Laboratorio

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Conjunto de síntomas clínicos originados por una isquemia miocárdica aguda.

Generalmente es porque hay algún trombo que se aloja en cierta parte de la
circulación generando una isquemia en toda la parte posterior a la trombosis. Se
pueden dividir en:

-Muerte súbita
-Infarto de miocardio (con o sin elevación del segmento ST del ECG)
-Angina inestable
-Angina de pecho

Diagnóstico de infarto de miocardio

→Síntomas clínicos: pulso rápido y débil, sudoración profusa, disnea, dolor
opresivo.

→Cambios en el electrocardiograma.

→Análisis de las proteínas miocárdicas en el plasma.

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Evaluación del daño cardíaco
→Se pueden dosar proteínas cardíacas que indiquen daño reciente en el
miocito.

→Dosar sustancias que provoquen injuria a las arterias coronarias o que están
asociadas a enfermedad coronaria como los lípidos, la homocisteína y PCR. La
homocisteína es un aminoácido que se usa como marcador de exacerbación de
trombosis que sería la causa del evento; la proteína C reactiva es un reactante
inflamatorio de fase aguda que parece reflejar la severidad de la enfermedad
cardíaca coronaria y puede contribuir a su patogenia. Se le puede medir la PCR
al paciente al ingresar a la guardia, pero no es específica de lesión cardíaca.

→Recientemente se ha implementado la medición del péptido natriurético

usado en diagnóstico y seguimiento de insuficiencia cardíaca congestiva.

Marcadores de daño miocárdico

→GOT
Marcadores de cualquier lesión celular, muy inespecíficos. Estan ubicuos e todas las células.

→LDH Cuando hay una lesión celular de cualquier tipo, ambos van a aumentar. Debido a esto,
GOT actualmente no se suele medir cuando se pide el perfil cardíaco, pero sí se pide LDH
→CK porque sirve para hacerle el seguimiento de como varía esa enzima a lo largo del tiempo.

→CK MB masa

→Troponinas cardíacas → son las más específicas

→Mioglobina → actualmente no se utiliza ya que es inespecífica y

metodológicamente compleja de realizar

→Péptido natriurético cardíaco

Creatinquinasa – CK
→Reacción fisiológica: cataliza la reacción que recupera, a partir de fosfato de
creatina, al ATP consumido por contracción muscular.

→Estructura dimérica compuesta por dos subunidades, las cuales van a indicar
diferencia de la localización, una subunidad B (que es preferentemente de

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cerebro) y otra M (localización preferente en músculo). Hay 3 subtipos de
enzimas:

-CK1 → BB
-CK2 → MB
-CK3 → MM

En músculo esquelético: 99% de CK3

En miocardio: 20-30% de CK2 y 70-80% de CK3. Esta última no puede utilizarse

para el infarto debido a que es un marcador de músculo esquelético y puede
encontrarse elevado en cualquier lesión muscular.

En cerebro: mayor a 90% de CK1

Medir CK es una buena alternativa cuando no se tiene ni siquiera para medir las
troponinas ni la CK MB.

→Alcanza un pico entre 4 a 6 horas post síntomas llegando a 15 veces su valor

normal y descienden a los 2 a 3 días.

→Las concentraciones de esta enzima van a depender de la raza, el sexo, de la

masa muscular, del ejercicio físico que haga el paciente.

→Existe sospecha de IAM on CK >160 UI/L.

→La CK aumenta tanto en lesiones en miocardio como en músculo esquelético,

por lo tanto, es importante diferencias que:

En las lesiones musculo esqueléticas, la CK está muy elevada, con valores

de 2000-3000-10000 UI/L, dependiendo qué lesión sea.

El cociente CK/GOT en IAM va a ser alrededor de 5 (entre 2-9) y en

lesiones musculares es próximo a 25 (entre 13-56).

→Aumentos de CK en: rabdomiólisis o distrofia muscular, hipotiroidismo, fiebre,

alcoholismo, intervenciones quirúrgicas cardíacas, inyecciones intramusculares.

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CK-MB MASA
→Utiliza anticuerpos monoclonales, donde la proteína es medida como un
antígeno sin depender de sus propiedades enzimáticas. Se mide la cantidad de
la enzima, no la actividad.

→Índice relativo: proporción de CKMB masa sobre CKMB actividad, si este índice
está elevado, sugiere un daño cardíaco.

→Es sugestivo de IAM una CKMB masa >5ng/mL y un IR >3%

→Cuando se hace la actividad, debe tenerse en cuenta siempre que CKMB va a

representar entre un 20-30% de la CK2 total en miocardio. Por esto deben
pedirse ambas.

Troponinas (TPN)
→Regula la interacción entre miosina y actina, por medio de Ca, para la
contracción muscular.

→Comprende tres subunidades denominadas troponina T (fija el complejo

troponina-tropomiosina), troponina I
(inhibe la interacción entre actina y
miosina) y troponina C (fija calcio.

→A nivel de laboratorio hay ensayos con anticuerpos específicos para epítopes

de la forma cardíaca (TPN I y TPN T). Ambas son de alta especificidad.

→Su elevación se produce a las 3 o 4 hs de iniciado del IAM, llega al máximo a

las 10-12 hs y desciende a los 10 días.

→Aumenta su valor al doble entre la 1° y 2° medición con intervalo de 3hs.

→Son altamente sensibles y específicas.

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Péptido cardíaco natriurético (BNP)
→Tiempo de vida media: 22 minutos.

→Aumenta por sobrecarga de volumen como ocurre en insuficiencia cardíaca

congestiva.

→Si el BNP es < 100 picogramos (pg)/ml excluye falla cardíaca

→Si el BNP es > 400pg/ml es prácticamente diagnóstico de insuficiencia

cardíaca congestiva.

→Se utiliza para diferenciar una falla cardíaca de enfermedad pulmonar como el
enfisema. Para esta diferenciación tiene una sensibilidad del 90% y especificidad
del 76%.

Las troponinas, con el paso de las horas, tienen un descenso. La importancia de

éstas, es que, si hay un nuevo evento de IAM, van a hacer otro pico y, al hacerles
seguimiento, podrá corroborarse esa nueva aparición o no.

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 PERICARDITIS – LÍQUIDO PERICÁRDICO

→Función del líquido pericárdico: lubricación de la superficie pericárdica

→Es un ultrafiltrado del plasma, transparente y ligeramente amarillo. Volumen

entre 15 y 20ml. Un volumen >50 ml en el pericardio eleva la presión
intrapericárdica. Cuando llega a un volumen máximo de 150ml el pericardio está
al límite de la extensión produciendo los síntomas del síndrome debido a la
compresión del corazón por el derrame pericárdico que evita que siga
cumpliendo su función de bomba. Esto es lo que se conoce como taponamiento
cardíaco.

Pericarditis
Proceso inflamatorio que afecta al pericardio y se caracteriza por:

-Dolor torácico.
-Roce pericárdico.
-Alteraciones electrocardiográficas.

→Pericarditis aguda: al menos 2 de los 3 criterios anteriores. Roce pericárdico:

patognomónico.

→Pericarditis crónica: derrame > 3 meses.

Etiología
Puede ser:

-Infecciosa: pericarditis bacteriana (S. aureus, Strep. Pneumoniae, H. influenzae,

Neisseria meningitidis, micobacterias), TBC, pericarditis micótica, pericarditis viral.

-No infecciosa: neoplasias, carcinoma metastásico, linfoma, IAM, hemorragia,

traumatismos, anticoagulantes, mixedema, enfermedad reumática, LES.

Toma de muestra: paracentesis

Pericardiocentesis.

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Distribuida en 3 frascos o tubos:

-Con heparina: para el procesamiento físico y químico.

-Sin anticoagulantes: para la celularidad.
-Estéril: para microbiología, para realizar las coloraciones y los cultivos.

Procesamiento
→Examen físico: aspecto, color, post- centrifugado, densidad y coágulo.

→Examen químico: glucosa, proteínas, pH, LDH, colesterol, bilirrubina, ADA

(sospecha de TBC), etc.

→Examen citológico: en cámara de Neubauer

-Recuento >1000 cel/mm3: proceso inflamatorio- infeccioso.

-Predominio PMN: endocarditis bacteriana.
-Linfocitosis: TBC, pericarditis viral.
-Eosinófilos: quiste hidatídico en pericardio.

→Examen microbiológico: coloraciones (GRAM, Z-N, GIEMSA), cultivo y

sensibilidad.

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Bacteriemia
→Una bacteriemia es verdadera cuando: hay presencia de bacterias viables en la
sangre. En estadios tempranos de infecciones sistémicas y algunas localizadas,
pero que haya salida transitoria de microorganismos a la circulación.

-Primaria: no tiene relación a otro foco infeccioso.

-Secundaria monomicrobiana: hay un foco infeccioso en otra localización y esto
genere de manera secundaria una bacteriemia, pero a causa de una sola
bacteria
-Polimicrobiana
-Pseudobacteriemia:
-Continua
-Intermitente
-Transitoria

Un tercio de los episodios de esos hemocultivos positivos van a ser de origen

desconocido aun sabiendo que hay un microorganismo.

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Para el diagnóstico de sepsis o shock séptico no es imprescindible la positividad
de los hemocultivos, es decir de la bacteriemia, ya que los gérmenes pueden
proliferar a nivel local y liberar a la corriente sanguínea los mediadores
responsables de estos síndromes.

Toma de muestra
→Cantidad de sangre
-Neonatos: 0,5 -1 ml
-1 a 6 años: 1-2 ml
-Jóvenes y adultos: 5-10 ml

→Número de frascos: 2 a 3. Cada frasco debe corresponderse a una toma de

muestra distinta, es decir, a una extracción de sangre distinta.

→Periodicidad
-15 minutos o 1 hora (shock séptico o sepsis)
-Cada 12 horas (endocarditis subaguda)

→Momento de la obtención: durante episodios de chucho o en intervalos

afebriles. Esto se debe a que las células del huésped (macrófagos y monocitos)
producen pirógenos endógenos (FNT, IL-1, IL-6, interferones) que actúan en la
regulación del hipotálamo produciendo la fiebre. Entonces, cuanto mayor sea la
fiebre, mayor va a ser la movilización de los linfocitos B y T y la producción de Ig
con su circulación lo cual va a disminuir, porque se destruyen todos los
microorganismos que están circulando (se eliminan, se fagocitan), por lo que a
mayor temperatura (+ de 39° C) hay mayor movilización de estos elementos y
por consecuencia, mayor riesgo de obtener hemocultivos negativos.

Técnica y zona de obtención

Es siempre más conveniente punzar una vena que arteria. Esta preferencia se
debe a que se puede localizar la vena palpando (siempre con guantes estériles),
luego se realiza la desinfección dos veces como corresponde de manera

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concéntrica desde el centro hacia fuera en la zona en que se va a realizar la
punción
Si hay necesidad de volver a palpar después de la desinfección, deberá hacerse
con guante estéril.
Extraer un volumen superior (1-2cm más) al que se va a inocular en el frasco. De
esta manera se evita que al introducir toda la muestra en el frasco se introduzca
también aire.

Volumen de la sangre extraída

Se debe respetar la relación 1/5 a 1/10 sangre en el volumen del medio de cultivo
del frasco.

-Neonatos – 1 año: 0,5-1 ml (frasco 10 ml)

-1-6 años: 1ml / año de edad
-Adultos: 5-10ml (frasco 50ml)

Una vez que se toma la muestra (siempre el frasco derecho), se limpia con
alcohol el tapón de goma, se pincha con la misma aguja que se realizó la
extracción y luego se descarga. Una vez tomadas las muestras, se envían de
manera inmediata al laboratorio. En caso de no poder enviaras, se deben
conservar a temperatura ambiente. Se debe incubar a 35° en estufa 12 hs
mínimo y luego recién comenzar los repiques. En los equipos automatizados,
inmediatamente se introduce el frasco de hemocultivo en el equipo y mediante
diferencias de gases que se van produciendo dentro de cada frasco van a ir
sonando alarmas en los frascos en los que haya crecimiento.

Criterios para jerarquizar una bacteriemia

→Obtener el mismo germen, en 2 o más muestras de sangre de punciones
diferentes.
→Aislar el mismo germen en otra muestra significativa.
→Recuperación temprana.
→Cuadro clínico compatible.

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→Tratarse de un paciente de riesgo: neutropénico, trasplantado, con dispositivo
protésico, neonato, prematuro.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La lesión característica la constituyen las vegetaciones que suelen asentar en el
endocardio valvular, aunque pueden también afectar las cuerdas tendinosas o
los músculos papilares.
La mayoría son monomicrobiana, pero puede encontrarse un 5% que se debe a
más de un microorganismo.
En conjunto, los estreptococos y estafilococos son responsables del 70-90% de
los casos. La distribución va a ser distinta según el tipo de endocarditis
infecciosa.
La incidencia de la enfermedad aumenta después de los 30 años.
Entre un 2.5 a 30% se va a obtener un cultivo negativo. Sus causas pueden ser:
tratamiento precio con ATB, microorganismos fastidiosos, endocarditis mural,
endocarditis micótica, endocarditis no infecciosa.
Del 45 al 65% de las E.I nosocomiales son producidas por bacteriemias asociadas
a dispositivos vasculares infectados.

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Criterios mayores
→Hemocultivos positivos con germen típico en no menos de 2 muestras
separados por 30 minutos y en ausencia de foco primario (St. Viridans, St. Bovis,
Enterococus sp, St. Aureus).

→Hemocultivos persistentemente positivos en 2 muestras tomadas con intervalo

de 12 hs, o 4 muestras tomadas con 1 hr de intervalo.

→Ecocardiograma con vegetaciones y/o abscesos.

Criterios menores
→Cardiopatía previa o drogadicción endovenosa.
→Fiebre >38°C en dos ocasiones.
→Fenómenos vasculares.
→Fenómenos inmunológicos.
→Ecocardiograma indicativo de E.I.
→Hemocultivos positivos con gérmenes que no cumplen con los criterios
mayores (Abiotrophia, grupo HACEK).

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Criterio diagnóstico de E.I
Se considera endocarditis clínicamente definida cuando coexisten:

-2 criterios mayores.

-1 criterio mayor y 3 menores.

-5 criterios menores.

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