El proceso salud-enfermedad-atención y su determinación desde el territorio:

Concepcion: Refiere a descripciones de la realidad de un grupo social determinado que depende de su cultura y
del momento histórico en que se encuentre.

Para los primeros pobladores de la prehistoria, la salud se relacionaba con la magia y el empirismo, las
enfermedades eran producidas por demonios, espíritus malignos y agentes naturales. Para recuperar la salud se
utilizaban hierbas, brebajes, talismanes, así como rituales y trepanaciones (perforación de un hueso,
comúnmente cráneo) con fines curativos.

En el antiguo Egipto, el proceso salud-enfermedad se vinculaba con fuertes creencias religiosas. Los sacerdotes
cumplían el rol de rituales de sanación utilizando textos inspirados en dioses.

En el Oriente no musulman, la concepción salud-enfermedad estaba asociada a una interpretación del ser
humano como emisor y receptor de energía. siendo la salud el equilibrio energético.

En la antigua china, se fundaba en una versión cosmológica. La fuerza vital es el dinamismo entre el yang y yin,
que circulan por canales del cuerpo.

En la antigua grecia Hipócrates introduce una interpretación científica de la realidad, plantea que la salud y la
enfermedad son causadas por las condiciones de las aguas, el aire, la alimentación, las estaciones del año y el
lugar donde viven las personas.

Durante la revolución industrial (1760 - 1840) se empieza a abandonar la explicación mágico-religiosa de las
enfermedades y comienzan a evidenciarse asociaciones entre la situación de salud de la población y
determinadas condiciones de vida.

Cada una de las siguientes concepciones ha aportado desde su lugar a la noción que hoy en día se tiene sobre
el binomio salud-enfermedad.

Origen Concepto

C. Galeno Siglo ii Sintetiza conocimientos anatómicos y sistematiza el

interrogatorio clínico, inicia la semiología

Organización Mundial de la Salud (oms) 1946 «… Estado de completo bienestar físico, mental y
social y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades»

S. Allende 1964 «… Un estado de bienestar personal y de eficiencia

material y social, que resulta de la relación entre el
hombre y su medio ambiente. Si bien la salud
depende en parte del potencial biológico con el cual
nacen a la vida los seres humanos, el factor decisivo
en determinar el nivel de salud de un pueblo es la
calidad del ambiente que exista durante la gestación,
en el hogar, en la escuela, en el trabajo y, en general,
en toda la sociedad. Será el ambiente el que facilite o
el que detenga el desarrollo de las vastas
 potencialidades que cada ser representa al ser
concebido. En otros términos, la ley fundamental de la
salud consiste en que ella es función del nivel de vida
en conjunto y de cada uno de sus componentes: la
alimentación, la vivienda, el vestuario, el
saneamiento, la educación, la recreación, la
seguridad social, las condiciones del trabajo, la
armonía entre las personas y la atención médica»

Salleras 1985 «… El logro del más alto nivel de bienestar físico,

mental y social, y de capacidad de funcionamiento,
que permiten los factores sociales en los que viven
inmersos los individuos y la colectividad»

M. Terris 1987 «Estado de bienestar físico, mental y social, con

capacidad de funcionamiento y no únicamente la
ausencia de afecciones o enfermedades»

Villar y Capote 2004 «Una categoría biológica y social, en unidad dialéctica

con la enfermedad, resultando de la interrelación
armónica y dinámica entre el individuo y su medio,
que condiciona niveles de bienestar físico, psicológico
y social, permite al individuo el cumplimiento de su rol
social y está condicionada por el modo de producción
y el momento histórico de desarrollo de la sociedad;
es un derecho humano fundamental y constituye un
inestimable bien social»

Salud como derecho humano:

Si se analiza el concepto de salud a partir de un marco ético, jurídico y político, la normativa internacional,
específicamente la Declaración Universal de los Derechos Humanos (dudh) de 1948 menciona que:
“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el
bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u
otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.”

Es importante resaltar que la salud es por primera vez un derecho humano universal a mediados de siglo xx. La
DUDH establece facultades a las que debe poder acceder cualquier ser humano si así lo desea.

En nuestro país existe la visión de la salud como derecho, basada en la DUDH. Se encuentra en la Sección II,
Derechos, deberes y garantías de la Constitución de la República Oriental del Uruguay en el artículo 44:
“El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el
perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. Todos los habitantes tienen el deber de
cuidar su salud, así como el de asistir en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios
de prevención y de asistencia tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes.”

El objetivo de asegurar el acceso a servicios integrales de salud está orientado por los principios de equidad,
continuidad, oportunidad, calidad según normas, interdisciplinariedad y trabajo en equipo, centralización
normativa y descentralización en la ejecución, eficiencia social y económica, atención humanitaria, gestión
democrática, participación social y derecho del usuario a la decisión informada sobre su situación.
El Estado es responsable de la salud de toda la población y no solo de la población más vulnerable. La salud es
un bien universal. Por lo que todas las personas tienen derecho a ella. Esta premisa se basa en la
Organización Mundial de la Salud (OMS).

Dimensiones de la salud:
Contamos con tres dimensiones en salud: biológica, social y psicológica.
En conclusión, se puede decir que el estado de salud de un individuo o de una población en un momento dado
es el resultado de la interacción de distintas acciones o variables en momentos distintos (determinantes de la
salud).

Determinantes de la salud:
El proceso de salud de una población está dado por una serie de elementos, los determinantes, que actúan de
manera interactiva. Estos elementos pueden clasificarse (como se visualiza más abajo en el esquema del
modelo de capas de Dahlgren y Whitehead) en:

a. organización general de un país: política, sociedad, servicios, equidad, justicia, paz, familia, protección social,
etc.;
b. determinantes demográficos: edad media, distribución de los grupos de edad;
c. determinantes biológicos, genéticos;
d. determinantes medioambientales: agua y su calidad, aire, entorno químico y tóxico, energético;
e. prosperidad: renta, reparto de la riqueza;
f. cohesión social, categorías sociales, desigualdades sociales, relaciones familiares y sociales, etc.;
g. sistema educativo: acceso, características;
h. valores: nivel de formación y de información, acceso;
i. sistema de atención sanitaria: cobertura, calidad, alcance, efectos sobre la población, etc

Determinantes sociales en salud:

«por determinantes sociales de la salud se entienden
los determinantes estructurales y las condiciones de vida
que son causa de buena parte de las inequidades
sanitarias entre los países y dentro de cada país».
Las desigualdades sociales sintetizan estas relaciones,
antagonismos y contradicciones económico-políticas e
ideológicas, que se expresan en ejes de explotación,
dominación, subordinación y exclusión múltiple: de
clase, género, etnia/origen y generación, entre otros
 Atención primaria de Salud. Reseña del sistema en Uruguay. Rol del primer nivel de atención.

En la ciudad de Alma Ata (Kazajistán), el 12 de septiembre de 1978, se lleva adelante la Conferencia

Internacional de Atención Primaria de Salud.
«Salud para todos en el año 2000», definiendo a la salud como: … un derecho humano fundamental y que el
logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya
realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.

Contexto mundial: Década del 70, al finalizar la 2da guerra mundial se da la Guerra Fría, mientras que en
África se condenaba a la población a mayores niveles de pobreza e inequidades.

Según el historiador Max Ferro: las principales potencias imperialistas ya no estaban interesadas en controlar
las colonias desde dentro, sino ayudar a su desarrollo y en sustituir su presencia visible por un gobierno invisible,
el de los grandes bancos: Fondo Monetario Internacional, Banco Mundial.

En este contexto mundial, se hace imprescindible crear una estrategia que vele por la paz, el respeto de los
derechos humanos y la accesibilidad de los recursos favorables para la salud.
La Declaración de Alma Ata (1978) define a la APS como:
… la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como
del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención
de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.

La APS implica interinstitucionalidad e intersectorialidad; esto significa que para llevarla adelante deben
estar comprometidas las diferentes instituciones comunitarias, así como los diferentes sectores sociales y
gubernamentales encargados de suministrar los insumos necesarios para el goce de los bienes y servicios
imprescindibles para la salud.

El 21 de noviembre de 1986, se lleva a cabo la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de

la Salud, en Canadá. Ahí surge la Carta de Ottawa, con la finalidad de conseguir el objetivo «Salud para todos
en el año 2000». La propuesta que surge de esta conferencia es que la promoción de salud implica
«proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control
sobre la misma»). Para que se pueda llevar adelante, «las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la
educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad» Para ello
es imprescindible la participación activa, que solo es posible si se crean políticas públicas sanas, ambientes
favorables, se estimula la participación comunitaria y se favorece el desarrollo de aptitudes personales,
generando autonomía y compromiso con la salud individual y colectiva. En el 2008, a 30 años de aquella
conferencia, la OMS plantea que, lejos de haberse alcanzado la utopía de «salud para todos», continuaban
existiendo inequidades e injusticias sociales que repercuten en la salud de las poblaciones

Los servicios de salud son organizados desde el paradigma de la medicina, estos deben administrar sus
recursos para que la atención y cuidado de la salud, entendidos desde esta lógica, sean los mejores
posibles. La forma de organización que han llevado adelante es la división en niveles de atención según la
especificidad y el grado de complejidad de las tecnologías que utilizan para la resolución de los
problemas de salud. Así, pues, se diferencian tres niveles:
● El primer nivel de atención, desde la mirada de la medicina: se define como la organización de
recursos que permiten resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes de una
población […] que pueden ser resueltas por actividades de promoción y prevención y por
procedimientos simples de recuperación y rehabilitación.
● Entre sus características principales se encuentra la de ser la puerta de entrada al sistema de salud,
debe garantizar la accesibilidad geográfica, cultural, de movilidad.
● En el segundo nivel de atención se desarrolla la atención a «situaciones de salud menos frecuentes y
que requiere para su atención de procedimientos más complejos»
● Por último, el tercer nivel de salud «se reserva a la resolución de los problemas pocos frecuentes […]
Se refiere a patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología».

Sistema de salud en Uruguay:

Desde el año 2005 en nuestro país se viene desarrollando un cambio en el modelo de atención de salud. En el
año 2007 entró en vigencia la Ley 18.211, encargada de regular la creación, el funcionamiento y la financiación
del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Gallo plantea que con anterioridad existía un sistema de salud conformado por:
“subsistemas fragmentados, inequitativos y sin vínculo de complementariedad, que otorgaban cobertura como
prestación de seguridad social únicamente al trabajador privado el cual recibía la cobertura a través de
prestadores mayoritariamente privados de salud.”

Como contrapartida, el nuevo sistema de salud de cobertura universal propone una «articulación entre
prestadores públicos y privados. Con un seguro nacional de salud que financia la cobertura tanto del trabajador
como de su familia» También están incluidos los jubilados y pensionistas. En la Ley 18.211, se establece el
Seguro Nacional de Salud, como forma de financiación del snis; «a través del Fondo Nacional de Salud
(FONASA, Ley 18.131, de 18 de mayo de 2007)

● Con relación al cambio de modelo de atención centrado en la aps, en el que se considere integralmente a
la persona, a la familia y a la comunidad, y que integre el fomento de la promoción de la salud con trabajo
en equipos capacitados para realizar diagnósticos de salud comunitaria, con el reconocimiento y
capacitación de los agentes comunitarios y con el primer nivel de atención fortalecido y resolutivo, con
visión integradora y que propenda a la formación de redes integradas de servicios de salud.

● Finalmente, la participación de los trabajadores y usuarios ha quedado instaurada tanto en la JUNASA,

en el directorio de asse, como en los consejos consultivos y asesores de las instituciones de salud
pública y privada.

Cambio del plan y perfil de egresado:

Es por ello que en el año 2007 el Claustro de Facultad de Medicina, y en 2008 el Consejo de Facultad de
Medicina y el Consejo Directivo Central de la Udelar aprueban el nuevo plan de estudios para la carrera Doctor
en Medicina.
Se propenderá al aprendizaje grupal, que se transforma en un fin educativo en sí mismo ya que prepara al futuro
profesional para el trabajo en equipo. Así, se privilegian la reflexión, la autonomía y el compromiso ético del
estudiante de medicina, quien será el responsable de su formación continua.
 Planificación local de salud. Bases de la epidemiología comunitaria

Planificar: Según la RAE, significa ‘hacer un plan’, ‘buscar los medios necesarios para alcanzar algo’, siendo su
acción la planificación.

En el contexto de la salud, la PLS como proceso, permite fijar prioridades y determinar actividades de
intervención para darles soluciones. Implica tener en cuenta los recursos que se tienen al alcance y utilizarlos
en forma óptima, organizar tareas en función del tiempo, monitorear la ejecución y evaluar lo realizado.
Esta planificación debe reunir una serie de cualidades, como ser flexible, adaptable, coherente, realista e
integral. La flexibilidad y adaptabilidad hacen referencia a la no linealidad del proceso, por la propia
complejidad del trabajo en territorio, de los cambios en las problemáticas y en los procesos sociales
involucrados, por lo que en todo momento se tiene que monitorear el desarrollo de lo planificado.

«Etapas de la planificación sanitaria», distintos momentos en la PLS:

La PLS comienza con un análisis de situación de salud (ASIS), que se define según Zurro como:
«proceso sistemático de recogida de información relevante sobre aspectos sanitarios y otros aspectos no
sanitarios directamente relacionados con la salud de una población»

Cuando la comunidad participa en todas las etapas del diagnóstico, este se transforma en un diagnóstico de
situación de salud comunitario.

Para realizar el ASIS, es necesario recurrir a distintas fuentes de información, que se clasifican en dos tipos:
● Primarias: el investigador recaba nuevos datos por sí mismo (ej. realiza una encuesta, una entrevista)
● Secundarias: el investigador recurre a datos ya recopilados y almacenados por otra persona (ej.
historias clínicas, censo, registros)

Entre las fuentes primarias, se encuentran distintas técnicas de recolección de datos de interés y
mayormente utilizadas:
● Encuesta: técnica que permite la recolección de datos a partir de las respuestas de las personas
encuestadas. Se desarrolla de forma estructurada, presentando a cada encuestado las mismas
preguntas, con el soporte de un cuestionario de encuesta en el que se recolecta información amplia
(hechos u opiniones).
● Entrevista: otra técnica conversacional, al igual que la encuesta, en la que se da el diálogo entre dos
personas (entrevistador y entrevistado). La entrevista se puede clasificar en tres tipos:
 - Estructurada: se realiza a partir de una serie de preguntas previamente estipuladas.
- Semiestructurada: las preguntas no están previamente estipuladas, sino que se enmarcan en una serie
de dimensiones o contenidos a ser indagados.
- No estructurada: el contenido de las preguntas no está previamente marcado, solo se define el tema a
indagar en la entrevista.

En las entrevistas, la mayoría de las veces, los interlocutores a los que se recurre son los informantes
calificados. Se los define como aquellas personas integrantes de una comunidad que tienen un conocimiento
específico que las vuelve calificadas en ese tema y son identificadas por el resto de la comunidad como tales

● Observación simple: técnica cualitativa en la que el instrumento es el propio observador, que observa el
comportamiento no verbal de un grupo social. No hay una interacción directa del
investigador-observador con el grupo social.
● Observación participante: a diferencia de la anterior, esta técnica requiere que el investigador se
adentre en el grupo social. Se da una interacción directa del investigador con los integrantes del grupo
social
● Grupos de discusión: en esta técnica cualitativa el dato que se obtiene surge de una situación
discursiva de un grupo que se forma para discutir sobre un tema determinado. Se da un intercambio
de ideas y opiniones.

Una vez recabada la información mediante algunas de estas técnicas y fuentes secundarias, se comenzará su
procesamiento y análisis. Dichos procesamiento y análisis deben estar previamente definidos y se tratará de
comenzar con la construcción de indicadores, componentes o dimensiones.
Ejemplo de componentes utilizados con frecuencia en la práctica para la realización de caracterizaciones
de un territorio serían:
● histórico y sociocultural
● estructural
● demográfico y educativo
● socioeconómico y laboral
● ambiental
● epidemiológico y sanitario

Luego de analizar la información obtenida, se procederá a la elaboración de la lista de problemas y

necesidades de salud.
Problema de salud: toda queja, observación o hecho que los integrantes de la comunidad o el equipo de salud
identifican y que requiera o pueda requerir una acción de estos.
Necesidad de salud: «el grado de salud-enfermedad que los usuarios potenciales de los servicios de salud
experimentan, y está dado por la estrecha relación entre las necesidades básicas del individuo (salud física,
autonomía) y las necesidades intermedias (buena nutrición, vivienda, ambiente, seguridad física, económica y en
el trabajo, cuidado de la salud y educación».

Los problemas y necesidades en salud identificados durante el ASIS dependen del contexto en que esté viviendo
la población .

Priorización de problemas: implica la determinación y el ordenamiento de los problemas de salud identificados

en la lista a partir de criterios como la gravedad, trascendencia, magnitud, la eficacia de la solución, su eficiencia,
la factibilidad de la intervención y la disponibilidad de recursos para su abordaje. Esta etapa se enriquece si se
contempla la opinión de la población.
A continuación, se describen algunos métodos de priorización:
I. Métodos cualitativos
● Grupo nominal: Consiste en un grupo de consenso. Se le pide a cada miembro del grupo que
interactúen por igual. Se les muestra una lista de problemas y deben llegar a un consenso en
cuanto a criterios y orden de prioridad de estos.
● Parrilla de análisis: es una representación gráfica. Cada problema se analiza por separado,
discutiendo de forma dicotómica cada criterio (ej. gravedad, sí o no).
● Método Simplex: mediante un cuestionario elaborado por el equipo coordinador, se enuncian
diferentes preguntas cerradas de opción única en las que figuran criterios tecnológicos, sanitarios,
sociales y administrativos.

II. Métodos cuantitativos

● Método DARE
● Ponderación de criterios de Blum
● Método de Hanlon
● Método OPS-CENDES
● Método AVISA
● Método ACE
● Método GEVER

Una vez realizada la priorización de problemas, se va a identificar el problema de intervención.

Problema de intervención: «la identificación de una situación social particular y concreta, con el objetivo de
contribuir a su transformación o de generar las condiciones para ello». Este problema de intervención estará
enmarcado en un problema social que lo contextualiza.

Con esto definido, se pasa a los siguientes momentos de la pls que corresponden a la formulación de
objetivos, el diseño de un plan de actividades y la ejecución de planes y programas. Para ello es necesario
recurrir a una planificación operativa, que refiere a las actividades a desarrollar teniendo en cuenta los recursos y
su uso efectivo, lo que dará como producto un programa o un proyecto.

Es importante aclarar algunos términos con relación a lo anterior:

Programa: es el conjunto de actividades organizadas y coordinadas, con sus respectivas técnicas y

procedimientos, con la finalidad de realizar un cambio en la situación de salud de una población. Estas
actividades se realizan en ciertos plazos y en base a los recursos disponibles.

Proyecto: es una idea que se piensa hacer; es la menor unidad dentro de una planificación, para el
cumplimiento de alguno de los objetivos de un programa.

Programación: es la acción de programar; es la forma de ordenar los diferentes pasos de una acción que se va
a realizar, utilizando un conjunto de actividades y con recursos y plazos determinados. Se identifican tres etapas:
- Determinativa - Ejecutiva - Evaluativa.

Luego de ejecutado el plan, corresponde proceder al siguiente y último momento de la PLS, que es la
evaluación del cumplimento de los objetivos.
La evaluación involucra tres ejes:

Evaluación de la estructura: hace alusión a aspectos de disponibilidad, organización y funcionalidad de los

servicios (edilicios, técnicos, accesibilidad).

Evaluación del proceso: se refiere a cómo se desarrolló el plan y al grado de cumplimiento de las actividades. •

Evaluación de resultados: se relaciona con el impacto de lo realizado, el logro de los objetivos planteados y su
eficiencia en el uso de los recursos.

Una vez finalizada la evaluación, se vuelve al inicio de este proceso de PLS que corresponde al ASIS. Es
un proceso en espiral que continúa en forma permanente.

Aproximaciones a la promoción de salud:

Aproximación histórica:
La promoción de la salud tuvo su origen institucional el 21 de noviembre de 1986 con la Primera Conferencia
Internacional sobre Promoción de la Salud, en Ottawa, Canadá, cuya finalidad fue concretar el objetivo «Salud
para todos en el año 2000», que había sido promulgado en la Declaración de Alma Ata en 1977. En dicha
conferencia, se redactó la Carta de Ottawa, tomando como punto de partida los avances concretados en el
marco de Alma Ata.
Será recién con los aportes de la medicina social, a mediados del siglo xix, que la promoción de la salud
comenzará un verdadero desarrollo. En esta época, surge con fuerza la figura del médico patólogo, politólogo,
antropólogo y salubrista Rudolf Virchow, quien defiende la relación de las condiciones sociales y
económicas en las causas de las enfermedades. Los aportes de Virchow planteaban un cambio político
considerable que apuntaba al aumento del control de la población, asociando las condiciones de vida
inadecuadas de las personas pobres con las enfermedades:

Uno de los precursores de los principios teórico-prácticos de la promoción de la salud fue Henry Sigerist. Los
trabajos de Sigerist aportaron un avance sobre nociones relacionadas con la atención primaria, las
actividades de promoción de la salud, los sistemas de atención médica, entre otras. En tal sentido, en la
década de 1930 propone un programa de salud que contempla los siguientes puntos:
1. Educación libre para toda la población, incluyendo educación en salud.
2. Mejores condiciones posibles de trabajo y de vida para la gente.
3. Mejores medios de recreación y descanso.
4. Un sistema de instituciones de salud y de personal médico accesible para todo el mundo, responsable
por la salud de la población, listo y capaz de aconsejar y ayudar a mantener la salud y a su restauración,
cuando la prevención ha fallado.
5. Centros médicos de investigación y capacitación.

Por su parte, el médico epidemiólogo e historiador británico Thomas McKeown aportó argumentos al marco
teórico de la promoción de la salud. Documentó que la reducción de la mortalidad se relacionó mucho más con
los cambios económicos, nutricionales y de los estilos de vida de las personas después de la revolución
industrial que con los aportes específicos de las técnicas y tecnologías médicas.

En 1974, Marc Lalonde, publicó el documento Nuevas perspectivas sobre la salud de los canadienses, más
conocido como el «informe Lalonde». En el realiza duros cuestionamientos a las políticas de salud de su país,
resaltando que los principales factores condicionantes de muerte por enfermedades crónicas no transmisibles en
Canadá no recibían los recursos necesarios en detrimento de la priorización de las áreas de salud que se
dedicaban a los servicios asistenciales. El informe Lalonde propone que los principales factores que
condicionan la enfermedad, los ambientales y los estilos de vida que determinan el 80 % de estas, no
contaban con la misma prioridad en asignación de recursos que los servicios asistenciales.

La Declaración de Alma Ata en 1978 sobre atención primaria en salud (en más, APS) también ha sido de
gran influencia. Se considera a la APS de vital importancia en su articulación con la promoción de salud.

Atención primaria de salud: Segun la declaracion de Alma Ata, se define a La atención primaria de salud
como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su
plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma
parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal,
como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la
atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.

Complejidades; la salud como proceso social, histórico y determinado:

La promoción de la salud implica posicionarse en una conceptualización diferente sobre el campo de la salud.
Nos remite a considerar el condicionamiento político, histórico, social, económico, biológico, psicológico,
antropológico del campo de la salud y dar lugar a la crisis del modelo tradicional de salud proporcionado por
la biomedicina. Este paradigma sobre la salud propone un abordaje desde la complejidad, la integralidad y la
multideterminación de los procesos.

Promoción de salud para distintos autores:

Para Bunton y Macdonald, «disciplina académica o mejor aún un conjunto de varias disciplinas
citados por Restrepo académicas», en el que se identifican política social, educación,
sociología, psicología, epistemología, comunicación, filosofía,
medicina y economía.

Carta de Ottawa «consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para

mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma»

OPS-OMS la PS es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las

acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades
sanitarias, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de
salud individual y colectiva»

Hancock «la buena salud pública que reconoce las relaciones entre la salud,
la política y el poder». «Puede decirse que la ps es acerca del poder
a dos niveles: el primero, como el que se extiende a los individuos y
grupos para que sean capaces de tomar más control sobre sus vidas
y su salud en el nivel personal y comunitario, y el segundo, en el que
se establece como una parte vital de la agenda política»

Nutbeam «El proceso mediante el cual los individuos y las comunidades están
en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes
 de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud. Se ha
convertido en un concepto unificador para todos aquellos que
admiten que, para poder fomentar la salud, es necesario cambiar
tanto las condiciones de vida como la forma de vivir»

Kickbusch «ps no es el trabajo social de la medicina, por el cual pueden

conseguirse unos pocos dólares extras. Realmente se trata acerca
de una nueva salud pública, un nuevo tipo de política pública basada
en los determinantes de la salud»

Podemos agregar un nivel más de complejidad al tema e incluir en la discusión conceptos de salud individual,
salud comunitaria, salud colectiva y salud pública.

Salud individual: la salud relacionada con el sujeto

Visualizando la complejidad en cuanto a las dimensiones que se articulan en la salud, comprendemos que la
afectación de cualquiera de estas dimensiones repercutiría en la «pérdida» de la salud. Es así, entonces, que
hablamos en términos de procesos que determinan la salud-enfermedad, por lo que un estado de salud es un
ideal abstracto.

1981 Laurel introduce la noción de salud-enfermedad como proceso social, problematizando la visión de la
medicina social que marcó fuertemente las líneas de intervención en el siglo xx.

La salud pública surge como disciplina en Estados Unidos a finales de 1920. Saforcada Plantea que, en la
salud pública nos encontramos con dos vertientes paradigmáticas, a saber: el enfoque tradicional, con la salud
colectiva como un leve diferenciador, y el modelo de salud comunitaria. La salud colectiva representa un
avance en cuanto al modelo de salud tradicional, ya que incorpora en su problemática la visión de las ciencias
sociales al momento de comprender los procesos de salud.

En cuanto a la salud comunitaria, esta hace referencia a los procesos de salud positivos. Implica un
paradigma de salud que gestiona sus recursos no desde la enfermedad. Para los enfoques de salud comunitaria
se trabaja desde que el poder de decisión está en la comunidad, lo que implica la coconstrucción del
conocimiento y prioriza la participación comunitaria como generadora de cambios.

En la línea de nuestra noción de «lo comunitario», Paulo Freire, junto con su esposa Elza Maia y Orlando Fals
Borda, también con su esposa, María Cristina Salazar, han ido desarrollando el concepto de empowerment,
haciendo como referencia más cercana en nuestro idioma las traducciones empoderamiento, apoderamiento y
fortalecimiento.
Como el concepto se relaciona con el poder, indefectiblemente trae aparejada una línea de pensamiento e
intervención que se da en el campo de la política y que propone generar estrategias que propicien la
redistribución del poder hacia aquellos más vulnerables y vulnerados.
Paulo Freire trabajó los procesos educativos como herramientas en la toma de «conciencia crítica de la
realidad socioeconómica y cultural de los pobres, lo esencial estaba en acceder a instancias progresivas de
un empoderamiento creciente a fin de tener el poder de tomar decisiones, dado que sin poder nada es
modificable…»
Carta de Ottawa y las posteriores conferencias internacionales:
El 21 de noviembre de 1986 se reunían en Ottawa, Canadá, los representantes de 38 países en la Primera
Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, organizada por la OMS, la Asociación Canadiense de
Salud Pública y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá. En este encuentro se redactó la Carta
de Ottawa, tomando como objetivo prioritario lo enunciado ocho años antes en la Declaración de Alma Ata:
«Salud para todos en el año 2000», y se establecieron los lineamientos fundacionales y generales de la
promoción de la salud:

La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su
salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico,
mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus
necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo,
sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa
los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de
salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne
exclusivamente al sector sanitario.

Puntos centrales de la Carta de Ottawa:

● refiere a medios para mejorar la salud, sin establecer especificidades en determinados sectores ni
disciplinas
● alude a mayor control, a propiciar un accionar relacionado con el ejercicio del poder de los pueblos
● asume la capacidad de los pueblos para la identificación y realización de aspiraciones, satisfacción de
necesidades y generación de cambios o adaptaciones al medio
● concibe la salud como elemento generador de la vida cotidiana y no como un objetivo a alcanzar a partir
de la carencia de ella
● se detiene en el aspecto positivo de la salud, pensándola desde los recursos sociales y personales, no
desde la enfermedad, al momento de generar estrategias
● trasciende el concepto de vida sana y sanitarista, ampliando el campo y los actores en salud

Define además cinco líneas de acción de promoción:

● Elaboración de políticas públicas y legislación saludables
● Creación y protección de ambientes saludables
● Fortalecimiento de la acción comunitaria
● Desarrollo de aptitudes personale
● Reorientación de los servicios sanitarios

Después de la Conferencia Internacional de Ottawa, se sucedieron otras que en la misma perspectiva de la

primera han abordado los desafíos, estrategias, posibilidades, oportunidades, dificultades y compromisos para la
promoción de la salud. En el siguiente recuadro presentamos sus temas centrales:

Adelaida, Australia, 1988. Se abordó la necesidad de generar políticas públicas

favorables a la salud y de evaluar las repercusiones
de las decisiones políticas en la materia. El
intercambio también se centró en la responsabilidad
de los gobiernos y entidades que controlan los
recursos en la generación o falta de políticas públicas
para la promoción de la salud.
 Grupo de Trabajo de la oms, 1989 Se trató la promoción de la salud en países en
desarrollo. Documento Un llamado para la acción.

Sundsvall, Suecia, 1991 Se debatió sobre la necesidad de generar ambientes

favorables a la salud. Lo cual implica intervenir sobre
determinantes físicos, socioeconómicos y políticos.

Santa Fe de Bogotá, Colombia, 1992. En ella participaron los países de América Latina.
Versó sobre promoción de la salud y equidad

Trinidad y Tobago, 1993 Se reafirmaron los principios y compromisos con la

promoción de la salud en la subregión del Caribe de
habla inglesa.

Yakarta, Indonesia, 1997 Se enfatizó la necesidad de generar oportunidades

para promover la salud y la necesaria articulación con
los determinantes de la salud. Como muy novedoso,
se profundizó en la discusión sobre la responsabilidad
social y el aumento de la capacidad de las
comunidades para intervenir en su salud, así como
sobre la necesidad de disponer de más recursos para
cumplir con los cometidos de la promoción de la
salud.

Ciudad de México, México, 2000. Se acentúo la importancia de la promoción de la

salud como estrategia fundamental en el desarrollo de
los países; se problematizó el tema desde un nivel
local, nacional e internacional.

Bangkok, Tailandia, 2005 Se centró en los determinantes de la salud y los

compromisos tanto locales como mundiales
necesarios para avanzar.

Nairobi, Kenia, 2009 Se abordó la necesidad de superar las diferencias en

desarrollo social y en salud; se enfatizó en la PS
como estrategia fundamental para alcanzarlo.

Helsinki, Finlandia, 2013 Se abordaron determinantes como «las políticas

sociales, fiscales, del medio ambiente, educación y la
investigación» y las acciones que se han
implementado al respecto para la concreción de la ps.
El enfoque fue «salud en todas las políticas»

Shanghái, China, 2016 Se enfocó en los determinantes y el empoderamiento.

Se puntualizaron tres ejes: 1) reforzar la buena
gobernanza en pro de la salud; 2) mejorar la salud en
entornos urbanos y promover las ciudades y las
comunidades saludables, y 3) reforzar los
conocimientos sobre salud.

Promoción de la salud en la práctica:

Vista la complejidad y multifactorialidad, Chapela plantea que debe considerarse también que la promoción de la
salud no está exenta de luchas de poder para «definir su carácter, especificidad y discurso». Pero, por otro lado,
esto es inherente a las relaciones sociales.
Las agencias internacionales han incorporado la promoción de la salud a sus marcos de acción, pero muchas
veces han diseñado sus estrategias desde un enfoque homogeneizador, paternalista, asistencialista e
idealista, impulsado con la intención de que se reproduzca en los territorios, sin considerar las características
heterogéneas de cada comunidad ni la complejidad. Por otra parte, estos procesos muestran las dificultades en
el avance práctico, dado que la promoción de la salud es una estrategia fundamentalmente política y, por lo
tanto, no neutral

Otra dificultad que podemos encontrar, según Terris, es que «existe una gran confusión con relación al concepto
de Promoción de la Salud…» que proviene de la publicación en 1979 en Estados Unidos del informe Gente
saludable: Informe del cirujano general sobre promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Según el
autor, esta publicación limita el concepto de promoción de la salud, lo entiende a partir de un enfoque que
responde a cambios en el estilo de vida, lo cual dificulta la implementación de las estrategias de promoción de la
salud.

Se reconocen dos corrientes interpretativas de la promoción de la salud que privilegian diferentes

dimensiones: un modelo estadounidense de intervenciones individuales, centrado en cambios en los estilos
de vida, y un modelo canadiense-europeo, que centra las intervenciones a nivel sociopolítico, que implica más
actores y va más allá del sector salud, con propuestas integrales y multisectoriales.

López 2016 analiza y reflexiona sobre cinco paradojas de la promoción de la salud que, dada su complejidad,
dificultan aún los logros. Los problemas discutidos fueron:
● el paciente versus la persona,
● lo individual versus lo colectivo,
● los profesionales de la enfermedad versus los profesionales de la salud,
● la salud como gasto versus la salud como inversión,
● los indicadores de enfermedad versus los indicadores de salud.

Cuando hablamos en términos de paciente nos imaginamos o nos hacemos una idea de lo que el concepto
paciente significa y generamos acciones en función de lo que entendemos. Lo mismo pasa cuando
consideramos el concepto persona. Esto no quiere decir que las prácticas en salud no consideren al paciente
como persona, sino que al accionar desde la noción de paciente nos vemos limitados y encerrados en una
concepción de cómo tenemos que actuar el otro y nosotros. Los autores reflexionan que seguimos utilizando el
concepto paciente en detrimento del de persona. De esta forma, el foco y las prácticas en salud se mantienen
desde un modelo reduccionista, que se centra casi exclusivamente en lo biopatológico, las necesidades del
sistema y de los profesionales de atención a la salud. En cambio, un modelo de promoción de la salud en el que
la persona centre las prácticas implica articular las dimensiones físicas, psicológicas, sociales y del contexto.
Implica compartir el poder y la responsabilidad en la toma de las decisiones con el Otro, antes paciente,
construyendo una verdadera alianza e interrelación entre el profesional técnico y las personas.

Al referirnos a la paradoja «lo individual versus lo colectivo», vemos que «lo colectivo» se relaciona con una
mirada de la salud desde una perspectiva que involucra la responsabilidad y el ejercicio del poder de todas las
personas y no de un solo individuo en una lógica de bien individual. Lo colectivo» implica abordar la salud
desde la educación, el entorno laboral, la industria, las estructuras económicas, las políticas públicas, entre otras
dimensiones.

La promoción de la salud implica un compromiso ciudadano con la construcción de la responsabilidad, de

nuevas lógicas de ejercicio del poder que redunden en la toma de control por parte de las personas. Asimismo,
es necesario el abandono del modelo paternalista por parte de los profesionales de la salud, y no solo por parte
de la gente. Se trata de promover decisiones en conjunto, compartidas, y de superar la paradoja
«profesionales de la enfermedad versus profesionales de la salud».

Por otro lado, es necesario generar indicadores para conocer y valorar las características de un fenómeno. En el
enfoque actual persiste la construcción de indicadores que se asocian a la enfermedad (indicadores de riesgo,
morbilidad, mortalidad, etc.). Sin desconocer que los indicadores de enfermedad también son necesarios, es
preciso comenzar a desarrollar indicadores de factores protectores y facilitadores del proceso de ganancia en
salud que vayan en consonancia con la salud positiva. Superar la paradoja «indicadores de enfermedad
versus los indicadores de salud».

Para el desarrollo de la promoción de la salud precisamos modificar las relaciones intersectoriales, el

financiamiento y el control de estos. En este sentido, la redistribución de presupuesto hacia la formación de
recursos humanos en el primer nivel de atención (PNA) y hacia los servicios del PNA se ha visto retrasada y
muchas veces dificultada. Pero sí requiere reformas organizativas e incorporación de profesionales sólidamente
formados en promoción de la salud, lo que contrarresta los nichos de poder actuales. Por otro lado, implica
presión, redistribución y apoyo económico para fomentar la participación y el compromiso de asociaciones
comunitarias, el empresariado, los medios de comunicación, entre otros. Todo lo anterior deja entrever una
falta de «estructuración, coordinación y financiamiento» de la promoción de la salud que nos hace
reflexionar sobre las razones de tal problemática

Han transcurrido 30 años desde la declaración de la Carta de Ottawa, y en América Latina quedan aspectos
que deben ser objeto de intervención para profundizar en la promoción de la salud. No obstante, y a pesar de
que persisten desigualdades en términos de inequidad social, el ejercicio del poder, así como una reducida
intervención sobre la determinación social de la salud, la región ha tenido algunos avances políticos y
socioeconómicos. El compromiso entonces será superar el paradigma de la salud individual como un
bien-valor de mercado que ha generado prácticas y conocimiento que transformaron a los pacientes en clientes y
a la enfermedad en el centro potenciador de mercancías vendibles. Los modelos de educación para la salud
confeccionados por los gobiernos en articulación con las agencias internacionales la mayoría de las veces no
incorporan la participación comunitaria y/o reinterpretan la participación como la posibilidad de opinar,
pero no de incidir realmente.

Participación comunitaria: la implicación de los ciudadanos en el diseño, ejecución, control y evaluación de las
políticas, considerando además su conocimiento y valores sobre los temas, entre otros aspectos que hacen a la
participación comunitaria.

Promoción de la salud emancipatoria:

No obstante las dificultades que necesitamos visualizar para actuar en consecuencia, existen posibilidades de
acción para fortalecer y propiciar la participación en una construcción de ciudadanía y en definitiva
avanzar en la promoción de la salud. Como mecanismos estratégicos tenemos la educación para la salud y
los procesos de participación comunitarios.

Educación para la salud: «el conjunto de oportunidades de aprendizaje elaboradas conscientemente,

incluyendo formas de comunicación, con objeto de mejorar el conocimiento sobre la salud y el desarrollo de
habilidades para la vida, que puedan conducir tanto a la salud individual como colectiva», según la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
Desde la noción entonces de la promoción de la salud emancipatoria se piensa la salud como la condición
primaria de emancipación, en contraposición a la promoción de la salud empoderante, que articula el
fortalecimiento como proceso de poder y de control.

La promoción de la salud empoderante define y propone una forma ética «mediante la provisión de medios
para que los sujetos valoren sus propios deseos, actitudes y conductas en relación con los que les ofrecen los
expertos en promoción de la salud».

La promoción de la salud emancipatoria «considera a los seres humanos como sujetos éticos capaces de
construir conocimiento independientemente de los expertos o de las instituciones y, con base en ese
conocimiento, dar significado, valor y sentido a su mundo y prácticas». Las acciones requieren del desarrollo
de valores, conocimiento y habilidades tanto individuales como colectivos para lograr comunicación
efectiva, fortalecimiento y capacidad de gestión, así como acceder al campo político desde donde transformar los
determinantes sociales de la salud.

Prevención Cuaternaria:

Aproximación histórica:
La prevención cuaternaria (P4) tiene sus inicios en 1986 con las propuestas del doctor en medicina general Marc
Jamoulle.

Diccionario WONCA 1999: Acción implementada para identificar a un paciente o a una población en riesgo de
sobre medicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas e innecesarias y proponerles
procedimientos y/o cuidados éticamente aceptables.

Leavell y Clark, a fines de 1940, quienes plantearon los tres niveles de prevención por todos conocidos:
prevención primaria, secundaria y terciaria. Si bien ha proporcionado muchos beneficios a la salud de las
poblaciones, no es menos pertinente considerar también los daños que el modelo produce en la misma
implementación de sus acciones. aspectos cotidianos de la vida pasan a ser objetivos de intervenciones
médicas, en una suerte de «contrato preventivo», asociado a una lógica de medicalización de la sociedad,
mercantilización de la medicina y disease mongering.

Disease mongering: Promoción de enfermedades. Refiere al aumento de relevancia de enfermedades,

trastornos, padecimientos o malestares por parte de la industria farmacológica, lo que motiva una prescripción
innecesaria.

Marc Jamoulle plantea que el ensañamiento preventivo del profesional de la salud se embarca en una guerra
contra la enfermedad utilizando todos los medios disponibles para esto, sin medir consecuencias.

La prevención cuaternaria (P4) «un movimiento que se nutre de distintas corrientes», implica una revisión crítica,
reflexiva y ética.

Nociones sobre P4:

La noción de P4 interpela directamente la relación de la medicina con el afán idealista del pensamiento
positivista en el cual la ciencia y el progreso son siempre para el bien de la humanidad. Desde este enfoque se
busca evitar los excesos de la medicina en sus distintas intervenciones: preventivas, diagnósticas, terapéuticas
y de rehabilitación. La P4 debería estar presente en cada momento de la relación con el médico,
interviniendo para evitar sobreinformación, sobre tratamiento, sobrediagnóstico, sobre tamizaje y
sobrevacunación. Es decir que: incluye temas tan variados de la práctica médica como los aspectos éticos, las
decisiones compartidas, los cuidados centrados en la persona, conflictos de intereses, la crisis de la medicina
basada en la evidencia y el financiamiento de la investigación. La principal herramienta que disponemos,
para enfrentar estos tiempos turbulentos es la promoción del pensamiento crítico.

¿Qué estamos haciendo y cómo lo estamos haciendo?: la duda. Marc Jamoulle dirá que:
La prevención cuaternaria implica una estrecha autovigilancia del médico a sí mismo, una especie de
permanente control de calidad sustentado en la conciencia del posible daño a provocar a sus pacientes,
incluso sin intención. La prevención cuaternaria también requiere comprender que la medicina se basa en una
relación y esta relación debe ser verdaderamente terapéutica, respetando la autonomía de los pacientes y de los
médicos.

El doctor Juan Gérvas define como Prevención Cuaternaria al conjunto de actividades que intentan evitar,
reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica. Se evita el daño obviando actitudes
innecesarias. Se reduce el daño limitando el impacto perjudicial de alguna actuación. Se palia el daño
reparando la salud deteriorada como consecuencia de una actividad médica.

Gérvas habla de los «excesos de la medicina», son aquellos causados por la medicina con su práctica,
procedimientos, tratamientos, sistemas sanitarios, políticas de salud, etcétera.

Posicionándonos desde una mirada ética, política, económica, científica y médica de la P4, según De Vito,
deben considerarse los siguientes principios:
● La salud es un derecho y no un objeto de mercado.
● La salud no puede ser comprendida analizando solamente el sector salud y prescindiendo de su
contexto.
● Los determinantes de la salud exceden la mera cantidad de recurso disponible.
● Es preciso hacer notar que el exceso de médicos y hospitales puede resultar perjudicial para la salud
pública.
● La medicina como ciencia es predominantemente social.
● El ejercicio de la medicina es un arte y, como tal, subjetivo, local, audaz y falible.
● La definición de un sistema de salud es política y forma parte indisoluble de la definición del modelo de
país al que pertenece.
● El ejercicio de la medicina está atravesado y determinado por la política y los médicos; en consecuencia,
estos no deben ser actores pasivos, deben aportar su visión particular de la sociedad y participar en la
definición del modelo a seguir.
● La APS sólo funcionará si está integrada a un sistema de salud.
● La medicina general-familiar debe ser una especialidad transversal.
● La complejidad debe ser definida en función de la capacidad de resolución de problemas de los
agentes de salud y no en función de la tecnología.
● Los conocimientos son bienes sociales.
● El modelo médico actual, caracterizado como MMH, es reduccionista, deshumanizado, fragmentado y
mercantilista. Este modelo no sirve a la gente ni a los trabajadores de la salud. Debemos pensar una
nueva forma de ser médico.
Prevención cuaternaria en la práctica:
Consideraremos la aplicación práctica de la P4 en la reseña del trabajo ¿Over Screening o prevención a escala
humana? Tamizaje excesivo, de Pizzanelli. En este orden, el autor refiere que existe una diferencia entre
tamizaje y diagnóstico precoz.

Tamizaje: es una estrategia que involucra actividades dentro de la prevención secundaria en aras de identificar
una enfermedad en forma masiva en una población sana. La enfermedad ya se encuentra instalada en la
población y se aspira a reducir la mortalidad mediante «algún tipo de intervención en etapa presintomática»
Todo ello nos diferencia el tamizaje del diagnóstico o detección precoz, que es una acción individual.

Según Pizzanelli, existe una controversia ética en torno a las estrategias de tamizaje y sus excesos: los
programas de tamizaje deben asegurar que la intervención propuesta brinde mayores beneficios que
daños, deben estar centrados en la equidad, ya que ellos suelen consumir muchos recursos que podrían ser
destinados a otras políticas sociosanitarias, y finalmente está el uso de la información del tamizaje por los
profesionales de la salud. Al decir de Pizzanelli, existe evidencia que sostiene que este tamizaje provoca
daños y escaso o nulo impacto en salvar vidas, sin embargo muchos profesionales, asociaciones e
instituciones promueven su utilización.

Existen gran cantidad de empresas que ofrecen servicios tecnológicos para la detección de enfermedades. Es
lo que Pizzanelli refiere como tamizaje sin indicación médica y tamizaje inducido. Se ha ido generando una
cultura de la eterna juventud y belleza, un ideal de no enfermedad y de miedo a estar enfermo. Gran parte de
la población se ve inmersa en estos «cánones» y se transforma en consumidora de productos médicos. Las
personas se someten a procedimientos no indicados que pueden culminar con «incidentalomas».

Incidentalomas: Un incidentaloma es el hallazgo fortuito de una «anomalía» que no se asocia con molestias,
alteraciones funcionales, enfermedad o muerte, pero que activa la preocupación de las personas, de su entorno,
moviliza recursos individuales, familiares, institucionales, etcétera, resultando en gran parte ser benignos.

Cuando describe el tamizaje obligatorio, el autor hace referencia a aquel que ha sido reglamentado por leyes,
decretos y/u ordenanzas que van más allá de nuestra voluntad. Desde la ética se plantea la protección de la
«autonomía y autodeterminación de los individuos»

Finalmente, el tamizaje en exceso por su frecuencia es otra práctica que necesitamos repensar, ya que el
aumento de la realización de pruebas de tamizaje aumenta la probabilidad de encontrar falsos positivos con
sus concomitantes consecuencias.
El aumento de las estrategias preventivas nos ha llevado a una búsqueda casi incuestionada de la
enfermedad en poblaciones que no tienen tales enfermedades. «Se está preconizando que las
intervenciones sanitarias sean lo más precoces posibles, con más diversidad y para más problemas de salud» ,
lo que aumenta la probabilidad de generar daños que superen los beneficios.
Con respecto al balance entre los beneficios y los costos, La Valle dirá que «un serio problema es la falta de
transparencia y rigurosidad, la ausencia de datos precisos». En tal sentido refiere que la «coordinación de
los cuidados es parte de la prevención cuaternaria ya que defiende al paciente de los excesos de la atención
fragmentada de algunos especialistas». Recordemos lo que Rudolf Virchow decía en el siglo xix: «Los
médicos son los abogados naturales de los pobres y los problemas sociales caen en su mayor parte bajo
su jurisdicción. La medicina es ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina en gran escala»
 Educación popular y educación para la salud: metodologías de intervención en y con la
comunidad:

Breve recorrido histórico de la educación popular en América Latina:

La educación popular es una propuesta pedagógica de praxis transformadora, emancipadora, que surge con
fuerza en las décadas del 60 y 70 del siglo pasado. Podemos ubicar como propulsores a la Revolución cubana,
la nueva visión de la Iglesia católica propuesta en el Concilio Vaticano II y en Medellín, la teología de la
liberación, los movimientos estudiantiles del 68, principalmente en Argentina y México. Sin olvidar que la década
del 70 está teñida por dictaduras cívico-militares en América Latina y por la denominada Guerra Fría, con el eje
Estados Unidos-Unión Soviética.
En la década del 80, el resurgimiento de las democracias en el continente latinoamericano y la revolución
nicaragüense dan origen a un nuevo orden social. Se generan movimientos con fuerte participación comunitaria,
en los que confluyen educación popular y organización popular; los temas de agenda son alfabetización y
educación básica, así como «concepción metodológica dialéctica, derechos humanos, educación política, salud,
comunicación popular, sociedad civil y Estado, e investigación acción participativa» (2 p 6). En la década del 90
se genera una crisis global, con el fin de las utopías, marcado por la en ese entonces reciente caída del Muro de
Berlín. En el nuevo milenio las organizaciones e instituciones que trabajan en educación popular se han
dedicado a la reflexión, renovación e incorporación de nuevos referentes, como el Movimiento de Trabajadores
Rurales sin Tierra de Brasil y el Movimiento Zapatista en México, así como nuevas experiencias de presupuestos
participativos llevadas adelante en diferentes regiones.

Educación bancaria y educación popular:

La educación bancaria parte del preconcepto de que existe una persona que sabe, educador, adulto,
profesional, con sólido conocimiento científico, y otra que no sabe, generalmente de menor edad, a quien se
debe llenar de conocimiento. El educador crea una «narración de contenidos […] que tienden a petrificarse
[…] sean estos valores o dimensiones empíricas de la realidad». Freire señala que esa narración es
transmitida por el educador como algo incuestionable, recortado de su contexto original, de forma atemporal, a
un alumno sumiso, abierto a recibirla como verdad absoluta. No se generan espacios de comunicación,
sino que el educador crea enunciados que el educando repite memorísticamente

La educación popular propone como alternativa una comunicación dialógica, un encuentro entre personas
que reflexionan y aprenden para crear un nuevo mundo; todos tenemos un conocimiento para compartir y este
se construye en forma colectiva. En palabras de Freire, «nuestro papel no es hablar al pueblo sobre nuestra
visión del mundo, o intentar imponerla a él, sino dialogar con él sobre su visión y la nuestra»

En fin, reconocer la «comprensión que tienen del mundo, condicionada por la realidad concreta que en parte la
explica». No significa que para respetar las visiones de los otros diferentes «el educador tenga que acomodarse
a su nivel de lectura del mundo».

Educación para la salud (EPS):

La EPS es una estrategia que surge entrelazada con la APS. A partir de la Declaración de Alma Ata en 1978,
se visualiza una nueva forma de comprender la salud, se considera imprescindible el compromiso e
involucramiento de la población y se apuesta a la participación de las familias y las comunidades para el
desarrollo de la salud. En 1986, la Carta de Ottawa propone la EPS como estrategia para materializar la
misiva de «Salud para todos en el año 2000», propuesta en Alma Ata ocho años antes. Allí se habla de la
necesidad de «proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida la población se Universidad de la
República 102 prepare para las diferentes etapas, […] y afronte las enfermedades y lesiones crónicas». . A partir
de este momento, la promoción de salud se complejiza, ya que obliga a la integración de nuevos
protagonistas (agentes comunitarios, educadores, investigadores, profesionales de la salud), así como a la
creación de formas de comunicación participativa; la información circula por diferentes canales y actores
sociales, favoreciendo «la formación continua de todos, y al fortalecimiento de las capacidades individuales,
colectivas e institucionales»

EPS (OMS): «las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una forma de
comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conocimiento de la población
en relación con la salud y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la salud individual y de la
comunidad»

Pérez proponen que la EPS es una herramienta tanto para la prevención, cura y rehabilitación de
enfermedades como para la promoción de salud. Las claves son considerar a la salud como un derecho
fundamental y una condición para la vida. Reconocer los entornos, medios de producción, lugares de
estudios, los factores ambientales y los valores socioculturales como «condicionantes de la situación de salud de
las personas, grupos y comunidades». Asimismo, reconoce «a las personas como protagonistas de su propia
salud y de su propia vida».

UNESCO considera a la educación como «un factor determinante en la salud». Reconoce a la EPS como
concepto centrado en los procesos de aprendizaje y el «fortalecimiento de la autonomía».

La EPS tiene como misión transmitir conocimientos que apunten a la promoción de salud, estimulación y
motivación para que las personas adquieran hábitos saludables y alcancen a transformar el espacio que
habitan. Para ello este debe ser: interinstitucional, intersectorial, interdisciplinario y transdisciplinario, y puede
estar dirigido a diferentes niveles: masivo, grupal, individual.

Técnicas participativas: herramientas de la educación popular que aportan a la educación para

la salud:
La metodología participativa es una propuesta alternativa a la educación tradicional (bancaria), que tiene por
objetivo favorecer la participación activa de las personas en los procesos educativos. «Promueve el
aprendizaje y estimula un mayor involucramiento entre las personas participantes y la temática que se estudia».

Las técnicas participativas son herramientas; las principales características de estas técnicas son su carácter
dialéctico y dialógico, ya que parten siempre de la práctica, de lo que las personas saben, sienten y creen
sobre un tema concreto. Implican un proceso de sistematización y teorización que permite transformar,
mejorar las prácticas para «regresar con nuevos elementos que permitan que el conocimiento inicial, la situación,
el sentir del cual partimos, ahora nos lo podemos explicar y entender, integral y científicamente».

Grupo, proceso grupal, equipo de trabajo:

Diferentes autores se han dedicado a estudiar los grupos y han elaborado distintas definiciones.

Martín-Baró propone que «grupo […] es un término muy abstracto, que remite a realidades diferentes». Sherif y
Sherif definen al grupo como «una unidad social que consta de una cierta cantidad de individuos que tienen
unos con otros relaciones de rol y de status, que se han estabilizado en cierto grado en ese momento, y que
poseen un conjunto propio de valores o normas que regulan su comportamiento, al menos en asuntos que tienen
consecuencias para el grupo». «Kurt Lewin define al grupo por la interdependencia de sus miembros, Cattel,
por la satisfacción que procura a las necesidades de sus miembros, Moreno, por las afinidades entre ellos,
Homans y Bales, por las comunicaciones en el interior del grupo, y la interacción que de ella resulta entre todos
los miembros».

Desde la perspectiva psicosocial, se caracterizan de la siguiente manera:

● Grupo pequeño: es aquel que tiene un número reducido de personas que interactúan entre sí
directamente, sin la necesidad de un mediador.
● Grupo primario: son los constituidos por una «asociación y cooperación intima, y frente a frente»). Se
genera cierta fusión entre los integrantes y aparece la denominación nosotros, que da cuenta de
procesos de identificación entre los miembros. Los lazos tienden a ser afectivos; la solidaridad y la
búsqueda de beneficios colectivos nacen espontáneamente. Un ejemplo claro de este grupo es la familia
o los amigos/as.
● Grupo secundario: son organizaciones sociales, está regido por normas jurídicas, económicas y
políticas. Las relaciones son formales y las comunicaciones muchas veces por escrito. La facultad, la
empresa, el hospital son algunos ejemplos.

Pichon-Rivère cuando plantea que el grupo es «un conjunto social, identificable y estructurado, caracterizado
por un número restringido de individuos y en el interior del cual se establecen lazos recíprocos y desempeñan
roles, conforme a normas de conducta y valores comunes a la persecución de sus objetivos».

Estar en grupo,desprende el aprendizaje de diferentes roles que se adjudican y asumen en distintos momentos.
Pichon-Rivière propone los siguientes roles:
● portavoz es aquella persona que pone de manifiesto el sentimiento del grupo, dice cuál es el problema
grupal;
● chivo expiatorio es aquel en quien se depositan los malestares grupales, a quien se responsabiliza
cuando las cosas no andan bien;
● saboteador es quien nunca está conforme con lo propuesto y siempre intenta que las cosas fracasen, se
niega al cambio;
● líder positivo suele ser un dinamizador de las tareas, mantiene la motivación del grupo, logra que se
realicen las propuestas. Lo saludable es que estos roles circulen y que no queden encriptados en las
mismas personas.

Pichon-Rivière conceptualiza el grupo operativo como aquel creado por un conjunto de personas para
operativizar el aprendizaje. El proceso grupal cruza tres etapas, la pretarea es aquel momento en que el grupo
se prepara, es cuando los integrantes comienzan a conocerse. La tarea es cuando el grupo ha elaborado esos
miedos y se pone en acción, planifica, trabaja, construye. Finalmente, en el proyecto, el grupo logra trascender
el aquí y ahora, lo que permite elaborar el sentimiento de pérdida ante el final del grupo que ha realizado la
tarea. Constituye parte del aprendizaje el cuestionar y desnaturalizar los roles adjudicados asumidos por
cada participante, así como hacer explícitos los temores en cada etapa.

Kurt Lewin plantea el grupo como un «todo dinámico», en el que el «sistema grupal se encuentra en un
continuo proceso de cambio». Lewin considera que los grupos son los generadores de los cambios
sociales, y teoriza tres etapas: la primera, de «descongelamiento de hábitos establecidos»; la segunda, de
«inducción de los nuevos conocimientos deseados», y la tercera, de «recongelación de esos comportamientos
recién inducidos hasta establecerlos como hábitos»

Belbin define al equipo como: «Un número limitado de personas seleccionadas para trabajar juntas a favor de
un objetivo compartido y de una manera que permita a cada persona realizar una contribución distintiva». Este
autor habla de la distribución de roles dentro del equipo de trabajo para potenciar la producción colectiva. A
diferencia del grupo, en el que los roles responden a una necesidad grupal inconsciente, aquí son definidos en
función de nuestra forma de hacer y vincularnos.

Para Belbin, un rol es «una tendencia a comportarnos, contribuir y relacionarnos con otros de una
manera determinada». En este caso, la clasificación propuesta es la siguiente:
● Cerebros: personas creativas, que aportan ideas al equipo, suelen resolver los retos más complicados.
● Investigadores de recursos: suelen ser extrovertidos, con capacidad negociadora, son los que suelen
conectar al equipo con el exterior.
● Monitores evaluadores: personas autocontroladas, reflexivas, con gran capacidad crítica, son las más
indicadas para analizar problemas, así como para evaluar posibles respuestas, sugerencias y soluciones.
● Coordinadores: tienen la capacidad de lograr que otras personas trabajen en pos de un objetivo común,
gran capacidad de delegación de tareas.
● Impulsores: personas competitivas, motivadas a nuevos desafíos, suelen aportar al equipo el impulso
para generar nuevas tareas y la resolución de trabajo bajo presión.
● Cohesionadores: aquellas personas sociables, diplomáticas, flexibles, concertantes, que evitan que se
generen conflictos entre los integrantes del equipo.
● Implementadores: personas disciplinadas, con poder de autocontrol, con sentido común práctico,
aportan al equipo eficiencia y lectura de lo relevante.
● Finalizadores: tienen la capacidad de culminar cualquier tarea, son detallistas y les cuesta delegar, le
aportan al equipo concentración y exactitud.
● Especialistas: son personas muy dedicadas, buscan formarse continuamente en una disciplina o campo
de su interés, y aportan al equipo experticia en saberes y haceres específicos.

Consideraciones finales:
● La educación popular es una pedagogía que entiende a la educación como «un proceso participativo y
transformador, donde el aprendizaje y la conceptualización se basa en la experiencia práctica de
las propias personas y grupos». Es una propuesta contextualizada e histórica; esto implica que no se
puede despegar del aquí y ahora del grupo con el que se quiere trabajar, no se trata de importar ideas,
sino de cocrear alternativas con los otros involucrados.

● Considerando la salud como «una estructura y un proceso social», la EPS debe tomar en cuenta los
factores sociales, económicos y ambientales que atraviesan la vida de las personas. Es por ello que se la
considera «un proceso social y político […] así como un elemento básico de desarrollo humano»

● Con la premisa de que todas las comunidades tienen potenciales de salud que deben ser explorados e
impulsados, es tarea de los agentes externos reconocer sus necesidades, pero también sus fortalezas,
de modo de estimular la participación en todas las fases de las propuestas de promoción de salud.

● Para llevar adelante propuestas que involucren a todas las partes, tenemos por herramientas las
técnicas participativas, que parten de las prácticas concretas de las personas, con su forma de pensar,
hacer y sentir, para promover reflexiones que enriquecen y transforman la realidad concreta.

● Es importante recordar que en el proceso de formación de los estudiantes se dan dos modos de
organización por momentos en simultáneo, como lo son el grupo y el equipo de trabajo.