Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Doe Run Perú S.R.L. 20376303811 Jr. Teodoro Cardenas Nro. 139 Dpto. 103 Minero Metalirgica 3585
6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
St. Paul Fire and Marine Insurance Co
3585 0
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 10 TIPO DE ACTIVIDAD 11 Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

Ronald Kilmmer, Pastor Hurtado 4642747 34

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

Planta de AcidoOficial Mecanico de Montaje 1 año y 8 Meses M M/T Contrato a Plazos 1 año y 8 Meses
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24 25 26
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO Planta de acido sulfurico de plomo
29 8 2008 14:25 29 8 2008
27 28 29 30
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE
LEVE
ACCIDENTE
INCAPACITANTE
MORTAL
X TOTAL
TEMPORAL
PARCIAL
TEMPORAL
PARCIAL
PERMANENTE
TOTAL
PERMANENTE X 0 1
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Segun la declaracion del testigo que se encontraba en el lugar del accidente aproximadamente a las 2 de la tarde el soldador p.v llega a al area de trbajo portando un esmeril que debia estar

el supervisor de soldadura que tranfieran a su area al trabajador al accidentado x por tener una vacante.

en un aproximado de las 2 de la tarde el soldador p.v llega a al area de trbajo portando un esmeril que debia estar usando el accidentado x.

al momento de querer usar el esmeril el accidentado se da cuenta que no hay enegia electrica el cual el soldador decide bajar y revisar caja. el cual estaba conectado a caja de 220 voltios .
H1B1

33
 33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

Siendo las dos de la tarde el accidentado regresa de almorzar y se encuentra en el área sobre el soporte del ducto, este intenta operar el esmeril y se da cuenta que no hay energía electrica,el accidentado no c

ubicación de la caja de luz pero de igual manera decide ir el mismo guiandose por la trayectoria de la extensión de toma corriente, al realizar la conexión de la electricidad comienza su trabajo de soldadura, no

utilizar sus líneas de anclaje del arnés cuando se desplazaba lo cual produjo el accidente.
H2B2

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución propuesta,

FECHA DE EJECUCIÓN el ESTADO de la implementación de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)
Gerente de proyecto
1.-Realizar una reinduccion a la empresa sobre el manual de seguridad entregado por DRP
Planta de Acido de 01 10 2008 REALIZADA
para que cimplan con su ejecucion
Plomo
2.-Implementar letreros de advertencia en puntos visibles de las areas de alto riesgo
Gerente de Construccion 15 09 2008 REALIZADA
identificadas
3.- Restringir el paso de personal e indicar el uso permanente y adecuado del EPP requerid Ingeniero Residente 15 09 2008 REALIZADA
Coordinador de
4.- Que la empresa proporcione examenes a los trabajadores para descartar problemas de seguridad e higiene
epilepcia , vertigo, insuficiencias cardiacas ,etc. minera DRP 01 10 2008 REALIZADA

H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: IRIARTE TEJADA HECTOR RENATO Cargo: Gerente Fecha: 03/09/2008 Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

ENLACE DE PPT:
https://docs.google.com/presentation/d/1vjnm5XcjnHpsVW02LDi99MjYOmLvkFXc/edit?usp=sharing&ouid=104991089501034992294&rtpof=true&sd=true
este intenta operar el esmeril y se da cuenta que no hay energía electrica,el accidentado no conocía la

toma corriente, al realizar la conexión de la electricidad comienza su trabajo de soldadura, no llego a