PAE. Lucero Gomez

Prá cticas clínicas en el periodo 01 al 29
de noviembre de 2019, Hospital General

María Ignacia Gandulfo.
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y ARTES DE CHIAPAS
FACULTAD DE CIENCIAS ODONTOLÓGICAS Y SALUD PÚBLICA
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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y ARTES
DE CHIAPAS
FACULTAD DE CIENCIAS ODONTOLOGICAS SUBSEDE
VENUSTIANO CARRANZA.
Proceso de Atención Enfermero
(PAE)
Traumatismo Craneocefalico
Supervisor:
MASS.E.E.Q. CESAR ANTONIO GORDILLO HIDALGO
Presentan:
Brayan Alexis Velázquez Díaz
Lucero Gómez Roblero
Erika Paulina Castillejos Gómez
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Contenido
1. Introducción......................................................................................................................4
2. Justificación.....................................................................................................................5
3. Objetivo...............................................................................................................................6
3.1 OBJETIVO GENERAL.............................................................................................6
4. MARCO TEÓRICO............................................................................................................7
4.1 MARJORY GORDON; LOS ONCE PATRONES FUNCIONALES DEL
INDIVIDUO.............................................................................................................................7
4.2 EL PROCESO ATENCION ENFERMERO...............................................................10
4.3 ETAPA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL INDIVIDUO..........................12
4.4 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD........................................................17
4.5 MARCO CONCEPTUAL..............................................................................................18
4.5.1 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVICO..................................18
4.6 FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.............................................23
5. METODOLOGIA..............................................................................................................27
6. DESARROLLO DEL PAE..............................................................................................28
6.1 VALORACION.........................................................................................................28
6.2 VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN LOS 11 PATRONES DE
MARJORY GORDON.........................................................................................................32
6.3 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.........................................................................34
6.4 EJECUCION..................................................................................................................41
6.5 EVALUACION...............................................................................................................42
7. CONCLUSION.................................................................................................................43
8. GLOSARIO......................................................................................................................44
9. BIOGRAFIA.....................................................................................................................45
10. ANEXOS.......................................................................................................................46
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1. Introducción
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método racional, sistemático
de planificación y proporciona cuidados de enfermería con el propósito de
identificar el estado de salud del paciente sus problemas de salud reales y
potenciales para poder establecer planes que aborden las necesidades
identificadas y aplicar intervenciones de enfermedades específicas que cubran
tales necesidades.
La importancia de aplicar el proceso de atención en enfermería (PAE), radica

en que enfermería necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma
que puedan ser discutidas, analizadas y evaluadas. Mediante el PAE se utiliza
un modelo en este caso fue de Marjory Gordon centrado en el usuario que: nos
permite una mayor autonomía, continuidad en los objetivos, la evolución la
realiza enfermería, si hay registro es posible el apoyo legal, la información es
continua y completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite
el intercambio y contraste de información que nos lleva a la investigación.
El cuidado en enfermería es la base fundamental del progreso en el

estado de salud de un paciente, el cual requiere de una buena relación de
colaboración y comunicación entre enfermero-paciente, además de aquellas
personas importantes para el usuario que participan de manera indirecta
durante este tiempo. Este cuidado requiere de un proceso que ayuda a lograr el
objetivo principal del cuidado enfermero que es el restablecimiento del
equilibrio en el organismo.
En el siguiente proceso atención enfermero se expone un paciente de 24 años

de edad masculino con un diagnóstico de Traumatismo Craneocefalico (TCE)
se define como la afectación del cerebro causada por una fuerza externa que
puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que
conlleva alteraciones cognitivas, físicas, conductuales y/o emocionales del
individuo. se muestra el plan de cuidados establecido para la mejora, pronta
recuperación, con cuidados de calidad de acuerdo a su diagnóstico y
necesidades,
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2. Justificación
La finalidad del PAE es brindar las intervenciones necesarias en base a un
diagnostico a un paciente en específico para lograr así un bienestar completo.
Las acciones de enfermería otorgadas en el siguiente PAE se realizaron en

base a la prevención para de esta forma no desencadenar otras
complicaciones o patologías, así como brindarle la información adecuada
orientación y enseñanza para modificar o transformar conductas erróneas, en
cuanto a alimentación, actividad física, medidas de seguridad riesgos en el
trabajo y hogar.
Se realiza el proceso atención enfermero a un paciente de 24 años de edad

masculino con un diagnóstico de Traumatismo craneoencefálico (TCE).
El daño cerebral producido por un traumatismo craneoencefálico (TCE) se

define como la afectación del cerebro causada por una fuerza externa que
puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que
conlleva alteraciones cognitivas, físicas, conductuales y/o emocionales del
individuo.
Pacientes con traumatismo craneocefalico son pacientes de los cuales se

necesitan la mayor parte de vigilancia de los cuidados y respuestas de las
intervenciones médicas y de enfermería.
Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localización así

como de las complicaciones que puedan surgir. En términos generales, las
secuelas de un TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de
las áreas siguientes:
Físicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva Cognitivas, con inclusión

de las alteraciones de memoria, atención y juicio Conductuales, incluyendo las
alteraciones emocionales y la conducta inadecuada comunicativas, con las
alteraciones de expresión y comprensión del lenguaje
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Afectación de esfínteres, se realiza el trabajo por la importancia del manejo de

pacientes con traumatismo craneocefalico y reducir las posibles complicaciones
del paciente por un mal manejo de su intervención.
Se lleva acabo realización de un proceso de atención de enfermería (PAE) es

parte crucial y guía importante en la atención que brinda la o el enfermera (o)
en el cuidado de toda persona enferma y que necesite de los cuidados,
refuerza las habilidades y aspectos socio humano. Así como retuerza las
habilidades y aspectos socio- humanos.
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3. Objetivo
3.1 OBJETIVO GENERAL
Elaborar plan de cuidado de acuerdo a las necesidades que el paciente con

Traumatismo Craneocefalico.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS SE HACEN CON VERBOS INFINITIVOS
 Conocer el manejo de ventilación mecánica.

 Realizar la monitorización anejo de la presión intracraneal.
 Identificar la adecuada administración de medicamentos para evitar
infecciones.
 Realizar aspiración de secreciones.
 Identificar riesgos del TCE.
 Conocer el Traumatismo Craneocefalico.
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4. MARCO TEÓRICO
4.1 MARJORY GORDON; LOS ONCE PATRONES FUNCIONALES
DEL INDIVIDUO.
La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su
respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que
puedan ser tratados por las enfermeras; es decir la valoración del paciente para
llegar al diagnóstico enfermero.
Para llevar a efecto esta valoración, dentro del proyecto, se ha optado

por utilizar una herramienta que pueda ser usada independientemente del
modelo enfermero seguido. Así se eligió la propuesta de M. Gordon con sus
Patrones Funcionales.
La utilización de los Patrones Funcionales, permite una valoración enfermera

sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de
datos, relevantes, del paciente (físico, psíquico, social, del entorno) de una
manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir,
cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta.
La valoración por Patrones Funcionales enfoca su atención sobre 11 áreas (o

patrones) con importancia para la salud de los individuos, familias o
comunidades, las cuales son interactivas e independientes.
Patrones físicos
I. Patrón percepción/mantenimiento de
la salud
II. Patrón nutricional metabólico
III. Patrón de eliminación
IV. Patrón actividad/ejercicio
V. Patrón reposo/sueño
VI. Patrón cognitivo/perceptual
VII. Patrón autoimagen/ autoconcepto
Patrones
emocionales VIII. Patrón rol/relaciones
IX. Patrón sexualidad/reproducción
X. Patrón afrontamiento/ tolerancia
XI. Patrón de valores/creencias
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Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:
Patrón 1: Percepción-manejo de la salud: Este Patrón describe,

básicamente, cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar, y
cómo maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su
mantenimiento o recuperación.
Patrón 2: Nutricional – metabólico: Mediante la valoración de este
Patrón, se pretende determinar las costumbres de consumo de
alimentos y líquidos, en relación con las necesidades metabólicas del
individuo, y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. También se
explorará los posibles problemas en su ingesta.
Patrón 3: Eliminación: Describe el patrón de la función excretora
(intestinal, urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con
ella: rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su control
o producción y características de las excreciones.
Patrón 4: Actividad – ejercicio: Este patrón describe las capacidades
para la movilidad autónoma y la actividad, y para la realización de
ejercicios. También describe las costumbres de ocio y recreo.
Patrón 5: Sueño – descanso: Describe los patrones de sueño, descanso
y relax a lo largo del día, y los usos y costumbres individuales para
conseguirlos.
Patrón 6: Cognitivo – perceptual: En él se describe el patrón sensorio-
perceptual y cognitivo del individuo. Se observa la adecuación de las
funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles y olfativas;
comprobando, si fuera el caso, la existencia de prótesis para su
corrección. En este patrón también se determina la existencia o no de
dolor. Asimismo se comprueban las capacidades cognitivas relativas a la
toma de decisiones, la memoria y el lenguaje.
Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto: Describe el patrón de
autoconcepto y las percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes del
individuo hacia sí mismo, hacia su imagen corporal y su identidad y
hacia su sentido general de valía. Observa el patrón de conversación y
las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal, contactos
oculares, etc).
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Patrón 8: Rol – relaciones: Incluye este patrón el papel o rol

social, que juega el individuo en el seno familiar, laboral, etc. Así como
las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo.
Patrón 9: Sexualidad – reproducción: Describe los patrones de
satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, y así mismo, describe el
patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo.
Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés: Describe el patrón general
de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés. Incluye
la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para
la propia integridad, formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo
familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar
las situaciones.
Patrón 11: Valores – creencias: Describe los patrones de valores,
objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones
y opciones vitales del individuo como valores, creencias y expectativas
que estén relacionados con la salud.
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4.2 MADELEINE LENNINGER: TEORÍA DE LA DIVERSIDAD Y

LA UNIVERSALIDAD DE LOS CUIDADOS CULTURALES.
La teoría de Leininger se basa en las disciplinas de la antropología y de la
enfermería. Ha definido la enfermería transcultural como un área principal de la
enfermería que se centra en el estudio comparativo y en el análisis de las
diferentes culturas y subculturas del mundo con respecto a los valores sobre
los cuidados, la expresión y las creencias de la salud y la enfermedad, y el
modelo de conducta.
El propósito de la teoría era descubrir las particularidades y las universalidades

de los cuidados de los humanos según la visión del mundo, la estructura social
y otras dimensiones y después descubrir formas de proporcionar cuidados
culturalmente congruentes a personas de culturas diferentes o similares para
mantener o recuperar su bienestar, salud o afrontamiento con la muerte de una
manera culturalmente adecuada. El objetivo de la teoría es mejorar y
proporcionar cuidados culturalmente congruentes a las personas de forma que
les sean beneficiosos, se adapten a ellas y sean útiles a las formas de vida
saludables del cliente, la familia o el grupo cultural.
La diversidad de los cuidados culturales hace referencia a las variables y/o

diferencias de los significados, modelos, valores, modos de vida y símbolos de
los cuidados en o entre colectivos, relacionadas con las expresiones de
asistencia, apoyo o capacitación en los cuidados a las personas que se
manifiestan entre muchas culturas y reflejan el cuidado como una humanidad
universal. (Raile Alligood & Marriner Tomey, 2011).
1- Respirar con normalidad
El intercambio gaseoso del cuerpo es esencial para la salud paciente y para la

vida misma.
La enfermera debe familiarizarse con la función respiratoria de la persona y

saber identificar los posibles inconvenientes de este proceso.
Esto incluye ayudar con las posturas correctas del cuerpo, estar atento a ruidos
extraños durante la respiración y estar pendiente de las secreciones nasales y
mucosidades.
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También debe vigilar la frecuencia y el ritmo respiratorio, chequear que

las vías no estén obstruidas, observar la temperatura y la circulación del aire de
la habitación, entre otros aspectos.
2- Comer y beber adecuadamente
Todo organismo requiere de fluidos y nutrientes para la supervivencia. La

enfermera debe estar en conocimiento del tipo de dieta e hidratación, según los
requerimientos nutricionales del paciente y del tratamiento mandado por el
médico.
Se debe tomar en cuenta el apetito y el ánimo, los horarios y cantidades, la

edad y el peso, creencias religiosas y culturales, capacidades de masticar y
deglutir, entre otros.
3- Eliminación normal de desechos corporales
Parte del correcto funcionamiento del organismo es la normal eliminación de

las heces, orina, sudor, flema y menstruación.
Se debe conocer muy bien el nivel de control y efectividad del paciente con
respecto a sus funciones excretoras. Este punto incluye la especial atención a
la higiene de las partes íntimas.
4- Movilidad y posturas adecuadas
Un paciente se sentirá más o menos independiente en la medida en que pueda

moverse por sí solo para realizar sus actividades del día a día.
La enfermera debe ayudar a la mecánica corporal de la persona y motivarlo a

realizar actividad física, ejercicios y deporte.
Al motivarlo debe tomar en cuenta las diferentes limitaciones dadas por la

enfermedad particular, el tratamiento, la terapia o las deformidades del cuerpo.
5- Dormir y descansar
El descanso es muy importante para la pronta recuperación de la persona.

Todo organismo recobra fuerzas físicas y mentales mientras duerme.
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El reposo tranquilo e ininterrumpido del paciente debe ser una

prioridad, sobre todo en las noches.
Se debe conocer los hábitos de descanso y también las dificultades para

conciliar el sueño, como sensibilidades a los ruidos, a la iluminación, a la
temperatura, entre otros.
6- Vestirse y desvestirse con normalidad
Poder seleccionar y usar la ropa que se desea también influye en el sentido de

independencia de un paciente.
La vestimenta representa la identidad y personalidad, pero también protege

contra los elementos y cuida la intimidad individual.
7- Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales
La temperatura normal del cuerpo está entre los 36,5 y 37 °C. La enfermera
debe estar consciente de los factores que influyen en que el paciente tenga frío
o calor.
La termorregulación del organismo siempre va acompañada de los cambios de

ropa, el uso de sábanas y cobijas, la apertura de ventanas y puertas, beber
agua, el uso de ventiladores o aires acondicionados y hasta la toma de una
ducha.
8- Mantener una buena higiene corporal
La manera como se vea, sienta y huela el cuerpo del paciente son signos
externos de su higiene.
Este factor no solo es una manifestación fisiológica; en la enfermería también

es considerado un factor con mucho valor psicológico.
Al bañar a una persona, la enfermera debe considerar la frecuencia de la

limpieza del cuerpo, los medios y utensilios que se utilicen, el nivel de movilidad
e independencia del paciente, entre otros factores,
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9.- Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a

otros
Es importante que se conozca y evalúe muy bien si el paciente puede dejarse

solo por mucho tiempo, con la suficiente confianza de que no vaya a lastimarse
al moverse o al intentar realizar actividades, ni tampoco comprometer la
seguridad de los demás.
10- Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones
La enfermera debe ser capaz de promover y motivar la comunicación sana y

adecuada del paciente, para ayudar a su equilibrio emocional.
Es importante que la persona se mantenga en interacción social con los demás

para garantizar también la salud mental.
11- Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias
Se debe respetar los valores y creencias particulares del paciente. Con base a

estos toma sus decisiones y ejerce ciertas acciones o pensamientos.
La cultura y religión forman parte de la identidad de la persona. Este factor casi

siempre influye en la actitud frente a la muerte.
12- Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro
Es importante que la enfermera promueva en el paciente el alcance de metas y

logros con su propio esfuerzo.
Si un paciente se siente productivo y útil tendrá un sentido de realización

personal que le influirá en su autoestima y salud mental.
13- Participar en actividades recreativas o juegos
La salud del cuerpo y de la mente también se logra con actividades que

entretengan al paciente.
La enfermera debe conocer los gustos e intereses de la persona y motivarlo a

que participe en actividades que sean motivadoras.
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14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal
Este punto es similar al anterior, pero se basa en el sentido de la productividad

mental de la persona al momento de adquirir conocimientos nuevos.
Mantener al paciente desarrollando habilidades, destrezas y conocimientos es

favorable para la salud.
En el caso de pacientes niños o jóvenes, es importante que mantengan activos

sus estudios académicos en la medida de lo posible.
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4.3 EL PROCESO ATENCION ENFERMERO

El conocimiento profundo de las necesidades de las personas es de gran
utilidad en la práctica de los cuidados de enfermería; proporciona una base útil
y sencilla, a partir de la cual es posible establecer un completo plan de
cuidados para los pacientes. El proceso es circular, en cuanto se acaba la
quinta etapa ha de comenzarse de nuevo con el primer paso; el nuevo dato
requiere una interpretación que conduce de nuevo a otra ejecución. Este
proceso cíclico solo llega a su fin cuando la relación enfermería-paciente
termina.
 Recogida de datos. Valoración

Como primera fase, es en la que se recoge la información con el propósito de
identificar las necesidades, problemas y respuestas del cliente. Las fuentes
más valiosas de información son el paciente y su familia. En cuanto a las
formas más evidentes de conseguir la información deseada, son la observación
directa y la entrevista. Esta última puede estar preparada o no, y dirigida con o
sin la ayuda de un cuestionario. Los datos que se recogen pueden ser
objetivos, subjetivos, actuales y antecedentes o hábitos.
 Interpretación de datos. Diagnóstico de enfermería

Es la conclusión y el análisis de las necesidades y problemas del cliente, que
culmina en la elaboración del diagnóstico de enfermería.
Hay diferentes taxonomías o clasificaciones de diagnósticos de enfermería. La

más extendida es la de la NANDA (North America Nursing Diagnosis
Association). En la fase de diagnóstico existe, dentro de esta clasificación, el
«formato PES», que significa:
 P (problema)
 E (etiología)
 S (signos y síntomas)
El diagnóstico de enfermería se realiza sobre problemas reales o potenciales
del paciente que sean competencia de estos profesionales; y lo realiza la
enfermera, respetando el plan de los otros profesionales.
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Planificación de la intervención
En esta fase se desarrollan estrategias para evitar, reducir o corregir los
problemas identificados en los diagnósticos de enfermería. Una vez identificada
una necesidad no resuelta, debe planificarse la intervención de enfermería,
identificando objetivos, estableciendo prioridades y registrándolas en el plan de
cuidados. Los planes de cuidados pueden ser individualizados o
estandarizados. Los realiza el enfermero y en ellos colabora el auxiliar.
Además, el auxiliar verá reflejado en él los objetivos de las tareas que debe
realizar, así como lo que tiene que hacer, cuándo y cuántas veces.
Ejecución
El cuarto paso en el proceso de enfermería es la actuación misma. Es un paso
de gran importancia. Una detallada recogida de datos, una identificación
precisa de las necesidades y la más cuidadosa planificación no son nada si no
van seguidas por una actuación ejecutada de forma competente, respetando la
dignidad y la sensibilidad del paciente. La actuación de enfermería consiste en
realizar aquellas actividades encaminadas a cambiar el efecto de un problema.
Es la acción real para modificar el resultado de un conflicto sobre la salud.
Todas las actividades que se realicen deben ser registradas en el documento
apropiado, que forma parte de la historia de enfermería y, por lo tanto, de la
historia clínica del paciente.
Evaluación
La evaluación es el proceso para determinar hasta qué punto se han logrado
los objetivos, con el fin de trazar las conclusiones y modificar, si procede, el
plan de cuidados. La evaluación se realiza intencionadamente y de forma
organizada. Es una actividad intelectual en la que los resultados deben
compararse con los propósitos establecidos (Pérez de La Plaza & Fernández
Espinosa, 2013).
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4.4 ETAPA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL

INDIVIDUO
En la adultez joven hay que tomar muchas responsabilidades. Las tareas
propias de la edad tienen que ver con el mundo social (pareja, trabajo, hijos,
etc.). El rol activo que se asume es el término de la moratoria psicosocial
(según Erikson). Hay construcción y establecimiento de un estilo de vida, se
organiza la vida de forma práctica, se llevan a cabo propósitos.
Los hombres crecen hasta los 21 años y las mujeres hasta los 17-18 años, una
de cada 10 mujeres puede crecer hasta los 21años.
DESARROLLO SENSORIAL Y MOTOR
En el adulto joven las capacidades físicas alcanzan el máximo de efectividad,

existe destreza manual y una mayor agudeza visual. Los hombres y mujeres
alcanzan su mayor plenitud, han logrado el más elevado punto de coordinación,
equilibrio, agilidad, fuerza y resistencia. Entre los 25 y los 30 años el hombre
tiene máxima fuerza muscular, siempre y cuando la desarrolle.
DESARROLLO SISTÉMICO
Los sistemas tienen en esta edad una notable capacidad compensatoria, así el
adulto joven es capaz de conservar la salud en forma casi continua, por esta
razón presentan poca o ninguna preocupación por su salud. A pesar de que en
esta etapa las características físicas alcanzan su plenitud, se debe considerar

que alrededor de los 30 años empiezan a declinar algunas capacidades.
DESARROLLO COGNITIVO
Es importante saber que la vida para los adultos jóvenes, pierde su carácter
provisional, lo cual significa que sabe que lo que hace hoy tendrá
consecuencias mañana y que debe proyectarse a lo largo de la vida y no a 2 o
3 años. El desarrollo del pensamiento alcanza un paso más, el adulto pasa del
pensamiento formal según Piaget, al pensamiento post formal que tiene la
particularidad de que la persona es más flexible frente a las diversas
situaciones a las que enfrenta.
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DESARROLLO PSICOSOCIAL
Según Schwartz las personas solteras pueden tener 6 estilos de vida:
La profesional: que tienen planificada toda su vida y se dedican al

trabajo y al estudio.
La social: que se dedican a las relaciones. Interpersonales, individualista
que se concentran en sí mismo.
La activista: los cuales se dedican a la política
Él pasivo: que tienen una visión negativa de la vida.
Los asistenciales: a los cuales les gusta servir a otros.
DESARROLLO MORAL
Kohlberg define moral como un sentido de justicia, el cual depende de un

desarrollo cognitivo que implica una superación del pensamiento egocéntrico y
una capacidad creciente de pensar de una manera abstracta.
El adulto joven posee, según este autor, una moral Post-convencional, que
marca el logro. Se debe de destacar que en periodo post-convencional se
presenta: la "Moral de contrato de los derechos individuales y la ley aceptada
democráticamente", es decir, el adulto piensa en términos racionales,
valorando la voluntad de las mayorías y el bienestar social, aceptando el
obedecimiento a la ley impuesta por la sociedad y la "Moral de principios éticos
universales", en la cual el adulto hace lo que considera correcto a pesar de las
restricciones legales o de lo que los demás opinen, actuando de acuerdo a
estándares internos; en la adultez la persona puede encontrarse en una de
estas dos etapas.
El desarrollo moral del adulto se basa en experiencias, el adulto vive y aprende,

a través de las emociones que le permite reevaluar lo correcto y lo justo. Estas
experiencias hacen que pueda ver mejor, moral y socialmente el punto de vista
de los demás. Así también la confrontación de valores en conflicto fuera del
hogar (como en el trabajo, los estudios, etc.), ayuda al desarrollo de la moral.
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DESARROLLO AFECTIVO
Al encontrar su identidad permite la fusión con otro, ya sea laboral o

afectivamente ya posee la capacidad de adaptarse y de afiliarse. Walster
plantea que pueden existir en las parejas dos tipos de amor Apasionado: Se
caracteriza por una confusión de estados emocionales, hay ternura, pasión y
alegría, sin embargo, genera mucha ansiedad y dependiendo de la estructura
de personalidad se manifiestan sentimientos. Es característico de la juventud.
Compartido: Es un amor más profundo, donde hay compromiso, se comparte,
se toman decisiones en conjunto con el otro en cuanto a la relación afectiva y
existe conciencia de la relación afectiva que se tiene Se espera que en el
adulto joven temprano desarrolle un amor compartido, donde se sabe
administrar la relación de pareja. Alrededor de los 30 años hay un
cuestionamiento de la vida pasada, de la elección de pareja, de la carrera, se
hacen nuevas elecciones y profundizan o se cambian compromisos. El adulto
siente la necesidad urgente de dar un carácter real y comprometido a su vida
con el objeto de lograr la estabilidad, por lo tanto, reconstruye y reorganiza.
Luego de esta transición se establece con la familia, el hogar y logra un sentido
de pertenencia y llega a ser un miembro valorado por la sociedad
Desarrollo Intelectual en el Adulto Joven Una forma de pensamiento adulto es

el que algunos teóricos han denominado pensamiento dialéctico, en el cual,
cada idea o tesis implica su idea opuesta o antítesis. El pensamiento dialéctico
consiste en la capacidad de considerar puntos de vista opuestos en forma
simultánea, aceptando la existencia de contradicciones. Este tipo de
pensamiento permite la integración entre las creencias y experiencias con las
inconsistencias y contradicciones descubiertas, favoreciendo así la evolución
de nuevos puntos de vista, los cuales necesitan ser actualizados
constantemente. El pensador dialéctico posee conocimientos y valores, y se
compromete con ellos, pero reconoce que éstos cambiarán, ya que la premisa
unificadora del pensamiento dialéctico es que la única verdad universal es el
cambio mismo.
Los adultos que alcanzan el pensamiento dialéctico se caracterizan porque

son más sensibles a las contradicciones, aprecian más las opiniones contrarias
20
y que han aprendido a vivir con ellas. (F. Phillips Rice, 1997, págs.533-
534).
Otros teóricos se han referido a este mismo período, como el del pensamiento
posformal, una etapa que va más allá de las operaciones formales planteadas
por Piaget. Este pensamiento posformal tiene tres elementos básicos:
relativismo, contradicción y síntesis. El adulto que alcanza el pensamiento
posformal es capaz de sintetizar pensamientos contradictorios, emociones y
experiencias dentro de un contexto más amplio. No necesita elegir entre
alternativas porque es capaz de integrarlas.(Hoffman, 1996. Pág. 123).
Shaie plantea un modelo de desarrollo cognitivo donde identifica cinco etapas

por las que pasa la gente para adquirir conocimiento, luego lo aplica a su vida.
Este modelo incluye las siguientes etapas: etapa de adquisición (de la infancia
a la adolescencia), etapa de logro (desde el final de la adolescencia a los 30
años), etapa de responsabilidad (final de los 30 hasta inicio de los 60), etapa
ejecutiva (también tiene lugar durante los 30 a 40 años), etapa reintegrativa
(vejez). Según el modelo de Shaie el adulto joven se encuentra en las etapas
de logro, de responsabilidad y ejecutiva.
Adultez Media:
Desde los 30/40 hasta los 45/.60 años aprox. En esta etapa las personas
participan plenamente en las actividades sociales. Se ingresa en la vida
profesional. Las principales preocupaciones son encontrar un trabajo
permanente y encontrar cónyuge para formar un hogar. Se consolidan los roles
sociales y profesionales
Después de los 30 empieza un ligero declive de las funciones físicas. Se

mantienen en esta etapa los roles sociales y profesionales. Es un período
especialmente propenso para echar la vista atrás y ver que ha sido de los
sueños, ilusiones y proyectos anteriores. Se trata también de una etapa de
gran productividad, especialmente en la esfera intelectual y artística, y es en
definitiva el período en el que se consigue la plena autorrealización.
Cambios Físicos:
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Aparecen las canas, calvicie, sequedad cutánea (arrugas).

Disminución de la fuerza muscular y de la velocidad de reacción.
Acumulación de tejido adiposo en determinados sectores del cuerpo.
Estos cambios no implican una pérdida de las funciones, sino que estas
disminuciones implican la generación de cambios en los hábitos de vida
22
4.5 HISTORIA NATURAL DE UN PACIENTE CON

TRAUMATISMO CRANEOCEFALICO
Periodo prepatogénico Periodo patogénico
Agente: Muerte: Defecto y daño:
Accidentes Incidencia es alta si no es detectado a tiempo. El daño que sufre el cerebro
Golpes severos después de un traumatismo
craneoencefálico se debe, por una
contusión directamente
relacionada con el impacto sobre
el cráneo, a la lesión secundaria
edema, hemorragia que se
desarrolla a raíz de la lesión
primaria durante los primeros días
tras el accidente y que puede
conllevar graves consecuencias
en el pronóstico funcional.
Huésped: Incapacidad:
Todo tipo de De realizar actividades físicas, de estar
pacientes. activo.
Conductores
Constructores
Enfermedad:
TCE
(Traumatismo
Medio ambiente: Craneocefalico)
Entorno con demasiado
estrés, cansancio.
Signos y síntomas:
(autopistas,
construcciones)  Dolor de cabeza.
 Hemorragia.
 Perdida de la coincidencia.
 Dificultad para hablar.
Estímulos  Convulsiones o ataques.
desencadenante:
 Incapacidad para
 Mareos despertarse del sueño.
 Perdida de vista  Agrandamiento de la pupila.
por tiempos
 Entumecimiento u
 Hipertenso hormigueo en los brazos o
 Estado las piernas.
alcohólico  Pérdida de coordinación.
 Aumento de la confusión, el
desasosiego o la agitación.
Cambios celulares y tisulares:
Irritación, ulceras por presión, deshidratación de la piel, riesgo de infección y perfusión tisular.
Localización y multiplicación del agente: Recuperación:

Cráneo: hemorragia, riesgo de infección. Descanso
Evitar actividades físicas
Manejo de las vías aéreas
Prevención primaria: Prevención secundaria: Prevención terciaria:
Reconocer el riesgo que Vigilar al paciente su estado de respuesta neurológica. Mantener el paciente en
puede tener una persona Terapia de ventilación mecánica. estado de tranquilidad y evitar
en estado alcohólico Mantener al paciente con buena alimentación y cambio de alteraciones de la presión
mientras conduce, nivel posición acorde a la herida quirúrgica. media.
de precauciones de Administración de
seguridad a personas medicamentos para evitar
que trabajan en una infecciones.
construcción que son las Administrar medicamentos
personas más expuestas para llevarlo a su pronta
a un traumatismo recuperación.
craneocefalico. Ventilación mecánica.
23
4.6 MARCO CONCEPTUAL

4.6.1 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El encéfalo consta de cuatro partes principales: el tronco del encéfalo, el

cerebelo, el diencéfalo y el cerebro. El tronco del encéfalo consta de tres
partes: el bulbo raquídeo, la protuberancia y el mesencéfalo. Del tronco del
encéfalo salen diez de los doce pares craneales, los cuales se ocupan de la
inervación de estructuras situadas en la cabeza. Son el equivalente a los
nervios raquídeos en la medula espinal.
El bulbo raquídeo es la parte del encéfalo que se une a la medula espinal y

constituye la parte inferior del tronco encefálico. En el bulbo se localizan
fascículos ascendentes (sensoriales) y descendentes (motores) que comunican
la médula espinal con el encéfalo, además de numerosos núcleos o centros
(masas de sustancia gris) que regulan diversas funciones vitales, como la
función respiratoria, los latidos cardíacos y el diámetro vascular. Otros centros
regulan funciones no vitales como el vómito, la tos, el estornudo, el hipo y la
deglución. El bulbo también contiene núcleos que reciben información sensorial
o generan impulsos motores relacionados con cinco pares craneales: nervio
vestíbulococlear (VIII), nervio glosofaríngeo (IX), nervio vago (X), nervio espinal
(XI) y nervio hipogloso (XII).
La protuberancia está situada inmediatamente por encima del bulbo y, al igual

que el bulbo, está compuesta por núcleos y fascículos ascendentes
(sensoriales) y descendentes (motores). Contiene núcleos que participan, junto
al bulbo, en la regulación de la respiración así como núcleos relacionados con
cuatro pares craneales: Nervio trigémino (V), nervio motor ocular externo (VI),
nervio facial (VII) y nervio vestíbulococlear (VIII).
El mesencéfalo se extiende desde la protuberancia hasta el diencéfalo, y al

igual que el bulbo y la protuberancia contiene núcleos y fascículos. En su parte
posterior y medial se sitúa el acueducto de Silvio, un conducto que comunica el
III y el IV ventrículo y que contiene líquido cefaloraquídeo. Entre los núcleos
que comprende el mesencéfalo se encuentra la sustancia negra y los núcleos
rojos izquierdo y derecho, los cuales participan en la regulación subconsciente
24
de la actividad muscular. Los núcleos mesencefálicos relacionados con

los pares craneales son: nervio motor ocular común (III) y nervio patético (IV).
En el tronco del encéfalo también se sitúa la formación reticular, un conjunto de

pequeñas áreas de sustancia gris entremezcladas con cordones de sustancia
blanca formando una red. Esta formación se extiende a lo largo de todo el
tronco del encéfalo y llega también hasta la médula espinal y el diencéfalo.
Este sistema se encarga de mantener la conciencia y el despertar.
El cerebelo ocupa la porción posteroinferior de la cavidad craneal detrás del

bulbo raquídeo y protuberancia. Lo separan del cerebro la tienda del cerebelo o
tentorio, una prolongación de la dura madre, la cual proporciona sostén a la
parte posterior del cerebro.
El cerebelo se une al tronco del encéfalo por medio de tres pares de haces de
fibras o pedúnculos cerebelosos. En su visión superior o inferior, el cerebelo
tiene forma de mariposa, siendo las “alas” los hemisferios cerebelosos y el
“cuerpo” el vermis. Cada hemisferio cerebeloso consta de lóbulos, separados
por cisuras.
El cerebelo tiene una capa externa de sustancia gris, la corteza cerebelosa, y

núcleos de sustancia gris situados en la profundidad de la sustancia blanca. La
función principal del cerebelo es la coordinación de los movimientos. El
cerebelo evalúa cómo se ejecutan los movimientos que inician las áreas
motoras del cerebro. En caso de que no se realicen de forma armónica y
suave, el cerebelo lo detecta y envía impulsos de retroalimentación a las áreas
motoras, para que corrijan el error y se modifiquen los movimientos. Además, el
cerebelo participa en la regulación de la postura y el equilibrio.
El diencéfalo se sitúa entre el tronco del encéfalo y el cerebro, y consta de dos

partes principales: el tálamo y el hipotálamo.
El tálamo consiste en dos masas simétricas de sustancia gris organizadas en

diversos núcleos, con fascículos de sustancia blanca entre los núcleos. Están
situados a ambos lados del III ventrículo. El tálamo es la principal estación para
los impulsos sensoriales.
25
Áreas funcionales de la corteza cerebral
Las funciones del cerebro son numerosas y complejas. En general, el córtex se

divide en tres grandes tipos de áreas funcionales: áreas sensoriales (reciben e
interpretan impulsos relacionados con las sensaciones); áreas motoras (inician
movimientos); y áreas de asociación (funciones de integración más complejas,
como memoria, emociones, etc.).
Las áreas sensoriales están situadas principalmente en la parte posterior de la

corteza cerebral, detrás de la cisura central. En la corteza, las áreas
sensoriales primarias tienen la conexión más directa con receptores
sensoriales periféricos.
1. Área somatosensorial primaria: se localiza en la circunvolución parietal

ascendente, inmediatamente detrás de la cisura central o de Rolando. Recibe
sensaciones de receptores sensoriales somáticos relativos al tacto,
propioceptivos (posición articular y muscular), dolor y temperatura. Cada punto
en el área capta sensaciones de una parte específica del cuerpo, el cual está
representado espacialmente por completo en ella. Hay algunas partes
corporales, por ejemplo, labios, cara, lengua y pulgar, que están representadas
por áreas más grandes de la corteza somatosensorial, mientras que el tronco
tiene una representación mucho menor. El tamaño relativo de estas áreas es
proprocional al número de receptores sensoriales en la parte corporal
respectiva. La función principal del área somatosensorial es localizar con
exactitud los puntos del cuerpo donde se originan las sensaciones.
2. Área visual: se localiza en la cara medial del lóbulo occipital y recibe

impulsos que transmiten información visual (forma, color y movimiento de las
estímulos visuales)
3. Área auditiva: se localiza en el lóbulo temporal e interpreta las características

básicas de los sonidos, como su tonalidad y ritmo.
4. Área gustativa: se localiza en la base de la circunvolución parietal

ascendente, por encima de la cisura de Silvio y percibe estímulos gustativos.
26
5. Área olfatoria: se localiza en la cara medial del lóbulo temporal y

recibe impulsos relacionados con la olfacción.
Las áreas motoras están situadas en la corteza cerebral de las regiones

anteriores de los hemisferios cerebrales. Entre las áreas motoras más
importantes destacamos:
1. Área motora primaria: se localiza en la circunvolución prerrolándica,

inmediatamente delante de la cisura central o de Rolando. Cada región del
área controla la contracción voluntaria de músculos o grupos musculares
específicos. Al igual que en la representación sensorial somática en el área
somatosensorial, los músculos están representados de manera desigual en el
área motora primaria. La magnitud de su representación es proporcional al
número de unidades motoras de un músculo dado. Por ejemplo, los músculos
del pulgar, resto de dedos de la mano, labios, lengua y cuerdas vocales tienen
una representación mayor a la región del tronco.
2. Área de Broca: se localiza en uno de los lóbulos frontales (el izquierdo en la

mayoría de las personas), en un plano superior a la cisura de Silvio. Controla el
movimiento de los músculos necesarios para hablar y articular correctamente
los sonidos. Las áreas de asociación comprenden algunas áreas motoras y
sensoriales, además de grandes áreas en la cara lateral de los lóbulos
occipital, parietal y temporal, así como en el lóbulo frontal por delante de las
áreas motoras. Las áreas de asociación están conectadas entre si mediante
fascículos de asociación. Entre las áreas de asociación destacamos:
1. Área de asociación somatosensorial: se localiza justo posterior al área

somatosensorial primaria, recibe impulsos del tálamo y su función es integrar e
interpretar las sensaciones (p.e. determinar la forma y textura de un objeto sin
verlo).
2. Área de asociación visual: se localiza en el lóbulo occipital y su función es

relacionar las experiencias visuales previas y actuales, además de ser esencial
para reconocer y evaluar lo que se observa.
3. Área de asociación auditiva: se localiza en un plano posterior al área auditiva

y permite discernir si los sonidos corresponden al habla, la música o ruido.
27
4. Área de Wernicke: se localiza en la región frontera entre los lóbulos

temporal y parietal y permite interpretar el significado del habla y el contenido
emocional del lenguaje hablado (p.e enfado, alegría)
5. Área promotora: se localiza inmediatamente por delante del área motora

primaria y permite la ejecución de actividades motoras de carácter complejo y
secuencial (p.e. poner una carta dentro de un sobre).
6. Área frontal del campo visual: regula los movimientos visuales voluntarios de
seguimiento (p.e. leer una frase).
LÍQUIDO CEFALORAQUÍDEO Y SISTEMA VENTRICULAR
El líquido cefaloraquídeo (LCR) es transparente e incoloro; protege el encéfalo

y la médula espinal contra lesiones químicas y físicas, además de transportar
oxígeno, glucosa y otras sustancias químicas necesarias de la sangre a las
neuronas y neuroglia. Este líquido se produce en unas estructuras vasculares
situadas en las paredes de los ventrículos llamadas plexos coroideos. Son
redes de capilares cubiertas de células ependimarias que forman el LCR a
partir de la filtración del plasma sanguíneo. El LCR circula de manera continua
a través de los ventrículos (cavidades del encéfalo), epéndimo y espacio
subaracnoideo.
El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas

(encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como misión controlar y regular
el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su
interrelación y la relación del organismo con el medio externo. El sistema
nervioso está organizado para detectar cambios en el medio interno y externo,
evaluar esta información y responder a través de ocasionar cambios en
músculos o glándulas. El sistema nervioso se divide en dos grandes
subsistemas: 1) sistema nervioso central (SNC) compuesto por el encéfalo y la
médula espinal; y 2) sistema nervioso periférico (SNP), dentro del cual se
incluyen todos los tejidos nerviosos situados fuera del sistema nervioso central
El SNC está formado por el encéfalo y la médula espinal. El encéfalo es la
parte del sistema nervioso central contenida en el cráneo y el cuál comprende
el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo o encefálico.
28
4.6 FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) continúan siendo la primera causa
de muerte y discapacidad en la población de menos de 45 años de edad. Los
datos obtenidos del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) americano, señalan
que las cifras de malos resultados asociadas a los TCE graves (pacientes que
fallecen, que quedan en estado vegetativo o gravemente incapacitados ), se
acercan al 60 % de los casos en los inicios de la decada de los noventa. Su
elevado índice de mortalidad, las prolongadas hospitalizaciones y las graves
secuelas resultantes, hacen que los TCE constituyan uno de los problemas
socioeconómicos más importantes del momento actual.
1.‐ Lesión cerebral primaria: producida por impacto directo, cizallamiento

(golpe‐contragolpe) o rotación. Tipos de lesión primaria (pueden combinarse)
contusión y laceración del cuero cabelludo. Fractura de cráneo: La mayoría son
lineales, sin hundimiento y sin trascendencia en un niño asintomático, sin
embargo si estas cruzan la línea media o los bordes son diastásicos, o si las
fracturas son temporales que cruzan la arteria meníngea media o fracturas
bilaterales que cruzan el seno sagital pueden producir hemorragia. Debe
sospecharse de fractura en la base en caso de hemotímpano u otorragia,
rinorrea u otorrea de liquido cefalorraquideo (LCR), equimosis periorbitaria
(ojos de mapache, fractura de piso anterior) o retroauricular (signo de Battle,
fractura de la porción petrosa del esfenoides) Las fracturas con hundimiento
pueden producir lesión de la duramadre, perdida de LCR o
convulsiones precoses o tardías y tienen indicación de corrección quirúrgica
cuando la depresión tiene una profundidad superior a 5 mm o cuando el
fragmento hundido se extiende por debajo de la tabla interna del cráneo.
SIGNOS Y SINTOMAS TCE MODERADO
 Dolor de cabeza
 Confusión
29
 Mareos
 Vértigo
 Visión borrosa
 Zumbido en los oídos
 Cansancio o somnolencia
 Mal sabor en la boca
 Cambio en los hábitos de sueño
 Cambios en el comportamiento o el estado de ánimo
 Dificultad con la memoria, la concentración, la atención o el pensamiento
 Pérdida del conocimiento que dura unos pocos segundos o minutos1
 Sensibilidad a la luz o al sonido
 Náuseas o vómito
SIGNOS Y SINTOMAS DE UN TCE SEVERO
 Dolor de cabeza que empeora o no desaparece

 Vómitos o náuseas repetidos
 Dificultad para hablar
 Convulsiones o ataques
 Incapacidad para despertarse del sueño
 Agrandamiento de la pupila (el centro oscuro) de uno o ambos ojos
 Entumecimiento u hormigueo en los brazos o las piernas
 Pérdida de coordinación
 Aumento de la confusión, el desasosiego o la agitación
 Pérdida del conocimiento que dura de unos pocos minutos a algunas
horas
DIAGNOSTICOS DE TCE
30
El diagnóstico del TCE es clínico y se basa en gran medida en la

historia obtenida del paciente y de cualquier testigo. Los diagnósticos con
presentaciones similares incluyen convulsiones, síncope, intoxicaciones, la
ansiedad y otros trastornos psiquiátricos. Existen varios criterios clínicos
orientados al diagnóstico de TCE.
La evaluación radiológica inicial es la misma que para cualquier paciente con

trauma: radiografía (Rx) de tórax, de pelvis y de columna cervical.El estudio de
neuroimagen de elección en el TCE es TAC de cabeza sin contraste. No todos
los paciente con TCE necesitan un TAC, estos dependerá del mecanismo de
lesión, de la gravedad del TCE y de los antecedentes del paciente.
 Hemograma.
 Leucograma completo.
 Eritrosedimentacion.
 Creatinina y nitrógeno uremico.
 Ionograma.
 Gases arteriales.
 Pruebas de coagulación.
 Hemoclasificacion.
TRATAMIENTO
Medicamentos:
 Diuréticos
 Medicamentos anticonvulsivos
 Medicamentos para inducir el coma
Cirugía:
31
 Extraer la sangre coagulada (hematomas)

 Marsupializacion
 Reparar las fracturas de cráneo.
 Detener un sangrado en el cerebro
 Realizar una abertura en el cráneo
Complicaciones
 Convulsiones inmediatas
 Hidrocefalia o engrandecimiento ventricular post-traumático
 Derrames de fluido cerebro espinal, infecciones
 Lesiones vasculares, lesiones del nervio craneal
 Dolor
 Úlceras por presión
 Disfunción
 Falla orgánica múltiple en pacientes inconcientes, y politrauma
 Muerte
 Lesión cerebral grave inicial
 Lesiones asociadas
 Empeoramiento neurológico
 Sepsis respiratoria
 Trastornos del ritmo
 Anemia
 Hiperglicemia
PREVENCION
Los síntomas pueden aparecer posteriormente, por lo que se debe tomar
ciertas medidas de precaución.
 Vigilar siempre a la víctima de un traumatismo craneal y no perderla

vista
 Que el afectado no realice acciones que pueden causar otra lesión
adicional
32
 Que no lleve a cabo actividades que requieran mucha

concentración, como la lectura, operaciones matemáticas u otro tipo de
estimulación cerebral.
 Evitar las luces centelleantes e intensas y ruidos fuertes.
 Si la victima esta inconsciente, revisar la respiración y de ser preciso,
aplicación maniobras de reanimación cardiopulmonar
33
5. METODOLOGIA
El siguiente PAE se diseñó para un paciente masculino de 24 años de edad

con diagnostico TCE severo, el mismo que fue atendido en el Hospital General
María Ignacia Gandulfo ubicado en Comitán de Domínguez, Chiapas. Dicho
PAE busca que nosotros como estudiantes de enfermería logremos brindar un
cuidado integral y humanista a través del método de enfermería en este caso
nos basaremos en la teoría Marjory Gordon para la valoración de los 11
patrones funcionales, obtenidos de la exploración física, de la historia clínica y
entrevista a familiar, se analiza datos significativos del caso dado y se formuló
diagnósticos en base a la literatura de diagnósticos enfermeros 2015 – 2017
(NANDA), donde posteriormente incluidos resultados esperados e indicadores
de enfermería, así como los estados de medición del mismo, dándole una
puntuación Diana y por ultimo a través de la quinta edición de la clasificación
de intervenciones de enfermería (NOC) y actividades e intervenciones a
implementar a través de la sexta edición de la clasificación de intervenciones
de enfermería (NIC) .
El sistema de valoración diseñado por Marjory Gordon cumple todo los

requisitos necesarios para la realización de una valoración enfermera eficaz,
por lo que constituye una herramienta útil para la valoración con cualquier
modelo disciplinar enfermero.
34
6. DESARROLLO DEL PAE

6.1 VALORACION
FICHA DE IDENTIFICACION
Se trata de paciente masculino de nombre J. O. A. G. de 24 años de edad, con
número de expediente 031448-19, con peso de 60 kilogramos y talla de 1.60
centímetros, de nacionalidad mexicana, profesa la religión católica, escolaridad
primaria terminada, con ocupación agricultor, estado civil soltero, con fecha de
nacimiento el 22 de marzo de 1995, originario de la colonia yaluma, Chiapas.
Esta valoración se realizó el día 7 de noviembre del año en curso, en el servicio

de UCEA del Hospital General María Ignacia Gandulfo, donde se encuentra al
usuario con un diagnóstico de Traumatismo Craneocefalico que fue ingresado
al servicio de urgencia, posteriormente entro en cirugía donde se le brindo la
atención de acuerdo a la necesidad del usuario, pasando dos horas manifiesta
deterioro neurológico a lo cual es referido al servicio de Unidad de Cuidados
Especiales Adultos, donde se le están brindando actualmente las atenciones de
acuerdo a las necesidades a destacar del paciente para llevarlo a su pronta
recuperación.
Antecedentes heredo familiares.
A la entrevista realizada a un familiar el cual hace mención de ser tío del

usuario, se le hace una entrevista para obtener los datos más relevantes: es el
3 hijo de 3 hermanos, su hermano mayor de 45 años de edad sin antecedente
de alguna patología a destacar o intervenciones quirúrgicas, el hermano menor
de 19 años de edad con buen estado de salud sin algún tipo de transfusiones
sanguíneas o intervenciones quirúrgicas. Padre de 68 años de edad con
antecedentes de diabetes mellitus actualmente tratado, madre de 66 años de
edad con padecimiento de presión alta sin algún tipo de control. Abuelos
paternos finados por muerte natural, abuelos maternos actualmente vivos.
35
Antecedentes personales patológicos.
Familiar refiere que el usuario manifestaba de cefaleas, con diagnóstico de

gastritis, en su infancia refiere a ver manifestado de infecciones de vías
urinarias que fue tratado en el hospital regional Dr. Rafael Pascasio Gamboa
de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Desarrollo varicela sin algún tipo de
complicaciones, a la edad de 18 años con diagnóstico clínico de gastroenteritis.
Hasta el momento de la edad adulta no había sido hospitalizado.
Antecedentes personales no patológicos
J. O .A G con domicilio de una colonia llamada yaluma cerca de la ciudad de

Comitán de Domínguez Chiapas, refiere el familiar que el usuario habita en una
casa de techado de material resistente (losa) y paredes de block, con buena
iluminación de la sala y concina, buena ventilación de las habitaciones.
Cocinan con gas y pocas veces con leña, beben agua de garrafón y la basura
es depositada en la red municipal de recolección de basura refiere que los días
que no son de actividad de la red de recolección de basura son desechados en
terrenos baldíos.
36
EXPLORACION FISICA
Cabeza: con presencia de una herida quirúrgica edematizada de acuerdo a su

intervención, cabello bien implantado e hidratado, piel hidratada sin presencia
de alguna otra complicación de las que ya se han mencionado. A la palpación
se encuentra secreciones de sangre seca de acuerdo a la herida.
Cara: ojos asimétricos isocoricos, pupilas de un diámetro intermedio en ambos

lados sin reacción a la luz, tono muscular débil. Pestañas bien implantadas.
Nariz permeable con puntas nasales. Boca con cavidades dentales completas
terapia de brackets, encías sensibles, orejas simétricas sin deformidades sin
presencia de ulceras o coloración roja.
Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpación, Presencia de

lesiones tipo escoriaciones con elevación de 35 grados de la posición de la
cama. Entubación endotraqueal, con presencia de secreciones a lo cual se le
realiza su aspiración cuando lo requiera. Presencia de enrojecimiento en las
clavículas por el uso de collarín.
Tórax: Simétrico, respiración normal de 15 x1, con presencia de sibilancia.

Ventilación mecánica en modo CPAP. Tórax Anterior: Ruidos cardíacos sin
anormalidades. Tórax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares.
Miembros superiores: simétricos, hidratados, con presencia de hematomas,

con presencia de edemas radiales.
Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación,

piel hidratada, marsupializacion de fragmento óseo, sin presencia de irritación
peritoneal. Sin distención abdominal.
Miembros inferiores: miembro izquierdo con presencia de fractura de fémur,

presencia de herida quirúrgica de acuerdo a la intervención, se observa
edematizado por la intervención piernas hidratadas con buena implantación de
vellos. Pierna derecha sin algún tipo de traumatismo con buena coloración e
implantación de vellos.
37
Genitales con sonda vesical, sin presencia de edemas, hematomas o

presencia de infecciones vesicales. Presencia de vello púbico. Coloración de
acuerdo a la anatomía. Testículos simétricos.
Nivel de conciencia: el paciente presenta un estado de inconsciencia bajo

sedación farmacológica que se lo debería valorar más profundamente
suspendiendo las drogas opiáceas como el que propofol que tiene una vida
media corta En otras ocasiones se observó somnolienta, respondía pero
necesitaba ser estimulada. 2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de
la usuaria esta exploración se hizo dificultosa porque la usuaria no hablaba.
Análisis: Los electrolitos del paciente se encuentran ubicados dentro de los

valores normales, pero se observa que en el primer examen el potasio está por
encima de los rangos establecidos (3,6 – 5,4meg%). La hemoglobina está por
debajo de los valores normales, pero esto se nota más en la primera
hematología que tiene 7,4 c El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los
valores normales, pero se observa una gran diferencia entre el conteo de
ingreso y el de egreso, hubo un gran incremento en el último
Signos vitales:
Tensión Arterial:
120/60 MMHG
PAM:
80 MMHG
Frecuencia Cardiaca:
91 X1
Frecuencia Respiratoria:
15 x1
Temperatura:
37.2
SPO2: 98
PESO: 60 KG
TALLA: 1.60
38
6.2 VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN LOS 11

PATRONES DE MARJORY GORDON
Dominio 1. Percepción-manejo de la salud.
Paciente inconsciente, sedado, no sabe de su enfermedad por su nivel de

conciencia. No presente alergia a algún medicamento.
Dominio 2: Nutricional-metabólico
Peso de 60 kg, talla de 1.60 cm, el paciente tiene una sonda nasogástrica para
alimentos por lo que solo lleva dietas parenterales debido a su estado de
inconciencia. El paciente ha perdido peso debido a los días que lleva
hospitalizado.
Dominio 3: Eliminación e intercambio.
Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley. Uresis de

800 ml/día, características de la orina color ámbar con olor fuerte. Falta de
movimiento para la motilidad gástrica. Hidratación de mucosas secas, piel
pálida, lechos hungueales pálidos, peribucal: ligeramente con sangre,
laceración a nivel pomular izquierdo, riesgo de caídas alto, riesgo de ulceras
por presión medio, vías aéreas con mínima secreción de sangre por fosas
nasales, FR 13, TOS, expectoración con sangre.
Dominio 4: Actividad/Reposo
Necesita ayuda para movilizarse debido a su estado de conciencia. Escala de

Glasgow: 8 puntos (con ojos abiertos al dolor, a mejor respuesta verbal
palabras inapropiadas, en respuesta motora flexión anormal (rigidez de
decorticacion)), pupilas de un diámetro intermedio en ambos lados y sin
reacción a la luz, tono muscular débil, disminución de la fuerza, se observa
poca retracción en músculos intercostales, refiere expansión torácico alterado,
disnea. FC: 91 latidos/min T/A: 120/60 FR: 15 X1 TC 37.2°C.
Dominio 5. Descanso/ sueño.
39
El paciente se encuentra sedado, con deterioro de conciencia, con

respuesta disminuida a estímulos sensoriales.
Dominio 6. Percepción /Cognición:
Está desorientado en persona, tiempo y lugar, deterioro cognitivo, no está

alerta. Hematoma frontoparietal izquierdo, cabello desprendido pero demás
bien implantado. Somnolencia. Audición sin problema aparente.
Dominio: 7 Autopercepción-Autoconcepto.
Familiar refiere preocupación de que el paciente no vuelva a ser el mismo de

antes.
Dominio 8: Rol/Relaciones.
El paciente se observa inconsciente, bajo el modo CPAP, sin capacidad de

demostrar alguna alteración en este nivel.
Dominio 9. Sexualidad/Reproducción.
La enfermedad actual puede afectar la vida sexual del paciente debido a

que está hospitalizado
Dominio 10: Afrontamiento/ tolerancia al estrés.
El signo de estrés observado en el paciente alterado por su enfermedad
Dominio 11: valores y creencias.
Religión Católica, familiar refiere que el paciente tiene necesidad de

tranquilidad y ayuda espiritual.
6.3 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
40
P E S
Patrones respiratorios TCE Deterioro neurológico
Riesgo de perfusión tisular TCE Lesión cerebral
Riesgo de déficit de volumen de TCE Riesgo de déficit de

líquidos volumen de líquidos
Dominio: 4 Clase
actividad/rep
oso 4 respuesta
cardiovascu
41
lares/pulmo
nares
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓ

MEDICIÓN N
ENFERMERÍA (NOC)
DIANA
(NANDA)
DEFINICIÓN: La inspiración o (0909) (090901)

espiración no proporcionar una
Mantener a:
ventilación adecuada.
DOMINIO (II): Conciencia 3
Salud
Etiqueta (problema) (P): Llevar a:
fisiológicos.
Patrones respiraciones 4
(CODIGO): 00032 CLASE (J):
1.- gravemente
Pag:228 comprometida
Neurocognitivo
Factores relacionados 2.Sustancialme
nte
(causas) (E): Deterioro comprometida
Pag:360 (090903)
neurológico.
3.Moderadame
Función nte Mantener a:
Características definitorias: sensitiva/mot comprometida
Alteración del movimiento ora de pares 3
craneales 4.- Levemente
torácico. comprometido Llevar a:
5.- No 4
comprometido
42
INTERVENCIONES (NIC): CAMPO: 2 fisiológico complejo
CLASE: K control respiratorio
Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES
1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiración.

2. Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando de presión
inspiratoria y las disminuciones de volumen corriente, según correspondiente.
3. Monitorizar la saturación de oxigeno
4. Auscultar los ruidos respiratorios
5. Monitorizar si aumenta su inquietud, ansiedad o disnea
INTERVENCIONES (NIC): CAMPO: 2 Fsiologico complejo
Aspiración de las vías áreas
ACTIVIDADES
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiraciones

 Proporcionar sedación según corresponda
 Usar precaución universal
 Insertar una vía áreas nasales para facilitar la aspiración nasotraqueal,
según corresponda.
 Detener la aspiración traqueal y suministro oxigeno suplemento si el
paciente experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles
ventriculares y/o desaturacion.
INTERVENCIONES (NIC): CAMPO: 2 Fsiologico complejo
3390 Ayuda de la ventilación
ACTIVIDADES
 Mantener una vía aeras permeables

 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos
respiratorios.
43
Dominio: 4 Clase
actividad/reposo
4
respuesta
cardiovasc
ulares/pul
monares
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACI

MEDICIÓN N
(NOC)
(NANDA)
DIANA
DEFINICIÓN: Vulnerable a una (0909) (090902) 1.- gravemente

comprometida
disminución de la circulación tisular
Mantener a
cerebral que puede comprometer la 2.Sustancialmen
DOMINIO (II): Control motor te 3
salud. Salud central comprometida
fisiológicos. Llevar a:
Etiqueta (problema) (P): 3.Moderadamen
te 4
comprometida
Riesgo de perfusión tisular CLASE (J):
4.- Levemente
(CODIGO): 00201 comprometido
Neurocognitivo 5.- No
Factor de riesgo: Lesión cerebral (p.
comprometido
ej, enfermedad neurológica,
traumatismo, tumor).
Pag: 360
Mantener a
Pag:233
(090923) 3
Orientación Llevar a:
cognitiva
4
44
CLASE: H control de farmacos
2300 Administración de medicación
ACTIVIDADES
6. Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación

7. Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración
8. Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco
9. Prepara los medicamentos utilizados el equipo y técnica apropiados para la
modalidad de administración de la medicación
10. Observar si existen efectos adversos
CLASE: I control neurologico
0844 cambios de posición: neurológico
ACTIVIDADES
11. Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda

12. Apoyar la parte corporal afectada
13. Colocar con el cuello y cabeza alineados
14. Mantener la alineación corporal correcta
15. Estabilizar la columna durante los cambios de posición, manteniéndola en una
alineación anatómica(rotación nula)
CLASE: I control neurológico
Monitorización neurológica
ACTIVIDADES
16. Vigilar el nivel de consciencia

17. Vigilar las tendencias en la escala del coma de Glasgow
18. Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiración
19. Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de percusión cerebral
(PPC)
20. Evitar las actividades que aumenten la PIC
45
Dominio:2 Clase: 5
nutrición nutrición
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓ

MEDICIÓN N
(NOC)
(NANDA)
DIANA
DEFINICIÓN: Riesgo de sufrir una (0601) (60101) 1.- gravemente

comprometida
deshidratación vascular, celular o Presión Mantener a:
intracelular. arterial 2.Sustancialme 3
DOMINIO (II): nte
Salud comprometida Llevar a: 4
(CODIGO): 00028
fisiológicos.
3.Moderadame
Etiqueta (problema) (P): nte
comprometida
Riesgo de déficit de volumen de CLASE (G):
4.- Levemente
líquidos m/p alteraciones que afectan comprometido
(60115) Mantener a:
el acceso a los líquidos Equilibrio 5.- No 2
hídrico Hidratación comprometido
cutánea Llevar a: 3
Pag:179 Pag:332
46
CLASE: G control de electrolitos
Manejo de líquidos/electrolíticos
ACTIVIDADES
21. Vigilar el estado de hidratación según sea el caso

22. Monitorizar el estado de hemodinámica
23. Monitorizar los signos vitales
24. Monitorizar el estado nutricional
25. Observar si existe perdida de líquidos.
CLASE: G control de electrolitos
Monitorización de electrolitos
ACTIVIDADES
26. Vigilar el nivel sérico de electrolito

27. Observar si se produce desequilibrio acidobasicos
28. Reconocer y notificar sobre la presencia de desequilibrio electrolitos
29. Observar si hay perdida de líquidos
30. Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria
INTERVENCIONES (NIC): CAMPO: 01 fisiológico básico
CLASE: D apoyo nutricional
1160 monitorización nutricional
ACTIVIDADES
31. Vigilar las tendencias de pérdidas y ganancias de peso

32. Identificar los cambios recientes de peso corporal
33. Monitorizar la presencia de tejido conjuntiva pálido, enrojecido y seco.
34. Iniciar el tratamiento o derivación según corresponda
35. Administración de líquidos I.V según prescripción
47
6.4 EJECUCION
Las actividades se llevan a cabo para la pronta recuperación del paciente de

adulto, tratando de cumplir con las Normas Oficiales Mexicanas y demás leyes
que permiten la Práctica y las intervenciones clínicas, considerando también,
entre estas normativas, el lavado de manos ante aquellos procedimientos que
se le realizara a la paciente para evitar infecciones y proliferación de los
microorganismos.
Acciones de enfermería en cada problema detectado:
Patrón respiratorio/ deterioro neurológico.
1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiración.

2. Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando de presión
inspiratoria y las disminuciones de volumen corriente, según correspondiente.
3. Monitorizar la saturación de oxígeno.
4. Auscultar los ruidos respiratorios.
5. Monitorizar si aumenta su inquietud, ansiedad o disnea.
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz/ lesión cerebral.
1. Vigilar el nivel de consciencia

2. Vigilar las tendencias en la escala del coma de Glasgow
3. Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y
respiración
4. Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de percusión cerebral
(PPC)
5. Evitar las actividades que aumenten la PIC
Déficit de volumen de líquidos/ alteraciones que afectan el acceso a los

líquidos.
1. Vigilar el nivel sérico de electrolito

2. Observar si se produce desequilibrio acidobasicos
3. Reconocer y notificar sobre la presencia de desequilibrio electrolitos
4. Observar si hay perdida de líquidos
5. Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria
48
6.5 EVALUACION
De acuerdo a las necesidades del paciente con traumatismo craneocefalico, se
logró llevar a una recuperación prolongada satisfaciendo las necesidades de
acuerdo con el diagnóstico.
Patrón respiratorio, se presentaba dificultad respiratoria en el paciente con

sibilancia y tiraje intercostal, se le brinda terapia con el ventilador mecánico al
paciente con tubo endotraqueal. Se hace presencia al esfuerzo por respirar a lo
que se le cambio por puntas nasales. A lo que tiene buena respuesta del patrón
respiratorio se les quita las puntas nasales.
Paciente manifiesta edema cerebral acorde al traumatismo craneocefalico,

sometido a cirugía realizándole marsupializacion para mantener pieza craneal,
responde bien al proceso de edematizacion, sin presencia de alguna infección
del drenaje craneal, es sometido a una intervención quirúrgica donde se le es
colocado de nuevo la pieza craneal, paciente manifiesta somnolencia, pérdida
de memoria y confusión leve.
Déficit del volumen de líquidos, paciente es mantenido con una dieta líquida
mediante la sonda orogastrica, tolerante a líquidos se le conlleva hasta su
recuperación, a la eliminación del líquido consumido es buena sin ninguna
retención de líquidos. Paciente tiene respuestas a los demás patrones a lo que
se le quita la entubación endotraqueal con llevándolo a mantener oxigenación
por medio de las puntas nasales, es cambiado de dieta por su respuesta a al
nivel de conciencia.
49
7. CONCLUSION
La aplicación del proceso enfermero es esencial para poder proporcionar

cuidados de enfermería oportunos y eficaces de acuerdo a la respuesta de la
persona planeadas con logros significativos involucrando nuestros
conocimientos adquiridos, en el cual se debe crear un ambiente de armonía el
cual favorece el estado emocional del paciente y la familia, consiguiendo el
apoyo total del paciente en las actividades realizadas. Proporcionando siempre
un cuidado holístico de calidad y de mucho humanismo.
Es bueno poder realizar este tipo de cuidados como profesionales de

enfermería y alcanzar de esta manera nuestros objetivos con satisfacción en
cada etapa del proceso, así como también nosotros siendo estudiantes
brindamos ese ambiente de confianza al paciente para poder obtener toda la
información necesaria y útil que han sido utilizado en la elaboración de los
planes de cuidados, lo cual nos indica que la manera en la que nos
presentamos y actuamos es digna.
Considero que es muy importante, el conocer y saber sobre las patologías

agregadas al embarazo, para poder realizar un plan de intervenciones de
enfermería, disminuyendo o corrigiendo la problemática en la paciente.
Tomando en cuenta que lo más importante es disminuir el alto índice de
morbilidad y mortalidad, bajar los riesgos maternos.
Puedo concluir que fue una experiencia muy bonita, ya que elaborar el Proceso
de Atención de Enfermería, nos permite la investigación y actualización de
cada diagnóstico y nuevas intervenciones de enfermería que pueden realizarse
ahora con el mayor avance de la tecnología y de los conocimientos.
50
8. GLOSARIO
TCE: En este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es

mayor a un día y/o el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene
dificultades para aprender información nueva es mayor de una semana.
Hipertermia: Temperatura corporal elevada a niveles peligrosos, generalmente

como consecuencia de un clima cálido y húmedo por tiempo prolongado.
PIC: La Presión Intracraneal (PIC) es el resultado de la relación dinámica entre

el cráneo y su contenido. El contenido o compartimento está constituido por el
parénquima cerebral, el volumen sanguíneo cerebral.
Marsupializacion: La marsupialización quirúrgica es un procedimiento

quirúrgico para el drenaje de un quiste.
Protuberancia: es la porción del tronco del encéfalo que se ubica entre el

bulbo raquídeo y el mesencéfalo.
PAM: Se llama presión arterial media a la presión promedio en las grandes

arterias durante el ciclo cardiaco. Este valor siempre se va a aproximar más a
la presión arterial diastólica.
Líquido cefalorraquídeo: El líquido cefalorraquídeo o líquido cerebroespinal

es un líquido incoloro que baña el encéfalo y la médula espinal.
Leucograma: es la fracción del hemograma que se refiere al conteo total de

los leucocitos (glóbulos blancos) y de las diferentes clases de leucocitos.
Politrauma: Es aquel paciente traumatizado, llamado también, trauma múltiple,

que ha sufrido lesiones múltiples graves y potencialmente letales en distintas
partes del cuerpo.
Hidrocefalia: Acumulación de líquido en las cavidades del cerebro.
51
9. BIOGRAFIA
brainline. (28 de noviembre de 2017). Obtenido de ¿Cuáles son los signos y síntomas del
traumatismo cerebral?
clinic, m. (13 de mayo de 2018). hipertermia. Obtenido de https://www.google.com/search?

q=que+es+hipertermia&rlz=1C1CHZL_esMX704MX705&oq=que+es+hipertermia&aqs=
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Volumen1/hip_intrac_1.htm
52
10. ANEXOS
53
54

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Prá cticas clínicas en el periodo 01 al 29

de noviembre de 2019, Hospital General

Proceso de Atención Enfermero

MASS.E.E.Q. CESAR ANTONIO GORDILLO HIDALGO

Brayan Alexis Velázquez Díaz

Lucero Gómez Roblero

Erika Paulina Castillejos Gómez

La importancia de aplicar el proceso de atención en enfermería (PAE), radica

El cuidado en enfermería es la base fundamental del progreso en el

En el siguiente proceso atención enfermero se expone un paciente de 24 años

Las acciones de enfermería otorgadas en el siguiente PAE se realizaron en

Se realiza el proceso atención enfermero a un paciente de 24 años de edad

El daño cerebral producido por un traumatismo craneoencefálico (TCE) se

Pacientes con traumatismo craneocefalico son pacientes de los cuales se

Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localización así

Físicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva Cognitivas, con inclusión

Afectación de esfínteres, se realiza el trabajo por la importancia del manejo de

Se lleva acabo realización de un proceso de atención de enfermería (PAE) es

3.1 OBJETIVO GENERAL

Elaborar plan de cuidado de acuerdo a las necesidades que el paciente con

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS SE HACEN CON VERBOS INFINITIVOS

 Conocer el manejo de ventilación mecánica.

Para llevar a efecto esta valoración, dentro del proyecto, se ha optado

La utilización de los Patrones Funcionales, permite una valoración enfermera

La valoración por Patrones Funcionales enfoca su atención sobre 11 áreas (o

Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud: Este Patrón describe,

Patrón 8: Rol – relaciones: Incluye este patrón el papel o rol

4.2 MADELEINE LENNINGER: TEORÍA DE LA DIVERSIDAD Y

El propósito de la teoría era descubrir las particularidades y las universalidades

La diversidad de los cuidados culturales hace referencia a las variables y/o

1- Respirar con normalidad

El intercambio gaseoso del cuerpo es esencial para la salud paciente y para la

La enfermera debe familiarizarse con la función respiratoria de la persona y

También debe vigilar la frecuencia y el ritmo respiratorio, chequear que

2- Comer y beber adecuadamente

Todo organismo requiere de fluidos y nutrientes para la supervivencia. La

Se debe tomar en cuenta el apetito y el ánimo, los horarios y cantidades, la

3- Eliminación normal de desechos corporales

Parte del correcto funcionamiento del organismo es la normal eliminación de

4- Movilidad y posturas adecuadas

Un paciente se sentirá más o menos independiente en la medida en que pueda

La enfermera debe ayudar a la mecánica corporal de la persona y motivarlo a

Al motivarlo debe tomar en cuenta las diferentes limitaciones dadas por la

El descanso es muy importante para la pronta recuperación de la persona.

El reposo tranquilo e ininterrumpido del paciente debe ser una

Se debe conocer los hábitos de descanso y también las dificultades para

6- Vestirse y desvestirse con normalidad

Poder seleccionar y usar la ropa que se desea también influye en el sentido de

La vestimenta representa la identidad y personalidad, pero también protege

7- Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales

La termorregulación del organismo siempre va acompañada de los cambios de

8- Mantener una buena higiene corporal

Este factor no solo es una manifestación fisiológica; en la enfermería también

Al bañar a una persona, la enfermera debe considerar la frecuencia de la

9.- Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a

Es importante que se conozca y evalúe muy bien si el paciente puede dejarse

10- Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones

La enfermera debe ser capaz de promover y motivar la comunicación sana y