HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: 78 años
• Signo(s) destacado(s): Ninguno

ANAMNESIS

FILIACIÓN:
• Nombre: A.R.T
• Edad: 75 años
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Casado
• Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo: jubilado
• Grado de Instrucción: primaria completa
• Religión: evangelico
• Lugar de nacimiento: cutervo
• Procedencia: Chiclayo
• Fecha de ingreso: 5 de mayo del 2020
• Fecha de Historia Clínica: 5 de mayo del 2020
• Persona Responsable: hijo

ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: dolor lumbar, paraplegia, fiebre
• Tiempo de enfermedad: 7 dias
• Forma de inicio: insidioso
• Curso: Progresivo
• Síntomas principales: Dolor lumbar, paraplejia, fiebre

RELATO CRONOLÓGICO
paciente con antecedentes de ca de próstata en tratamiento oncológico, cursa con dolor lumbar
persistente, dificulta para movilizar sus miembros inferiores.
5d.a.i alza térmica no cuantifica, se postra en cama, con dificultad para deambular, persiste dolor
lumbar.
3 d.a.i tos productiva , lesiones en piernas, dolor persistente en columna lumbar

FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: Disminuido
Sed: Normal
Orina: Normal
Deposiciones: Normal
Sueño: Alterado por dolor
Variación ponderal: Normal
 ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico medio
Vivienda:
Vivienda de Material noble, 1 piso, 3 habitaciones, cuenta con agua y
desagüe

Con quienes vive: Con su esposa

Crianza de animales. Niega

RESIDENCIAS ANTERIORES

Niega

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: Variada.
Ejercicio: Ninguno
Adicciones: Alcohol: no Tabaco: no Drogas: No
Viajes: Niega

PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:

ENFERMEDADES PREVIAS: Cancer de prostata

ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega

INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: Orquiectomía bilateral

MEDICACIÓN HABITUAL: Niega

TRANSFUSIONES: Niega
ALERGIAS: Niega
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre falleció Ca de próstata

Madre : murio de diabetes mellitus

Esposa e hijos sanos

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
• Generales: REG
• Cabeza: Cefalea
• Ojos: Niega
• Oídos: Niega
• Nariz: Niega
• Boca: Niega
• Faringe y laringe: Niega
• Cuello: Niega
• Tórax: Aparato Respiratorio: tos productiva
• Aparato cardiovascular: Niega
• Abdomen y aparato digestivo: Niega
• Aparato genital: Niega
• Aparato Locomotor: paraplejia

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 110/70 mmHg FR: 20xmin FC: 98xmin T°: 38.4 oC
SaO2:90% FiO2: 21% IMC:

ANTROPOMETRÍA: Peso: 68 Kg Talla: 1.70 cm

• Apreciación general: MEN, REH , QUEHUMBROSO

• Piel y anexos: Piel seca, anexos normales.

• Tejido celular subcutáneo: normal

• Sistema linfático: No presencia de adenopatías

REGIONAL:
CABEZA: CRANEO:
Normocéfalo CARA:
• Ojos: Pupilas CIRLA, No ictericia
• Oídos: CAE permeable • Nariz: Fosas nasales permeables
• Boca: Mucosa oral húmeda.

TORAX: simétrico

CUELLO: Cilíndrico, no se palpa adenopatias, no tiromegalia

APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: no lesiones.
• PALPACIÓN: Vibraciones vocales aumentada en base HTI
• PERCUSIÓN: matidez en base HTI
• AUSCULTACIÓN: crepitantes en base HTI
 APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: No Ingurgitación yugular, no se aprecia choque de punta
• PALPACIÓN: se palpa choque de punta en 5to EIILMC
• PERCUSIÓN: Normal
• AUSCULTACIÓN: RCR no soplos.

ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: Abdomen distendido
• AUSCULTACIÓN: RHA normales
• PERCUSIÓN: sonoridad normal
• PALPACIÓN: Blando depresible RHA presentes

GENITOURINARIO:
• PRU y PPL: Negativo
• Inspección: sin novedad
• Tactos rectal: Diferido

NEUROLÓGICO:
• Conciencia y Funciones cerebrales superiores conservadas
• Pares craneales: Normal
• Función motora: paraplejia bilateral
• Función sensitiva: hipoalgesis MMII
• Función de coordinación y marcha: No evaluable
• Signos meníngeos: No
• Signos de radiculopatías: No presentes
• Babinsky negativo

APARATO LOCOMOTOR: Paraplejia, lesiones petequiales en piernas

 DATOS BÁSICOS

• Edad: 75 años
• Sexo: Masculino
• Motivo de consulta: dolor lumbar, paraplegia, fiebre
• Tiempo de enfermedad: 7 dias

PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

SIGNOS SINTOMAS
1. Paraplegia bilateral 1. Dolor lumbar
2. Dificultad para deambular 2. Tos productiva
3. Lesiones petequiales en 3. Hiporexia
piernas 4. Cefalea
4. Hipoxia leve
5. Fiebre
6. Piel seca
7. Mucosa oral húmeda
8. Vibraciones vocales
aumentada en base HTI
9. Matidez en base HTI
10. Crepitantes en base HTI
11. Choque de punta en 5to
EIILMC
12. Hipoalgesa MMII

AREA HEMATOLOGICA
 RECUENTO CELULAR
Recuento de eritrocito- DISMINUIDO
Recuento de leucocitos-DISMINUIDO
Plaquetas-DISMINUIDO
Hematocrito-DISMINUIDO
Hemoglobina-DISMINUIDO
Índice de Anisocitosis (RDW)%- AUMENTADO

SÍNDROMES
Sindrome febril
Sindrome de condensación
Sindrome

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO