Guías de Examen Físico

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Modelo 18-06

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REPÚBLICA BOLIVARIANA VENZUELA
MISIÓN MÉDICA CUBANA
MICROHISTORIA CLÌNICA DE APOYO VITAL

CARÀTULA DE HISTORIA CLÌNICA

CENTRO MÈDICO DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL HC_____________

NOMBRE DE LA INSTITUCIÒN: _______________________________

xDATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

PRIMER APELLIDO: _______________________________

SEGUNDO APELLIDO: _____________________________

NOMBRE: _______________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: __________________________

CDULA DE IDENTIDAD: ___________________________

CARNÉ DE LA PATRIA: __________________________

INDÍGENA: Si ____ No ____

NACIONALIDAD: Venezolano: ____ Colombiano: ____ Brasileño: ____


Extranjero: ____

Fecha de ingreso Fecha de egreso Estadía Diagnóstico

Modelo 18-06
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REPÚBLICA BOLIVARIANA VENZUELA
MISIÓN MÉDICA CUBANA
MICROHISTORIA CLÌNICA DE APOYO VITAL

FECHA:___/_____/___ HORA:_____/____

CÈDULA DE IDENTIDAD:
EDAD: SEXO: RAZA: TELÈFONO:

DIRECCIÒN:

TELÈFONO Y DIRECCIÒN DE FAMILIAR:

ANTECEDENTES PATOLÒGICOS ANTECEDENTES PATOLÒGICOS


PERSONALES: FAMILIARES:

ALERGIA AFARMACOS: HÀBITOS TÒXICOS:

TRANFUCIONES: OPERACIONES:

MOTIVO DE CONSULTA:

INTERROGATORIO:
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MEDICA CUBANA

PRIMERA EVOLUCION MÉDICA

Fecha: ________ Hora: ________

Motivo de Ingreso: __________________________________________

Historia de la enfermedad actual: ____________________________________


_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________

Antecedentes patológicos personales:


_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Antecedentes patológicos familiares:


_______________________________________________________________
______________________________________________________________

Alergia a medicamentos

Operaciones

Trasfusiones
EXAMEN FISICO

MUCOSAS:

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

APARATO RESPIRATORIO:

APARATO CARDIOVASCULAR:

ABDOMEN:

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PRONOSTICO: Favorable___ Desfavorable___

CONDUCTA A SEGUIR: Ingreso


Estudio

Tratamiento

Paciente:
Nombre(s) _________________ Apellidos: ________________ HC: ________
RECEPCION DE ENFERMERIA

Fecha------------ Turno------------- Hora---------

Paciente____________________________________________que se recibe en el servicio


de_________________________________procedente de
___________________________________acompañado.de____________________________
__________Deambulando________________________Con impresión diagnostica
de___________________________________________y antecedentes patológicos personales
de__________________________________________________________________________
____________________________________el mismo se encuentra reportado
de_______________________________________Subjetivamente_______________________
_____________________________________Objetivamente___________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO

Piel y Mucosas________________________________________________________________
Cabeza y
cráneo---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ojos________________________________________________________________________
Nariz________________________________________________________________________
Boca_______________________________________________________________________
Oídos_______________________________________________________________________
Cuello_______________________________________________________________________
Tórax_______________________________________________________________________
Mamas______________________________________________________________________
Miembros/
Superiores___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Sistema/
Respiratorio__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Sistema/
Cardiovascular________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________.
Abdomen____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________-
Genitales____________________________________________________________________
Miembros/
Inferiores-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tejido Celular Subcutáneo-------------------------------------------------------------------------------------
Sistema Nervioso Central------------------------------------------------------------------------------
Lic._____________________________
Nombre___________________________Cama___________Sala___________Hc________

Evolución de Mèdica:
Fecha: __________.
Hora: ___________.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________.

Bioparametros:
Frecuencia Cardiaca: ___________ latidos por minuto.
Frecuencia Respiratoria: _________respiraciones por minuto.
Tensión Arterial: ____________mmHg.
Temperatura: _______grados Celsius.
Firma: __________________________

Evolución de Enfermería
Fecha:__________.
Hora:___________.
Turno:__________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________
Bioparametros:
Frecuencia Cardiaca: ___________ latidos por minuto.
Frecuencia Respiratoria: _________respiraciones por minuto.
Tensión Arterial: ____________mmHg.
Temperatura: _______grados Celsius.
Firma: __________________________

Paciente: _______________________________ Sala: Apoyo Vital HC_______

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