INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
COMPENSAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 008 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado COLFONDOS Código AFP 010

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

PREPARACIÓN DEL TERRENO, INCLUYE LA PREPARACIÓN DEL TERRENO PARA POSTERIORES ACTIVIDADES, EXPLOTACIÓN DE MINAS Y CANTERAS, DRENAJE DE TERRENOS DE CONSTRUCCIÓN Y DE TIERRAS
AGRÍCOLAS O FORESTALES

Nombre o razón social

SUBSUELOS SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 860015576

Dirección Teléfono Fax

CR 7 # 156 - 68 TORR NORTH POINTH BRR BARRANCA OFI 7458959

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

[email protected] BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5411101
CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS RESIDENCIALES, INCLUYE LA CONSTRUCCIÓN DE TODO TIPO DE EDIFICIOS RESIDENCIALES, CASAS Y EDIFICIOS, MONTAJE DE CUBIERTAS METÁLICAS, PUERTAS, VENTANAS,

Dirección Teléfono Fax

CR 7 # 156 - 68 TORR NORTH POINTH BRR BARRANCA OFI 7458945

Departamento Municipio Zona

BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

PAMA NOSSA JOAN SEBASTIAN

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1013686602 03031999 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 19 B # 62 SUR - 25 7458945

Departamento Municipio Zona Cargo

BOGOTA D.C. BOGOTA U R AYUDANTE DE OBRA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OBREROS DE OBRAS PÚBLICAS Y MANTENIMIENTO: CARRETERAS, PRESAS Y OBRAS SIMILARES 34:21

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

03062020 1300000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
21042023 13:00:00 S Viernes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No CUNDINAMARCA ZIPAQUIRA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

5:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA EN ELABORACIÓN DEL PILOTE, SE AGACHA PARA RECOGER HERRAMIENTA, EN ESE MOMENTO CAE SOBRE SU ESPALDA UN TROZO DE BARRO
ADHERIDO A LA BARRENA. LO CUAL LE CAUSA UN FUERTE DOLOR EN LA ESPALDA.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres PEREZ BARRETO ERLYS CC TI CE NU PA 26728868

Cargo INSPECTOR SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 24-04-2023 11:25:13

Fecha de recibido en ARL SURA 24-04-2023 11:25:13 Fecha Impresión 24-04-2023 11:25:20

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2