FICHA DE REGISTRO DE DATOS

AÑO 2023-I CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN 75756392

Nombre del CETPRO CETPRO MICAELA BASTIDAS Código modular 0520825

Tipo de Gestión PUBLICO UGEL N° 16
Resolución de autorización R.Z. Nº 2009-82 CONVERSION R.D.R. N° Resolución de autorización
R.D. N° 001732-2022
(tipo, número y fecha) 01197-2007 del programa

Lugar donde se presta el

PATIVILCA Distrito PATIVILCA
servicio educativo
Departamento LIMA PROVINCIAS Teléfono 994892822
Provincia BARRANCA Dirección JR. JUNIN S/N
Correo electrónico
[email protected] Página WEB
Institucional
Asistencia técnica de producción y
Programa de estudios Nivel formativo AUXILIAR TECNICO
realización audiovisual

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO
ALONSO JHOANA ALISSON F X M
FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, CE, otros) EDAD PAÍS

03 12 1995 75677911 27 PERU

LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
BARRANCA PATIVILCA BARRANCA LIMA
DOMICILIO TRABAJA PUESTO DE TRABAJO
BUENOS AIRES CALLE LORETO MZ.39 LT.13 SÍ NO X ------------------------
ESTADO CIVIL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
SOLTERO 952497735 [email protected]

MENCIONE UN NUMERO DE GRADO DE ESTUDIOS LOGRADO TIENE CARGA FAMILIAR

CONTACTO (Primaria, secundaria u otro) (Si su repuesta es si, mencione cuantas personas está a su cargo)
(Solo en caso de emergencia)

961741140 TECNICO SI X NO N° 1
Personas
MENCIONE EL TIPO DE OPERADOR QUE EQUIPO TECNÓLOGICO UTILIZA PARA LAS CLASES
TIENE INTERNET EN CASA EN SU CELULAR ASINCRONAS/VIRTUALES (Puede marcar varias alternativas)
(Entel, Movistar, Claro, etc.)
SI NO X CLARO PC X Laptop --------- Celular X

TIPO DE DESCAPACIDAD LENGUA ORIGINARIA

PRESENTA DISCAPACIDAD
(En caso lo tuviera mencionar)
SI NO X ------------------------------------------ ESPAÑOL

PATIVILCA, 13 DE MARZO DEL 2022

…………………………………. ………………………………
Director(a) Coordinador académico
Sello, firma, posfirma Sello, firma, posfirma
 FICHA DE REGISTRO DE DATOS

AÑO 2022-I CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN 75677911,

Nombre del CETPRO CETPRO MICAELA BASTIDAS Código modular 0520825

Tipo de Gestión PUBLICO UGEL N° 16
Resolución de autorización R.Z. Nº 2009-82 CONVERSION R.D.R. N° Resolución de autorización
R.D. N° 001732-2022
(tipo, número y fecha) 01197-2007 del programa

Lugar donde se presta el

PATIVILCA Distrito PATIVILCA
servicio educativo
Departamento LIMA PROVINCIAS Teléfono 994892822
Provincia BARRANCA Dirección JR. JUNIN S/N
Correo electrónico
[email protected] Página WEB
Institucional
Asistencia técnica de producción y
Programa de estudios Nivel formativo AUXILIAR TECNICO
realización audiovisual

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO
BERRU TADEO ANTHONY GABRIEL F M X

FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, CE, otros) EDAD PAÍS

02 10 2000 73489296 22 PERU

LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
BARRANCA PATIVILCA BARRANCA LIMA
DOMICILIO TRABAJA PUESTO DE TRABAJO
CENTRO POBLADO VISTA ALEGRE SÍ NO X ---------------------------------------------
ESTADO CIVIL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
SOLTERO 972893104 [email protected]
MENCIONE UN NUMERO DE GRADO DE ESTUDIOS LOGRADO TIENE CARGA FAMILIAR
CONTACTO (Primaria, secundaria u otro) (Si su repuesta es si, mencione cuantas personas está a su cargo)
(Solo en caso de emergencia)

991276789 ESTUDIOS COMPLETOS SI NO X N°

Personas
MENCIONE EL TIPO DE OPERADOR QUE EQUIPO TECNÓLOGICO UTILIZA PARA LAS CLASES
TIENE INTERNET EN CASA EN SU CELULAR ASINCRONAS/VIRTUALES (Puede marcar varias alternativas)
(Entel, Movistar, Claro, etc.)
SI X NO MOVISTAR PC ------ Laptop -------- Celular --------

TIPO DE DESCAPACIDAD LENGUA ORIGINARIA

PRESENTA DISCAPACIDAD
(En caso lo tuviera mencionar)
SI NO X ESPAÑOL

PATIVILCA, 13 DE MARZO DEL 2022

…………………………………. ………………………………
Director(a) Coordinador académico
Sello, firma, posfirma Sello, firma, posfirma
 FICHA DE REGISTRO DE DATOS

AÑO 2022-I CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN 75756392

Nombre del CETPRO CETPRO MICAELA BASTIDAS Código modular 0520825

Tipo de Gestión PUBLICO UGEL N° 16
Resolución de autorización R.Z. Nº 2009-82 CONVERSION R.D.R. N° Resolución de autorización
R.D. N° 001732-2022
(tipo, número y fecha) 01197-2007 del programa

Lugar donde se presta el

PATIVILCA Distrito PATIVILCA
servicio educativo
Departamento LIMA PROVINCIAS Teléfono 994892822
Provincia BARRANCA Dirección JR. JUNIN S/N
Correo electrónico
[email protected] Página WEB
Institucional
Asistencia técnica de producción y
Programa de estudios Nivel formativo AUXILIAR TECNICO
realización audiovisual

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO
F M X

FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, CE, otros) EDAD PAÍS

PERU
LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

DOMICILIO TRABAJA PUESTO DE TRABAJO

SÍ NO
ESTADO CIVIL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

MENCIONE UN NUMERO DE GRADO DE ESTUDIOS LOGRADO TIENE CARGA FAMILIAR

CONTACTO (Primaria, secundaria u otro) (Si su repuesta es si, mencione cuantas personas está a su cargo)
(Solo en caso de emergencia)
SI NO N°
Personas
MENCIONE EL TIPO DE OPERADOR QUE EQUIPO TECNÓLOGICO UTILIZA PARA LAS CLASES
TIENE INTERNET EN CASA EN SU CELULAR ASINCRONAS/VIRTUALES (Puede marcar varias alternativas)
(Entel, Movistar, Claro, etc.)
SI NO PC Laptop Celular
TIPO DE DESCAPACIDAD LENGUA ORIGINARIA
PRESENTA DISCAPACIDAD
(En caso lo tuviera mencionar)
SI NO X

PATIVILCA, 13 DE MARZO DEL 2022

…………………………………. ………………………………
Director(a) Coordinador académico
Sello, firma, posfirma Sello, firma, posfirma
 FICHA DE REGISTRO DE DATOS

AÑO 2022-I CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN 75756392

Nombre del CETPRO CETPRO MICAELA BASTIDAS Código modular 0520825

Tipo de Gestión PUBLICO UGEL N° 16
Resolución de autorización R.Z. Nº 2009-82 CONVERSION R.D.R. N° Resolución de autorización
R.D. N° 001732-2022
(tipo, número y fecha) 01197-2007 del programa

Lugar donde se presta el

PATIVILCA Distrito PATIVILCA
servicio educativo
Departamento LIMA PROVINCIAS Teléfono 994892822
Provincia BARRANCA Dirección JR. JUNIN S/N
Correo electrónico
[email protected] Página WEB
Institucional
Asistencia técnica de producción y
Programa de estudios Nivel formativo AUXILIAR TECNICO
realización audiovisual

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO
F M X
FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, CE, otros) EDAD PAÍS

PERU

LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

DOMICILIO TRABAJA PUESTO DE TRABAJO

SÍ NO
ESTADO CIVIL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

MENCIONE UN NUMERO DE GRADO DE ESTUDIOS LOGRADO TIENE CARGA FAMILIAR

CONTACTO (Primaria, secundaria u otro) (Si su repuesta es si, mencione cuantas personas está a su cargo)
(Solo en caso de emergencia)

SI NO N°
Personas
MENCIONE EL TIPO DE OPERADOR QUE EQUIPO TECNÓLOGICO UTILIZA PARA LAS CLASES
TIENE INTERNET EN CASA EN SU CELULAR ASINCRONAS/VIRTUALES (Puede marcar varias alternativas)
(Entel, Movistar, Claro, etc.)
SI NO PC Laptop Celular

TIPO DE DESCAPACIDAD LENGUA ORIGINARIA

PRESENTA DISCAPACIDAD
(En caso lo tuviera mencionar)
SI NO X

PATIVILCA, 13 DE MARZO DEL 2022

…………………………………. ………………………………
 Director(a) Coordinador académico
Sello, firma, posfirma Sello, firma, posfirma