CASO CLINICO 6 Hematologia Grupo 1

HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA
ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: 12
• Signo(s) destacado(s): Petequias
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: K.M.I
• Edad: 12 años
• Sexo: Mujer
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Soltera
• Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo : estudiante
• Grado de Instrucción: 1ero de secundaria
• Religión: Católica
• Lugar de nacimiento: Chiclayo
• Procedencia: Chiclayo
• Fecha de ingreso: 20 de abril del 2021
• Fecha de Historia Clínica: 21 de abril del 2021
ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: lesiones puntiformes y epistaxis
• Tiempo de enfermedad: 30 dias
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
• Síntomas principales: Epistaxis, petequias
RELATO CRONOLÓGICO
30 a.d.i: manifiesta presentar alza térmica no cuantificada, asociada a malestar general 20d.a.i .
presenta epistaxis fossa nasal derecha
10d.a.i.- lesiones puntiformes en piernas y miembros superiores 5
d.a.i.- sangrado vaginal com coagulos
FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: normal
Sed: normal
Orina: cargadas
Deposiciones: normales
Sueño: Alterado
Variación ponderal: no
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico
Vivienda: Material Noble, con servicios básicos
Con quienes vive: Con sus padres y 2 hermanos
Crianza de animales. Niega
RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega
HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: Variada
Ejercicio: No
Adicciones: Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No
Viajes: Niega
PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:
ENFERMEDADES PREVIAS: Niega
ACCIDENTES Y SECUELAS:
Niega
INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: niega
MEDICACIÓN HABITUAL: Niega
TRANSFUSIONES:
Niega
ALERGIAS:
Niega
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Sano
Madre : Artritis reumatoide
Resto de Hermanos no refieres enfermedades.
REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
• Generales:
• Cabeza: Normal
• Ojos: Palidez
• Oídos: Normal
• Nariz: Epistaxis
• Boca: Normal
• Faringe y laringe: normal
• Cuello: Normal
• Tórax: Aparato Respiratório: normal
• Aparato cardiovascular: Palpitaciones
• Abdomen y aparato digestivo: Normal
• Aparato genital: Niega
• Aparato Locomotor: Niega
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 100/60 mmHg FR: 18xmin FC: 92xmin 36.5oC
T°: SaO2: 98% FiO2: 21%
ANTROPOMETRÍA: Peso: 50 kg Talla: 1.45 mts IMC:
• Apreciación general: REG, REN, REH.
• Piel y anexos: Piel caliente, lesiones petequiales difusas en cuerpo
• Tejido celular subcutáneo: No edemas
• Sistema linfático: No adenopatias
REGIONAL:
CABEZA:
CRANEO: Normocefalo
CARA: No lesiones
• Ojos: conjuntivas palidas+/+++
• Oídos: CAE permeable, no secrecion
• Nariz: fosas nasales no lesiones, con restos de sangrado
• Boca: seca
CUELLO: Cilindrico , no adenopatías, no tiromegalia
APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: torax simetrico
• PALPACIÓN: Vibraciones vocales normales
• PERCUSIÓN: sonoridad normal
• AUSCULTACIÓN: MV pasa en ACP
APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: Se aprecia choque de punta 5to EIILMC
• PALPACIÓN: Se palpa choque de punta 5to EIILMC
• PERCUSIÓN: Normal
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos
ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: No cicatrices
• AUSCULTACIÓN: RHA presentes
• PERCUSIÓN: Timpanismo Normal
• PALPACIÓN: Blando depresible, se palpa bazo a 4 CDRCI
GENITOURINARIO:
• PRU y PPL: Negativo
• Inspección: Normal
• Tactos rectal: Diferido
• Tacto vaginal: -
NEUROLÓGICO:
• Conciencia y Funciones cerebrales superiores: LOTEP, estado alerta
• Pares craneales: Normal
• Función motora: Conservada
• Función sensitiva: Conservada
• Función de coordinación y marcha: Normal
• Signos meníngeos: No presentes
• Signos de radiculopatías: No
APARATO LOCOMOTOR: petequias difusas

1. DATOS BÁSICOS
 Motivo de consulta: lesiones puntiformes y epistaxis

 Tiempo de enfermedad: 30 dias
 Edad:12 años
 Antecedentes: Madre con artritis reumatoide
2. PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
SINTOMAS SIGNOS
 Alza térmica no  Epistaxis fosa nasal

cuantificada derecha
 Malestar general  Sangrado vaginal con
 Sueño alterado coágulo
 Palpitaciones  Conjuntivas pálidas +/+++
 Lesiones petequiales
difusas en cuerpo
 Piel caliente
 Boca seca
 Esplenomegalia
SINDROMES
 Síndrome purpurico (Epistaxis fosa nasal derecha, conjuntivas

pálidas, lesiones petequiales difusas en cuerpo)
 Síndrome anémico: (Malestar general, Conjuntivas pálidas +/+++,
Sueño alterado, sangrado vaginal con coágulo, palpitaciones, alza
térmica no cuantificada)
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 Purpura Trombocitopenia Inmune PTI , ya que la paciente pediátrica

presenta síntomas como epistaxis fosa nasal derecha, sangrado vaginal
con coágulos y lesiones petequiales difusas en cuerpo, sin embargo lo que
llama la atención es la presencia de esplenomegalia como es una paciente
pediátrica normalmente hasta en 10% se puede tener la punta del bazo
palpable; pero la niña refiere en la HC que bazo es de 4 CDRCI entonces
podría asociarse a la sospecha de otro tipo de proceso, como la disposición
de otros diagnósticos, como leucemia o linfoma. Por otro lado, la
esplenomegalia debe hacer pensar en la posibilidad de un hiperesplenismo,
para confirmar se tendría que realizar las pruebas de diagnóstico.
 T Hiperesplenismo, por la presencia de esplenomegalia (aumento del

tamaño del bazo), y la clínica de un alza térmica no cuantificada, malestar
general, conjuntivas pálidas, palpitaciones, epistaxis y petequias, la
fisiopatología esplénica se atribuye a 4 posibles mecanismos, actividad
fagocítica excesiva, producción de anticuerpos esplénicos que resultan en
destrucción de células hematopoyéticas, hiperactividad de la función
esplénica y secuestro esplénico, además el hiperesplenismo este actúa
principalmente sobre alguna forma hematológica, como causas descritas,
como púrpura trombocitopénica inmune (baja de plaquetas), anemia
hemolítica congénita (baja de eritrocitos), neutropenia esplénica primaria
aunque las dos últimas son bastantes raras que aparezcan.
PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO
PURPURA TROMBOCITOPENIA INMUNE


 Plan Diagnostico:
o Hemograma completo
o Examen de la médula ósea
o Biometría hemática completa
o Biopsia de hueso
o Serología viral
o Frotis de la sangre periférica
o Ecografía abdominal
o Estudio de hemostasia
o TAC
 Plan Terapéutico
o Prednisona oral
o Inmunoglobulina IV
o Esplenectomía
o Metilprednisolona
HIPERESPLENISMO
 Plan Diagnostico:
o Tomografía
o Resonancia magnética
o Ecografía abdominal
o Hemograma completo
 Plan Terapéutico
o Esplenectomía o radioterapia
o Antibióticos

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HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

Vivienda: Material Noble, con servicios básicos

Con quienes vive: Con sus padres y 2 hermanos

Crianza de animales. Niega

RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega

INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: niega

MEDICACIÓN HABITUAL: Niega

ANTROPOMETRÍA: Peso: 50 kg Talla: 1.45 mts IMC:

• Apreciación general: REG, REN, REH.

• Piel y anexos: Piel caliente, lesiones petequiales difusas en cuerpo

• Tejido celular subcutáneo: No edemas

• Sistema linfático: No adenopatias

APARATO LOCOMOTOR: petequias difusas

 Motivo de consulta: lesiones puntiformes y epistaxis

2. PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

 Alza térmica no  Epistaxis fosa nasal

 Síndrome purpurico (Epistaxis fosa nasal derecha, conjuntivas

 Purpura Trombocitopenia Inmune PTI , ya que la paciente pediátrica

 T Hiperesplenismo, por la presencia de esplenomegalia (aumento del

PURPURA TROMBOCITOPENIA INMUNE

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