El Estado de Texas

Secretario del Estado

No es para uso dentro de los Estados Unidos de América.

Esta Apostilla solo certifica la firma, la capacidad del firmante y el sello que lleva.
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APOSTILLA

Convenio de La Haya del 5 de octubre 1961

1. País Estados Unidos de América

Este documento publico
S. Kellen Sweny
2. Ha sido firmado por
3. Actuando en capacidad de Notario público, Estado de Texas
4. Lleva el sello de Ciudad de Houston, Texas

CERTIFICADO
5. En Austin, Texas 6. El 28 de enero del 2021
7. Por el Secretario del Estado de
Texas
8. Certificado Nº 12064726
9. Sello 10. Firma

_________________________________

Ruth R. Hughs

Secretario de Estado
 CERTIFICADO DE REGISTRO CIVIL

CIUDAD DE HOUSTON
ESTADO DE TEXAS CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN NÚMERO DE EXPEDIENTE DEL ESTADO 142-21-014500
1. Nombre legal de la fallecida (incluir el nombre como es conocido, si posee alguno) Antes del matrimonio 2. Fecha de muerte: real o presumible
MANUEL ANTONIO POLIO 23 de enero, 2021

3. SEXO 4. FECHA DE NACIMIENTO 5. EDAD-ULTIMO SI ES MENOR DE 1 AÑO SI ES MENOR 6. LUGAR DE NACIMIENTO (CIUDAD O
MASCULINO (DÍA-MES-AÑO) CUMPLEAÑOS DE 1 DÍA ESTADO O PAÍS EXTRANJERO)
10 MAYO, 1939 (AÑOS)
81 EL SALVADOR
MES DIAS HORAS MINUTOS

7. NUMERO DE SEGURO SOCIAL 8. ESTADO MARITAL A LA HORA DE LA MUERTE 9. NOMBRE DEL ESPOSO VIVO (SI ES ESPOSA, PROVEER EL NOMBRE PREVIO AL PRIMER MATRIMONIO)
627-22-6508 CASADO X VIUDO NUNCA CASADO DIVORCIADO DESCONOCIDO
10a. DIRECCION DE RESIDENCIA 10b. No. DE APARTMENTO 10C. CIUDAD O PUEBLO
13030 BIRCH GROVE DR HOUSTON

10d CONDADO 10e. ESTADO 10f. CODIGO POSTAL 10g. DENTRO DE LOS LIMITES DE LA CIUDAD?
HARRIS TEXAS 77099 X Yes No
11.NOMBRE DEL PADRE PREVIO AL PRIMER MATRIMONIO 12.NOMBRE DE LA MADRE PREVIO AL PRIMER MATRIMONIO
JUAN ALBERTO POLIO MARIA DEL ROSARIO JIRON
13. LUGAR DE LA MUERTE (MARCA SOLO UNO)
SI LA MUERTE OCURRIO EN UN HOSPITAL SI LA MUERTE OCURRIO EN OTRO LUGAR Y NO EN UN HOSPITAL
X PACIENTE INTERNO  EMERGENCIA/ PACIENTE  FALLECIDO AL  INSTALACIONES DE UN  ASILO  HOGAR DEL  OTRO (ESPECIFICAR)
DEPARTAMENTO DEL ESTADO DE
DISTICAS DE VIDA
EXTERNO LLEGAR HOSPICIO FALLECIDO
14. CONDADO DONDE OCURRIO EL 15. CODIGO POSTAL DEL CIUDAD/PUEBLO (SI FUESE FUERA DE LOS LIMITES DE LA 16. NOMBRE DE LAS INSALACIONES (SI NO ES UNA INSTITUCION, PROVEER CALLE)
FALLECIMIENTO CIUDAD, DAR NUMERO DE PRESINTO) HCA. HOUSTON HEALTHCARE WEST
HARRIS HOUSTON, 77082
17. NOMBRE DEL INFORMANTE Y RELACION CON EL FALLECIDO 18. DIRECCION DE CORREO DEL INFORMANTE (NOMBRE Y NUMERO DE CALLE, CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL)
TERESA DE JESUS LARA - HIJA 7710 GULFTON ST. HOUSTON, TX, 77036
19. METODO DE DISPOSICION 20. FIRMA Y NUMERO DE LICENCIA DEL DIRECTOR DE FUNERAL O 21.
DE PERSONA EN SU CARGO X DESCONOCIDO
 ENTIERRO  CREMACION  DONACION DORA BENAVIDES VIA FIRMA ELECTRONICA - 11405
SECCION _____________
 ENTOMBMENT X EXTRADITACION DEL ESTADO BLOQUE ______________
 OTRO (ESPECIFICAR) LOTE _______________
ESPACIO _______________
22. LUGAR DE DISPOSICION (NOMBRE DEL CEMENTERIO, CREMATORIO, OTRO LUGAR) 23.UBICACION (CIUDAD/PUEBLO, Y ESTADO)
CEMENTEIO MUNICIPAL SAN MIGUEL, ES
24. NOMBRE DE LAS INSTALACIONES DEL FUNERAL 25. DIRECCION COMPLETA DE LAS INSTALACIONES DEL FUNERAL
ADVANTAGE FUNERAL & CREMATION SERVICES 7010 CHETWOOD, HOUSTON, TX 77081
26. CERTIFICANTE (MARCAR SOLO UNO)
X CERTIFICANTE
to falso conscientemente en este formularioFISICO- ENde
puede ser MI2-10
PLENO CONOCIMIENTO, LA MUERTE OCURRIO A CAUSAS Y DE LA MANERA ESPECIFICADA.
 EXAMINADOR
código de salud y seguridad. MEDICO/JUSTICIA DE PAZ – EN BASE A LA EXAMINACION, Y/O INVESTIGACION, EN MI OPINION, LA MUERTE OCURIO A LA HORA, FECHA Y LUGAR DEBIDO A CAUSAS Y DE LA MANERA ESPECIFICADA.
Sec. 195,19898)

27. FIRMA DEL CERTIFICANTE 28. FECHA DE CERTIFICACION 29. NUMERO DE LICENSIA 30. HORA DE LA MUETE (REAL O PRESUNTA)
SALMAN ALY, VIA FIRMA ELECTRONICA 26 DE ENERO, 2021 N4902 1:45 PM
31. NOMBRE IMPRESO, DIRECION DEL CERTIFICANTE (CALLE, CIUDAD, ESTADO, CODIG POSTAL) 32. TITULO DEL CERTIFICANTE
SALMAN ALY 1201 CREEKWAY DRIVE, SUITTE B, SUGAR LAND, TX 77478 DOCTOR
33. PARTE 1 INGRESE LA CADENA DE EVENTOS- ENFERMEDADES- HERIDAS O COMPLICACIONES- QUE DIRECTAMENTE CAUSARON LA MUERTE. NO INGRESE EVENTOS INTERVALO APROXIMADO DEL
FULMINANTES COMO PARO CARDIACO, PARO RESPIRATORIO, O FIBRILACION VENTRICULAR DEMOSTRANDO LA ETIOLOGIA NO USE ABREVIACIONES. INGRESE UNA CAUSA COMIENZO A LA MUERTE
PARA CADA UNO.
CAUSA DE MUERTE

CAUSA INMEDIATA (ENFERMEDAD O CONDICION a. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA__________________________________

FINAL- RESULTANTE EN MUERTE) DEBIDO A ( A CONSECUENSIA DE)
SECUENCIALMENTE ENLISTE LAS CONDICIOONES, SI b. SOPECHA DE NEUMONIA POR ASPIRACION______________________________ MINUTOS_______________
ALGUNA, ENCABEZO LA CAUSA DE MUERTE SEÑALELO DEBIDO A (A CONSECUENSIA DE)
EN LA LINEA a. INGRESE LA CAUSA SORESALIENTE c. _________________________________________________________________
(ENFERMEDADES O HERIDAS QUE LO INICIARON, LOS DEBIDO A (A CONSECUENSIA DE) DIAS___________________
EVENTOS RESULTANTES EN MUERTE) ULTIMA d. _________________________________________________________________

PARTE 2. INGRESE OTROS CONDICIONES SIGNIFICATIVAS QUE CONTRIBUYERON A LA MUERTE, PERO QUE NO RESULTARON EN LA CAUSA 34. ¿SE REALIZO ALGUNA AUTOPSIA?
SOBRESALIENTE DADA EN LA PARTE 1.  SI
X NO
35. ¿FUERON ALGUNOS ENCUENTROS DE LA AUTOPSIA DISPONIBLES
PARA COMPLETAR LA CAUSA DE LA MUERTE?
 SI
 NO
36. FORMA DE MUERTE 37. ¿CONTRIBUYO EL CONSUMO DEL TABACO EN LA 38. SI FUESE MUJER 39. SI EXISTE HERIDA DE
MUERTE? TRANSPORTE, ESPECIFICAR
X NATURAL  SI  NO EMBARAZADA DENTRO DE LOS ULTIMOS AÑOS  CODUCTOR/OPERADOR
 ACCIDENTE  NO  EMBARAZADA AL TIEMPO DE MUERTE  PASAJERO
 SUICIDIO  PROBABLEMENTE  NO EMBARAZADA, PERO EMBARAZADA DENTRO DE LOS
 PEATON
 HOMICIDIO X DESCONOCIDO 42 DIAS DE MUERTE
2 REV 1/2006  INVESTIGACION PENDIENTE  NO EMBARAZADA, PERO EMBARAZADA 43 DIAS AL AÑO  OTRO (ESPECIFICAR)
 NO PUDO SER DETERMINADA ANTES DE MUERTE
 DESCONOCIDO

40ª. FECHA DE LA HERIDA 40b. HORA DE LA HERIDA 40c. ¿HERIDA EN EL TRABAJO? 40D. LUGAR DE LA HERIDA (EJEMPLO. HOGAR DEL FALLECIDO, SITIO DE CONSTRUCCIÓN, RESTAURANTE,
SI NO ÁREA DE MADERA)
40e. UBICACIÓN 40f. CONDADO
41. DESCRIBA COMO OCURRIO LA HERIDA
42ª. NUMERO DE REGISTRADOR 42b. FECHA DE RECIBIDO POR EL REGISTRADOR LOCAL 42c. REGISTRADOR
02001484 27 DE ENERO, 2021 REGISTRADOR- CIUDAD DE HOUSTON, ARCHIVADO ELECTRONICAMENTE
NUMERO RECORD DE EVENTO 000044444941194

ESTA ES UNA REPRODUCCION VERDADERA Y FIDEDIGNA DEL REGISTRO ORIGINAL COMO SE ENCUENTRA GRABADA EN ESTA OFICINA. EMITIDA BAJO LA AUTORIDAD DE LA SECCION 191.051, CODIGO DE SEGURIDAD U
SALUD

EMITIDA 27 DE ENERO, 2021 S. KELLEN SWENY

REGISTRO LOCAL
SELLO
ESTADO DE
ADVERTENCIA: ESTE DOCUMENTO POSEE UN BORDE AZUL OSCURO Y UN FONDO DE COLOR.