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio)
Predominio de irregularidades Intolerancia a los

menstruales carbohidratos o DM2
Anticonceptivos orales combinados Metformina

Espironolactona
Medidas cosméticas
Figura 2. Abordaje terapéutico del síndrome de ovario poliquístico. Modificada de: Roldán Martín
MB et al. Pediatr Integral. 2020;24(5):258-67 (43).
DM2: diabetes mellitus de tipo 2.
Cáncer ginecológico
Es mucha la evidencia consistente de que una mayor cantidad de grasa corporal se

asocia con un mayor riesgo de varios tipos de cáncer ginecológico (49), los cuales
incluyen:
Cáncer de endometrio: las mujeres con sobrepeso y obesidad tienen de dos
a cuatro veces más probabilidades de desarrollar cáncer de endometrio, y las
mujeres con obesidad mórbida tienen una probabilidad siete veces mayor (50).
Cáncer de mama: en mujeres posmenopáusicas, un mayor IMC se asocia con
un aumento en el riesgo de cáncer de mama (el aumento de 5 unidades en el
IMC se asocia con un aumento del 12 % en el riesgo) (51); de hecho, estas mu-
jeres tienen un incremento del 20 % al 40 % en el riesgo de desarrollar cáncer
de mama en comparación con las mujeres de peso normal (52).
Cáncer de ovario: un mayor IMC está asociado con un ligero aumento en el
riesgo de cáncer de ovario (un aumento de 5 unidades en el IMC se asocia con
un incremento del 10 % en el riesgo) (53).
Función sexual
La obesidad suele cursar con una vida sexual no satisfactoria. La relación entre
la obesidad y el deterioro de la función sexual en la mujer es compleja y multi-
variante, en donde se conjugan al menos tres aspectos importantes: a) efectos
67
directos del tejido adiposo; b) efectos de comorbilidades fisiopatológicas; y c)

efectos mediados por factores psicológicos. En este aspecto, la liraglutida produce
un aumento significativo en los niveles séricos de testosterona total, testosterona
libre, androstenediona y SHBG, además de mejorar la función sexual y la calidad
de vida de las mujeres. De ahí la hipótesis de que la liraglutida podría convertirse en
un fármaco prometedor para el tratamiento de la obesidad, con efectos positivos
sobre la función sexual y la calidad de vida de las mujeres.
ROL DE OBSTETRAS Y GINECÓLOGOS EN EL MANEJO

Y ABORDAJE DEL PACIENTE CON OBESIDAD
Por tratarse la obesidad de una condición de tan alta prevalencia, y ante el fre-
cuente contacto de los obstetras y ginecólogos con mujeres con esta enfermedad,
se hace obvio que estos especialistas desempeñan un papel integral importante en
la defensa de las mejores prácticas hacia la atención y el cuidado de la salud de este
creciente grupo de pacientes, en aras de la más alta optimización de los resultados
clínicos y de salud.
Los obstetras y ginecólogos deben ser idóneos y estar preparados para atender de
forma integral a sus pacientes con obesidad, lejos de prejuicios o pensamientos ne-
gativos hacia estas y siendo plenamente conscientes de las implicaciones médicas
y sociales que trae consigo la obesidad, especialmente entre las mujeres. Es ahí
donde los profesionales de la ginecoobstetricia hacen su importante contribución
a la hora de proporcionar una orientación óptima y práctica, utilizando un lenguaje
centrado en la persona, que priorice a las pacientes en lugar de estigmatizarlas o
etiquetarlas (es decir, “pacientes con obesidad” en lugar de “pacientes obesas”).
Cuando se acepta la obesidad como una enfermedad compleja, exige una atención
oportuna y especializada de orden multidisciplinario, en la búsqueda de los resul-
tados más convenientes y apropiados para cada persona, que tenga por objetivo
no solo la pérdida o disminución del peso, sino el alivio o restablecimiento de otras
dolencias o variables como la libre funcionalidad, el aumento de la masa muscular,
la disminución o suspensión del consumo de fármacos, entre otros.
Las especialidades de ginecología y obstetricia en las mujeres con obesidad des-

empeñan un papel importante como especialidades tratantes y de interconsulta,
ya que sus profesionales gozan de las competencias para ejercer ambos roles. De
esta manera se convierten en una puerta de entrada donde se derivan o integran
otras especialidades o servicios, que son imprescindibles para la adecuada atención
de la paciente con obesidad (Figura 3).
68
Mujer con obesidad
Otra especialidad Ginecología
Morbilidades Riesgos Funcionabilidad
Fisiatría Nutrición Psicología Ginecología Especialidad

Psicología Nutrición Fisiatría
afín
69
Salud Dieta Apoyo Apoyo
CAPÍTULO 4
Fisioterapia Farmacoterapia Dieta acorde

ocupacional acorde emocional emocional
Terapia individual Terapia individual y

y de grupo Salud
de grupo Fisioterapia
ocupacional
Control y seguimiento por endocrinología Control y seguimiento por endocrinología
Figura 3. Rol del ginecólogo en la atención de la paciente con obesidad. Fuente: imagen propiedad de los autores.
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74
Capítulo 5
ROL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN

PRIMARIA EN EL MANEJO DEL PACIENTE
CON OBESIDAD
Eder A. Hernández Ruiz, MD
Carmen Patricia Villamil Molina, MD
Iván Darío Escobar Duque, MD
Revisor:
INTRODUCCIÓN
La atención primaria en salud es una estrategia planteada para generar acciones coor-
dinadas entre el Estado, las instituciones y la sociedad, que busca el mejoramiento y
la promoción de la salud, favoreciendo acciones unificadas que redunden en servicios
de mayor calidad, equitativos e incluyentes en todo el territorio nacional (1). En ese
contexto, la medicina interna y la medicina familiar constituyen especialidades clíni-
cas alineadas con dicha estrategia y ejercen su rol como puerta de entrada al sistema
interactuando en los diferentes niveles de atención, desde la prevención primaria,
secundaria, terciaria o cuaternaria, de acuerdo con la necesidad de cada individuo. De
igual manera, el conocimiento del contexto biopsicosocial en donde se desenvuel-
ve cada individuo puede impactar en la adherencia a los tratamientos y el manteni-
miento de estilos de vida saludables, para aprovechar cada contacto con los pacientes
como una ocasión ideal para aplicar medidas de prevención o educación en salud (2).
Dentro del sistema, el médico familiar puede proponer acciones colectivas e in-
dividuales encaminadas a la promoción de la salud y la prevención de la enferme-
dad (3), así como gestar recursos y servicios de forma orientada y oportuna, para
garantizar los elementos requeridos para la toma de decisiones en los diferentes
niveles de atención, centrando su quehacer diario en el acompañamiento del in-
dividuo en todos sus ciclos de vida y en su entorno, no solo en quien ya padece
una enfermedad, sino también en personas sanas mediante la identificación de los
factores de riesgo y la generación de acciones para intervenirlos (4).
Por su parte, el médico internista, dada su formación, es el llamado a integrar el

conocimiento para prevenir, estimar riesgos o establecer diagnósticos diferencia-
les con base en un análisis profundo, en aras de brindar un manejo contextualizado.
75
Del perfil de estas especialidades se desprende el porqué de la responsabilidad de

asumir un rol activo en el manejo de una condición tan compleja como la obesidad,
entendida como una enfermedad con criterios de cronicidad, con una fisiopatolo-
gía específica que lleva a grandes complicaciones y está relacionada con múltiples
factores de riesgo que impactan en la calidad de vida, lo que constituye un desafío
para los profesionales de la salud (5).
Tristemente, a lo largo de la historia, ha existido un sesgo en la percepción de la

obesidad, no solo por parte del paciente, sino también por parte de los servicios de
salud. En el estudio Action IO (6), que se realizó en 11 países y del cual formaron
parte 2785 profesionales de la salud y 14.502 personas con obesidad, se docu-
mentó que a pesar de que el 82 % de las personas con obesidad consideraron que
esta tiene un impacto en su salud, solo el 68 % la reconoció como una enfermedad
y el 81 % consideró que es solo su responsabilidad. Se documentó que transcurren
en promedio seis años desde que el paciente inicia los intentos de pérdida de peso
y el momento cuando por primera vez busca ayuda con un profesional. Así mismo,
el 71 % de los médicos no inicia conversaciones en relación con el peso durante sus
consultas, a pesar de que el 97 % de las personas con las cuales el médico habla de
su peso manifestó sentirse bien con dicha conversación.
En este panorama cabe resaltar que, en Colombia, gran parte de los médicos ge-
nerales y especialistas no cuenta con una formación suficiente en las áreas de
obesidad, nutrición, prescripción de actividad física o estilos de vida saludables;
tampoco se realiza de manera estructurada la educación de los pacientes en el
contexto de una cultura del autocuidado.
Entendiendo esta limitante, se hace necesario continuar con la generación de es-

fuerzos, para que se realicen cambios de fondo en los programas de formación a
los profesionales de la salud, incluso desde las ciencias básicas, con enfoque de
prevención y manejo temprano de la adiposopatía y en la intervención del riesgo
cardiometabólico.
COMPETENCIAS BÁSICAS QUE UN MÉDICO

INTERNISTA/FAMILIAR DEBE TENER PARA
MANEJAR A UN PACIENTE CON OBESIDAD
Para la atención ideal de un paciente con obesidad, deben conocerse las bases
fisiopatológicas de la enfermedad, identificarse los factores de riesgo que puedan
desarrollarla o perpetuarla (genéticos, culturales, estilos de vida) y proponerse las
acciones que eviten su progresión (5, 7).
76
CAPÍTULO 5
ROL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD
Más allá de las competencias académicas y científicas, dado el gran impacto que
representa la obesidad en muchos aspectos de la vida de quien la padece, la aten-
ción del paciente con problemas de peso requiere cierta vocación especial y un
sentido profundo de servicio a la comunidad, más aún cuando frecuentemente el
paciente con obesidad ha sido algunas veces maltratado a lo largo de su vida, por él
mismo, por su familia, por su entorno social y hasta por el sistema de salud. De allí
la importancia de lograr que cada paciente se empodere de su proceso mediante la
identificación de su deseo y necesidad de pérdida de peso.
El modelo canadiense (7) nos muestra como primer paso la importancia de la en-
trevista y del acercamiento empático que permita generar una relación de con-
fianza centrada en el entendimiento de las variables de cada paciente para estable-
cer metas reales y definidas. Es importante que haya una intervención activa que
motive y concientice al paciente, para que tome acción en su proceso de llegar a
un peso saludable y a una condición metabólica estable.
La tendencia mundial en el manejo de los pacientes con sobrepeso y obesidad nos

recomienda analizar cada caso desde cuatro esferas: nutricional, deportiva, con-
ductual y médica (7). No todos los pacientes, al menos inicialmente, van a poder
ingresar en un programa de obesidad plenamente conformado; por tanto, un mé-
dico que lidere la atención de este tipo de pacientes requiere unas competencias
básicas que le permitan manejar cada caso desde el punto de vista individual, pero
también ser el eje integrador de un equipo interdisciplinario.
Como en todas las áreas de la medicina, en el marco de la obesidad también se van

generando cambios e innovaciones día tras día, por lo que se hace necesario que
el médico mantenga una capacitación continua con revisión de la evidencia, por
dos razones fundamentales: por un lado, porque conocer la evidencia le permitirá
contextualizarla a la luz de la realidad y los lineamientos de salud de nuestro país
y, por otro, porque le permitirá orientar de manera adecuada a los pacientes que
constantemente se ven inmersos en un maremágnum de información en los me-
dios y redes sociales, mucha de la cual carece de soporte científico, pero que tiene
gran calado en las personas al provenir de fuentes con algún grado de influencia
mediática. En estos tiempos se hace necesario que el médico haga presencia un
poco más allá del consultorio, con información que aporte valor a la comunidad.
Durante la atención médica de estas especialidades será muy relevante la realiza-

ción de una historia clínica detallada, que además de las consideraciones generales
haga especial énfasis en la historia del peso del paciente: desde cuando inicia su
aumento, cuál evento identifica como desencadenante, cuál fue su peso máximo
alcanzado y cuánto estuvo en dicho peso; cuáles han sido los intentos previos por
77
llegar o mantener un peso sano, si lo ha logrado, por cuánto tiempo se ha mante-

nido, así como los patrones de sueño, afinidad por la actividad física, los factores
emocionales y sociales y las condiciones médicas que puedan influir en el peso y
otros trastornos metabólicos (5).
De esta forma podrá determinarse el impacto de la obesidad en el estado de salud

del paciente, para lo cual puede tenerse en cuenta el sistema de clasificación de la
obesidad de Edmonton (EOSS, por sus siglas en inglés) (8), establecerse el riesgo
y, de acuerdo con esto, fijarse metas en pérdida de peso y acordarse acciones
efectivas a corto plazo que puedan mejorarse y mantenerse a largo plazo (9). En
otras palabras, debe cambiarse el enfoque de “¿qué tiene el paciente con obesi-
dad?” y empezar a pensarse en el “¿por qué lo tiene?”, ya que así se obtendrá una
visión más clara de todos los factores involucrados, que, por su puesto, van más allá
de la alimentación inapropiada o la falta de ejercicio.
PERFIL DEL PACIENTE QUE LLEGA A LA

CONSULTA DE MEDICINA INTERNA/FAMILIAR
El paciente con sobrepeso u obesidad que llega a la consulta especializada suele ser
un paciente de moderado a alto riesgo cardiometabólico, usualmente asociado a la
gran cantidad de comorbilidades relacionadas.
La obesidad comprende una serie de procesos fisiopatológicos, como la resistencia

a la insulina, que también suele estar vinculada a patologías como la diabetes, el
hígado graso, la dislipidemia, entre otras. También predispone a problemas como
hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular y coronaria, síndrome de apnea
obstructiva del sueño, artrosis y algunos tipos de neoplasias, entre otras condicio-
nes clínicas (10). Lo anterior se convierte en un gran reto para el especialista por
dos razones esencialmente: en primera instancia, porque debe hacerse un abor-
daje integrativo de todas las patologías y factores de riesgo, lo que muchas veces
demanda tomar un poco más de tiempo para engranar con otros procesos médicos
que suelen llevarse con otras especialidades, y analizarse las posibles interacciones
o efectos adversos en pacientes usualmente polimedicados; y en segunda instan-
cia, porque la obesidad suele quedar rezagada cuando hay aparentemente otras
“prioridades” en una persona con múltiples comorbilidades.
La población de pacientes que acuden a la consulta del médico internista o familiar

es heterogénea y, por ende, presenta diferentes tipos de perfiles y características.
En este sentido, para analizar un poco la realidad de la atención en nuestro medio,
se realizó una encuesta a un grupo de pacientes remitidos a la consulta externa
78
CAPÍTULO 5
de medicina interna del Hospital Universidad del Norte, ubicado en la costa ca-
ribe colombiana (11), para identificar la percepción que tenían sobre su peso, así
como las intervenciones realizadas en atención primaria para conseguir un peso
saludable y las modificaciones en los estilos de vida. Se encontró que, del total de
pacientes, el 54 % tenía sobrepeso y el 46 % restante algún grado de obesidad; sin
embargo, tan solo el 14 % tenía diagnóstico establecido de sobrepeso/obesidad y
solo el 9 % fue referido a consulta en relación con sus problemas de peso. A pesar
de que el 84 % de los pacientes percibió la obesidad como una enfermedad, el
70 % manifestó no haber recibido educación sobre la implementación de cambios
en el estilo de vida desde la atención primaria.
Los datos anteriores reflejan un poco la situación que se vive en algunos sectores,
donde la obesidad no recibe la atención necesaria y marca la pauta frente a los
cambios de fondo que se necesitan para acercar a la comunidad a una atención
contextualizada.
ESTUDIOS BÁSICOS INICIALES Y DE EXTENSIÓN
Antes de iniciar el enfoque personalizado de atención, es necesario contar con

unos paraclínicos básicos, los cuales deben ser contextualizados en la historia clí-
nica de cada paciente para evaluar la presencia de posibles condiciones de salud
relacionadas que deban ser intervenidas o tenidas en cuenta en los planes nutri-
cionales y prescripciones de actividad física. De igual manera, debe tenerse una
línea de base que permita evaluar los cambios clínicos y metabólicos durante el
seguimiento. En cuanto a los paraclínicos de base se encuentran: hemograma, glu-
cemia, creatinina, transaminasas y perfil lipídico completo. Tomando en cuenta el
riesgo individual, las comorbilidades, los hallazgos al examen físico y la edad, tam-
bién deben considerarse: hemoglobina glicosilada, TSH, electrocardiograma de 12
derivaciones u otros, según sea el caso (5, 10), recordando que el uso racional de
los recursos es un factor importante para optimizar la atención.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO:
GENERALIDADES DE LA ESFERA NUTRICIONAL,
DEPORTIVA Y MENTAL DESDE LA VISIÓN
DEL MÉDICO INTERNISTA Y FAMILIAR
El médico que lidere la atención de pacientes con obesidad tiene la responsabilidad

de conocer las bases del manejo desde la esfera clínica, pero también la nutricio-
nal, deportiva y conductual, condición indispensable para poder ser garante de una
atención realmente contextualizada y hacer un perfil correcto del tipo de paciente.
79
Como un primer paso del abordaje, puede considerarse el establecimiento de me-

tas claras, progresivas y realistas que permitan proyectar la base del manejo desde
los cambios en el estilo de vida, hasta contemplar la necesidad de intervención
farmacológica o quirúrgica de la obesidad, según sea el caso (5, 7).
Un elemento de gran relevancia y punto común en la atención del médico inter-

nista y familiar debe ser la educación del paciente con respecto al entendimiento
de sus patologías, la importancia de los cambios sostenibles en sus estilos de vida
y que incluso pequeñas reducciones de peso, entre el 3 % y el 5 %, pueden repre-
sentar mejoras en varios aspectos de la salud. De igual forma, cuando a esto se
le suman cambios conductuales bien estructurados, puede llegarse a una pérdida
cercana al 10 % e incluso mayor en algunos casos (10).
En este punto, es muy importante establecer una diferencia entre el llamado peso
ideal, basado solo en el índice de masa corporal (IMC), y un verdadero peso sa-
ludable, donde realmente la meta de pérdida de peso está más ligada a alcanzar
un estado de mejor calidad de vida. Por otra parte, y no menos importante, debe
tenerse muy presente que más allá del peso hay que centrarse en la evaluación de
la composición corporal y en establecer el morfotipo de cada paciente, dato que,
en el contexto clínico adecuado, nos permitirá un enfoque más personalizado y
dirigido (12). Para esto, sería de gran ayuda comenzar a utilizar de manera más fre-
cuente instrumentos como la densitometría o al menos la impedanciometría para
la evaluación de la composición corporal; sin embargo, como no siempre se conta-
rá con estas ayudas diagnósticas, puede realizarse un enfoque adecuado basado en
una historia clínica completa, una clasificación del grado de obesidad de acuerdo
con su IMC (grado I: IMC de 30-34,9 kg/m2; grado II: IMC de 35-39,9 kg/m2;
grado III: IMC mayor de 40 kg/m2) (13), la medida del perímetro de la cintura
para asociar el riesgo cardiovascular (mujeres: mayor de 80 cm; hombres: mayor
de 90 cm) (13) y establecer el riesgo e impacto asociados a la obesidad con escalas
como el EOSS (8), útil como parte de la clasificación del paciente, así como del
enfoque y abordaje. De acuerdo con lo anterior, se establece un triple indicador
como base del enfoque del paciente con obesidad: IMC, perímetro de la cintura y
clasificación del riesgo asociado (14). Para lo anterior, es clave establecer acuer-
dos con el paciente así como metas alcanzables, progresivas y medibles. Desde la
medicina familiar se recomienda utilizar el modelo transteórico para determinar
la etapa de motivación del paciente y monitorizar que la mayoría de estos pueda
entrar y salir de diferentes etapas de manera cíclica, lo que permitirá ajustar las
intervenciones según sea el caso (14).
El segundo paso consiste en realizar un análisis clínico detallado para encontrar

causas secundarias de obesidad que puedan al menos en parte exacerbar el pro-
80
CAPÍTULO 5
blema. Dentro de estas destacan algunas condiciones como el hipercortisolismo,

el hipotiroidismo, así como los trastornos del sueño o algunos medicamentos que
pueden aumentar el apetito o incrementar el acúmulo de tejido adiposo (5).
El tercer paso es definir una intervención clara en los estilos de vida, la cual debe
estar adaptada a la realidad, características y entorno de cada paciente, pero que
debe tener unas bases, como las que se describen a continuación.
Prescripción nutricional
La estrategia nutricional más adecuada será la que represente mayor seguridad

para nuestro paciente y que le brinde la mayor probabilidad de adherirse de mane-
ra sostenida, con lo que se busca lograr un balance calórico negativo para alcanzar
y mantener una composición corporal más saludable (15).
En este sentido, como recomendación general, puede plantearse una prescripción

nutricional reducida en calorías, alrededor de 1200-1500 kcal para mujeres y de
1500-1800 kcal para hombres, usando una dieta basada en evidencia para crear
un déficit energético de aproximadamente 500-1000 kcal/día (5, 10, 15). El mé-
dico internista o médico familiar debe entender que es necesario que las reco-
mendaciones anteriores sean contextualizadas según cada paciente e instauradas
de manera progresiva, teniendo en cuenta también la ingesta calórica previa del
individuo, así como velar porque un especialista en el área de la nutrición traduzca
estas indicaciones a instrucciones prácticas.
Un concepto que debe resaltarse es que más allá del conteo calórico, todo plan
nutricional debe tener en consideración el conocimiento del requerimiento nutri-
cional de cada paciente según su edad, género y comorbilidades agregadas, para
garantizar un balance adecuado de macro y micronutrientes, que tenga en cuenta
además el contexto cultural, los gustos, las posibilidades económicas, las intole-
rancias alimentarias y, sobre todo, un plan de adaptación progresivo y monito-
rizado para lograr una educación nutricional real que vaya más allá de una dieta
temporal (10). Debe trabajarse en lograr una “alimentación consciente”, en la cual
el paciente cambie su relación con la comida y favorezca la elección y cantidad
adecuadas de los alimentos.
Prescripción de actividad física
Una de las ideas que debe estar clara es que la inactividad física aumenta el riesgo
de enfermedad cardiovascular (15); por lo tanto, estructurar un plan de prescrip-
ción del ejercicio acorde será clave para obtener beneficios más allá de la reducción
81
del peso. Dicho plan debe tener en cuenta la edad, la condición de salud previa del
paciente, así como su condición metabólica, cardiovascular, musculoesquelética y
articular. Lo anterior para disminuir el riesgo de complicaciones asociadas al ejer-
cicio, así como las lesiones que dificulten la adherencia al hábito.
En el abordaje de la adiposopatía, la estructuración de una actividad física acorde

puede potencialmente mejorar la composición corporal, así como la función de
los adipocitos, la sensibilidad a la insulina, aumentar la biogénesis mitocondrial e
incrementar el “pardeamiento” de las células grasas (15).
Una recomendación inicial es realizar actividad física durante al menos 150 minutos
de intensidad moderada por semana (en algunos casos, preferiblemente de 200 a
300 minutos semanales) con aumento progresivo, para el mantenimiento de la pér-
dida de peso (5, 10, 15).
Si bien el ejercicio aeróbico es fundamental, la actividad anaeróbica o de resisten-

cia desempeña un papel importante, más aún durante el balance calórico negativo,
para mitigar la pérdida de masa muscular y limitar la reducción de la tasa metabó-
lica en reposo (15).
Al igual que el plan nutricional, el plan de actividad física debe ser monitorizado y
modificado según el progreso del paciente (5, 10). En este punto es importante
estar preparados para utilizar herramientas tecnológicas como aplicaciones y dis-
positivos, cada vez de uso más frecuente, lo que impone un reto más al profesional
de la salud para lograr orientar a la comunidad en el uso correcto de estos, así
como filtrar elementos de desinformación o que sean perjudiciales.
Valoración e intervención conductual
El internista o médico familiar deben considerar la posibilidad de trastornos de la

conducta alimentaria, trastornos de ansiedad, depresión, entre otras patologías
asociadas, las cuales deben recibir manejo especializado por psiquiatría para definir
intervenciones conductuales o farmacológicas, dado que constituyen un factor que
impedirá la consecución de las metas y que afectará la calidad de vida de los pa-
cientes. Deben establecerse estrategias para el control del estrés, ansiedad, hambre
hedónica y otras situaciones que dificulten el mantenimiento de los cambios en los
estilos de vida, para lo que es fundamental contar con personal de psicología entre-
nado en estos temas (10). Además, debe estimularse al paciente para que mantenga
la motivación y trabaje en la consecución de hábitos saludables sostenibles.
82
CAPÍTULO 5
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD
Tal como se ha descrito, previo a cualquier intervención farmacológica o quirúrgi-

ca de la obesidad, deben hacerse intervenciones multicomponentes con el grupo
interdisciplinario de manejo de la obesidad para realizar los cambios en los hábitos
y en los estilos de vida. Un programa de este tipo contempla que la persona con
sobrepeso u obesidad deba asistir entre 3 y 6 meses a las consultas, talleres y ac-
tividades de los respectivos profesionales, para un manejo no farmacológico, antes
de pensar en brindarle un tratamiento farmacológico.
La guía colombiana de obesidad recomienda el “tratamiento farmacológico para la

reducción del peso en pacientes adultos con sobrepeso (IMC ≥27 kg/m2) que tengan
comorbilidades relacionadas, así como en pacientes obesos (IMC ≥30 kg/m2) moti-
vados a perder peso, que no hayan alcanzado objetivos terapéuticos con intervencio-
nes multicomponente”. Igualmente “recomienda continuar la terapia farmacológica
si se ha logrado la pérdida del 5 % del peso corporal durante los primeros 3 meses”
(16). Es relevante explorar los medicamentos o suplementos que ya se hayan admi-
nistrado, como parte de una intención de reducción del peso, y evaluar qué tipo de
resultados y eventos adversos hayan podido obtenerse y producirse.
La elección del medicamento debe tener en cuenta las comorbilidades, las prefe-
rencias del paciente, la eficacia del medicamento, los costos, la vía de administra-
ción y el perfil de eventos adversos, los cuales deberán ser explicados al paciente.
En la Tabla 1 se presentan los medicamentos aprobados actualmente en Colom-

bia por el Invima. Estos son el orlistat y la liraglutida. En cuanto al primero, el
estudio XENDOS fue diseñado para evaluar la eficacia de este medicamento en
la prevención de la diabetes en pacientes con sobrepeso u obesidad, y demostró
que, después de 4 años de tratamiento, la incidencia de diabetes en los pacientes
prediabéticos fue un 45 % menor en los que recibieron orlistat que en los que
recibieron placebo (17). Los que recibieron orlistat perdieron en promedio 5,7 kg
de peso al final de los cuatro años del estudio. Otros estudios han demostrado
que este medicamento mejora el riesgo cardiometabólico, puesto que reduce la
presión arterial, el colesterol y los triglicéridos, y la circunferencia de la cintura.
83
Tabla 1. Medicamentos aprobados en la actualidad por el Invima para el tratamiento de la

obesidad
Medicamento Mecanismo de Pérdida Efectos adversos Contraindicaciones/

acción de peso recomendaciones
Orlistat Inhibidor de la -6,65 kg Heces oleosas Embarazo; síndromes
lipasa intestinal (esteatorrea) y de malabsorción;
(gástrica y diarreas; urgencia enfermedades inflamatorias
pancreática), por e incontinencia del intestino; colestasis.
lo que disminuye fecal; náuseas; Deben administrarse
la absorción de las distensión vitaminas liposolubles (A, D,
grasas abdominal; E y K), en especial después
flatulencia. Se de 6 meses de tratamiento.
han descrito casos Evitar la administración
de nefrolitiasis, junto con otros
colelitiasis y lesión medicamentos, porque
hepática grave disminuye su absorción
Liraglutida Análogo del -7,68 kg Náuseas, vómitos, Embarazo; insuficiencia
receptor de diarreas, agrieras, renal crónica grave.
la hormona dolor abdominal, Con antecedentes de
GLP-1 presente distensión pancreatitis, manejar a
principalmente abdominal y discreción. No administrar
en el hipotálamo. eructos. Rara vez en pacientes con
Produce supresión puede producir antecedentes personales
del apetito colelitiasis y o familiares de cáncer
y sensación elevación de la medular de tiroides o
de saciedad; lipasa y amilasa, neoplasia endocrina
igualmente con o sin episodio múltiple
produce retardo del de pancreatitis
vaciamiento gástrico
GLP-1: péptido de tipo 1 semejante al glucagón; Invima: Instituto Nacional de Vigilancia de

Medicamentos y Alimentos.
Fuente: Duque J et al. Editorial Distribuna; 2019 (13).
En cuanto a la liraglutida, los estudios SCALE fueron los más importantes para la
aprobación de este producto. Uno de ellos fue realizado únicamente en pacientes
con obesidad; otro, en prediabéticos con obesidad; otro, en personas con diabetes;
y el cuarto, en pacientes con síndrome de apnea del sueño. Tomando en conjunto
los cuatro estudios, se documentó una reducción del 6 % al 8 % del peso en los
pacientes en quienes se administró la medicación, con una reducción de 5 a 8 cm
en la cincunferencia de la cintura (18). En el estudio que incluyó prediabéticos
con obesidad, después de 3 años de tratamiento con 3 mg al día de liraglutida, se
redujo la progresión a diabetes en un 79 %. Finalmente, en el estudio SCALE que
incluyó pacientes con apnea del sueño, la administración de liraglutida en 3,0 mg
84
CAPÍTULO 5
al día, como complemento de la dieta y del ejercicio, produjo reducciones signifi-

cativamente mayores que el placebo en el índice de apneas/hipopneas (18).
Vale la pena mencionar que otro análogo del receptor de GLP-1, la semaglutida, ya
fue aceptado para el tratamiento de la obesidad (19) en muchos países y actualmen-
te se encuentra en espera para su aprobación en Colombia por parte del Invima.
Dado el gran impacto y los beneficios del abordaje farmacológico de la obesidad,

resulta de gran relevancia estar al día con la evidencia que soporta el uso de los
medicamentos antiobesidad a nivel global (20).
Cabe destacar que, en la práctica clínica, encontramos varios medicamentos que

pueden contribuir, en mayor o menor medida, con la reducción del peso, aunque no
están indicados en Colombia como medicamentos para tratar la obesidad (Tabla 2).
Sobresale entre ellos la metformina, que está siendo prescrita con demasiada fre-
cuencia por médicos y nutricionistas para “bajar de peso”, o para “hiperinsulinemia”,
aun sabiendo que no exista indicación para ello. También se incluye en esta tabla a la
semaglutida, en tanto que aún falta la aprobación por parte del Invima como indica-
ción para la obesidad en Colombia.
Tabla 2. Medicamentos que pueden reducir el peso, pero que no tienen esta indicación por parte
del Invima
Medicamento Mecanismo de acción/efectos
Metformina Indicada en diabetes, prediabetes y en síndrome de ovario poliquístico.

Actúa sobre el tracto gastrointestinal disminuyendo la absorción de glucosa;
altera el microbiota intestinal y aumenta de liberación de GLP-1.
Semaglutida Indicada en Colombia para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2,

aunque no ha salido la aprobación para el tratamiento de la obesidad. Es
un análogo del receptor de la hormona GLP-1. Sus acciones son supresión
del apetito y brinda sensación de saciedad; igualmente produce retardo del
vaciamiento gástrico.
Otros análogos En Colombia están la exenatida y la dulaglutida, indicadas para el

del receptor del tratamiento de la diabetes. Sus mecanismos de acción son a través de la
GLP-1 supresión del apetito, brindando sensación de saciedad y retardando el
vaciamiento gástrico.
Inhibidores del Están indicados para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 y la

SGLT2 insuficiencia cardíaca. Al inhibir el cotransportador sodio-glucosa a nivel
renal, producen glucosuria y, con esto, reducen el peso.
Análogos de la Indicados en diabetes. Actúan sobre las células beta del páncreas para
amilina aumentar la liberación de insulina y sobre las células alfa para disminuir la
liberación de glucagón. Produce retardo del vaciamiento gástrico.
85
Tabla 2. Medicamentos que pueden reducir el peso, pero que no tienen esta indicación por parte
del Invima (continuación)
Medicamento Mecanismo de acción/efectos
Mirabegrón Es un agonista del receptor B3 adrenérgico, por lo que aumenta la

termogénesis. Se utiliza en alteraciones vesicales y síndrome de vejiga
hiperactiva. Actualmente hay en curso estudios para definir si este
medicamento pasa a ser parte del arsenal de medicamentos antiobesidad.
Inhibidores de la Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, como el sildenafilo, el tadalafilo y el

5-fosfodiesterasa vardenafilo, utilizados preferentemente en la disfunción eréctil, aumentan
a su vez el gasto calórico por incremento de la temperatura corporal,
mediante la vasodilatación que producen al actuar sobre el endotelio
vascular.
Gonadotropina No es eficaz para perder peso más allá de la ingesta hipocalórica. La FDA
coriónica requiere que los médicos y las instalaciones que comercializan HCG para la
humana (HCG) pérdida de peso publiquen un descargo de responsabilidad de que “no hay
evidencia sustancial de que la HCG aumente la pérdida de peso más allá de
la resultante de la restricción calórica”.
FDA: Administración de Medicamentos y Alimentos; GLP-1: péptido de tipo 1 semejante al

glucagón; SGLT2: cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2.
ROL DEL MÉDICO INTERNISTA O DE LA

MEDICINA FAMILIAR EN EL MANEJO Y
ABORDAJE DEL PACIENTE CON OBESIDAD
La obesidad y el sobrepeso actualmente presentan una prevalencia del 52 % en

nuestro país. Esto demanda una gran cantidad de médicos entrenados no solo en
obesidad, sino también en las comorbilidades asociadas a esta enfermedad. Bajo
el entendimiento de que no solo es un exceso de peso, sino también una patología
inflamatoria crónica, su manejo y control deben ser continuos y de largo plazo.
Los médicos internistas o de medicina familiar deben ser idóneos y capaces de

abordar adecuadamente a un paciente con obesidad, no solo desde las comorbili-
dades o lo farmacológico, también en el acompañamiento y el diagnóstico inicial
de las alteraciones de la esfera mental, mecánicas y cardiometabólicas implicadas
para hacer un manejo integral de esta enfermedad, que lleve al beneficio del pa-
ciente y su núcleo familiar.
86
CAPÍTULO 5
De esta forma, los médicos internistas o de medicina familiar tienen una gran res-
ponsabilidad con la población con obesidad, debido a que pertenecen a especiali-
dades de primer nivel de contacto, después de la medicina general, y son el acceso
de los pacientes a la consulta especializada. Además, debe tenerse en cuenta que
el volumen de especialistas de estas áreas es mayoritario comparado con el de
cualquier otra especialidad.
El papel que desempeñan estas especialidades en el manejo del paciente con esta
enfermedad consiste en el ingreso al sistema de clínicas o centros especializados
en el manejo de la obesidad, conformados en lo que se definió en el primer capítulo
como observación, centro de bajo y mediano nivel de complejidad, donde se evalúe al
paciente de forma integral, se definan las necesidades primarias en las tres esferas,
se propenda por una identificación adecuada de las comorbilidades, se estratifique
el riesgo de cada una de ellas, se definan las metas de reducción de peso que sean
coherentes para cada paciente y se elijan los instrumentos farmacológicos o qui-
rúrgicos más pertinentes en cada caso.
El rol clave consistirá en coordinar, liderar y brindar el soporte básico al paciente

con obesidad para el manejo inicial de la enfermedad, mediante la evaluación de
la pertinencia en la conciliación farmacológica, el liderazgo en las discusiones con
otras especialidades de remisión y contrarremisión y la preparación del paciente
en el uso adecuado de los instrumentos facilitadores farmacológicos o quirúrgicos.
De igual forma, deberá gestionar la remisión de los pacientes a los niveles de ma-
yor complejidad (Figura 1).
87
Puerta de entrada
Medicina interna/
Farmacoterapia medicina familiar Evaluación de las
comorbilidades
Estadio 3-4
Evaluación y Ingreso a la
Considere la remisión Conciliación Obesidad grado
estratificación del clínica/centro de
farmacológica II/III
riesgos obesidad
Centros de mediano o Considere
88
alto nivel de complejidad Estadio 1-2
Medicina
Cirugía bariátrica Psicología Nutrición Fisiatría
general (baja
Puerta de entrada
complejidad)
Soporte
Endocrinología Plan de
grupal y Fisioterapia
alimentación
emocional
Sigue el flujo según el manejo por endocrinología Control y seguimiento por medicina interna/medicina familiar
Figura 1. Algoritmo de conformación de grupos de obesidad del paciente de centros de baja y mediana complejidad. Fuente: elaborada por Rosero,
Hernández y Villamil.
CAPÍTULO 5
CONCLUSIÓN
La obesidad constituye una condición clínica multifactorial; en este sentido, el

manejo de los pacientes que la padecen requiere una visión con enfoque polidi-
mensional. Afortunadamente, en los últimos años, especialidades como la me-
dicina interna y la medicina familiar han aumentado su formación en el abordaje
de estos pacientes, lo que contribuye a que poco a poco se vaya logrando una in-
tervención oportuna, que engrane los diferentes niveles de atención para trabajar
desde la prevención, el tratamiento temprano y un acompañamiento activo con
base en la visión integral del paciente y su entorno.
REFERENCIAS
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forma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
Declarada exequible, por la Corte Constitucional mediante Sentencia C-791 de 2011,
por el cargo examinado. Disponible en: https://bit.ly/3v0VrL9
2. McWhinney I. Los nueve principios de la medicina familiar. Arch Med Fam.
2021;23(2):101-8.
3. Pan American Health Organization. Declaración de Alma-Ata. Conferencia Inter-
nacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de
1978. Disponible en: https://bit.ly/2N9onfa
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90
Capítulo 6
ROL DEL MÉDICO FISIATRA Y MEDICINA

DEL DEPORTE
Verónica Ciro Correa, MD

Camilo Alberto Camargo Puerto, MD
Ingrid Stephens, MD
Revisor:
INTRODUCCIÓN
La obesidad afecta múltiples sistemas, lo que conduce a un deterioro de la calidad

de vida, disminuye el estado funcional y, finalmente, puede provocar discapaci-
dad en los individuos (1). Se ha encontrado que la obesidad duplica el riesgo de
discapacidad física con respecto a una persona no obesa, aumenta el riesgo de
enfermedad musculoesquelética, dolor lumbar, osteoartrosis, artritis inflamatoria,
fibromialgia y caídas y produce limitación del movimiento y del cuidado (2-4).
La probabilidad de sufrir una discapacidad aumenta un 43 % y la probabilidad de
limitación para las actividades de la vida diaria es dos veces mayor en las personas
con obesidad (5).
Dado lo anterior, surge la necesidad de una evaluación multidimensional que

abarque la calidad de vida, el funcionamiento y la participación del paciente en el
manejo de la enfermedad (6). La Clasificación Internacional del Funcionamiento,
de la Discapacidad y de la Salud (CIF) es el marco conceptual de la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) para la evaluación funcional y de la discapacidad.
Abarca tres componentes esenciales: funciones corporales o estructuras, acti-
vidad y participación, enmarcados por factores personales y ambientales. En la
Figura 1 se muestra un ejemplo de la CIF en personas con obesidad. Este esque-
ma evidencia el enfoque multidisciplinario que debe involucrarse en el proceso de
atención del paciente con obesidad, brinda una visión global del estado de salud y
es base para comenzar el proceso de rehabilitación.
91
Incremento de estradiol:
Resistencia a la insulina:
cáncer de mama,
diabetes mellitus
endometrio
Incremento de los
Inflamación crónica y
depósitos grasos
dislipidemia: enfermedad
parafaríngeos: apnea del
cardiovascular
sueño
Obesidad
Incremento de la volemia,
Metabolismo del activación del eje renina-
colesterol: cálculos biliares angiotensina-aldosterona:
HTA
Incremento de la masa
Aumento de los
corporal a expensas de la
perímetros: estigma
grasa corporal: osteoartritis
Figura 1. Efectos multisistémicos de la obesidad. Fuente: propia de los autores.

HTA: hipertensión arterial.
Para evaluar la discapacidad, es necesario aplicar los instrumentos que la iden-

tifiquen o la cuantifiquen. La Sociedad Italiana de Obesidad validó la prueba de
discapacidad relacionada con la obesidad (Test SIO Disabilitá Obesitá Correlata
[TSD-OC, por sus siglas en italiano]) la cual está compuesta por 36 ítems divi-
didos en siete apartados (dolor, rigidez, actividades de la vida diaria y movilidad
interior, tareas domésticas, actividades al aire libre, actividades laborales y vida
social) (7). También pueden utilizarse otros instrumentos, como las medidas de in-
dependencia funcional (FIM), la prueba de caminata de 6 minutos y la evaluación
de la calidad de vida con el cuestionario SF-36 (8-11).
Una correcta identificación y evaluación de las discapacidades o limitaciones, ya

sean funcionales, psicológicas y sociales secundarias, podría promover una rehabi-
litación exitosa a largo plazo para reducir el impacto de la obesidad.
92
CAPÍTULO 6
ROL DEL MÉDICO FISIATRA Y MEDICINA DEL DEPORTE
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE CON OBESIDAD
La caracterización del individuo que vive con obesidad se fundamenta desde el

entendimiento propio del concepto, dado que popularmente suelen utilizarse de
manera ambigua y errónea los términos sobrepeso y obesidad como si fueran sinó-
nimos. Sin embargo, no significan lo mismo y, por tanto, queremos desglosar en
los siguientes acápites la importancia de diferenciar los conceptos que abarcan
esta epidemia.
A continuación, definiremos otras condiciones asociadas a la obesidad que son

de interés clínico y que nos permitirán un mejor enfoque según el diagnóstico,
manejo y abordaje desde las especialidades evocadas en este capítulo, junto con
un amplio equipo de trabajo multidisciplinario para lograr las metas establecidas
en cada individuo.
Paciente metabólicamente con obesidad de peso normal
Se ha descrito la condición de individuos con resistencia a la insulina asociada a

hiperglucemia, hipertensión arterial e hipertrigliceridemia, que presentan mejoría
con la restricción calórica y que son estratificados como personas metabólica-
mente obesas con peso normal. Estos hacen parte de una amplia variedad de la
población que es insulinorresistente, la cual, al igual que los pacientes que viven
con obesidad, tienen predisposición de ganancia central de grasa asociada a esta-
dos de inactividad física.
Paciente con obesidad de acuerdo con los determinantes antropométricos
Se han identificado grupos de pacientes de género femenino que se caracterizan

por tener un peso normal de acuerdo con su índice de masa corporal (IMC), pero
que presentan un exceso de masa grasa mayor según el género. Dicha población es
denominada como pacientes de peso normal que viven con obesidad, y que cuentan
con descripciones realizadas por los investigadores donde no se presenta el síndrome
metabólico, por lo que se diferencian de los pacientes metabólicamente obesos con
peso normal; sin embargo, parece que cursan con un estado inflamatorio temprano.
Paciente con obesidad metabólicamente sano
Estos pacientes metabólicamente sanos, independientemente de la cantidad de

masa grasa, tienen una sensibilidad adecuada a la insulina, con un perfil lipídico
bueno en ausencia de hipertensión arterial (12).
93
DIAGNÓSTICOS FRECUENTES
Las consecuencias metabólicas de la obesidad son el resultado de las citocinas libe-
radas por las células grasas y por el entorno inflamatorio en el que viven. El mapa
conceptual ofrece un modelo de los mecanismos intermedios de cada una de las
principales manifestaciones de la obesidad, tales como: diabetes mellitus, infarto de
miocardio, hipertensión e ictus, algunas formas de cáncer, apnea del sueño, enfer-
medades biliares, osteoartritis, enfermedades neurodegenerativas y estigmatización.
Existen dos tipos de deficiencias funcionales asociadas con el aumento del tamaño
y la masa de las células grasas en la obesidad. Las primeras son las relacionadas
con la masa grasa, como osteoartritis, apnea del sueño y respuestas psicosocia-
les del individuo con obesidad. Las segundas son las consecuencias metabólicas
e inflamatorias resultantes de la excesiva secreción de productos por parte de los
adipocitos y la acumulación ectópica de lípidos (Figura 1) (13).
El objetivo principal del especialista evocado en este capítulo en el paciente que

convive con obesidad está enfocado en su correcta clasificación y adecuado diag-
nóstico con el uso de instrumentos costo-efectivos, accesibles y fáciles de aplicar,
con miras a un completo abordaje para su intervención multidisciplinaria. Es por
ello por lo que la realización de las pruebas funcionales submaximal y maximal,
como la prueba de caminata de 6 minutos y de tolerancia al ejercicio, nos aporta-
rán una visión más detallada de las diferentes metodologías que deben tenerse en
cuenta antes de la prescripción del ejercicio enfocada en las metas de reducción y
mantenimiento del peso, para mejor la condición física y mental y la incorporación
del paciente a sus actividades de la vida cotidiana.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
La obesidad tiene un componente neuroconductual complejo y multifactorial, al
igual que el manejo, y su éxito en el tratamiento deriva de las intervenciones far-
macológicas y no farmacológicas. En los pacientes con obesidad, se recomienda
diferenciar dos apartes en el manejo de los programas de restauración mecánica:
actividades orientadas a la rehabilitación en el paciente con obesidad y actividades
orientadas al acondicionamiento u optimización del paciente con obesidad.
Rehabilitación en el paciente con obesidad

La rehabilitación del paciente con obesidad debe caracterizarse por la integra-
ción de la rehabilitación nutricional, física o funcional, psicoeducativa (educación
94
CAPÍTULO 6
terapéutica e intervenciones psicoterapéuticas), intervenciones de enfermería

enfocada en los cuidados de personas con discapacidad grave y rehabilitación ocu-
pacional. Los objetivos de la rehabilitación son:
Recuperar la función.
Reducir el dolor.
Evitar la discapacidad asociada.
Incrementar el tiempo de actividad física.
Mejorar las capacidades cardiocirculatorias y respiratorias.
Mejorar la fuerza muscular y la tolerancia al esfuerzo.
Incentivar la independencia para las actividades de la vida diaria.
Adaptar aditamentos para la marcha y las actividades de la vida diaria.
Retornar al trabajo y a la vida social.
Implementar la educación terapéutica y las intervenciones psicoterapéuticas (6).
Todos los pacientes que presenten alteración musculoesquelética, alteración en

algún órgano o sistema que produzca limitación o disminución de la funcionalidad,
afectación de la calidad de vida, dolor o discapacidad deben ingresar al enfoque
rehabilitador, el cual debe ser multidisciplinario en relación con la complejidad clí-
nica de la obesidad (Figuras 2 y 3) (6, 14).
Sí Valoración Iniciar programa

por médico integral de
rehabilitador rehabilitación
Problemas
Paciente musculoesqueléticos
con Dolor
obesidad Limitación funcional
Discapacidad
Valoración por Prescripción

medicina del individualizada
No deporte del ejercicio
Figura 2. Ruta de atención. Fuente: propia de los autores.
95
Evaluación Intervenciones
Diagnóstico y grado de
discapacidad Tratamiento
Pruebas funcionales multimodal del dolor
Determinación de la
calidad de vida
Función motora (fuerza
muscular, equilibrio,
Médico fisiatra o tolerancia al esfuerzo) Prescripción de
rehabilitador Diagnóstico ejercicio terapéutico
de condiciones
musculoesqueléticas,
neurológicas y de otros
órganos o sistemas que Prescripción de
produzcan discapacidad ortesis, adaptaciones
Determinación de los y ayudas para la
objetivos de rehabilitación marcha
Rehabilitación física Rehabilitación Terapia

dirigida cardíaca ocupacional
Intervenciones que buscan

modificar las actividades
diarias, los patrones y roles
Intervenciones basadas Las intervenciones para aumentar los niveles
en el ejercicio terapéutico basadas en el ejercicio de actividad, incrementar
para lograr recuperación y la educación tienen el gasto de energía
funcional, control motor, múltiples beneficios en las durante las tareas diarias,
incremento de la fuerza, personas con obesidad. las pautas de economía
restaurar el rango de Busca impactar en los articular, protección
movimiento, mejorar el parámetros metabólicos articular, higiene postural,
estado cardiorrespiratorio y mejorar el estado adaptaciones al entorno,
y disminuir el dolor. cardiovascular. entrenamiento para el uso
de apoyos para la marcha
y aditamentos para las
actividades diarias.
Figura 3. Rol del fisiatra y programa integral de rehabilitación. Fuente: propia de los autores.
96
CAPÍTULO 6
Los objetivos con cada paciente se alcanzan con un trabajo integral que involucre a
todo el equipo de rehabilitación: rehabilitación física, ocupacional y rehabilitación
cardíaca (Figura 4) (15). El equipo es liderado por el médico fisiatra, quien realiza
la evaluación funcional, el diagnóstico de la discapacidad y determina las necesida-
des de rehabilitación (14).
Funciones y estructuras Actividades Participación

corporales • uso del transporte; • participación en
• sistema • actividades básicas comunidad;
cardiovascular; cotidianas; • recreación y ocio;
• dolor; • actividades laborales; • acceso al transporte
• sistema • levantar objetos; público;
hematológico; • conducir, compras; • acceso al empleo;
• sistema inmunitario; • tareas del hogar; • relaciones familiares
• función sexual; • actividades de y personales.
• sistema ocio, recreación y
musculoesquelético: educación;
patrón de marcha, • movilidad, marcha y
movilidad articular, posición corporal.
función muscular
• sistema
gastrointestinal
• piel, urinario, entre
otros.
Factores personales Factores ambientales

• depresión; • influencia familiar y social;
• ansiedad; • sistema y políticas;
• aislamiento social; • servicios de empleo;
• autoprotección. • servicios de transporte;
• servicios de salud.
Figura 4. Clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud en las

personas con obesidad. Modificada de: Brunani A et al. Int J Environ Res Public Health.
2015;12(6):6084-91 (16).
Acondicionamiento en el paciente con obesidad
Algunas intervenciones deben estar enfocadas en la disminución tanto de la gra-

sa total como segmentaria (ectópica: acumulación excesiva de grasa en el tejido
no adiposo, incluidos el hígado, el corazón, el páncreas y el músculo esquelético),
97
lo cual reducirá en el paciente las enfermedades cardiovasculares y las compli-

caciones metabólicas y sistémicas. Hay evidencia de que la actividad física y el
ejercicio reducen los niveles de grasa total y segmentaria, así como el peso, aso-
ciados con hábitos de vida saludable y dietarios. La gran mayoría de la evidencia
sobre las mejoras en el estado de salud de las personas con obesidad proviene de
investigaciones que evaluaron el peso absoluto o la pérdida de grasa. Además, una
reducción en el peso absoluto generalmente se asocia con una reducción en las
reservas de grasa total, regional y ectópica (17).
Las pautas del National Health and Medical Research Council (NMHRC) indican
que una pérdida de peso “modesta” del 5 % al 10 % dará como resultado mejoras
clínicamente significativas en la salud. Existe evidencia sustancial que respalda los
beneficios para la salud de todo el cuerpo de 150 a 300 minutos de actividad física
de intensidad moderada a vigorosa cada semana para adultos (o 75 a 150 minutos
de actividad vigorosa, o la combinación de ambas) (18, 19).
La evidencia sugiere que la actividad física de intensidad moderada a vigorosa en

el extremo superior de las recomendaciones generales actuales (es decir, 300 mi-
nutos por semana) es necesaria para prevenir el aumento de peso no saludable en
la mayoría de las personas, lo cual ayuda a prevenir un aumento en la adiposidad
central (circunferencia de la cintura) o la deposición de grasa ectópica (20).
De manera similar, las pautas del American College of Sports Medicine (ACSM)
sugieren que de 150 a 250 minutos por semana de actividad física moderadamente
intensa probablemente sean suficientes para prevenir el aumento de peso en adul-
tos; es decir, se requieren más de 150 minutos, aunque preferiblemente 300 minu-
tos por semana de actividad aeróbica de intensidad al menos moderada para prevenir
el aumento de peso y la adiposidad o vigorosa cada semana en adultos (o 75 a 150
minutos de actividad vigorosa, o la combinación de ambas). Al respecto de la acti-
vidad física y el ejercicio para evitar la ganancia o el mantenimiento del peso, es ne-
cesario realizar 300 minutos por semana (o aproximadamente de 45 a 60 minutos
la mayoría de los días de la semana) de al menos una intensidad moderada, así como
de 300 a 420 minutos por semana (60 minutos la mayoría de los días) de actividad
aeróbica, de al menos intensidad moderada, para lograr la pérdida de peso (19).
Se requiere un déficit de energía sustancial para lograr y mantener una reducción

de la adiposidad, así como una pérdida de peso con pautas que recomienden un
déficit de energía diario de alrededor de 500 a 600 kcal. La evidencia sugiere que
el volumen de actividad física es el principal determinante del grado de pérdida
de peso, por lo que pequeños volúmenes de actividad física por lo general resultan en
poca o ninguna pérdida de peso y puede lograrse una pérdida de peso más significa-
98
CAPÍTULO 6
tiva con grandes volúmenes de actividad física. Cualquier aumento sustancial en

los niveles de actividad física debería conducir a un déficit de energía y pérdida de
peso, siempre que no haya cambios compensatorios en otros comportamientos
(alimentación o actividad física) (20, 21).
La correcta prescripción de ejercicio ha demostrado su eficacia en la reducción del

peso en los últimos años. Múltiples sociedades científicas se han encargado de de-
terminar las posibles recomendaciones basadas en evidencia científicas. Por lo tan-
to, una de las indicaciones específicas del médico del deporte (o deportólogo) es la
prescripción del ejercicio enfocado en el entrenamiento de la fuerza muscular, que
de manera objetiva tiene finalidad endocrina, paracrina y autocrina, dado que genera
menor gasto energético en comparación con el ejercicio cardiovascular (aeróbico),
de modo que es la combinación de estas pautas de ejercicio, dos modalidades con
evidencia en mayor oxidación de grasas, la que lleva a la reducción y transformación
de adiposidad central y visceral y genera aumentos de la masa magra (22).
Las recomendaciones de la prescripción de ejercicio que tienen en cuenta la eviden-

cia clínica (20, 23, 24) se enuncian en la Tabla 1. De igual forma, en la Figura 5 se
postula el algoritmo de ruta de atención del paciente con obesidad.
Tabla 1. Recomendaciones de la prescripción de ejercicio
Objetivos del Tipo de Intensidad Frecuencia Volumen/duración

entrenamiento ejercicio
Pérdida de Aeróbicos (p. ej., Moderado o 5-7 días/semana Un mínimo de 300-
peso caminar a paso vigoroso 420 min/semana
ligero, trotar, (1 hora en 5 o más
andar en bicicleta, días de la semana)
nadar, bailar,
juegos de pelota
o actividades
deportivas
equivalentes)
Reducción de Aeróbico (p. Moderado 3-7 días/semana No hay evidencia
la adiposidad ej., caminar o vigoroso o suficiente para hacer
central a paso ligero, superior recomendaciones
trotar, andar en sólidas, aunque
bicicleta) con o Carga alta: menos de 300
sin resistencia (p. >75 % 1-RM minutos por semana
ej., pesas libres, (repetición pueden lograr
máquinas de máxima reducciones en la
pesas) calculada por adiposidad visceral
especialista y la circunferencia
en medicina de la cintura (la
del deporte y evidencia sobre HIT
actividad física) está surgiendo)*
99
Tabla 1. Recomendaciones de la prescripción de ejercicio (continuación)
Objetivos del Tipo de Intensidad Frecuencia Volumen/duración

entrenamiento ejercicio
Reducción Aeróbicos (por Entrenamiento 3-5 días/ No hay evidencia
de la grasa ejemplo, caminar por intervalos semana suficiente para hacer
ectópica a paso ligero, moderado, recomendaciones
trotar, andar en vigoroso, sólidas, aunque
bicicleta) o HIT superior o de menos de 300
alta intensidad minutos por semana
(HIT) pueden lograr
reducciones en la
grasa ectópica (la
evidencia sobre HIT
está surgiendo)*
Mantenimiento Aeróbicos (p. ej., caminar a paso 5-7 días/ Más de 150 minutos
del aumento de ligero, trotar, andar en bicicleta, semana y, preferiblemente,
peso nadar, bailar, juegos de pelota o 300 min/semana
actividades deportivas equivalentes) (45-60 minutos la
de forma moderada o vigorosa mayoría de los días
de la semana)
Prevención de Aeróbicos (p. ej., caminar a paso 5-7 días/ En el nivel

recuperación ligero, trotar, andar en bicicleta, semana superior de las
de peso nadar de forma moderada o recomendaciones
vigorosa, bailar, juegos de pelota o para la prevención
actividades deportivas equivalentes) del aumento de
peso (al menos 60
minutos la mayoría
de los días de la
semana)
Fuente: propia de los autores.
100
Clasificación de sobrepeso/obesidad y severidad, limitaciones, riesgo cardiovascular y metabólico
Objetivo en Objetivo en Comorbilidad y

pérdida de peso composición corporal severidad
Limitaciones Limitaciones Trastornos musculares/ Manejo Manejo

cardiovasculares osteomusculares sedentarismo/sarcopenia farmacológico quirúrgico
101
Deportología Tiempo y técnica
CAPÍTULO 6
Fisiatría Tiempo de
de cirugía
inicio, tipo de
Prescripción individualizada medicamento,
Rehabilitación tiempo de uso
Fisioterapia del ejercicio Cirugía bariátrica
cardiovascular
Mantenimiento de la
Salud ocupacional
condición física
Control y seguimiento por endocrinología
Figura 5. Algoritmo de abordaje y seguimiento del paciente con obesidad, al considerar las especialidades de fisiatría y medicina del deporte, en el entorno
de paciente con necesidades de rehabilitación o acondicionamiento físico. Fuente: propia de los autores y del Dr. Rosero.
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104
Capítulo 7
ROL DEL MÉDICO DE ALTO RIESGO

CARDIOVASCULAR EN EL MANEJO DEL
PACIENTE CON OBESIDAD
Juan Pablo Polanco-Cabrera, MD

Miguel Urina, MD
Ricardo Rosero Revelo, MD
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo,

especialmente por infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (1).
No obstante, su inicio se produce muchos años antes de instaurarse el proceso

aterosclerótico por los factores de riesgo cardiovasculares ya conocidos, como la
diabetes de tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el hábito tabáquico y la
obesidad, como factores más significativos (2).
Cuando abordamos los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, en

realidad lo que intentamos hacer es anticipar el tratamiento de la condición a una fase
sin enfermedad. Por ejemplo, entre los 40 y los 69 años, una diferencia de 20 mm Hg
en la presión arterial sistólica se asocia con más de dos veces el riesgo de muerte por
accidente cerebrovascular (ACV) y cerca de dos veces por cardiopatía isquémica (3).
Por otra parte, una disminución de 5 mm Hg se asocia con una reducción del 14 % de
las muertes por ACV, del 9 % de las muertes por cardiopatía isquémica y del 7 % de la
mortalidad por todas las causas (4). De igual manera, en pacientes con diabetes melli-
tus de tipo 2, la variabilidad glucémica y la hipoglucemia presentan una asociación de
mayor riesgo cardiovascular, que se correlaciona con aterosclerosis y complicaciones
macrovasculares posiblemente por los efectos sobre la inflamación, el estrés oxidativo
y la disfunción endotelial, entre otros (5).
Sin embargo, el gran problema es que la prevalencia absoluta de cada factor de

riesgo también es importante, ya que cada uno condiciona la probabilidad de un
evento y la forma en que este se manifiesta.
105
Este problema es el que sin duda ha hecho necesaria la formulación de algoritmos

capaces de predecir la probabilidad de ocurrencia del evento y ayudar en la decisión
de la intervención médica, con el objetivo de cambiar efectivamente la historia na-
tural del proceso aterosclerótico para prevenir la enfermedad cardiovascular (6).
Algoritmos de riesgo que inician con los resultados del estudio de Framingham,
entre estos el risk score for prediction of cardiovascular diseases (7), que estima el
riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular o muerte en individuos de 30 a 74
años, y algunos otros como el del grupo de trabajo del Colegio Estadounidense
de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón, que propuso una nueva
cohorte agrupada de ecuaciones de riesgo que permite la estimación de la enfer-
medad cardiovascular entre personas de 40 a 79 años ajustadas por sexo y raza
(8). También está el estimador de Reynolds, que adapta la fórmula de cálculo a
las mujeres ingresando edad, presión arterial sistólica, proteína C-reactiva de alta
sensibilidad, colesterol total, colesterol HDL, hemoglobina glicosilada (HbA1c;
%), si es fumadora actual y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (9). De igual manera se encuentra el Task Force for Prevention of Co-
ronary Disease, que propone la calculadora PROCAM, que estima el riesgo a 10
años de enfermedad coronaria isquémica mayor o ACV en personas entre los 20 y
los 75 años para ambos sexos (10), entre muchos otros. Estos son modelos válidos,
aunque tienen problemas como la subestimación del riesgo en los individuos más
jóvenes y la dificultad en la gestión del riesgo residual. Además, otro punto crucial
es el factor edad, ya que el envejecimiento constituye en sí un riesgo de enferme-
dad cardiovascular. Entonces, las personas más jóvenes presentarían bajo riesgo,
sobre todo si hacemos los cálculos para los próximos 10 años (5).
No solo son los factores medibles los que intervienen en el riesgo cardiovascular,
factores como los ambientales proporcionan incluso un contexto para la expresión
de los factores genéticos de riesgo cardiometabólico (10). Específicamente, los
estratos socioeconómicos más bajos, la disminución del acceso a una atención mé-
dica de calidad, los bajos niveles de educación y alfabetización, las regiones donde
el consumo de alcohol y cigarrillo es alto, tanto urbanas como rurales, la contami-
nación del aire y del ruido y la mala calidad del agua potable (11), que muchas veces
ni siquiera son tenidos en cuenta.
Por lo tanto, en vista de la dificultad para poder englobar un verdadero riesgo

y en aras de no esperar la aparición de la enfermedad, consideramos que el rol
del médico de alto riesgo cardiovascular radica en identificar no solo los even-
tos tempranos que llevan a la enfermedad cardiometabólica, tales como angina,
disminución de la clase funcional, hiperglucemia, dislipidemia, entre otros, sino
también en buscar puntos de intersección temprana que actúen como verdaderos
“impulsores” de enfermedades crónicas (12).
106
CAPÍTULO 7
ROL DEL MÉDICO DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD
Entre estos destacamos la adiposopatía, que consiste en anomalías en la canti-

dad, distribución y función del tejido adiposo, caracterizadas por complicaciones
cardiometabólicas, biomecánicas o psicológicas, las cuales confieren morbilidad y
mortalidad (13). También la identificación de la resistencia a la insulina con nor-
moglucemia, que puede conducir a aterosclerosis acelerada, disfunción miocárdi-
ca y riesgo de eventos cardíacos (14).Y por último, la disglucemia, que engloba casi
todo el contexto de alteración de la glucemia, como son los estados de hiperglu-
cemia, incluidos los de estrés propiamente dicho, la variabilidad de la glucemia y la
hipoglucemia (Figura 1) (2).
Resistencia
Adiposopatía Disglucemia
insulínica
Figura 1. Componentes que favorecen las alteraciones metabólicas. Fuente: elaborada por los
autores.
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

SEGÚN LA ESPECIALIDAD
Teniendo en cuenta lo anterior, podemos ver que la disfunción del tejido graso,
entendido este como un órgano endocrino muy activo, desempeña un papel fun-
damental en la prevención del riesgo cardiometabólico. En particular la grasa vis-
ceral, relacionada con la obesidad central, que se caracteriza por una gran afinidad
a la resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia y cambios en el tamaño de las
partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y bajas concentraciones de li-
poproteínas de alta densidad (HDL) (15). Los mecanismos por los que el exceso
de grasa produce resistencia a la insulina son complejos e involucran diferentes
vías fisiopatológicas mediadas por citosinas y otros complejos inflamatorios, como
los niveles elevados de leptina, resistina, interleucina 6 (IL-6), IL-18 y factor de
necrosis tumoral alfa (FNT-α), entre otros (15), que nos informan de la presencia
de un componente inflamatorio crónico en un continuo daño endotelial (16).
107
DIAGNÓSTICOS FRECUENTES MÁS

Es indudable el sinnúmero de enfermedades que se desarrolla por la obesidad y

que aumenta en sí el riesgo cardiometabólico ya establecido. Por tal razón, po-
demos agruparlas en tres grupos de factores de riesgo que desempeñan un papel
importante para producir enfermedades cerebrocardiorrenales:
Factores mecánicos: hipertensión arterial, cardiopatía por obesidad, ateroes-
clerosis establecida.
Factores químicos: colesterol elevado, disglucemia y diabetes mellitus de tipo 2.
Factores de la conducta: fumar, no hacer ejercicio y comer mal.
La hipertensión arterial en la obesidad está fuertemente asociada con enferme-

dad cardiovascular, diferentes anormalidades centrales y periféricas que pueden
explicar el desarrollo o mantenimiento de la presión arterial en el paciente con
obesidad (17), como las que incluyen la activación del sistema nervioso simpático
y el aumento del sistema renina-angiotensina-aldosterona (18). Además, la obesi-
dad por sí sola también se asocia a disfunción endotelial y alteraciones funcionales
renales que pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la hipertensión (18).
También se incluyen la dislipidemia y la ateroesclerosis, la cual se caracteriza por la

elevación de las cifras de triglicéridos, colesterol total y lipoproteínas de baja den-
sidad con niveles bajos de HDL. Al igual que en la obesidad, produce una enferme-
dad inflamatoria crónica similar a una reacción de hipersensibilidad retardada, con
infiltrados de leucocitos y proliferación de fibroblastos, proceso que es potenciado
y acelerado (19).
La resistencia insulínica es una condición que puede iniciar o acelerar un proceso

aterogénico por varios mecanismos como la hiperglucemia. Básicamente, en sujetos
obesos, el tejido adiposo segrega cantidades mucho más elevadas de adipocinas, en
especial FNT-α, IL-6 y resistina, lo cual hacen que el tejido adiposo se vuelva resisten-
te a la acción de la insulina. Por tanto, en el paciente obeso, primero aparece resisten-
cia a la acción de la insulina en el tejido adiposo y luego en el resto de los tejidos (20).
PARACLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO
SEGÚN CADA ESPECIALIDAD
En definitiva, los paraclínicos tienen que estar orientados al tipo de paciente y al

cálculo del riesgo cardiometabólico; sin embargo, es de anotar que se exige un mí-
nimo para el inicio, que esté orientado en la búsqueda del órgano blanco (Tabla 1).
108
CAPÍTULO 7
Tabla 1. Paraclínicos de diagnóstico
Perfil renal Citoquímico de orina, nitrógeno ureico en sangre, creatinina,

microalbuminuria
Perfil hepático Transaminasas, ecografía hepática
Perfil metabólico Colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos, Hb glicosilada, glucemia

central, TSH
Perfil mecánico Electrocardiograma, ecocardiograma, si IMC >35, polisomnograma ante

sospecha de síndrome de apneas-hipopneas
Hb: hemoglobina; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; LDL:
lipoproteínas de baja densidad; TSH: tirotropina.
OBJETIVOS Y METAS
Los objetivos y metas deben estar orientados al control de todos los factores de
riesgo de forma individual. Sin embargo, con respecto a la pérdida de peso, que tiene
un alto impacto por cada factor individual, debe buscarse como mínimo una pérdida
de peso del 10 % de su basal para que haya un impacto en sus factores adicionales.
Es por esto por lo que a medida que se establecen los objetivos individuales por cada
factor de riesgo, debe haber una pérdida adecuada de peso (Tabla 2).
Tabla 2. Objetivos y metas
Factor Meta/objetivo inicial
Hipertensión arterial ≤120/80 mm Hg
Dislipidemia LDL: <70

HDL: >45
Colesterol no HDL: <130
Triglicéridos: <200
HDL: >40 H/> 50 M
Diabetes Hb glicosilada: <7 %
H: hombre; Hb: hemoglobina; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja
densidad; M: mujer.
Modificada de: Goff DC Jr et al. Circulation. 2013;129(25):S49-S73 (8).
109
MANEJO DE LA PATOLOGÍA: FARMACOLÓGICO

Y NO FARMACOLÓGICO
Es fundamental considerar los medicamentos según su capacidad de impactar el

tejido graso y el ánimo como pilar fundamental en este abordaje. Esto genera una
gran diferencia entre los grupos de manejo de enfermedades cardiovasculares, de-
bido a que se prioriza al paciente antes que la misma enfermedad.
No farmacológico
La terapia nutricional más apropiada para el manejo de la obesidad es aquella que

es segura, efectiva y con la que el paciente tiene más probabilidades de adherirse.
En pacientes con obesidad, un objetivo es fomentar la ingesta de alimentos que
resulte en un balance calórico negativo para lograr y mantener un peso corporal
saludable, teniendo en cuenta lo siguiente (20):
Comportamientos alimentarios y patrones de alimentación.
Antecedentes culturales, tradiciones y disponibilidad de alimentos.
Restricciones de tiempo y limitaciones económicas.
Conocimientos nutricionales y habilidades culinarias.
Condiciones médicas potencialmente afectadas por el plan de nutrición.
Los enfoques de la terapia de nutrición médica para la reducción del peso en pa-
cientes con sobrepeso y obesidad generalmente se enfocan en la manipulación
calórica de los tres macronutrientes: carbohidratos, grasas y proteínas (20). La
restricción de grasas saturadas en la dieta conduce a una mayor reducción del co-
lesterol total y LDL, mientras que la restricción de carbohidratos en la dieta lleva
a una mayor reducción de los triglicéridos séricos y a un aumento en los niveles
de colesterol HDL (21, 22). La reducción de carbohidratos puede dar lugar a una
mayor reducción de la glucosa sérica y HbA1c.
La actividad física ofrece beneficios adicionales a los pacientes con obesidad, tales
como (23):
Tratamiento de la enfermedad de la masa grasa: la ganancia de masa muscular y
la reducción del peso producida por la actividad física pueden ayudar a mejorar
las complicaciones biomecánicas patogénicas de la obesidad, como la apnea del
sueño y la osteoartritis.
Tratamiento de la adiposopatía o enfermedad de la grasa enferma: además de
ayudar a promover la reducción del peso y especialmente el control crónico de
la obesidad, el aumento de la actividad física puede mejorar potencialmente la
composición corporal, los trastornos fisiológicos adiposopáticos, posiblemente
110
CAPÍTULO 7
la función de los adipocitos, la sensibilidad a la insulina y aumentar la biogéne-

sis mitocondrial y el oscurecimiento (“beiging”) de las células grasas (20). En
pacientes con patología cardiovascular se considera valoración adecuada por
fisiatría y rehabilitación cardiovascular para aquellos sin hábitos previos o con
riesgo cardiovascular establecido.
Medicamentos en insuficiencia cardíaca
En la Tabla 3 se muestran los medicamentos que deben administrarse en insufi-

ciencia cardíaca.
Tabla 3. Medicamentos sugeridos para el manejo de la insuficiencia cardíaca
Fármaco Dosis inicial Dosis objetivo

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
Captopril 6,25 mg cada 8 horas 50 mg cada 8 horas
Enalapril 2,5 mg cada 12 horas 20 mg cada 12 horas
Betabloqueadores
Carvedilol 3,12 mg cada 12 horas 25 mg cada 12 horas
Metoprolol succinato 12,5-25 mg/día 200 mg/día
Bloqueadores del receptor de la angiotensina
Losartán 50 mg/día 150 mg/día
Valsartán 40 mg cada 12 horas 160 mg cada 12 horas
Candesartán 4-8 mg/día 32 mg/día
Antagonistas del receptor de mineralocorticoide
Espironolactona 25 mg/día 50 mg/día
Eplerenona 25 mg/día 50 mg/día
Es evidente el aumento de los estudios sobre los efectos que tiene la neprilisina
(una metaloendopeptidasa de zinc) en la obesidad y el desarrollo de resistencia a
la insulina. Un incremento en la neprilisina podría conducir a un desequilibrio en la
regulación de la captación de glucosa inducida por bradicinina en la célula, lo que
contribuiría a la resistencia a la insulina. La bradicinina aumenta la sensibilidad a
la insulina al mejorar la translocación de GLUT4 y la fosforilación del IRS-1, con
consecuencias perjudiciales sobre la función endotelial y una mayor predisposi-
ción a la enfermedad cardiovascular (24). Por esta razón, no podemos dejar a un
lado moléculas como el sacubitril/valsartán, que en los análisis post hoc del estudio
111
PARADIGM-HF mostró una reducción significativa en la HbA1c (0,2 6% [des-

viación estándar - DE: 1,25]) en comparación con el enalapril (0,16 % [DE: 1,40]).
Además, este beneficio persistió durante el seguimiento y se acompañó de una
reducción del 23 % y 29 % en el uso nuevo de antidiabéticos orales e insulina (25).
Titulación de los inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina y de los antagonistas del receptor de la angiotensina
A continuación, se presenta el algoritmo para la titulación de los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de los antagonistas del receptor
de la angiotensina (ARA) (Figura 2).
Inicie en la menor dosis posible (disminuye el riesgo de hipotensión con la primera dosis)
De preferencia, inicie con IECA y en caso de ser poco tolerado, considere el cambio a ARA
Verifique electrólitos y función renal antes de iniciar la titulación
Antes de titular un medicamento, asegúrese de que:

• La PAS sea mayor de 90 mm Hg
• El paciente no tenga hipotensión sintomática
• No hayan síntomas de ortostatismo
Antes de iniciar la dosis, considere la suspensión temporal del diurético o de suplementos de

potasio para evitar efectos de interacción medicamentosa: hipotensión o hiperpotasemia
Duplique la dosis que viene tomando el paciente y verifique los efectos adversos de la
primera dosis; en caso de presentarse, retorne a la dosis anterior
Figura 2. Titulación de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y de los

antagonistas del receptor de la angiotensina. Fuente: elaborada por los autores.
PAS: presión arterial sistólica.
112
CAPÍTULO 7
Titulación de betabloqueadores
A continuación, se presenta el algoritmo para la titulación de los betabloqueadores
(Figura 3).
Inicie en la dosis más baja y realice incrementos cada dos semanas (la titulación más rápida
puede causar hipotensión, fatiga o empeorar los síntomas de insuficiencia cardíaca)
Antes de titular un betabloqueador, asegúrese de que:

• La PAS del paciente sea mayor de 90 mm Hg
• La frecuencia cardíaca sea mayor de 55 lpm
• No hay evidencia de insuficiencia cardíaca descompensada ( edema, estertores, ascitis)
• No hay síntomas de fatiga o letargo
En caso de insuficiencia cardíaca aguda, no suspenda el betabloqueador, disminuya la dosis y

considere el incremento de la dosis de diurético
Duplique las dosis que viene tomando el paciente y verifique los efectos adversos; en caso de
presentarse, retorne a la dosis anterior
Figura 3. Titulación de betabloqueadores. Fuente: elaborada por los autores.

PAS: presión arterial sistólica.
Titulación de los antagonistas del receptor de mineralocorticoide

A continuación, se presenta el algoritmo para la titulación de los antagonistas del
receptor de mineralocorticoide (Figura 4).
113
Verifique la función renal y el potasio

(los ARM pueden causar deterioro de la TFG e hiperpotasemia)
NO inicie ARM si el potasio es >5 mEq/L o si la TFG es <30 mL/min (Cockroff-Gault)
Duplique la dosis de ARM cada dos semanas
Verifique la función renal y los electrólitos al mes de iniciado el medicamento y luego a los 3
y 6 meses hasta alcanzar la meta o se presenten efectos adversos
Figura 4. Titulación de los antagonistas del receptor de mineralocorticoide.

ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoide; TFG: tasa de filtración glomerular.
Diuréticos
En la Tabla 4 se presentan las diferentes clases de diuréticos, así como sus dosis
iniciales y objetivo, y en la Figura 5 se muestra el algoritmo para su titulación.
Tabla 4. Diuréticos: dosis inicial y objetivo
Fármaco Dosis inicial Dosis objetivo
Diuréticos del asa
Furosemida 20-40 mg/día 40-240 mg/día
Diuréticos tiazídicos
Hidroclorotiazida 25 mg/día 12,5-100 mg/día
114
CAPÍTULO 7
Inicie en la menor dosis efectiva.

En caso de controlar los síntomas con dicha dosis, manténgala
Verifique la función renal y los electrólitos
Considere la titulación de otros medicamentos antes de incrementar la dosis de diurético en

pacientes sin síntomas de descompensación de insuficiencia cardíaca
En caso de ganancia de 2 o más kilos de peso, considere la valoración por urgencias o

incremente la dosis de diurético al doble durante tres días
Si el paciente presenta deshidratación, letargo, boca seca o hipotensión postural, considere el

retiro del diurético
Figura 5. Titulación de diuréticos. Fuente: elaborada por los autores.
Estatinas
En la Tabla 5 se presentan las clases de estatinas y su dosificación. La Tabla 6 co-
rresponde a la tabla de verificación para estos medicamentos.
Tabla 5. Clases y dosificación de estatinas
Estatinas de alta intensidad Estatinas de moderada intensidad
Atorvastatina: 40-80 mg Atorvastatina: 10-20 mg

Rosuvastatina: 20-40 mg Rosuvastatina: 5-10 mg
Simvastatina: 20-40 mg Lovastatina: 40 mg
Pravastatina: 40-80 mg
Fluvastatina XL: 80 mg
Pitavastatina: 2-4 mg
115
Tabla 6. Tabla de verificación para las estatinas
Toma de la dosis Nocturna, disminuye el riesgo de miopatía
Paciente mayor Disminuya la dosis a moderada intensidad para reducir la incidencia de

efectos adversos
Monitorización Perfil lipídico en 6-12 semanas

Considere CPK en caso de síntomas de miopatía
Interacción Fibratos (miopatía y hepatopatía)
Contraindicaciones Hipersensibilidad a las estatinas

Enfermedad hepática activa
Embarazo y lactancia
Rabdomiólisis
Efectos adversos Diarrea

Artralgia
Confusión o alteración mental
CPK: creatina-cinasa.
Medicamentos antiglucémicos orales e inyectables

Actualmente, según los estándares internacionales, deben considerarse los medi-
camentos antiglucémicos orales e inyectables en el abordaje farmacológico según
los factores de riesgo cardiovascular establecidos del paciente (enfermedad coro-
naria establecida, insuficiencia cardíaca, ateroesclerosis establecida) o sus factores
metabólicos, entendiendo que este último aspecto se diferencia en el grado de
adiposidad o el riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia (26).
La orientación farmacológica debe guiarse según la evidencia científica de los fár-

macos. Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, los cotransportadores
de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT2) cobran un peso mayoritario por la evidencia
establecida. En enfermedad coronaria, los arGLP-1 y los inhibidores de SGLT2
(iSGLT2) muestran grandes beneficios. En cuanto a los aspectos metabólicos, la
disminución promedio de HbA1c causada por los medicamentos orales está entre
el 0,4 % y el 0,9 %, mientras que los inyectables como el arGLP-1 podrían alcan-
zar hasta el 1,4 %. La disminución de peso promedio de biguanidas, iSGLT2 es de
1,4 kg; el iDDP-4 no tienen impacto sobre el peso; las sulfonilureas favorecen la
ganancia de peso, mientras que los arGLP-1 presentan una disminución del peso
dependiente de la molécula, donde la liraglutida, en 3,0 mg, y la semaglutida son
116
CAPÍTULO 7
las que mayor disminución de peso producen, entre el 5 % y el 10 % del peso total
de inicio. Por tanto, en pacientes con adiposopatía, es prudente considerar los
manejos orientados inicialmente al componente de disminución del peso y con
efecto glucocéntrico.
De igual forma, como se establece en la Tabla 7, donde se propone una clasifica-

ción según la necesidad de control de la HbA1c, debe asumirse que el paciente
tiene un control aceptable (<7,5 %) para definir la terapia que debe seguirse, ade-
más del manejo oral con los rangos de disminución; esta es la opción más acertada
en estos pacientes. Incluso si presentan comorbilidades previamente descritas,
se puede ser aún más específico al momento de decidir la mejor terapia para el
paciente más adecuado. Por otro lado, si el paciente no ha controlado la HbA1c
(>7,5 %), debe iniciarse el manejo con terapias inyectables, dada su gran capacidad
para disminuir la HbA1c en más del 1 %; no obstante, también debe tenerse en
cuenta la adiposopatía del paciente, puesto que hay terapias inyectables insulí-
nicas que favorecen la ganancia de peso; por ende, la solución del control de la
HbA1c puede ser transitoria debido a que el aumento del peso conlleva desenlaces
negativos. Por esto, para terapias inyectables en pacientes con índices de adipo-
sidad elevados, los arGLP-1 están recomendados, sobre todo los que presenten
eficacia combinada con disminución de la HbA1c y del peso comprobada por estu-
dios. De igual forma, deben considerarse los iSGLT2 o DPP-IV, sea como adición
o complemento según las comorbilidades.
La Tabla 7 resume la eficacia de los hipoglucemiantes orales, su efecto protector

cardiovascular y el mejor representante por cada familia en eficacia (27).
Tabla 7. Hipoglucemiantes orales: efecto protector cardiovascular y mejor representante en

eficacia según cada familia
Hipoglucemiantes no Disminución Protección CV Mas potente de la familia

insulínicos promedio de HbA1c
Biguanidas 1,01 % Positiva ¿? Metformina
Inhibidores de DPP-IV 0,58 %-0,72 % Neutra Sitagliptina en 100 mg
Análogos del receptor 0,44 %-1,77 % Positiva Semaglutida en 1 mg
de GLP-1 0,65 %-1,01 % Positiva Canagliflozina en 300 mg
Inhibidores de SGLT2 0,86 %-1,17 % Negativa Gliburida en 25 mg
Sulfonilureas 0,62 %-0,98 % Negativa Pioglitona en 30 mg
Tiazolinedionas
CV: cardiovascular; iDPP-IV: inhibidor de iDPP-IV; arGLP-1: análogos receptores del GLP-1;
HbA1c: hemoglobina glicosilada; SGLT2: cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2.
117
ROL DEL CARDIÓLOGO O MÉDICO EXPERTO

EN RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL MANEJO
Y ABORDAJE DEL PACIENTE CON OBESIDAD
Por tratarse la obesidad de una condición tan prevalente, con gran impacto car-
diovascular, es frecuente que el contacto con cardiología o medicina especializada
en riesgo cardiovascular sea inminente, pues una gran mayoría de los pacientes
con enfermedades cardiovasculares presentan índices grasos elevados. Así pues, el
cambio del enfoque monocular de los profesionales es fundamental, pues cumple
un papel importante para una mejor práctica hacia la atención y el cuidado de la
salud de este grupo de pacientes, de alto costo para el sistema de salud.
Los cardiólogos o médicos especialistas en riesgo cardiovascular deben ser idóneos

y estar entrenados en obesidad, para atender de forma integral a estos pacientes;
deben mantenerse distantes de estigmas y trabajar en pro de la disminución de las
implicaciones médicas que trae consigo la obesidad.
El entendimiento de la obesidad como una enfermedad primaria de múltiples en-

fermedades crónicas no transmisibles (concepto establecido en el posicionamien-
to de la AACE 2018) demanda enfocar los esfuerzos para un abordaje inicial opor-
tuno e idóneo. Dicho entendimiento no debe limitarse al conocimiento de un solo
profesional, sino que exige la conformación de un equipo interdisciplinario que
tenga objetivos individuales y grupales orientados al beneficio único del paciente.
De esta forma, los cardiólogos o médicos especialistas en riesgo cardiovascular de

pacientes con cardiopatías y obesidad son los líderes de la patología cardiovascular,
orientan y direccionan las metas terapéuticas del paciente, favorecen las discu-
siones de conciliación farmacológica para disminuir los medicamentos cardiopro-
tectores y con efectos orexigénicos, en conjunto con endocrinología, y coordinan
con fisiatría las metas en rehabilitación cardiopulmonar así como el momento para
el traslado a rehabilitación física. También establecen relaciones con otras enfer-
medades metabólicas y su impacto sobre las patologías cardiovasculares y hacen
parte de la toma de decisiones quirúrgicas cuando la cirugía bariátrica es necesaria.
Por tanto, se convierten en una puerta de entrada de la que se derivan o integran
otras especialidades o servicios que son imprescindibles para la adecuada atención
del paciente con obesidad, en la búsqueda de los resultados más convenientes y
apropiados para cada persona, que tengan por objetivo no solo la pérdida o dismi-
nución del peso, también el alivio o restablecimiento de otras dolencias o variables
como la libre funcionalidad, el aumento de la masa muscular, la disminución o
suspensión del consumo de fármacos, entre otros (Figura 6).
118
Conciliación farmacológica de
medicamentos pro-obesogénicos Puerta de entrada Sí
No Cardiología o MRCV
Historia clínica y evaluación del riesgo

Farmacoterapia cardiovascular
Endocrinología
antiobesogénica
Enfermedades Evaluación y estratificación del riesgo cardiovascular

metabólicas y su asociación con obesidad, establecimiento de
asociadas metas de pérdida de peso
Cirugía Cirugía
Nutrición
bariátrica bariátrica
119
ICC no
Enfermedad
restrictiva vs. Arritmias
CAPÍTULO 7
Soporte coronaria
Fisiatría restrictiva
Intervención Eliminar los grupal y
quirúrgica riesgos de terapia
oportuna sarcopenia cognitivo-
conductual
Rehabilitación Rehabilitación Manejo farmacológico especializado para enfermedad
física cardiopulmonar cardiovascular
Control y seguimiento por endocrinología Control y seguimiento por cardiología o MRCV
Figura 6. Algoritmo de conformación de grupos de obesidad del paciente con riesgo cardiovascular. Fuente: elaborada por los autores.
MRCV: medicina especializada en riesgo cardiovascular.

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cpt.1307
122
Capítulo 8
ROL DEL PSIQUIATRA EN EL MANEJO

DEL PACIENTE CON OBESIDAD
Juan Carlos Alba Maldonado, MD

Yadira Villalba, MD
Revisor:
INTRODUCCIÓN
Los profesionales en las áreas de la salud mental desempeñan un papel muy activo
dentro de los programas de pérdida de peso y en las clínicas de obesidad. Más allá
de emitir un concepto favorable o desfavorable para que los pacientes puedan ac-
ceder a procedimientos como la cirugía bariátrica, deben ser guías que acompañen
a las personas y sus familias en el proceso de cambiar sus hábitos y mejorar los es-
tilos de vida. Se espera que puedan dar educación en salud, asesoría e instrucción
en técnicas efectivas de cambio y mantenimiento en el propósito de perder peso,
fortalecer la autoestima y generar hábitos saludables mediante instrumentos para
actuar frente a los antojos y el picoteo, reconocer y gestionar las emociones, los
pensamientos y el estrés en la alimentación o generar rutinas de actividad física
que perduren a lo largo del tiempo.
Por otro lado, es importante que los clínicos del área identifiquen los casos en que
el peso constituye un estigma para la persona con sobrepeso/obesidad, condicio-
nes de discriminación, vulnerabilidad y violación de derechos humanos; evaluar
cómo influye el contexto familiar y el social en la persona para realizar las inter-
venciones que se requieran.
Por último, diagnosticar y tratar los casos de enfermedades mentales asociadas

a la obesidad. Los más frecuentes son depresión, ansiedad y los trastornos de la
conducta alimentaria (trastorno por atracones y la ingesta nocturna de alimentos).
123
ABORDAJE DEL PACIENTE CON OBESIDAD EN LA

CONSULTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
La Red Canadiense de Obesidad propone la evaluación y el abordaje de la obesidad

desde el Modelo de las “4 M”: mecánicas, metabólicas, monetarias y mentales (1).
El componente de la salud mental es parte integral de un enfoque multidisciplina-
rio para tratar la obesidad (Figura 1).
La relación médico-paciente debe estar basada en un principio fundamental del

ejercicio de la medicina y es el de la empatía, reconocer al otro en una relación yo-
tú (persona) y no en una relación yo-ello (enfermedad) en un modelo de atención
altamente sensible y compasivo (2, 3).
Después de saludar y darle la bienvenida al paciente, y luego de presentarse, debe

preguntársele “¿Qué palabras prefiere que utilice cuando hablemos de su peso?”.
Esto se hace para evitar términos que le resulten incómodos al paciente y permitir
una comunicación efectiva (4).
Posteriormente, debe realizarse un abordaje basado en las “5 A”, propuesto por

la Red Canadiense de Obesidad (1), descrito en el capítulo Terapia conductual en
obesidad, del volumen anterior a esta edición (5).
Es indispensable empezar a cambiar el modelo de intervención individualista de la

obesidad vinculando a los integrantes de la familia, no como supervisores o vigilan-
tes de una indicación nutricional, sino como agentes activos del cambio en salud
que puedan continuar las modificaciones no solo durante el tratamiento, también
a largo plazo, para mantener dichos cambios (6).
Debe reconocerse que la afinidad, el sentido de pertenencia y la conexión entre

los miembros de la familia en un entorno afectivo positivo le permiten al paciente
mejorar la autodeterminación y la motivación al cambio (5).
Es necesario prevenir el estigma de la obesidad y el sesgo del peso al interior de

las familias y reconocer los fenómenos de sabotaje al cambio y las limitaciones
en la implementación de los hábitos saludables en el sistema familiar. Se requiere
generar a mediano plazo una adaptación sociofamiliar saludable. Recuerde que en
las primeras consultas los familiares amplían la información que se ha recibido por
los pacientes y pueden dar una nueva perspectiva del problema y su manejo (7).
124
No Sí
Puerta de entrada
Psiquiatría
Historia clínica inicial

Farmacoterapia Previo uso de medicamentos
Endocrinología
antiobesogénica psiquiátricos
Aspectos por considerar en la entrevista de salud

mental del paciente con obesidad
Detección de Psiquiatría
Psicología enfermedad Trastornos de
Fisiatría Nutrición psiquiátrica Estigma,
clínica la conducta Enfermedad
autoagresión,
125
alimentaria establecida
alteraciones de (anorexia)
CAPÍTULO 8
la conciencia
corporal,
Salud Plan de Descarta trastornos de
Fisioterapia Soporte grupal y Manejo farmacológico de
ocupacional alimentación enfermedad u la conducta
terapia cognitivo- menor efecto metabólico
optimiza el manejo alimentaria
conductual y en peso
farmacológico
Control y seguimiento por endocrinología Control y seguimiento por psiquiatría

ROL DEL PSIQUIATRA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD
Figura 1. Algoritmo de abordaje y seguimiento del paciente con obesidad. Al considerar a la psiquiatría como puerta de entrada del paciente con obesidad,
es determinante establecer puntos clave, como la conciliación farmacológica, a la luz del potencial obesogénico de los fármacos de uso en psiquiatría. De
igual forma, el trabajo grupal de los pacientes y, por último, considerar a los pacientes que no deben estar en programas de obesidad por la complejidad de su
patología de base. Fuente: elaborada por los autores.
Las características generales de una intervención efectiva en el paciente con en-

fermedad crónica y en quien se busca mejorar su adherencia incluyen (2, 8):
Alianza terapéutica: positiva y duradera. Toma de decisiones compartida. Cele-
brar los logros y señalar los fallos.
Calidad afectiva: calidez, respeto, ausencia de tensión, expresividad no verbal
y trato digno.
Estilo de comunicación: preguntar, escuchar e informar con un lenguaje cen-
trado en la persona.
Participación del paciente: responder a las preocupaciones y fomentar la con-
versación.
Colaboración: objetivos y entendimiento mutuo y evitar la desaprobación.
Cualidades del profesional: empatía, bondad, compasión, amabilidad y ho-
nestidad.
Tiempo suficiente: recuerde que el tiempo invertido en las primeras sesiones
puede evitar demoras en el futuro.
Evite: juzgar, dar opiniones e imponer sus creencias personales.
HISTORIA PSICOSOCIAL DE LA OBESIDAD
Antes de llevar a cabo el abordaje de salud mental, conviene identificar el tiempo

de evolución de la obesidad, las variables antropométricas como peso, talla e índice
de masa corporal (IMC) y realizar la estadificación de Edmonton, que tiene un
componente de salud mental. Así mismo, construir una línea a través del tiempo
de cuáles han sido las modificaciones en el peso, que incluyan peso máximo, mí-
nimo, habitual y, finalmente, el peso ideal/esperado/feliz con el cual el paciente se
sentiría a gusto y tranquilo. Conocer las fluctuaciones en el peso permite correla-
cionarlo con eventos emocionales, cambios o hitos importantes del ciclo de vida.
Saber cuál es la versión del paciente acerca del origen de su obesidad permite tam-
bién poner en evidencia falsas creencias o reforzar juicios razonables y sensatos
sobre algunas condiciones obesogénicas.
Identificar cuántas veces el paciente ha intentado perder peso, sus logros durante
estos períodos, así como las causas de las recaídas facilitará el abordaje integral.
Verificar si hay historia familiar de obesidad.
Es importante aclarar que muchos pacientes, antes de solicitar atención médica,

han intentado perder peso en múltiples oportunidades, muchas de ellas sin in-
dicación o apoyo médico. Varias veces lo han intentado guiados por consejos de
126
CAPÍTULO 8
personas cercanas, dietas socialmente difundidas, algunos pocos guiados por un

nutricionista o por regímenes publicados en internet y redes sociales. La gran ma-
yoría nunca ha recibido un manejo médico integral multidisciplinario, que sí puede
generar un impacto favorable y saludable.
En la entrevista psiquiátrica y en la elaboración de la historia clínica, además de

seguir los modelos clásicos de semiología y psicopatología, conviene hacer énfasis
sobre algunos aspectos relevantes en el paciente que vive con obesidad (Tabla 1).
Tabla 1. Aspectos que deben considerarse en la entrevista de salud mental del paciente con
obesidad
Estigma de peso Síntomas afectivos Estresores y experiencias

traumáticas
Higiene de sueño Riesgo de autoagresión y Síntomas psicóticos/manía

suicidio
Antecedentes tóxicos Conducta alimentaria Rasgos de personalidad
Antecedentes de salud Conciencia corporal Red de apoyo familiar

mental
Historia de uso de Sexualidad Etapa de cambio

psicofármacos
Estigma de peso
El estigma frente a la obesidad está relacionado con alteraciones fisiológicas neu-

roendocrinas, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y afectaciones para la
salud mental; es un ciclo que condiciona un mayor aumento de peso. Abordar el
estigma del peso no solo es una cuestión de derechos humanos y justicia social,
sino también una forma de avanzar en el tratamiento de la obesidad. Un estudio
indicó que el 59 % de los pacientes que solicitaron cirugía bariátrica lo hacían por
razones sociales de estigma y solo el 10 % por razones médicas o estéticas (9). La
posibilidad de perder peso puede reducir la exposición al prejuicio y la discrimi-
nación. Debe indagarse por el estigma ejercido por la familia, en el sector edu-
cativo o de trabajo y en los contextos virtuales como las redes sociales. También
debe establecerse si han existido experiencias de estigma por parte de los servicios
sanitarios que puedan afectar la relación médico-paciente y generar resistencias
a la intervención y en la adherencia (10). Resulta útil formular preguntas como
127
“¿alguna vez se han burlado de usted por su peso?”, “¿alguna vez lo han tratado de
manera injusta?”, “¿alguna vez lo han hecho sentirse avergonzado o incómodo?”,
“Cuando se producen estas situaciones ¿cómo suele reaccionar?” y “¿cómo afronta
estas experiencias?” (1, 9).
Higiene de sueño
Establecer si existen horarios habituales de sueño, cantidad de horas sueño/noche,

determinar si el sueño es reparador, si existe uso de pantallas en la noche o si la
persona realiza trabajos por turnos o en horarios nocturnos. Determinar los tipos
comunes de insomnio, descartar las parasomnias, como el trastorno alimentario
relacionado con el sueño (SRED), y determinar los factores de riesgo de apnea del
sueño (11). Puede apoyarse en el uso de escalas como el índice de calidad de sueño
de Pittsburgh, versión colombiana (12), o la prueba STOP-BANG para detectar
el síndrome de apnea del sueño (13).
Antecedentes tóxicos
Identifique el tipo de sustancia ingerida: alcohol, cigarrillo y otras sustancias psi-

coactivas. Incluya el uso y abuso de cafeína y energizantes. Procure determinar
el tiempo de inicio y último consumo, frecuencia y cantidades ingeridas, policon-
sumos y el impacto del consumo en los contextos familiar, económico, laboral,
académico o legal. Las personas con obesidad y trastornos afectivos y las personas
que se han sometido a cirugía bariátrica podrían llegar a tener mayor riesgo de
presentar trastornos por consumo de sustancias psicoactivas.
Antecedentes de salud mental y uso de psicofármacos
Enfermedad diagnosticada, requerimientos de hospitalizaciones en unidades de

salud mental, intervenciones psicoterapéuticas realizadas, así como el consumo
previo o activo de psicofármacos prescritos o autorrecetados.
Síntomas afectivos
Evalúe la existencia de manifestaciones depresivas o ansiosas. Puede apoyarse en

escalas útiles en contextos clínicos de comorbilidad con enfermedades físicas y
crónicas, como la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HAD) (14). Con-
sidere tratar primero los trastornos del estado de ánimo diagnosticados antes de
iniciar cualquier tipo de intervención en obesidad (4).
128
CAPÍTULO 8
Riesgo de autoagresión y suicidio

Determine si hay ideas de muerte y de suicidio, estructuración de planes de au-
toagresión, conductas suicidas previas y lesiones autoinfligidas como el cutting.
Conducta alimentaria
Determinar la regularidad en la ingesta alimentaria, los horarios, el número de co-
midas, los rituales y creencias culturales que puedan estar asociados con la alimen-
tación, los lugares donde se realiza la ingesta de alimentos, la frecuencia con que se
come en casa o fuera de ella, si se cuenta con compañía o se hace en solitario y la
habilidad para preparar sus propios alimentos. Establecer la capacidad de regular la
ingesta, la cantidad de comida que se ingiere, el uso de la comida como mecanismo
de afrontamiento (comer emocional) y las conductas alimentarias desadaptativas
como los antojos y las conductas de picoteo o grazing (11). También establecer si
hay presencia de atracones de comida, conductas purgativas como la inducción
del vómito o el uso no indicado de laxantes. Por último, determinar si hay ingesta
nocturna de alimentos antes de iniciar el sueño o durante los intervalos de este.
Conciencia corporal
Las personas con obesidad pueden estar insatisfechas con su cuerpo y seguir es-
tando insatisfechas incluso después de perder peso (15). Otras personas con obe-
sidad tienden a sobrestimar el tamaño de su cuerpo y en los trastornos alimenta-
rios puede existir una imagen corporal negativa (16). Determinar la conciencia e
imagen del propio cuerpo, el grado de integración o disociación corporal, el nivel
de aceptación o rechazo al cuerpo y establecer si existe dismorfia corporal asocia-
da. Puede ser útil el uso de escalas como la escala de respuesta corporal (BRQ),
validada en nuestro país (17).
Sexualidad
Las personas con obesidad pueden ver afectada su vida sexual. Por ende, debe
determinarse si hay falta de deseo sexual, inseguridad y evitación del sexo y difi-
cultades con el desempeño sexual (18).
Estresores y eventos traumáticos

Debe identificarse si hay eventos recientes que generen sobrecarga emocional y si-
tuaciones emocionalmente perturbadoras en el pasado del paciente con obesidad.
Evaluar también la capacidad de afrontamiento, resolución y adaptación del paciente.
129
Psicosis
Establezca si hay antecedentes de episodios psicóticos, delirantes o de manías.
Rasgos de la personalidad
No existe una personalidad “obesa”, aunque deberán considerarse en la evaluación

características tales como el nivel de control emocional, la presencia de rasgos
neuróticos (emociones negativas) y de catastrofismo; el grado de impulsividad y
las capacidades cognitivas y ejecutivas (18). Podría emplearse una estrategia de
orientación terapéutica del paciente con sobrepeso y obesidad basada en la clasi-
ficación de psicotipos propuesto por Rosero y colaboradores (19).
Red de apoyo familiar
Tipología familiar y dinámica de las relaciones interpersonales. Comunicación,

componentes generacionales, adaptabilidad familiar, creencias, conflictos y sabo-
teadores (7). El APGAR familiar es un instrumento que muestra cómo perciben
los miembros de la familia el nivel de funcionamiento global de la unidad familiar y
puede usarse en la evaluación (20).
Etapa de cambio
Resulta conveniente establecer dentro del modelo transteórico del cambio en qué
estadio se encuentra el paciente: precontemplación, contemplación, preparación,
acción, mantenimiento o recaída (21). Establecer el grado de motivación y de
confianza del paciente hacia el cambio en una escala numérica: de 0 (bajo) a 10
(alto), formulando preguntas como “¿qué tan importante es para usted hacer algo
respecto a su peso?” o “¿qué tan seguro está de lograrlo?” (1, 21).
ENFERMEDADES MENTALES
RELACIONADAS CON LA OBESIDAD
La obesidad per se no puede ser considerada como un trastorno mental o una cues-
tión meramente psicológica por una supuesta falta de voluntad o autodeterminación;
esto sería incurrir en una de las formas más frecuentes y simplistas de comprender
un fenómeno complejo que involucra variables genéticas, metabólicas, endocrinas,
inflamatorias, conductuales, sociales y ambientales, entre muchas otras (5).
130
CAPÍTULO 8
La obesidad no se incluye en ninguno de los sistemas internacionales de clasi-

ficación de los trastornos mentales; sin embargo, hay asociaciones importantes
entre la obesidad y algunos trastornos mentales. Pese a las condiciones negativas
personales, sociales o laborales a las que se ven expuestas las personas con obesi-
dad, la incidencia de psicopatología, a excepción de los trastornos afectivos y por
atracones, no es mayor respecto a las personas con IMC dentro de los rangos de
normalidad. También es claro que la pérdida de peso tiene un efecto psicológico
favorable para las personas, pues mejora la autoestima, el estado anímico y la per-
cepción de bienestar (22).
Un metaanálisis pudo determinar la prevalencia de las condiciones de salud mental

entre los candidatos y receptores de cirugía bariátrica. Los trastornos de salud
mental más frecuentes fueron depresión (19 % [IC 95 %: 14 %-25 %]), trastorno
por atracón (17 % [IC 95 %: 13 %-21 %]), ansiedad (12 % [IC 95 %: 6 %-20 %]) y
suicidio (9 % [IC 95 %: 5 %-13 %]) (23).
A continuación se revisan algunas generalidades de estas condiciones de salud

mental en la población con obesidad.
Trastorno depresivo
La obesidad se asocia con un mayor riesgo de desarrollar una variedad de enfer-

medades crónicas, incluidos los trastornos psiquiátricos; la depresión tiene una
mayor frecuencia.
La depresión puede comprenderse como una
[…] alteración patológica del estado del ánimo con un descenso del humor que
termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo,
emocionales, cognitivos y conductuales que alteran los ritmos vitales y persisten
por tiempo prolongado (al menos dos semanas). Con frecuencia tiende a manifes-
tarse en el curso de la vida, con aparición de uno o varios episodios, adquiriendo un
curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos. (24)
De los diferentes tipos de trastornos depresivos descritos en los sistemas de cla-

sificación internacional, como el manual estadístico de diagnóstico 5 (DSM-5) de
la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, existe un especificador denominado
con características atípicas, conocido como depresión atípica, que se caracteriza por
una reactividad del estado de ánimo asociada a un notable aumento del peso o
apetito, hipersomnia, letargia y mayor sensibilidad ante el rechazo interpersonal
131
(25). Esta forma de depresión ha sido descrita frecuentemente en personas con

obesidad y parece tener un correlato neurofisiológico en la desregulación y re-
sistencia a la leptina que explicaría la variabilidad de la presencia de los síntomas
neurovegetativos y somáticos mayores (26).
Existen factores de riesgo comunes entre la depresión y la obesidad, como una

dieta deficiente, sedentarismo, experiencias traumáticas en la infancia, trastornos
del sueño, enfermedades del sistema metabólico y cardiocerebrovascular; dificul-
tades en la regulación de las emociones y factores genéticos compartidos (27).
También hay vías fisiopatológicas comunes entre estas dos condiciones: la hipóte-
sis hipotálamo-hipófisis-suprarrenal de la depresión postula que las anomalías en la
respuesta al estrés del cortisol pueden ser la base de la depresión y, por otro lado,
la activación de la respuesta inflamatoria inducida por el estrés ha sido muy estu-
diada en depresión (28). Estas dos condiciones pueden desencadenar alteraciones
metabólicas como la resistencia a la insulina o la hiperinsulinemia, que facilitan el
incremento del peso. Por otro lado, el estado inflamatorio y la desregulación del
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en obesidad pueden generar una desregula-
ción de los circuitos neuronales mesolímbicos relacionados con la motivación y la
regulación emocional, lo que favorece los estados depresivos y se convierte en un
ciclo retroalimentado por las dos patologías (29).
Un metaanálisis determinó que las personas con obesidad tenían un 55 % más
probabilidades de deprimirse y que las personas con depresión tenían un 58 %
más de probabilidades de presentar obesidad (30). La prevalencia de depresión es
del 8,4 % (IC 95 %: 8,1 %-8,7 %) para episodio depresivo actual y del 15,4 % (IC
95 %: 15,1 %-15,8 %) para trastorno depresivo recurrente diagnosticado a lo largo
de la vida. La prevalencia ajustada de depresión difiere entre las personas según su
género (episodio depresivo actual: 10,3 % en mujeres y 6,4% en hombres; trastor-
no depresivo recurrente: 20,2 % en mujeres y 10,6 % en hombres). El aumento
del IMC y los pacientes con indicación de cirugía bariátrica están cerca del 19 %.
Esta prevalencia puede aumentar hasta el 55,6 % si la persona presenta además
de la obesidad una o más enfermedades crónicas (diabetes, cardiopatía, asma o
enfermedad cerebrovascular [ECV]) (31).
Un estudio global de obesidad y trastornos mentales, en el cual participó Colom-

bia, pudo establecer en nuestro país un mayor riesgo de trastornos depresivos en
personas con obesidad. Los IMC mayores de 30 tienen una prevalencia del 7,4 %
(odds ratio [OR]: 1,4, ajustado por edad, educación y sexo) respecto al 6 % de la
población con IMC inferiores. La prevalencia aumenta según el grado de obesidad:
para un IMC de 30 a 34,9, es del 6,6 % (OR: 1,2, ajustado por edad, educación
132
CAPÍTULO 8
y sexo) y para IMC mayores de 35 el riesgo se duplica, con una prevalencia del
10,1 % (OR: 2, ajustado por edad, educación y sexo). En las mujeres colombianas
con obesidad, la prevalencia es mayor que en los hombres (10,7 % vs. 2,8 %) (32).
Un estudio longitudinal de cohortes de nacimientos desde 1966 realizado en Fin-

landia (n = 12.058), con seguimiento a los 14 y 31 años, pudo establecer que la
obesidad en adolescentes está asociada con síntomas depresivos en los adultos. En
los adolescentes con depresión, el riesgo de desarrollar obesidad en la edad adulta
es del 70 %. El uso de antidepresivos es 2,17 veces mayor en las mujeres con obe-
sidad; los hombres con obesidad abdominal tienen un riesgo 2,07 veces mayor de
depresión y el uso de antidepresivos es de 2,63 veces (33).
La conducta suicida supone el mayor riesgo y complicación fatal para las personas
con depresión. La asociación de depresión y obesidad no es la excepción y el riesgo
se ve incrementado. Las mujeres tienen un 20 % más de riesgo de ideación suicida
y un 23 % más de riesgo de intentos de suicidio; sin embargo, en los hombres, esta
complicación genera una mayor preocupación en la práctica clínica, con un 81 %
de riesgo de ideación suicida y un 77 % de riesgo para intentos de suicidio (34).
Estos datos revelan la importancia de intervenir y tratar de manera prioritaria este
tipo de comorbilidades en los pacientes con obesidad.
Trastornos de ansiedad
En general, existe un nivel moderado de evidencia de la relación entre la obesidad

y los trastornos de ansiedad con una asociación positiva entre obesidad y ansiedad
de 1,4 (IC: 1,2-1,6) (35). Esta relación, que todavía se encuentra en investigación,
no es tan clara como en la depresión y la conexión de la obesidad con los trastornos
de ansiedad y viceversa.
El estudio de Zhao, que incluyó 177.047 participantes estadounidenses (mayores

de 18 años), determinó que la prevalencia de trastornos de ansiedad a lo largo de
la vida en la población con obesidad es del 11,0 % (IC 95 %: 10,7 %-11,4 %). Estas
cifras pueden incrementarse hasta el 61,5 % si existe asociación con otras comor-
bilidades y también si el IMC es mayor. Es más frecuente en mujeres (12 %) que
en hombres (6,6 %) (31).
En el caso de Colombia, las cifras se invierten y la prevalencia de los trastornos de

ansiedad es menor en personas con un IMC mayor de 30 que en las personas con
un IMC menor de 29,9 (5 % frente a 6 %). Sin embargo, al discriminar por género,
son los hombres con obesidad quienes tienen una mayor prevalencia de ansiedad
133
(7 %) que las mujeres con obesidad (3,8 %) o que los hombres con un IMC infe-
rior a 29,9 (4,2 %; OR IC: 1,4, ajustado por edad y educación). En el caso de las
mujeres con obesidad, la prevalencia es menor (3,8 %) que en las mujeres con un
IMC inferior a 29,9 (7,6 %) (32).
La mayoría de los estudios muestran una relación positiva con el trastorno de pá-
nico –principalmente en mujeres–, con fobia específica y fobia social. Algunos
autores han encontrado una relación con el trastorno de ansiedad generalizada,
pero también se ha reportado una relación negativa. Pocos estudios han encon-
trado una asociación entre obesidad y agorafobia, ataques de pánico y trastorno
de estrés postraumático. No se ha informado una relación entre la obesidad y el
trastorno obsesivo compulsivo (36).
Trastorno por atracones
Se trata de una nueva categoría de diagnóstico incluida en la sección Trastornos

alimentarios y de la ingestión de alimentos del DSM-5. Consistente en episodios
recurrentes de atracones asociados a una ingesta más rápida de lo normal, comer
hasta sentirse desagradablemente lleno, comer grandes cantidades de alimentos,
comer solo por vergüenza e ideas de culpa posteriores. Según la frecuencia de los
episodios de atracones, la gravedad puede ser leve (1-3 atracones a la semana),
moderada (4-7 atracones a la semana), grave (8-13 atracones a la semana) o ex-
trema (14 o más atracones a la semana) (25).
Un episodio de atracón se caracteriza por la ingestión, en un período determinado,

de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de
las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas, y por
la sensación de falta o pérdida de control sobre lo que se ingiere durante dicho
episodio (37).
El trastorno por atracones es el más frecuente entre los trastornos de la alimen-

tación y afecta a cerca del 2 % de los adultos (anorexia nerviosa, 0,6 %; y bulimia,
1 %). En individuos que buscan tratamiento de control del peso, la prevalencia
puede llegar a ser del 30 %. Se presenta dos veces más en mujeres (2,1 %-3,5 %)
que en hombres (0,9 %-2,0 %) (38).
Los pacientes con este trastorno presentan una alta comorbilidad con otras con-
diciones médicas (diabetes mellitus de tipo 2 y síndrome de Prader-Willi) y tras-
tornos psiquiátricos (trastornos depresivos, consumo de cannabinoides, trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastornos de la personali-
dad) (37). La evidencia sugiere que puede estar relacionado con una disfunción
134
CAPÍTULO 8
del circuito corticostriatal (39) y la neurotransmisión dopaminérgica del circuito

mesocorticolímbico, que regulan la motivación y el control de los impulsos (40).
Debido al consumo excesivo de calorías involucrado, existe una fuerte asociación

con la obesidad: las personas con obesidad tienen más probabilidad de tener atra-
cones y más dificultades para perder peso. En personas con un IMC de 30 a 35 y
con un IMC mayor de 35, las prevalencias son del 2,6 % y 4,5 %, respectivamente.
A su vez, el 30,7 % de las personas con trastorno por atracones tiene sobrepeso y
del 32,8 % al 41,7 % padecen obesidad. El 62,8 % de las personas con este tras-
torno tienen antecedentes familiares de obesidad y el 29 % había tenido obesidad
desde la infancia (41). El trastorno por atracones se ha considerado un factor de
riesgo para padecer obesidad en la edad adulta (40).
Pese a los datos referidos y a que existe evidencia de manejos efectivos con ta-
sas de recuperación de alrededor del 50 % de los casos, el trastorno permanece
subdiagnosticado (menos del 3 %) y las tasas de tratamiento de los pacientes son
menores del 38 % (38, 40, 41).
Finalmente, en los pacientes con obesidad debe considerarse el síndrome de inges-

tión nocturna de alimentos, incluido en la sección de Otros trastornos alimentarios
o de la ingestión de alimentos del DSM-5, caracterizado por episodios recurrentes
de ingestión de alimentos por la noche al despertarse o el consumo excesivo de ali-
mentos después de cenar (25). A diferencia del trastorno alimentario relacionado
con el sueño, hay conciencia y recuerdo de la ingestión. Las personas con obesidad
parecen tener mayor probabilidad de presentar síndrome de ingestión nocturna de
alimentos (15 % a 25 %) (42). Este síndrome es un factor de riesgo para presentar
obesidad y está relacionado con tasas más altas de depresión (43). La comorbili-
dad con obesidad tiene un peor pronóstico para la pérdida y el mantenimiento del
peso, especialmente en pacientes de cirugía bariátrica (44).
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139
Capítulo 9
ROL DE LA NEUMOLOGÍA EN EL
MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD
Leslie Vargas-Ramírez, MD
Karen Lorena Palacios-Bayona, MD
Revisor:
INTRODUCCIÓN
La obesidad es un problema de salud pública que en Colombia afecta al 56,4 %

de los adultos, según las estadísticas reportadas por la Encuesta Nacional de la
Situación Nutricional (ENSIN 2015) (1). Esta enfermedad se asocia a diferentes
complicaciones y confiere a las personas que presentan exceso de adiposidad un
riesgo más elevado de discapacidad y muerte (2). La obesidad per se puede causar
síntomas respiratorios como disnea (3), intolerancia al ejercicio (4) y tos crónica
(5), aunque también puede contribuir de manera importante al desarrollo de en-
fermedades cardiopulmonares como el asma (6, 7), alteraciones ventilatorias del
sueño (8, 9), insuficiencia cardíaca (10) y enfermedad coronaria (11).
Además, la evidencia sugiere que las personas que viven con obesidad pueden ser
diagnosticadas de manera errónea con condiciones como asma y enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC) (12, 13) y ser expuestas a tratamientos inne-
cesarios o retrasar el diagnóstico de otras enfermedades cardiopulmonares, como
la hipertensión arterial pulmonar (14). El conocimiento de los efectos nocivos de
la obesidad sobre la salud respiratoria y el abordaje diagnóstico adecuado son im-
portantes para determinar si los síntomas respiratorios se deben a la obesidad, a
enfermedades respiratorias concurrentes o a una combinación de los dos (15) y
mejoran el estándar de atención de los grupos multidisciplinarios que manejan a
los pacientes con obesidad.
141
EFECTOS DE LA OBESIDAD SOBRE

LA FUNCIÓN PULMONAR
En los pacientes con obesidad, la función respiratoria se ve alterada por varios me-
canismos: 1) la alteración mecánica producida por el depósito de grasa en la pared
torácica, el abdomen y las vías respiratorias superiores; 2) el aumento del trabajo
respiratorio; y 3) el aumento en el drive neural respiratorio.
Como se resume en la Figura 1, algunas consecuencias sobre la función pulmonar son:

La capacidad residual funcional (CRF), que se define como la cantidad de gas
que queda en los pulmones luego de una espiración normal (16, 17); es el vo-
lumen pulmonar que más se altera en personas con obesidad (18, 19). La re-
ducción de la CRF tiene una relación inversamente proporcional con el índice
de masa corporal (IMC), de tal manera que por cada 5 kg/m2 que aumente el
IMC, la CRF se reducirá en un 5 %-15 % (18).
La capacidad pulmonar total (CPT), que es el volumen de gas contenido luego
de una inspiración máxima; está determinada por la distensibilidad (o compliance)
pulmonar y la fuerza de los músculos inspiratorios (17). En la obesidad, la disten-
sibilidad está reducida por múltiples mecanismos, mientras que en relación con la
fuerza de los músculos inspiratorios la mayoría de los estudios reporta que no hay
cambios o hay una leve reducción en comparación con personas con peso normal
(20), condiciones que provocan una disminución de la CPT que, en general, no
está por debajo del límite inferior de la normalidad, a menos que se trate de un
paciente con superobesidad (IMC ≥50 kg/m2) (21).
El volumen residual (VR), definido como el volumen de gas que permanece en
los pulmones luego de una espiración máxima; depende principalmente de la
distensibilidad del sistema respiratorio y de la fuerza de los músculos espirato-
rios (17). Los efectos de la obesidad sobre el VR son modestos.
COMPLICACIONES PULMONARES DE
LOS PACIENTES CON OBESIDAD
La obesidad se relaciona con varias enfermedades pulmonares, como se muestra

en la Figura 2.
142
Capacidad
pulmonar total
Pulmón
Capacidad
pulmonar total
Normal Pared
Obesidad torácica Sistema
respiratorio
Capacidad residual
pulmonar
Capacidad residual
143
pulmonar
CAPÍTULO 9
Volumen residual
-20 -10 0 +10 +20 +30

Presión
ROL DE LA NEUMOLOGÍA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD
Figura 1. Curvas hipotéticas de presión-volumen para una persona con normopeso y obesidad. La capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidad residual
funcional (CRF) se reducen en la persona con obesidad en comparación con la persona de peso normal. El volumen residual (VR) no cambia en la persona
obesa en comparación con la persona de peso normal. La curva de presión-volumen de la pared torácica en la obesidad es desplazada a la derecha con poco
cambio en la pendiente. La curva de presión-volumen del pulmón y del sistema respiratorio se desplaza hacia la derecha y la pendiente disminuye, lo que
indica una menor distensibilidad en la obesidad. Modificada con autorización de: Hegewald MJ. Curr Opin Pulm Med. 2021;27(2):132-40 (15).
Complicaciones pulmonares del paciente con obesidad
Síntomas respiratorios Enfermedades respiratorias
Disnea Asma
Tos crónica EPOC
Trastornos ventilatorios
durante el sueño
Apnea del sueño
Síndrome de
hipoventilación-
obesidad
Figura 2. Complicaciones pulmonares del paciente con obesidad. Fuente: elaborada por los
autores.
Síntomas respiratorios asociados a la obesidad
Disnea
La disnea es un síntoma que se presenta con frecuencia en las personas con obe-
sidad. Se reporta en el 43 % de los individuos con un IMC ≥30 kg/m2 (22, 23) y
es más frecuente en la población femenina, tendencia explicada posiblemente por
una mayor reducción en los volúmenes pulmonares en las mujeres obesas (24).
144
CAPÍTULO 9
Este síntoma es independiente del nivel de acondicionamiento físico (23) lo que

sugiere que es la misma obesidad la implicada en la génesis de la disnea y que
se explica, en principio, por el cambio en los volúmenes pulmonares, la mayor
dependencia de los músculos intercostales, la distensibilidad pulmonar reducida
y la mayor probabilidad de trastornos respiratorios durante el sueño (15, 20, 21,
25). Se ha encontrado que la intolerancia al ejercicio en la obesidad relacionada
con la disnea de esfuerzo es comparable con la que reportada por los individuos
no obesos con niveles significativos de limitación cardiorrespiratoria y que puede
asociarse a una mayor sensación de desagrado y de emociones negativas, lo que
pone de manifiesto la naturaleza multidimensional de este síntoma (26, 27).
Reconocer este síntoma es muy importante para evitar diagnósticos equivocados

de asma sin tener una evidencia objetiva de obstrucción del flujo aéreo que lleven
al uso indiscriminado de broncodilatadores en esta población (3).
Tos crónica
La tos crónica en las personas con obesidad se define como la tos que dura más
de ocho semanas y que se presenta en individuos con un IMC ≥30 kg/m2 (5). Los
factores de riesgo para presentar tos crónica son:
La obesidad abdominal, definida como un índice cintura-cadera en mujeres
mayor de 0,85 y en hombres mayor de 0,90; se asocia a tos crónica con un
OR de 1,4 (1,2-1,7) (28).
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que en los estudios repor-
ta un OR de 2,92 (IC 95 %: 2,35-3,62) para obesidad grado I y un OR de 2,93
(IC 95 %: 2,24-3,85) para obesidad grado II y III (29).
La presencia de trastornos respiratorios del sueño, con reporte de tos crónica
en el 39,4 % de los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) en com-
paración con solo el 12,5 % de los pacientes sin AOS (30), que en su mayoría
son mujeres con dispepsia nocturna, disfagia, dolor torácico y rinitis (31).
La presencia de diabetes mellitus de tipo 2 se ha asociado a tos crónica, con un
OR de 1,69 (1,60-1,78) (32).
Enfermedades respiratorias asociadas con la obesidad

Obesidad y asma
En Colombia, el asma tiene una prevalencia del 6,5 % en los hombres y del 10,3 %
en las mujeres (33) y es una enfermedad con diferentes formas de presentación.
El asma asociada con la obesidad puede consistir en una forma de asma de inicio
tardío inducida por la obesidad o una forma de asma de inicio temprano en la que
los síntomas preexistentes se ven agravados por el aumento de peso (34). Especí-
145
ficamente, el asma inducida por la obesidad se caracteriza por ser de aparición tar-
día, más predominante en mujeres, mayor prevalencia de asma grave y mayor uso
de medicación. Estos pacientes también tienen más probabilidades de ser refrac-
tarios a los corticosteroides, expectorar con más frecuencia y tener niveles séricos
de IgE más bajos y menos evidencia de atopia (35). Por otro lado, en el asma de
inicio temprano que se agrava por la obesidad se encuentra infiltración eosinofílica
y niveles elevados de IgE (36). En general, el asma de aparición temprana que se
complica con la obesidad presenta mayor hiperreactividad bronquial y la obstruc-
ción es más grave, lo que se traduce en un peor control del asma, con mayor riesgo
de hospitalización y de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (37).
Obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La prevalencia de EPOC en Colombia es del 9 % (38), con reporte de una mayor
presencia de sobrepeso en pacientes con comportamiento de bronquitis crónica
(en su mayoría mujeres), mientras que los pacientes con enfisema característica-
mente tienen bajo peso (39). Los pacientes con EPOC y obesidad concomitante
presentan un aumento del trabajo muscular necesario para mantener la ventila-
ción durante el ejercicio frente a la restricción mecánica del volumen corriente, lo
que provoca un desacoplamiento neuromecánico significativo del sistema respira-
torio, que se refleja en la aparición temprana de un mayor grado de disnea en com-
paración con los pacientes con EPOC sin obesidad. Además, los requerimientos
ventilatorios son mayores en los pacientes obesos con EPOC comparados con los
pacientes de peso normal, como resultado del aumento de la quimioestimulación
debida a una mayor carga metabólica, mayor espacio muerto y posiblemente aci-
dosis metabólica más temprana causada por el deterioro en el consumo de oxígeno
por la falta de acondicionamiento o disfunción cardíaca (40).
Obesidad y trastornos ventilatorios durante el sueño
Apnea del sueño

La AOS consiste en la presencia de episodios de obstrucción total o parcial de la vía
aérea superior, que se repiten durante el sueño y que son producto de diversas altera-
ciones anatómico-funcionales. La definición actual de AOS, incluida en el consenso
internacional de apnea obstructiva del sueño, contempla dos escenarios: la presencia
de un índice de apnea-hipopnea (IAH) >15/hora predominantemente obstructivo o
la presencia de un IAH >5/hora acompañado de síntomas relacionados como somno-
lencia diurna excesiva, sueño no reparador, cansancio diurno o deterioro de la calidad
de vida relacionado con el sueño, que no estén explicados por otras causas (41). Para
evaluar la gravedad de la enfermedad se utiliza el IAH, que refleja la suma de los
eventos respiratorios por hora de sueño (IAH/h), como se muestra en la Tabla 1.
146
CAPÍTULO 9
Tabla 1. Clasificación de la severidad de la AOS
Gravedad IAH/h
Leve 5-14
Moderada 15-29
Grave 30-49
Muy grave >50
AOS: apnea obstructiva del sueño; IAH: índice de apnea-hipopnea.

Modificada de: Gottlieb DJ et al. JAMA. 2020;323(14):1380-400 (8).
La hipoxia intermitente, el estrés oxidativo, la inflamación sistémica y la fragmen-

tación del sueño resultantes de la AOS pueden provocar trastornos cardiometa-
bólicos y se ha establecido que las relaciones entre los trastornos endocrinos y la
AOS son complejas y bidireccionales. Se ha reportado una asociación de la AOS
con obesidad (42), hipertensión arterial (43), diabetes mellitus (44), insuficien-
cia cardíaca congestiva (45), accidente cerebrovascular (46) y arritmias cardíacas
(47), como fibrilación auricular (48).
La obesidad es uno de los factores de riesgo de apnea del sueño más fuertes, con
un OR de 4-10 de ocurrencia de la enfermedad en comparación con individuos
de peso normal (42). La obesidad visceral se relaciona más con el aumento de
la colapsabilidad de las vías aéreas superiores debido al depósito de grasa en el
cuello y a la disminución de la tracción de las vías aéreas en posición supina. Se
ha descrito que una ganancia de 10 % en el peso predice un aumento del IAH en
un 32 % y la disminución del 10 % del peso se refleja en la disminución del 26 %
del IAH (49). Los estudios epidemiológicos han demostrado que la prevalencia de
AOS entre personas de 30 a 49 años con un IMC <25 kg/m2 es del 1,4 %-7,0 %,
pero esta aumenta drásticamente para un IMC entre 30 y 39,9 kg/m2 al 13,5 %
en mujeres y al 44,6 % en hombres (49). Aunque en la mayoría de los estudios
se usa el IMC para determinar la relación de AOS y obesidad, es importante es-
pecificar que el IMC por sí solo no es un buen predictor de AOS en pacientes
obesos, ya que su aparición está más relacionada con la distribución central de la
grasa corporal (42). Se ha demostrado que el aumento de la circunferencia de la
cintura, la relación cintura-cadera y la circunferencia del cuello se asocian a una
mayor prevalencia de AOS, donde el aumento del perímetro de la circunferencia
del cuello se asocia más con AOS y síndrome metabólico, independientemente de
la circunferencia de la cintura (50). Por lo anterior, además del cálculo del IMC,
debe medirse la circunferencia del cuello y del perímetro abdominal, evaluarse la
anatomía facial describiendo las características craneofaciales (por ejemplo, re-
147
trognatia o micrognatia, alteraciones nasales, maxilares, entre otras) y realizarse

la exploración de las estructuras de la cavidad oral como la lengua, el paladar y las
amígdalas, describiendo las alteraciones de la oclusión dental y de la articulación
temporomandibular, para lo que se recomienda usar la clasificación de Fiedman o
Mallampati modificada.
Como se mencionó, la obesidad y en especial el exceso de adiposidad de distribu-

ción central pueden asociarse a AOS, por lo que debe prestarse especial atención
a los síntomas de la enfermedad durante el sueño y la vigilia, mencionados en la
Tabla 2, para realizar los estudios diagnósticos de esta condición.
Tabla 2. Síntomas diurnos y nocturnos asociados a la AOS
Nocturnos Diurnos
Ronquido de tono alto Somnolencia diurna excesiva
Episodios de despertar asfíctico Sensación de sueño no reparador
Pausas respiratorias observadas por el Cansancio diurno
compañero/a de cama
Movimientos anormales (p. ej., sobresaltos) Alteraciones en la memoria
Pesadillas Afectación de la libido
Despertares frecuentes Cambios en el estado de ánimo (irritabilidad o
depresión)
AOS: apnea obstructiva del sueño.

Modificada de: Gottlieb DJ et al. JAMA. 2020;323(14):1380-400 (8).
La escala más conocida de medición de somnolencia es la escala de Epworth, que

se trata de un cuestionario autoadministrado de ocho preguntas que evalúa la pro-
babilidad de presentar somnolencia en actividades de la vida diaria. Está validada
en nuestro país y se considera que un puntaje mayor de 10 es anormal (51). En
comparación con otros cuestionarios, el que mejor desempeño tiene para predecir
la enfermedad es el de STOP-BANG (52). El cuestionario de Berlín está también
validado en población adulta colombiana, es confiable, válido y se correlaciona con
la polisomnografía, en forma clínica y estadísticamente significativa (53).
La elección de la prueba diagnóstica dependerá de la probabilidad preprueba que

se tenga según los cuestionarios ya descritos. En un paciente con una alta proba-
bilidad de AOS está indicada la realización de un estudio simplificado (poligrafía
respiratoria), pero si se consideran otras opciones diagnósticas o el paciente pre-
senta comorbilidades cardíacas, neurológicas o respiratorias, se beneficia más de
polisomnografía basal vigilada en el laboratorio (41).
148
CAPÍTULO 9
Síndrome de hipoventilación-obesidad
Este síndrome consiste en la presencia de hipoventilación alveolar durante la vigi-
lia, definida como una Paco2 >45 mm Hg en gases arteriales o medida como una
Paco2 end-tidal o transcutánea acompañada de obesidad (IMC >30 kg/m2) y que
no sea explicada por otras condiciones como enfermedades respiratorias, enfer-
medad vascular pulmonar, alteraciones de la caja torácica, uso de medicamentos o
enfermedades neurológicas, debilidad muscular o presencia de un síndrome con-
génito o hipoventilación central. Se estima que la prevalencia de este síndrome en
pacientes obesos con AOS está entre el 10 % y el 15 %. En general, la evolución
es lentamente progresiva y al inicio se manifiesta con síntomas inespecíficos como
cefalea matutina, inyección conjuntival y cansancio diurno; luego progresa a ma-
nifestaciones más complejas tales como policitemia, hipertensión pulmonar, insu-
ficiencia cardíaca derecha, arritmias cardíacas y trastornos neurocognitivos (54).
INTERPRETACIÓN DE LOS PRINCIPALES

HALLAZGOS EN LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR Y SUS IMPLICACIONES
El estudio de la disnea y la tos en el paciente con obesidad inicia con la realización

de una completa historia clínica, en donde se describa de forma detallada la cro-
nología de los síntomas, intensidad, variaciones y tratamientos recibidos. De gran
importancia es la indagación acerca de los antecedentes respiratorios incluso en la
infancia, familiares, alérgicos, farmacológicos, exposiciones como el tabaquismo o
la biomasa y ocupacionales. Esta anamnesis se complementa con un examen físico
integral que permita formular las primeras hipótesis diagnósticas: ¿corresponden
estos síntomas a una enfermedad respiratoria subyacente o podrían explicarse de
forma exclusiva por la obesidad?
Los paraclínicos básicos para dar respuesta a la pregunta planteada son la radio-
grafía de tórax y la espirometría pre y posbroncodiltador. Según los resultados, se
requerirán pruebas complementarias como volúmenes pulmonares, que permitan
confirmar la presencia de restricción o evaluar la presencia de atrapamiento aéreo,
capacidad de difusión de monóxido de carbono y gases arteriales, para evaluar
los trastornos en el intercambio gaseoso, prueba de caminata de 6 minutos, que
refleja la capacidad funcional del paciente, y, si es necesaria, prueba de ejercicio
cardiopulmonar integrado a través de la cual podemos establecer los determinan-
tes de la disnea (Tabla 3) (55).
149
Tabla 3. Pruebas básicas y complementarias en el estudio de los síntomas pulmonares del

Alteraciones Mecanismos implicados Consecuencias

Espirometría
Aumento Disminución de la CVF debida al cierre Preocupación infundada, se trata
VEF1/CVF temprano de las pequeñas vías aéreas o a la de un patrón seudorrestrictivo
disminución de la CPT en obesidad severa (PRISm)
Resistencia de la vía aérea
Aumento de la Compresión de las pequeñas vías aéreas, Preocupación infundada
resistencia de obstrucción supraglótica debida al depósito por enfermedad de las vías
las vías aéreas de grasa respiratorias
Pletismografía
Disminución Desplazamiento del punto de equilibrio Podría pasarse por alto la presencia
de la CRF pulmonar por efecto del depósito de grasa en de enfermedad respiratoria de base
la caja torácica y el abdomen o subestimarse la pérdida de función
pulmonar por patología preexistente
Disminución Desplazamiento cefálico del diafragma Preocupación infundada por
del VR restricción o sobreestimación
del compromiso causado por la
Disminución Aumento del retroceso elástico del pulmón
enfermedad restrictiva
de la CPT y la caja torácica en quienes tienen un IMC
>50 kg/m2
Intercambio gaseoso
Aumento de Aumento del flujo sanguíneo en áreas de Subestimación del compromiso
la DLCO ventilación/perfusión conservada por enfermedades pulmonares
preexistentes, incluida la
enfermedad vascular pulmonar
Disminución Áreas del pulmón mal ventiladas Sobreestimación del compromiso
de la Pao2 (dependientes), atelectasias por enfermedades pulmonares
preexistentes, incluida la
Aumento de Alteración en el control ventilatorio y
la Paco2 restricciones mecánicas
Caminata de 6 minutos
Disminución Aumento del costo metabólico, ventilatorio y de Sobreestimación del compromiso
de la distancia percepción del trabajo externo por enfermedades pulmonares
caminada preexistentes, incluida la
Disminución Aumento en la perfusión de las áreas mal
de la Spo2 ventiladas con sangre venosa mixta menos
oxigenada
CPT: capacidad pulmonar total; CRF: capacidad residual funcional; CVF: capacidad vital forzada;
DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono; IMC: índice de masa corporal; Paco2:
presión del dióxido de carbono arterial; Pao2: presión arterial de oxígeno; Spo2: saturación de oxígeno
durante el ejercicio; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer minuto; VR: volumen residual.
Modificada de: Hegewald MJ. Curr Opin Pulm Med. 2021;27(2):132-40 (15).
150
CAPÍTULO 9
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

PULMONARES DEL PACIENTE CON OBESIDAD
La Figura 3 muestra el algoritmo de manejo del paciente con complicaciones res-
piratorias asociadas a la obesidad.
Medidas no farmacológicas
Para todas las complicaciones pulmonares de la obesidad, la pérdida de peso es una

piedra angular en el manejo. En los pacientes que presentan disnea asociada a la
obesidad, la reducción de peso se configura como un objetivo terapéutico especí-
fico, puesto que con ello se logra una mejoría importante del volumen de reserva
espiratoria (VRE), el VR, la CFR y la CPT (56); con pérdidas de alrededor del
5 % de peso corporal se obtienen beneficios que clínicamente se traducen en una
mejor tolerancia a la actividad física (57).
Las medidas nutricionales son importantes en el abordaje de estos pacientes. Por

ejemplo, hay mejoría en algunos aspectos clínicos del asma, como un incremento
significativo del VEF1 y de la CVF, mejoría de la disnea, menor uso de medicación
de rescate y menos exacerbaciones en pacientes que logran pérdidas de peso de
≥5 % con cambios en su plan de alimentación (58, 59). Para el caso de la AOS, la
intervención nutricional acompañada de los cambios en el estilo de vida conduce
a una mejoría en la severidad y de los síntomas, beneficios que son independientes
del uso del CPAP y de la pérdida de peso (60), por lo que el manejo nutricional en
esta condición es una de las piedras angulares.
Cuando la pérdida de peso se logra acompañada de actividad física, en estos pa-

cientes se ha reportado una mejoría de la calidad de vida, de la función pulmonar,
de los biomarcadores antiinflamatorios y de los niveles de vitamina D, así como
una reducción en la inflamación tanto de las vías aéreas como sistémica (61). Un
ensayo clínico que estudió el efecto de la dieta, la actividad física y la terapia com-
portamental en adultos con obesidad y asma no controlada encontró que los pa-
cientes que experimentaban una pérdida de peso ≥10 % tenían una probabilidad
3,78 veces mayor de alcanzar un mejor control del asma a los 12 meses en com-
paración con aquellos que no tenían reducción del peso (62). En los pacientes con
AOS se ha demostrado que previene la desregulación de la función autonómica
cardiovascular, tanto diurna como nocturna, reduce el peso corporal, detiene la
aparición y la progresión de la resistencia a la insulina, mientras mejora la somno-
lencia diurna excesiva, el deterioro cognitivo y los trastornos del estado de ánimo,
lo que contribuye a una mejor calidad general del sueño y de vida en estos pa-
cientes (63). En pacientes obesos con EPOC, el entrenamiento con ejercicios de
151
Algoritmo de manejo del paciente con complicaciones respiratorias asociadas a la obesidad
Evaluación en la primera consulta si los síntomas corresponden a una enfermedad

respiratoria subyacente o se explican por la obesidad
• Anamnesis: descripción detallada de la cronología de los síntomas respiratorios,

intensidad, variaciones y tratamientos recibidos. Valoración de los síntomas diurnos
y nocturnos asociados a AOS. Evaluación de los factores de riesgo como ERGE y
diabetes mellitus. Evaluación del patrón de sueño.
• Examen físico: peso, talla, cálculo del IMC, medición de la circunferencia del cuello y del
perímetro abdominal, evaluar la anatomía facial describiendo las características craneofaciales
(p. ej., retrognatia o micrognatia, alteraciones nasales, maxilares, entre otras), exploración de
las estructuras de la cavidad oral como la lengua, el paladar y las amígdalas, con descripción
de las alteraciones de la oclusión dental y de la articulación temporomandibular, para lo que
se recomienda usar la clasificación de Fiedman o Mallampati modificada.
• Pruebas básicas: espirometría pre y posbroncodilatador, radiografía de tórax PA y lateral.
• Pruebas complementarias: volúmenes pulmonares, polisomnografía, capacidad
de difusión del monóxido de carbono, gases arteriales, prueba de caminata de 6
minutos, prueba de ejercicio cardiopulmonar integrado.
Educación acerca de la relación de su cuadro clínico con la obesidad, identificación de

las barreras de acceso, valoración del compromiso y aceptación por parte del paciente
del manejo propuesto y planificación del manejo farmacológico/no farmacológico.
Manejo no Manejo farmacológico

farmacológico
Manejo farmacológico guiado

Medicación antiobesidad
por el fenotipo del asma en
• Plan nutricional (orlistat/liraglutida)
pacientes obesos
• Actividad física
• Evaluación del
patrón de sueño Pacientes con un IMC • Asma de inicio tardío inducida
• Terapia de 30 kg/m2 o más o por la obesidad: ¿brodalumab?
comportamental un IMC de 27 kg/m2 o • Asma de inicio temprano
más con comorbilidades agravada por la obesidad:
relacionadas con el peso, ¿terapias biológicas como
dentro de las cuales se anticuerpos anti-IgE,
encuentra la AOS anti-IL-5 o anti-anti-IL-4?
Reevaluación de la estrategia de manejo si no se alcanza una pérdida de peso mayor del

5 %-10 % con mejoría significativa de los síntomas
Figura 3. Algoritmo de manejo del paciente con complicaciones respiratorias asociadas a la

obesidad. Fuente: elaborada por los autores.
AOS: apnea obstructiva del sueño; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; IMC: índice
de masa corporal.
152
CAPÍTULO 9
resistencia sumado a los cambios nutricionales da como resultado una reducción

del IMC con preservación de la masa muscular esquelética, reducción de la disnea,
mejoría de la tolerancia al ejercicio y el estado de salud, por lo que en estos pacien-
tes la prescripción de la actividad física hace parte de las pautas de manejo (64).
Manejo farmacológico
Específicamente para el asma, antes de iniciar el manejo farmacológico, deben

identificarse estos fenotipos para escoger el manejo más apropiado. Como el fe-
notipo de inicio temprano se asocia a inflamación eosinofílica, altas tasas de atopia
y elevación de IgE, asma pobremente controlada y múltiples descompensaciones,
podría ser de utilidad el uso de terapias biológicas como los anticuerpos anti-IgE,
anti-IL-5 o anti-anti-IL-4. El fenotipo de inicio tardío, como se mencionó, es más
una consecuencia de la obesidad y se asocia a inflamación neutrofílica o granulo-
cítica, con bajas tasas de atopia, ausencia de marcadores Th2 y una posible mejoría
con la pérdida de peso. La interleucina 17 (IL-17) posiblemente desempeña un pa-
pel importante en este fenotipo, por lo que el brodalumab pudiera ser una opción
interesante para explorar específicamente en esta población (65).
También se han estudiado los efectos de la farmacoterapia antiobesidad en pacien-

tes con asma concomitante. Un ensayo clínico en pacientes con asma severa en-
contró que la reducción de peso lograda con los cambios nutricionales combinada
con seis semanas de orlistat o sibutramina se asoció a una mejoría del puntaje de
control de asma y de la CVF, sin cambios significativos en los marcadores de in-
flamación de la vía aérea o de hiperreactividad de las vías aéreas (66). En modelos
animales se ha encontrado que los análogos de GLP-1 reducen la inflamación, la
obstrucción y la fibrosis de las vías respiratorias. En particular, la señalización del
receptor GLP-1 (GLP-1R) parece inhibir la inflamación de tipo 2 inducida por los
alérgenos, lo que lo convierte en un agente atractivo para el asma asociada a la
obesidad. Los estudios clínicos retrospectivos demuestran evidencia prometedora
para el uso de GLP-1RA en la diabetes y el asma comórbidos, aunque los estudios
prospectivos en humanos son limitados (67).
Aunque a la fecha no tenemos pruebas suficientes para recomendar ningún trata-

miento farmacológico ni tampoco hay ensayos de fase III disponibles para el ma-
nejo específico de la AOS (68), hay evidencia de mejoría del IAH con la reducción
de peso cuando se usa farmacoterapia antiobesidad concomitante (69-71). Un
ensayo clínico que incluyó pacientes obesos no diabéticos con AOS moderada o
grave, los cuales no deseaban o no podían utilizar el dispositivo de presión positiva
continua de las vías respiratorias (CPAP), encontró que la administración de lira-
153
glutida, en dosis de 3,0 miligramos, redujo a 32 semanas los eventos respiratorios

en comparación con el placebo (-12,2 frente a -6,1 eventos/hora), lo que confirma
que la pérdida de peso mejora los parámetros asociados a la AOS (70). Por lo
tanto, el cuerpo de la evidencia apoya el uso de farmacoterapia antiobesidad en
pacientes con un IMC de 30 kg/m2 o más o un IMC de 27 kg/m2 o más con co-
morbilidades relacionadas con el peso, dentro de las cuales se encuentra la apnea
del sueño (72).
RUTA DE ATENCIÓN DE LOS PACIENTES

CON COMPLICACIONES PULMONARES
ASOCIADAS A LA OBESIDAD
Como se ha explicado a lo largo del capítulo, algunas de las enfermedades pul-

monares pueden ser originadas o exacerbadas por la obesidad, lo que requiere un
abordaje multidisciplinario que propenda por la mejoría o el alivio de los síntomas
que aquejan al paciente. El papel del neumólogo en la atención del paciente con
obesidad puede darse de dos maneras: como puerta de entrada o como servicio
interconsultante. Cuando el paciente con complicaciones pulmonares asociadas a
la obesidad consulta al neumólogo por primera vez, este deberá ser la puerta de
entrada a los otros servicios que requiera el paciente para manejar su condición
de manera multidisciplinaria, mediante la indicación de cambios nutricionales, la
motivación del paciente para que inicie con actividad física regular, la evaluación
de los patrones y hábitos de sueño y la identificación de si el paciente cursa con
alguna alteración que deba ser abordada por profesionales de la salud mental. En
caso de que el neumólogo sea requerido como interconsultante, su papel estará
más enfocado en ayudar a mejorar la comorbilidad pulmonar por la cual se solicita
su apoyo, siempre trabajando de la mano del grupo multidisciplinar para un abor-
daje más efectivo del paciente con obesidad (Figura 4).
154
CAPÍTULO 9
Papel del neumólogo
Puerta de entrada Servicio interconsultante
Evaluación de las necesidades • Anamnesis y examen físico

individuales del paciente: detallado, orientados a la
• Requerimientos nutricionales comorbilidad pulmonar por la cual
• Actividad física se interconsulta y búsqueda de
• Patrones de sueño complicaciones adicionales.
• Factores psicológicos relacionados • Uso de ayudas diagnósticas
con la ganancia de peso específicas para el diagnóstico de
la condición pulmonar asociada al
exceso de adiposidad.
Derivar al paciente para grupo de Manejo conjunto del paciente con el

apoyo grupo de apoyo
Grupo multidisciplinario
• Endocrinología
• Nutricionista
• Medicina deportiva/fisioterapia
• Psicología/psiquiatría
• Coach
Figura 4. Ruta de atención de los pacientes con complicaciones pulmonares asociadas a la obesi-
dad. Fuente: elaborada por los autores.
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161
Capítulo 10
ROL DEL GERIATRA EN EL MANEJO DEL

PACIENTE CON OBESIDAD
Pedro Sánchez, MD
Édgar Castro, MD
Revisor:
CARACTERIZACIÓN DEL PACIENTE ADULTO MAYOR
La obesidad y el envejecimiento son las grandes pandemias del siglo xxi. Para el
año 2019, a nivel mundial, 703 millones de personas eran mayores de 65 años; de
estos, 260 millones eran originarias de Asia oriental y más de 200 millones, de
Europa (1). En la actualidad, Japón es el único país con una proporción superior
al 30 % de personas mayores de 65 años; sin embargo, para la segunda mitad
del siglo, muchos países tendrán una cantidad similar, incluida casi toda Europa
occidental, Norteamérica y en el caso de Suramérica, países como Chile (2). En el
caso de Colombia, la realidad no es muy diferente: según datos del Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE) para el año 2021, de los 51 millo-
nes de personas, el 9,5 % era mayor de 65 años y se estima que para el 2050 esto
casi se duplique y llegue a un 18,5 % de la población general (3).
Por otro lado, la obesidad en los últimos 40 años también ha mostrado un aumen-
to sin precedentes que no da señales de disminuir en el corto plazo, con un mayor
crecimiento en mujeres y ancianos (4). En el paciente adulto mayor la situación
es aún más delicada, dado que la prevalencia de la obesidad es mayor cuando se
compara con adultos más jóvenes. Datos del Departamento de Salud de los Esta-
dos Unidos mostraron que en 2016, en promedio, el 75 % de los adultos entre los
65 y 74 años tenían sobrepeso y el 40 %, obesidad; en los mayores de 75 años, el
65 % tenía sobrepeso y el 28 %, obesidad (5).
Es importante recalcar que la obesidad es el exceso de grasa que causa inflama-

ción y daño a nivel tisular. Los patrones de distribución corporal no solo hablan del
estado nutricional, sino también de la capacidad funcional de un paciente, ele-
163
mento fundamental en el paciente adulto mayor, dado que alteraciones en las

proporciones, caracterizadas por un alto contenido graso corporal, incluidos el te-
jido adiposo subcutáneo (TAS) y el tejido adiposo visceral (TAV), se han asociado
con disfunción metabólica y cardiovascular (6). En su mayoría, los hombres tienen
mayor masa muscular y las mujeres mayor masa grasa en condiciones de igualdad
de índice de masa corporal (IMC), y en los hombres es más factible acumular
tejido adiposo a nivel del tronco y el abdomen, en lo que se denomina distribución
androide, mientras que en la mujer usualmente se acumula a nivel de la cintura y la
región femoroglútea, conocida como distribución ginoide (7). En los hombres, un
patrón de distribución grasa de predominio abdominal tiene un mayor impacto en
la salud, incluso más que el mismo exceso de adiposidad total.
Debe incentivarse la toma de medidas antropométricas en el consultorio, como lo

es la circunferencia del cuello, cintura, cadera y la relación entre estas, dado que el
IMC no es el mejor estimador de la cantidad de grasa, más en un grupo etario en
el cual por el riesgo de condiciones asociadas como la osteoporosis y las fracturas
vertebrales asintomáticas hay una disminución progresiva de la talla.
El efecto del IMC sobre la mortalidad en los ancianos es objeto de polémica.

Kvamme y colaboradores (8) analizaron la mortalidad total y por causas especí-
ficas según las categorías del IMC en 7604 varones y 9107 mujeres mayores de
65 años que participaron en el estudio de Tromsø (1994-1995) y en el estudio de
salud de North-Trøndelag (1995-1997). Tras una media de seguimiento de 9,3
años, la mortalidad más baja correspondió al intervalo de IMC de 25 a 29,9 en los
varones y de 25 a 32,4 en las mujeres. Un IMC inferior de 25 en ancianos, tanto
en los hombres como en las mujeres, se asoció a una mayor mortalidad. En hom-
bres y mujeres obesos se observó un ligero aumento de la mortalidad a medida que
se incrementaba el IMC. La mortalidad más baja correspondió a las personas con
sobrepeso (IMC de 25 a 29,9). Estos datos y otros similares evidencian que hay
que tener precaución a la hora de definir los límites de la obesidad en los ancianos.
El sobrepeso según la norma para edades más jóvenes suele tener un efecto pro-
tector, y el riesgo de muerte más bajo no corresponde al IMC que en los jóvenes
se considera “normal” (8).
DIAGNÓSTICOS FRECUENTES
La obesidad no solo promueve el desarrollo de enfermedades crónicas de inicio

más temprano, sino que también se asocia a una mayor severidad y mayor morta-
lidad, por lo que es importante su tratamiento y más aún su prevención (9).
164
CAPÍTULO 10
ROL DEL GERIATRA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD
Enfermedad neurodegenerativa (Parkinson,

Alzheimer y demencia vascular)
La obesidad se relaciona con el deterioro de las funciones cerebrales asociado a

la edad, como disminución en las funciones ejecutoras, pérdida de la memoria
y alteración en los procesos de aprendizaje. El estrés oxidativo y la resistencia a
la insulina periférica llevan a la reducción de la plasticidad sináptica hipocampal.
Así mismo, hay aceleración de los fenómenos neurodegenerativos por agregación
de α-sinucleína, modificaciones de proteínas patológicas y neuroinflamación. La
adiposopatía se asocia a una mayor carga de β-amiloide, lo que acelera la atrofia
cerebral, la neurodegeneración y el empeoramiento del curso clínico de enfer-
medades como la demencia tipo Alzheimer, encontrándose que por cada unidad
mayor de IMC se acelera la presentación en siete meses (10). Este riesgo es aún
mayor en pacientes diabéticos en los cuales hay un 53 % más de riesgo que en los
no diabéticos (RR: 1,53; IC 95 %: 1,42-1,63) (11), una comorbilidad muy frecuen-
te en personas con obesidad.
Osteomuscular
Sarcopenia y artropatía: como mencionamos previamente, con la edad se produce

pérdida de la masa, calidad y función muscular, con un aumento proporcional de
la masa grasa, que es más significativa en hombres y en segmentos inferiores. Esta
pérdida inicia desde los 30 años y es característica al final de la quinta década de
la vida, con una pérdida anual de hasta el 1 %-2 %, lo que lleva en algunos casos
incluso a sarcopenia. Está entendida como una enfermedad caracterizada por un
deterioro progresivo en la masa muscular y la fuerza, que aumenta condiciones
como el riesgo de caídas, fracturas, inestabilidad física y mortalidad. La fuerza en
personas con obesidad es menor que en individuos con peso sano, lo que se atribu-
ye a los cambios por infiltración grasa a nivel muscular, fenómeno que se presenta
también con la edad debido a la reducción en el potencial de regeneración por la
presencia de grasa intramuscular (12). Por tanto, la obesidad y la sarcopenia en
los ancianos pueden potenciarse mutuamente y maximizar sus efectos sobre la
discapacidad y la morbilidad. Baumgartner y colaboradores demostraron que la
obesidad y la sarcopenia se asociaron fuertemente con la discapacidad (OR de
obesidad: 1,34 en hombres y 2,15 en mujeres; OR de sarcopenia: 3,78 en hombres
y 2,96 en mujeres), aunque ambos combinados se asociaron más fuertemente que
cualquiera de los dos (OR: 8,72 en hombres y 11,98 en mujeres) (13).
Un motivo de consulta frecuente en el paciente adulto mayor es el dolor crónico.

Este tiene una relación directa con la obesidad, la cual se asocia al origen, progre-
165
sión e intensidad del dolor y no solo por una sobrecarga, sino también por un proceso
inflamatorio. El aumento en la liberación de adipocinas como la leptina, el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT-α), la interleucina 6 (IL-6) y la proteína C-reactiva (PCR)
se asocia a progresión del dolor en enfermedades como la migraña, la osteoartrosis y
la lumbalgia (14, 15).
Metabólico (dislipidemia, diabetes e hiperuricemia)
El 80 % de los pacientes con diabetes tiene sobrepeso u obesidad. El riesgo a lo largo
de la vida es del 7,6 % en individuos con un IMC de 18,5 a los 18 años frente a un
70,3 % cuando es mayor de 35. Con la obesidad y el envejecimiento hay aceleración
del envejecimiento de las células beta y disminución de su capacidad replicativa.
Con la obesidad hay hiperplasia e hipertrofia del tejido adiposo, proceso que se
acompaña de infiltración de macrófagos, que presentan un cambio de fenotipo
desde uno antiinflamatorio (M2) a uno proinflamatorio (M1). Estos cambios se
asocian a alteración en la secreción de adipocinas y generación de tejido adiposo
disfuncional (adiposopatía), que junto con la resistencia a la insulina son respon-
sables de los cambios metabólicos asociados con la obesidad, como la dislipidemia,
caracterizada por altos niveles de triacilglicéridos, bajos niveles de lipoproteínas de
alta densidad y altos niveles de lipoproteínas de baja densidad (16).
La hiperuricemia es causada por un desequilibrio entre la absorción y la excreción

de ácido úrico. Esto se relaciona con una ingesta excesiva de purinas y fructosa,
lo cual es frecuente en el contexto de pacientes con obesidad. Así mismo se ha
observado que los aumentos en la masa grasa se asocian con la elevación de los
niveles de urato sérico, lo que se correlaciona a su vez con enfermedades cardio-
vasculares y enfermedad renal crónica (17).
Cáncer
Por tratarse de una enfermedad inflamatoria crónica de bajo grado, en la cual hay
un aumento en la producción de radicales de oxígeno que termina en daño celular
oxidativo excesivo, junto con una alteración en la sensibilidad a la insulina, la obe-
sidad se asocia al desarrollo de tumores (18, 19). Se ha descrito que el 30 % del
total de los casos de cáncer es prevenible y que un alto IMC es el segundo factor
de riesgo modificable, luego del tabaquismo, para el desarrollo de estos (20). Al
año se atribuyen 550.000 casos de cáncer a un IMC elevado (21), con un efecto
mayor en los hombres en cuanto a cáncer de riñón, colon, recto e hígado y en
166
CAPÍTULO 10
mujeres en cuanto a cáncer de endometrio, seno, colon y recto (22). La situación

es más grave cuando además se incrementa el riesgo de mortalidad por cáncer en
este grupo de pacientes (23).
Cardiocerebrovascular
Debe considerarse la hipertensión inducida por obesidad la forma más frecuente

de hipertensión esencial. Los datos del Framingham Heart Study sugieren que
aproximadamente un 78 % del riesgo de hipertensión en hombres y aproximada-
mente un 65 % en mujeres pueden estar directamente relacionados con el exceso
de adiposidad (24). La hipertensión arterial primaria tradicionalmente asociada a
personas mayores ha mostrado una relación directa con la obesidad. Se ha esti-
mado que cerca del 60 % es directamente atribuible a la adiposopatía, lo cual se
asocia con retención renal de sodio por aumento del tono simpático, activación
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, hiperinsulinemia, cambios estructu-
rales renales y elevación de adipocinas circulantes como la leptina. La prevalencia
aumenta con el IMC e incluso se ha observado que por cada kilogramo reducido
se disminuye 1,05 y 0,92 mm Hg de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica
(PAD), respectivamente (24).
La obesidad acelera procesos ateroescleróticos en décadas, incluso antes de pre-

sentarse las manifestaciones clínicas. Comparados con individuos de peso normal,
incluso aquellos con obesidad metabólicamente sana han mostrado mayor riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria (HR: 1,49) e insuficiencia cardíaca (HR: 1,96).
La obesidad abdominal es el catalizador más fuerte en la promoción de enfermedad
cardiovascular temprana (25, 26).
Inmunitario
Con el envejecimiento y la obesidad hay reemplazo de las zonas tímicas linfoes-

tromales con adipocitos, así como aumento de la apoptosis de nuevos timocitos
y alteraciones en la migración. Los linfocitos B alteran su función al inducir dife-
renciación a células proinflamatorias y se alteran los perfiles de quimiocinas de los
macrófagos y la función de las células natural killer (27).
167
Obesidad
(Inflamación crónica de bajo grado)
Inicio más temprano, mayor severidad

y mortalidad
Metabólico Cardiocerebrovascular Neurodegenerativo
• Enfermedad de
• Hipertensión
• Dislipidemia Parkinson
arterial
• Resistencia a la • Enfermedad de
• Enfermedad arterial
insulina/diabetes Alzheimer
coronaria/periférica
• Hiperuricemia • Demencia
• Demencia vascular
vascular
Osteomuscular Inmunitario/cáncer
• Sarcopenia
• Artropatía
Figura 1. Diagnósticos frecuentes asociados a la enfermedad. Fuente: elaborada por los autores.
PARACLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO
DE CADA ENFERMEDAD
La selección de paraclínicos debe ser individualizada según las condiciones de cada

paciente, así como la presencia de comorbilidades asociadas:
Osteomuscular: vitamina D25-OH, calcio, hormona paratiroidea (PTH),
creatinina, albúmina, testosterona (hombres) y densitometría ósea.
Metabólico: glucosa, insulina basal, colesterol total y diferencial, transamina-
sas, ácido úrico y ferritina.
Cardiocerebrovascular: glucosa, colesterol total y diferencial, ácido úrico, dú-
plex de los vasos del cuello y ecocardiograma.
Neurodegenerativo: vitamina B12, vitamina B9, hemograma, serología sífilis/
VIH, TSH y perfil lipídico.
168
CAPÍTULO 10
ROL DEL GERIATRA EN LA ATENCIÓN

DEL PACIENTE CON OBESIDAD
En la actualidad, la atención por parte de la especialidad de geriatría no es muy

ampliamente difundida por múltiples factores, como el bajo número de especia-
listas disponibles para la población actual, la centralización de esta especialidad en
ciudades principales, el bajo nivel de conocimiento por parte de otras especialida-
des de la necesidad de la geriatría en la población en mención, el desconocimiento
en la población general sobre la especialización y el estigma que puede crearse
alrededor de la especialidad.
Por otro lado, la obesidad, que es una enfermedad tan prevalente, requiere una
atención oportuna, aunque especializada para propender por los resultados más
adecuados, que no solo se reduzcan a la disminución del peso, sino a la mejoría de
otras variables como en esta población: aumento de la masa muscular, mejoría de
la funcionalidad, disminución de los medicamentos, entre otros.
Es así como en la población geriatra el rol de esta especialidad cursa en dos puntos:
como puerta de entrada o como servicio interconsultante.
El objetivo de ser la especialidad puerta de entrada es integrar a los demás servi-

cios necesarios según los requerimientos del paciente; de esta forma, una adecuada
evaluación del paciente definirá más allá de las metas claras en cuanto a la cantidad
de kilos por disminuir: deben trazarse la ganancia muscular, las limitaciones osteoar-
ticulares, el grupo de apoyo y los requerimientos nutricionales para determinar en
conjunto con nutrición las restricciones calóricas que deben aplicarse en el paciente
y la distribución de macro y micronutrientes. De igual forma, el trabajo con salud
ocupacional y fisiatría para el manejo de la rehabilitación muscular y, además, el
acondicionamiento a los espacios vitales, para procurar el nivel de independencia
mínima requerida. Por último, definir con psicología el estado emocional y grupo de
apoyo familiar, para la construcción de una red adecuada que lleve a una dinámica
alrededor del grupo de apoyo necesario para el propósito o meta trazada.
Particularmente, el objetivo de ser una especialidad interconsultante está orien-

tado a determinar la funcionalidad del paciente en las diferentes áreas específicas
de evaluación, realizar una adecuada conciliación farmacológica, determinar los
riesgos inherentes al proceso de manejo de la obesidad, así como los controles
oportunos con la especialidad según las necesidades de las morbilidades y su con-
trol farmacológico (Figura 2).
169
No Sí
Puerta de entrada
Geriatría
Riesgos
Morbilidades Funcionalidad
Farmacoterapia Endocrinología nutricionales
Riesgos y Riesgos de
Riesgos Fisiatría
conciliación fragilidad
Fisiatría Nutrición Psicología Geriatría emocionales
farmacológica
Nutrición
170
Psicología
Plan de
Soporte Riesgos y alimentación
Salud Plan de
Fisioterapia grupal y conciliación
ocupacional alimentación
emocional farmacológica Soporte

grupal y
emocional Salud
Fisioterapia
ocupacional
Control y seguimiento por endocrinología Control y seguimiento por endocrinología
Figura 2. Algoritmo del rol de geriatría en el abordaje del paciente con obesidad. Fuente: elaborada por los autores y el Dr. Rosero.
CAPÍTULO 10
MANEJO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
El abordaje del manejo de la obesidad debe ser integral y tener como pilares la ali-
mentación, el ejercicio, los medicamentos y, dependiendo del caso, los suplementos.
Alimentación
Como se mencionó previamente, con la edad hay una pérdida progresiva de la masa
muscular. Es por esto por lo que la pérdida de peso debe estar dirigida por metas
más allá de solo buscar un peso ideal. Dentro de las estrategias planteadas está la
restricción calórica, de la cual se sugiere que no sea mayor de 1000 kcal/día, donde
se evidencie una disminución en los niveles de glucemia, de insulina basal y en los
índices de resistencia insulínica (28).
Los cambios en el tracto digestivo y metabolismo ocurren a lo largo del ciclo de

vida y pueden alterar la función de deglución, la capacidad digestiva y la prevalen-
cia de los síntomas gastrointestinales en poblaciones de ancianos. Estos cambios,
junto con las alteraciones en la ingesta oral, pueden predisponer a las personas
mayores a desarrollar desnutrición, sarcopenia y obesidad sarcopénica. Los médi-
cos deben reconocer la naturaleza compleja de la planificación de la nutrición y el
control del peso y realizar una detección temprana y, a menudo, de desnutrición
en esta población (29).
La guía ESPEN sugieren en este grupo de pacientes una reducción máxima de

500 kcal/día, con una ingesta mínima de 1000 a 1200 kcal/día. No se recomien-
dan restricciones menores por el alto riesgo de desnutrición, que promueve la pér-
dida de masa muscular y acelera el deterioro funcional.
Debe tenerse en cuenta que hay que asegurar un adecuado aporte de micronu-
trientes, como el calcio y la vitamina D, para reducir el impacto negativo sobre la
densidad mineral ósea vista con la pérdida voluntaria de peso. La ingesta de vita-
mina D debe ser de 800-1200 UI/día y la ingesta de calcio debe estar entre 700
y 1200 mg de calcio elemental.
Ejercicio
Se recomienda un entrenamiento dirigido entre dos y cinco veces por semana, en

sesiones únicas de 45 a 90 minutos, en las cuales debe combinarse el entrena-
miento aeróbico, de resistencia y de flexibilidad. El ejercicio físico debe consistir
en un programa multicomponente inicial de tres veces por semana: 90 minutos
171
por sesión, que constan de 15 minutos de entrenamiento de equilibrio, 15 minutos

de flexibilidad, 30 minutos de ejercicio aeróbico y 30 minutos de entrenamiento
de resistencia de leve a moderada intensidad. La combinación de entrenamiento
de resistencia progresiva y ejercicio aeróbico es el ejercicio óptimo, para la mejora
simultánea de la resistencia a la insulina y las limitaciones funcionales en el an-
ciano, con impacto en la calidad de vida (13. Es de recalcar que la elevación de la
presión arterial en los ejercicios de fuerza solo se ve en aquellos de alta intensidad
mayor del 70 %, una repetición máxima (RMax), sin cambios significativos en
aquellos de intensidad leve a moderada, del 30 % al 69 % de una RMax. Varios
estudios han demostrado que en adultos mayores con enfermedad cardiovascular
establecida la realización de ejercicios de resistencia se asocia con una mejor tasa
de complicaciones cardiovasculares cuando se les comparaba con los ejercicios
aeróbicos (30).
Farmacológico
A la fecha, no hay medicamentos estudiados específicamente en adultos mayores,

aunque los estudios realizados con orlistat con xenical y fentermina/topiramato
no excluyeron participantes basados en la edad. En cuanto a la liraglutida, se han
incluido participantes de hasta 80 años.
Análogos de GLP-1
Más allá del control de la saciedad, estos medicamentos han mostrado beneficios
en diferentes órganos, como el páncreas, donde produjo una mejoría de la función
de las células beta, con disminución de su apoptosis, que aumenta la biosíntesis de
insulina, con menor secreción de glucagón dependiente de glucosa. A nivel car-
díaco, mejoría del metabolismo de ácidos grasos, con disminución de los procesos
inflamatorios a nivel cardiovascular. En el hígado disminuye la producción endóge-
na de glucosa, con aumento de la sensibilidad hepática a la insulina y disminución
de la lipogénesis de novo y de la lipotoxicidad.
De los 9340 pacientes asignados aleatoriamente en el estudio LEADER, 836

tenían 75 años o más, 6183 tenían entre 60 y 74 años y 2321 eran menores de 60
años. Este análisis post hoc del ensayo LEADER (31) centrado en pacientes ma-
yores de 75 años con alto riesgo de eventos cardiovasculares mostró que la liraglu-
tida redujo significativamente el riesgo de MACE, resultados MACE ampliados y
muerte por todas las causas en esta población en comparación con el placebo. Los
beneficios parecían más pronunciados en los pacientes de 75 años o más que en
los de 60 a 74 años, análisis que proporciona información importante sobre una
población en la que los datos de ensayos clínicos son limitados (31).
172
CAPÍTULO 10
Cirugía bariátrica
Esta es una opción de manejo en casos de obesidad mórbida. Se han descrito las
mismas indicaciones que en pacientes jóvenes: un IMC mayor o igual a 40 kg/m2
o mayor de 35 kg/m2 asociado a comorbilidades. Aunque la cirugía bariátrica en el
adulto mayor de 60 años ha demostrado ser segura y confiable, no existe consen-
so sobre su aplicabilidad en este grupo etario.
En estudios de cohorte retrospectiva se ha descrito una mayor mortalidad pe-

rioperatoria en aquellos mayores de 65 años frente a personas jóvenes (4,8 % vs.
1,7 %), así como una mayor mortalidad a un año (11,1 % vs. 3,9 %) (32).
Es necesario evaluar cuidadosamente el riesgo-beneficio de los procedimientos,

debiéndose emplear la técnica quirúrgica considerada menos invasiva para estos
pacientes y un riguroso control postoperatorio (33). Por tanto, debe seleccionarse
adecuadamente al paciente, evaluarse las potenciales complicaciones periopera-
torias y posteriores y particularmente tener presente el riesgo de intensificación
de la sarcopenia, osteoporosis y carencias nutricionales.
FLUJOS DE ATENCIÓN
En la Figura 3 se muestra el algoritmo que describe los flujos de atención del pa-
ciente anciano con obesidad.
173
Obesidad en el anciano
Tratamiento de la obesidad y comorbilidades
Actividad Estrategias Cambios

física nutricionales comportamentales
1. Estilo de vida
2. Tratamiento farmacológico
3. Cirugía bariátrica (IMC >40)
Obesidad en el anciano
Pérdida involuntaria
Pérdida voluntaria de peso secundaria a
e intencional por enfermedades, anorexia,
Balance energético negativo
cambios de hábito o depresión, pérdida de la
tratamientos interacción social, entre
otros
Pérdida de peso gradual
Evaluación antropométrica
Pérdida de Pérdida de Mantenimien-

Pérdida de Aumento de
masa grasa masa grasa to de masa
masa grasa la masa grasa
más aumento más mante- grasa más
más pérdida de más pérdida de
de masa nimiento de pérdida de
masa muscular masa muscular
muscular masa muscular masa muscular
Ejercicio
Ejercicio Ejercicio ae-
Ejercicio de fuerza/
de fuerza y róbico/fuerza
de fuerza y aeróbico más
Continuar mantenimien- más restricción
aumento del aumento
igual manejo to/aumento CHO3 y
consumo proteico y
de consumo aumento
proteico restricción
proteico proteico
CHO3
Figura 3. Algoritmo de los flujos de atención del paciente anciano con obesidad.
174
CAPÍTULO 10
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177
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