3/2/23, 7:44 Facultad de Medicina UNAM

Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

La toma de decisiones en medicina

Dr. Samuel Ponce de León R
Dr. Alejandro E. Macías H

Regresa

Si los pacientes no están recibiendo un tratamiento

correcto, alguien en su proceso de diagnóstico y tratamiento esta
tomando decisiones incorrectas.
David Blumenthal

Antes de lograr ser clínicos eficaces, los médicos deben

desarrollar diversas habilidades. Deben ser científicos y conocer
el curso natural de las enfermedades comunes y de las raras.
Deben ser capaces de obtener evidencia clínica de todas las
fuentes posibles, ser agudos analistas de todos los hechos
obtenidos y, a través de la lógica, elaborar una
conclusión razonable sobre su significado. Además, si estas capacidades han
de tener un efecto práctico sobre los pacientes, los clínicos
deberán tener facilidad para comunicarse con ellos y con los
miembros de su familia.
Philip A. Tumulty

La medicina es una disciplina compleja que mezcla el humanismo, la lógica, el conocimiento de evidencias, el
conocimiento transmitido de colegas y maestros, así como la propia experiencia y el juicio clínico. La medicina
no es, entonces, una ciencia en el sentido estricto, sino una oscilación entre la ciencia y el arte; bien se le ha
descrito como la más científica de las humanidades y la más humana de las ciencias.

Los médicos seremos tan buenos o malos como las decisiones que tomemos, una operación algebraica donde
las malas decisiones se restan de las buenas y cuya resultante puede ser menor de cero, o el punto de partida,
que equivale al efecto placebo. Al final, en nuestra práctica cotidiana cada paciente aportará un valor positivo o
negativo que va formando nuestro capital médico. Así, al mirar atrás, nos sinceraremos en nuestra conciencia y
nos asumiremos como buenos o malos médicos, sin juzgarnos por sólo un paciente sino por su conjunto. Esto
corresponde a que el resultado de las decisiones es probabilístico; una buena decisión no siempre conduce a
un buen resultado, de la misma manera que una mala decisión no siempre es dañina. Por eso se dice que los
pacientes generalmente curan “con el médico, sin el médico y a pesar del médico”. Entonces, aunque los
buenos resultados no pueden garantizarse, debemos aceptar que los médicos que toman mejores decisiones
acumularán el capital de una práctica más eficaz y segura para sus pacientes.

Las decisiones médicas derivan del razonamiento clínico que se construye con los bloques de información
tradicionales: el interrogatorio, la exploración física y los estudios auxiliares, conjuntados con el conocimiento
del médico. Sorprendentemente, el análisis de la toma de decisiones médicas, materia de este capítulo, es una
disciplina muy joven. Este estudio “anatómico” de las decisiones médicas constituye una de las principales
aplicaciones de la medicina basada en evidencias. Lo que se procura es sistematizar el estudio de las
evidencias, entenderlas y mejorarlas, para enfocar la atención hacia la práctica ideal. Otros retos para que
nuestra práctica médica sea tan buena como la idealmente posible, son la infraestructura insuficiente para la
atención, el trato no compasivo y el cobro deshonesto. Por ello, conviene aclarar que la toma de mejores
decisiones debe sustentarse siempre en un trato pleno de compasión; no olvidemos que partimos del efecto
placebo y que los pacientes se sienten mejor por el solo hecho de percibir la consonancia con sus médicos.
Por principio fundamental estamos obligados al ejercicio honesto de la profesión médica, pues las decisiones
tomadas con motivo de una incorrecta ambición económica generalmente serán malas. Al final, nadie logrará
una práctica exitosa de la medicina si actúa con falta de humanismo o de honestidad, independientemente de
su experiencia o preparación científica. Una práctica exitosa es aquella que resulta en lograr lo mejor para el
paciente y no el beneficio económico del médico. Así las cosas, en esta reflexión sobre la decisión médica es
imperativo involucrarnos con los principios bioéticos.

La decisión como acto ético

Aceptamos que la complejidad del acto médico es enorme y debe abordarse en dos vertientes: una técnica y
otra ética. La toma de decisiones en medicina sigue a un proceso de deliberación que culmina en un acto. Este

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/sep_01_ponencia.html#:~:text=La decisión como acto ético&text=La toma de decisiones en medicina … 1/7

3/2/23, 7:44 Facultad de Medicina UNAM
acto es una actividad moral que implica los motivos del médico, que es quien toma la decisión, para efectuarse
en el paciente, quien posee su autonomía y dignidad.

La ética médica se fundamenta en al menos los siguientes cuatro principios básicos: 1) Principio de no-
maleficencia, que sigue siendo el primero y fundamental, descrito como primum non nocere (primero no
dañar); 2) Principio de justicia, que se relaciona con la responsabilidad del médico sobre la asignación y
utilización de los recursos de salud, tanto individual como colectivamente; 3) Principio de beneficencia, que
implica que las decisiones y acciones buscarán siempre el mejor bienestar del paciente; y 4) Principio de
autonomía, que reconoce el derecho del paciente a participar en la toma decisiones que directamente le
atañen, incluyendo el rechazo al tratamiento.

De este modo, debemos tener siempre presente que nuestras decisiones médicas son actos morales,
actuando en consecuencia. Sin embargo, no siempre es fácil decidir qué es lo que dicta la ética.
Reflexionemos en las siguientes situaciones, comunes en la practica: ¿Debemos aceptar o rechazar del
servicio de urgencias al paciente diabético, con nefropatía terminal, ciego, que es traído por su familia con un
cuadro de neumonia?; ¿qué le informaremos al paciente a quien recién se le ha demostrado un carcinoma de
páncreas pero su familia solicitó no informárselo?; ¿estamos obligados a informar al paciente eventuales
beneficios de un tratamiento que no puede obtener?; ¿es correcto prescribir un placebo que, por definición,
implica la ignorancia del paciente? En los servicios clínicos continuamente decidimos intervenciones que
impactarán de forma definitiva la vida de nuestros pacientes; por esto, la decisión siempre tendrá que ser
dirigida por el fundamento de no maleficencia (no dañar) y con soporte de los otros tres principios. En los
hospitales, las decisiones médicas suelen ser de gran complejidad, por lo que cada vez más se requiere del
apoyo de comités o consultores éticos que, hoy por hoy, son inexistentes.

Es importante destacar que la decisión del médico tiene como límite la propia decisión del paciente, señalada
como principio de autonomía. Es cada vez más frecuente enfrentar decisiones de no continuar tratamientos, no
hospitalizar, no dar apoyo ventilatorio o no aceptar quimioterapia u otro tipo de medicamentos por decisión del
propio paciente; el médico deberá estar siempre dispuesto a informar objetivamente, asumiendo siempre el
respeto a la decisión del enfermo o su derecho a obtener opiniones adicionales. Así, la decisión médica deberá
estar íntimamente relacionada con la decisión del paciente.

El proceso de decidir
Decisión se define como tomar una resolución en una cosa dudosa y también como firmeza de carácter. La
decisión médica trata de resolver el misterio que implica la enfermedad. Los médicos somos cada vez más
concientes de la necesidad de estudiar la teoría de las decisiones, pero pocos lo hacemos y menos la
aplicamos. En cierto modo, el estudio de las decisiones se ha basado en lo que debiera ser, no en lo que es.
Esto resulta paradójico, pues las acciones terapéuticas serán tan buenas como lo sea el proceso que condujo
al juicio clínico que las precede. Las escuelas de medicina generalmente no incluyen en su currículum el
estudio de las decisiones, y las revisiones existentes se centran en el modelo bayesiano, que intimida por su
aparente dificultad; puesto que lo trataremos en este capítulo, conviene anticipar que no es difícil.

En una época de grandes avances técnicos, es aún cierto que los médicos juiciosos usan sus armas clínicas
como el sustento del diagnóstico y requieren del laboratorio con mesura, considerando sus costos, utilidad y
limitaciones. Es razonable entonces que el estetoscopio deba ser la insignia médica. Relataremos en primera
persona la experiencia que tuvo uno de nosotros cuando recibió una llamada de un distinguido médico para
consultar sobre un cuadro de tos y disnea. El médico refería síntomas respiratorios superiores además de tos y
disnea recurrentes, sin fiebre. La consulta pretendía limitarse a una prescripción telefónica pero a través de la
línea se podía percibir cierto grado de dificultad respiratoria, así que no acepté la presión y le pedí que
acudiera a revisión. Cuando entró a la oficina se sentía mejor y me enteré entonces que el cuadro era
recurrente y que había recibido diversos sintomáticos y antibióticos. Después de realizar un interrogatorio
estándar y antes de solicitar cualquier otro estudio me coloqué el estetoscopio para auscultarlo. Debo decir,
que cada vez que ausculto a un paciente, recuerdo que durante la residencia se repetía que “la mejor
exploración del tórax es la radiografía simple”. Después de escuchar la respiración del médico era claro que
tenía espasmo bronquial y por su historia sufría entonces de asma bronquial. Desde luego, pedí después una
radiografía del tórax y pruebas de función respiratoria. La anécdota viene al caso porque a este distinguido
médico no lo habían auscultado durante sus episodios sintomáticos, pero sí le habían realizado innumerable
cantidad de radiografías del tórax. Entonces, en el camino del diagnóstico la guía son los síntomas del
paciente y la correcta exploración física, a lo que debe subordinarse siempre la solicitud de estudios
paraclínicos.

Existe una gran diversidad de decisiones médicas, que tienen que ver, por ejemplo, con acciones preventivas y
de salud pública, además de las tradicionales de diagnóstico y tratamiento. En este capítulo nos limitamos al
análisis de estas últimas, por ser las de mayor complejidad para el clínico en el proceso de la atención; por
fortuna, las decisiones de diagnóstico y tratamiento se ligan y pueden estudiarse juntas. Desde luego, las
decisiones de diagnóstico preceden a las de tratamiento, aunque la respuesta a éste puede tener también
valor diagnóstico.

Afortunadamente, es muy común que el diagnóstico y su decisión terapéutica sean sencillos. De hecho, las
causas más comunes de la consulta repiten patrones también comunes, tanto para el especialista como para
el practicante de la medicina general. Es importante también señalar que es más frecuente encontrarse con
presentaciones atípicas de entidades frecuentes que manifestaciones típicas de enfermedades poco comunes.
www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/sep_01_ponencia.html#:~:text=La decisión como acto ético&text=La toma de decisiones en medicina … 2/7
3/2/23, 7:44 Facultad de Medicina UNAM
Sin embargo, las enfermedades raras son muy variadas y nos enfrentamos a ellas tarde o temprano, por lo que
todos deberíamos tener un método para proceder cuando las cosas no son claras. De cualquier modo, siempre
que se decide existe el riesgo de cometer un error, por lo que conviene analizarlo.

Error, riesgo y decisión

En todas las decisiones médicas existe un inevitable rango de incertidumbre en donde el error y el riesgo están
presentes. Mientras se les tenga en mente es posible tomar decisiones con menos incertidumbre. Al decidir,
uno puede basarse en inferencias clínicas o en predicciones estadísticas. Las inferencias clínicas nos refieren
al pasado que tratamos de ajustar a una situación presente, y en cambio, la predicción estadística hace un
ejercicio de pronóstico de acuerdo con la información disponible.

Por otra parte, se debe considerar en nuestro análisis que en la práctica clínica existe una variación entre los
diversos observadores y también una variación interna del mismo observador. De esta forma, los resultados de
una exploración pueden tener diferentes interpretaciones entre un grupo de médicos o la interpretación de una
radiografía puede también ser variable. Existe además la tendencia a sobrestimar el conocimiento propio y
todo esto puede resultar en malas decisiones.

El ejercicio clínico requiere tener presente, a lo largo de todo el proceso de decisiones en la atención al
paciente, los riesgos implícitos a todas las intervenciones y la posibilidad de equivocarse. Estar alertas sobre
los riesgos y errores puede disminuir la posibilidad de que ocurran o, al menos, incrementa la posibilidad de
corregirlos una vez que suceden.

Generación de hipótesis diagnósticas

Luego del interrogatorio y la exploración física, el juicio clínico genera una hipótesis diagnóstica y se nos
presentan tres posibles decisiones: 1) no intervenir (observar), 2) estudiar, o 3) tratar. Estas posibilidades
dependen de la probabilidad de enfermedad que sugiera la hipótesis diagnóstica, como lo muestra la figura 1.
Como se observa, la probabilidad de enfermedad va de 0 (certeza de ausencia de enfermedad) a 1(certeza de
presencia de enfermedad); dentro de esta barra de probabilidad, se sitúan las diferentes decisiones descritas.

Si decidimos no intervenir, esto debe ser resultado de que tenemos una razonable certeza clínica de que no
hay enfermedad. Si decidimos observar, el diagnóstico es incierto y no vale la pena estudiar en ese preciso
momento, por tratarse de un problema sin visos de gravedad, o por situaciones “que no están en los libros”
(como pobre acceso a los servicios); en tal caso, dejamos que la propia historia natural de la enfermedad nos
aclare el cuadro en un tiempo razonable. Si decidimos ahondar en el estudio, suponemos que la enfermedad
tiene pocas posibilidades de aclararse en un tiempo razonable, o que no es posible esperar por las potenciales
consecuencias; en este caso la revisión clínica exhaustiva y la solicitud de estudios paraclínicos son
inmediatos. Finalmente, si decidimos tratar, nos sentimos confortables con la veracidad de nuestra hipótesis de
diagnóstico y confiamos que el manejo inicial será correcto. El tratamiento inmediato también puede requerirse
ante la sospecha de un proceso grave, aunque no se cuente con un diagnóstico preciso.

Si bien comúnmente es sencilla, la generación de una hipótesis de diagnóstico es un asunto que puede ser
complejo y hasta requerir un proceso “heurístico”. Este es el atajo por el que sólo conduce la experiencia
clínica; un buen ejemplo de este proceso se observa en los hospitales cuando los médicos en entrenamiento
se debaten en conjeturas ante un caso difícil y la consulta de un clínico experimentado conduce a un
diagnóstico sin más que tres preguntas y una breve exploración física. A continuación analizamos las
decisiones de estudiar o tratar.

La decisión de estudiar
Como hemos dicho, la decisión de ahondar en el diagnóstico del paciente tiene por objeto aclarar una
incertidumbre clínica para poder hacer una decisión de manejo. Esto significa que debemos hacer mayores
esfuerzos de diagnóstico para reducir la incertidumbre y incrementar la posibilidad de que el manejo sea
apropiado. El problema aquí es que cada persona es diferente y las manifestaciones clínicas y de laboratorio
no son constantes; si así fuera, un programa de cómputo resolvería todos los problemas. Entonces, el clínico
parte de una serie de hipótesis conformadas por los elementos que ha conjuntado con el interrogatorio, la
exploración y los estudios auxiliares previos.

Los clínicos sin experiencia, o sin sistema, dan a todas sus hipótesis el mismo valor o solicitan un “escopetazo”
de pruebas cuyos resultados utilizan para armar un escenario que represente alguna de las enfermedades
cuyo diagnóstico conoce. Aquí se cumple el adagio que dice que “el que no sabe qué hacer, hace lo que sabe
hacer”. Por ejemplo, un varón joven con malestar subagudo y fatiga fácil, cuyos exámenes iniciales muestran
sólo una caída discreta de la hemoglobina, generalmente representa un diagnóstico de “anemia” para un
clínico poco agudo, quien podría sólo prescribir vitaminas, sin considerar que las anemias primarias son raras
en tal escenario. Esto se aplica incluso a los sub-especialistas; por ejemplo un cardiólogo intervencionista
sugerirá con mucha mayor frecuencia la elaboración de un estudio hemodinámico que un cardiólogo general.

Por desgracia, una amenaza cada vez mayor acecha a la medicina: la indicación de estudios o tratamientos
que no buscan el beneficio del paciente, sino la defensa del médico ante un eventual conflicto legal; esto es lo
que se conoce como “medicina defensiva”, que ha resultado costosa, ineficaz y muy poco satisfactoria para la
práctica y la realización profesional de los médicos. Además, es también cada vez más frecuente observar que
se realizan procedimientos y estudios innecesarios sólo para justificar un incremento en los honorarios

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/sep_01_ponencia.html#:~:text=La decisión como acto ético&text=La toma de decisiones en medicina … 3/7

3/2/23, 7:44 Facultad de Medicina UNAM
médicos, para utilizar servicios de los que el médico es socio, o “para completar el caso”; así, biopsias,
ultrasonidos, tomografías y resonancias magnéticas se suceden sin justificación.

Los buenos clínicos se dirigen inicialmente, de manera meditada o intuitiva, a probar las hipótesis de
enfermedades que: 1) deban recibir un tratamiento urgente; 2) sean más frecuentes; y 3) cuenten con un
tratamiento eficaz. Luego de un proceso inicial de rechazo de hipótesis poco plausibles el clínico tendrá un
grupo pequeño de hipótesis de diagnóstico, de las que tendrá que obtener una “verosimilitud” antes de
proceder al manejo.

El proceso para verificar la verosimilitud ha sido, por tradición, intuitivo y muy dependiente de la experiencia y
del estilo particular de practicar la medicina. Esta sección pudiera entonces finalizar describiendo que las
hipótesis se van aceptando o rechazando con cada nuevo elementos diagnóstico, que incrementa o reduce la
probabilidad de que una hipótesis dada sea verdadera. Sin embargo, dejaríamos sin analizar que dicho
proceso es ya cuantificable por pruebas que, como anticipamos, son sencillas y que requieren sólo
conocimientos matemáticos fundamentales.

Métodos cuantitativos de la decisión con pruebas de diagnóstico

Cualquier prueba de diagnóstico tiene por objeto llevarnos de una probabilidad a priori (pre-prueba) a una a
posteriori (post-prueba), en relación con la posibilidad de enfermedad; esperamos que la prueba cambie
sustancialmente la probabilidad, de manera que la incertidumbre se reduzca. Por ejemplo, en una paciente
joven con fiebre y síntomas articulares sospechamos lupus eritematoso con una probabilidad pre-prueba de,
digamos, 20%; una prueba de anticuerpos anti-ADN positiva a título alto nos puede llevar a una probabilidad
post-prueba cercana al 90% (zona de tratamiento); en sentido opuesto, una prueba negativa reduce la
probabilidad por debajo del 10% (zona de no intervención). Este cambio en la barra de probabilidad depende
de un análisis “bayesiano”, que depende, a su vez, de los valores de utilidad de la prueba, como veremos
adelante.

El teorema de Bayes nos proporciona una manera sencilla de cuantificar el mencionado cambio en la
probabilidad, para lo que requerimos, desde luego, conocer la probabilidad pre-prueba. Esta cifra la estima el
clínico sobre la base de la prevalencia de la enfermedad y de su juicio clínico. Requerimos también conocer los
valores de sensibilidad y de especificidad de la prueba, por lo que revisaremos brevemente estos conceptos.

No todas las pruebas de diagnóstico son iguales; se les califica por sus valores de utilidad, es decir, del poder
que tengan para detectar a los enfermos y a los sanos, cálculos que se conocen como “sensibilidad” y
“especificidad”, respectivamente. El cálculo se deduce fácilmente de una tabla de 2 x 2, como se observa en la
tabla 1; es bueno saber que la sensibilidad es la tasa de verdaderos positivos o capacidad para identificar a
todos aquellos con la enfermedad, siendo la especificidad la tasa de verdaderos negativos o la capacidad para
identificar a todos aquellos que no tienen la enfermedad. Una prueba perfecta tendría una sensibilidad y
especificidad de 1 (100%); por desgracia, dicha prueba no existe. Otra característica de la prueba es su valor
predictivo positivo o negativo, definidos como el poder para predecir la presencia o ausencia de enfermedad,
calculados como se muestra en la misma tabla 1. Estos valores predictivos, sin embargo, dicen poco por sí
mismos, pues no consideran la probabilidad ya existente de enfermedad, dada por la prevalencia y el juicio del
clínico. Estas consideraciones sí se aplican con el teorema de Bayes, como veremos adelante.

RESULTADO DE LA
Presente Ausente
PRUEBA

Verdaderos positivos
Positivo Falsos positivos (FP)
(VP)

Verdaderos negativos
Negativo Falsos negativos (FN)
(VN)

     

Sensibilidad = VP/(VP+FN) Valor Predictivo Positivo = VP/(VP+FP)

Especificidad = VN/(VN+FP) Valor Predictivo Negativo = VN/(VN+FN)

Tabla 1. Tabla de 2 x 2 utilizada para los cálculos de los valores de utilidad de

las pruebas de diagnóstico.

Desde luego, nosotros podemos modificar los valores de una prueba, con tan sólo cambiar los puntos de corte,
por ejemplo, la lectura de un equipo a partir de la cual consideramos la prueba como positiva. De este modo,
cuando volvemos más laxos los criterios de una prueba para detectar más enfermos, incrementamos su
sensibilidad; por ejemplo, pudiéramos ir del 0.95 al 0.99 de sensibilidad. Por desgracia, cuando incrementamos
la sensibilidad, reducimos la especificidad; en el ejemplo anterior pudiéramos ir del 0.95 al 0.85, por dar una
www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/sep_01_ponencia.html#:~:text=La decisión como acto ético&text=La toma de decisiones en medicina … 4/7
3/2/23, 7:44 Facultad de Medicina UNAM
cifra. El mejor punto de corte será, habitualmente, el que logre el mejor equilibrio entre sensibilidad y
especificidad, aunque hay algunas excepciones, como ocurre con la detección de VIH en donadores de
sangre, donde sacrificamos la especificidad de una primera prueba para llevar su sensibilidad casi al 100%; en
este caso, estaremos dispuestos a efectuar una segunda prueba, de mayor especificidad, para encontrar los
falsos positivos de la primera.

Aunque el ideal no existe, podemos decir que las mejores pruebas tienen valores de sensibilidad y
especificidad cercanas al 1. Por fortuna, contamos con un índice estupendo que combina los valores de
especificad y de sensibilidad. Este se conoce como “índice de verosimilitud” y se denota por las siglas LR (del
inglés, likelyhood ratio). Como las pruebas pueden dar resultados positivos o negativos, los correspondientes
índices se denotan como LR+ y LR-, respectivamente. Se les puede entonces formular fácilmente como,

LR+ = Sensibilidad/1-Especificidad
LR- = 1-Sensibilidad/Especificidad

Por ejemplo, si la prueba de anticuerpos anti-DNA (AADN) es positiva en 70 de cada 100 pacientes con lupus,
su sensibilidad es de 0.7. Por otra parte, si esta prueba es negativa en 98 de cada 100 personas sanas, su
especificidad será de 0.98. Por consiguiente, su LR+ = 0.7/ (1-0.98) = 35. Este valor nos dice que la prueba en
cuestión resultará positiva con una probabilidad 35 veces mayor en una persona con la enfermedad que en
una persona sin ella. La mayoría de las pruebas en medicina tienen valores de LR+ entre 2 y 20; una prueba
con LR+ = 2 es poco útil, pero cualquiera con valores superiores de 5 suele ser de gran utilidad. Para la misma
prueba, el LR- = 0.3/0.98 = 0.31.

El teorema de Bayes
El cálculo de la probabilidad post-prueba recibe el nombre de teorema de Bayes y es un buen modelo de cómo
se procede en la clínica, toda vez que la información previa va modificando las probabilidades de nuestros
diagnósticos, haciendo más o menos verosímiles nuestras hipótesis. En otras palabras, el teorema de Bayes
nos proporciona la herramienta matemática para calcular cómo una prueba diagnóstica cambia la probabilidad
pre-prueba a un nuevo valor post-prueba.

Volvamos al ejemplo de la paciente en que sospecha lupus eritematoso, con una probabilidad pre-prueba del
20%, ó 0.2. Ésta probabilidad pre-prueba depende de la prevalencia de la enfermedad en una población dada,
sobre la que se agrega el valor que establece el juicio clínico. Si solicitamos la prueba de AADN descrita
anteriormente, y el resultado es positivo, la probabilidad post-prueba de que la paciente sufra lupus
eritematoso es ahora de 89.7%. Por otro lado, si la prueba es negativa, la probabilidad post-prueba se reduce
a 7.2%. ¿Cómo se llega a estas cifras? El proceso es sencillo y se describe en la tabla 2; sólo requiere conocer
la diferencia entre probabilidad y “momio”, por lo que los describiremos en el párrafo siguiente.

Tabla 2. Proceso para calcular la probabilidad post-prueba por el teorema de

Bayes, utilizando un problema como ejemplo.

Problema: Paciente en que se sospecha lupus con una probabilidad pre-prueba de

20%, utilizando una prueba que tiene una sensibilidad de 70% y especificidad de
98%. ¿Cuál es la probabilidad post-prueba?

1. Debe partir de los siguientes datos y cálculos sencillos:

Sensibilidad de la prueba = 0.7
Especificidad de la prueba = 0.98
LR+ = Sensibilidad/1-Especificidad = 0.7/0.02 = 35
LR- = 1-Sensibilidad/Especificidad = 0.3/0.98 = 0.31
2. En seguida, convierta la probabilidad pre-prueba en momio pre-prueba:
Probabilidad pre-prueba = 0.2
Momio pre-prueba = 0.2/0.8 = 0.25
3. Multiplique los momios pre-prueba por los LR (positivo o negativo) para el
cálculo de los momios post-prueba:
Momio post-prueba positiva = Momio pre-prueba x LR+ = 0.25 x 35 =
8.75
Momio post-prueba negativa = Momio pre-prueba x LR- = 0.25 x 0.31
= 0.078
4. Finalmente, debe re-convertir los momios post-prueba en valores de
probabilidad.
Probabilidad post-prueba positiva = Momio post-prueba positiva/(1 +
Momio post-prueba positiva) = 8.75/9.75 = 0.897 = 89.7%.
Probabilidad post-prueba negativa = Momio post-prueba negativa/1 +
Momio post-prueba negativa = 0.078/( 1+0.078) = 0.072 = 7.2%

Interpretación: La probabilidad pre-prueba de 20%, se convierte en probabilidad

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/sep_01_ponencia.html#:~:text=La decisión como acto ético&text=La toma de decisiones en medicina … 5/7

3/2/23, 7:44 Facultad de Medicina UNAM
post-prueba de 89.7% si la prueba resulta positiva, y de 7.2% si resulta negativa.

Probabilidad es el número de veces que algo ocurre entre el número de veces que pudo haber ocurrido y se
expresa en quebrados, decimales o en porcientos. Por ejemplo, la probabilidad de sacar un as de la baraja de
40 naipes es de 4/40, ó 0.1, ó 10%. Por otra parte, el momio es el número de veces que algo ocurre entre el
número de veces que no ocurre y se expresa en quebrados o decimales, nunca en porcientos. Por ejemplo el
momio para sacar un as sería 4/36, ó 0.11. Generalmente es fácil convertir las prabilidades en momios. Por
ejemplo, si una paciente tiene una probabilidad de sufrir lupus eritematoso de 0.20 (resulta de dividir 0.2/1), su
momio para lo mismo es de 0.25 (resulta de dividir 0.2/0.8). Aunque el proceso descrito en la tabla 2 parece
engorroso, puede condicionarse con facilidad por clínicos experimentados para llegar a cifras aproximadas.

La decisión de tratar
A los médicos nos desagrada quedarnos sin hacer algo al atender a un enfermo pues tenemos una tendencia
natural a intervenir para ayudar. Esta necesidad sentida de hacer algo, lo que sea, se conoce como el “el
imperativo terapéutico”. Por natural que sea, la historia ha mostrado que el imperativo terapéutico ha resultado
más bien dañino; sólo recordemos los tiempos en que para todo mal se ofrecían baños, enemas, eméticos y
sangrías. Entonces, “primero no dañar” debe ser, cada vez con mas fundamento, el principio fundamental de la
práctica médica, un pivote para la toma de nuestras decisiones terapéuticas. Esto significa que, cuando el peso
de hacer o no hacer es semejante, mejor no hacer y darse el tiempo de discutirlo y explicarle al paciente.
Como ha ocurrido por siglos, partimos de razonamientos lógicos; pero la lógica tiene sus límites, como lo
demuestra la historia de la medicina galénica. La novedad consiste en agregar a la lógica la mejor evidencia
disponible, siendo concientes de que es común que no se cuente con evidencias. De este modo, con el
diagnóstico en mano, nuestra decisión puede enfrentar 5 situaciones mutuamente excluyentes:

1. Lo que es lógico de hacer, pero carece de evidencia documentada de utilidad.

2. Lo que es lógico de hacer y tiene evidencia documentada de utilidad.
3. Lo que es lógico de hacer, pero tiene evidencia de inutilidad o daño.
4. Lo que no es lógico de hacer y carece de evidencia de utilidad.
5. Lo que no es lógico de hacer, pero tiene evidencia de utilidad.

Estas situaciones pueden describirse en una matriz, de la que puede concluirse la decisión que habrá de tomar
el clínico (Tabla 3).

Tabla 3. Situaciones a las que se enfrenta el médico y decisiones a tomar,

basadas en evidencias.

Es de
Hay evidencias Hay evidencias
Situación beneficio Decisión
a favor? en contra?
lógico?

Tipo 1 Si Indistinto No Hágalo

No lo
Tipo 2 Si No Si
haga

No lo
Tipo 3 No No Indistinto
haga

Tipo 4 No Si No Hágalo

No lo
Tipo 5 Dudoso No Indistinto
haga

Una matriz como la que se muestra puede resultar difícil de memorizar, pero nuestro objetivo es sólo
demostrar la anatomía de las decisiones. En pocas palabras pudiera decirse: 1) si se espera un beneficio
lógico, hágalo a no ser que existan evidencias en contra; 2) si no se espera un beneficio lógico, pero hay
evidencias de peso a favor de la acción, hágalo; y finalmente, 3) si el beneficio lógico es dudoso, no lo haga a
menos que tenga evidencias a favor.

Los clínicos bien informados procuran conocer las evidencias de al menos sus acciones más comunes. En un
mundo ideal cada acción terapéutica debiera sustentarse en investigaciones comparativas, pero como hemos
dicho, existen pocas. Por otra parte, cuando la evidencia existe, suele ser de difícil acceso, y tenerla siempre a
mano es complejo en el trabajo clínico cotidiano, resultando impráctico ir a la biblioteca para cada decisión.
Debido a que la consulta de los expertos tiene generalmente pobres resultados, es mejor utilizar herramientas
que facilitan la aplicación de las evidencias en la toma de decisiones. Las herramientas más comunes son:
www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/sep_01_ponencia.html#:~:text=La decisión como acto ético&text=La toma de decisiones en medicina … 6/7
3/2/23, 7:44 Facultad de Medicina UNAM
1. Revistas y libros de ediciones recientes.
2. Guías elaboradas en los servicios clínicos.
3. Información virtual analizada y validada, disponible en Internet (resúmenes y artículos a texto completo,
incluyendo metanálisis). El sitio más visitado es MEDLINE (www.nlm.nih.gov); es de acceso gratuito y
cuenta con resúmenes e información calificada que cubren 4 décadas de las revistas más comunes.
Conviene destacar que la comunicación virtual puede eventualmente permitir el acceso inmediato a la
información relevante para tomar una mejor decisión.

En conclusión, tomar una decisión médica implica siempre asumir riesgos para el paciente que ha depositado
su confianza y su salud en el juicio de su médico. Bien haremos los médicos en nunca olvidar esta grave
responsabilidad. Terminaremos citando nuevamente a Tumulty, autor del libro The Effective Clinician:

“Un clínico es meticuloso en acumular los datos físicos e históricos del paciente. Al interrogar al
enfermo investiga incisivamente. Interpreta las pistas de los cambios físicos como un
experimentado detective. Su análisis de la evidencia clínica es metódico y disciplinado para no
soslayar posibilidades diagnósticas o terapéuticas. Su razonamiento lógico hace que sus
conclusiones parezcan inevitables. Su especial interés es cualquier enfermedad humana. Su
cuidado del paciente no termina con el diagnóstico correcto. Su cuidadoso manejo del problema
total de la persona enferma hace que el tratamiento sólo de un diagnóstico o un síntoma se vea
inadecuado. Es incansable en su capacidad de infundir autodisciplina, optimismo y coraje. A
quien no puede mejorar lo conforta. Versado en la ciencia médica también entiende la
naturaleza humana y disfruta trabajar con esto. Lógico y analítico, es simultáneamente
afectuoso y agradable; aunque gentil, es fuerte en sus creencias e ideales pero nunca hostil.
Sus herramientas de trabajo son su capacidad intelectual, su amplia experiencia clínica y el uso
perspicaz de sus ojos, oídos, manos y corazón”.

Con todo esto, los clínicos deciden.

REFERENCIAS

1. Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice. Principles for making difficult decisions in
difficult times. JAMA 1994;271:1792-8.
2. Jauhar Sandeep. The Demise of the physical exam. N Engl J Med 354;548-551, 2006
3. Markel Howard. The Stethoscope and the art of listening. N Engl J Med 354; 551-553, 2006
4. McDonald CJ. Medical heuristics: the silent adjudicators of clinical practice. Ann Intern Med
1996;124:56-62.
5. Mark DB. Decision-making in clinical medicine. In: Kapser DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., Eds.
Harrison’s Principles of Internal Medicine.16th. Ed. New York. 2005;6-13.
6. Naylor CD. Gray zones of clinical practice. Some limits to evidence-based medicine. Lancet
1995;345:840.
7. Ortendahl M. Using risk and errors to make less errors in clinical decision-making. Med Sci Monit
2005;11(12):LE25 (Epub).
8. Redelmeier DA, Shafir E. Understanding patients' decisions. Cognitive and emotional perspectives.
JAMA 1993;270:72-6.
9. Ross JM, Sox HG. Clinical problem-solving. If at first you don't succeed. N Engl J Med 1995;333:1557-
60.
10. http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7220/1279/DC2/2
11. Tumulty PA. The Effective Clinician. WB Saunders Co, Philadelphia. 1973.

Regresa

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/sep_01_ponencia.html#:~:text=La decisión como acto ético&text=La toma de decisiones en medicina … 7/7