ASMA

Páginas 1957-1969 de Harrison

Síndrome que se caracteriza por obstrucción de las vías respiratorias, se observa inflamación que
ocasiona una estenosis excesiva de las vías respiratorias, con la disminución consecuente del flujo
de aire y la aparición de sibilancias y disnea.

 PREVALENCIA

Es una de las enfermedades crónicas más

frecuentes en el mundo y afecta a cerca
de 300 millones de personas, con casi 250
000 muertos al año.

En las naciones en vías de desarrollo se ha

observado un incremento relacionado con
la mayor urbanización.

Muchos asmáticos padecen atopia, con

sensibilización alérgica al ácaro
Dermatophagoides pteronyssinus, pieles
de animales y polen.

La incidencia máxima se ubica a los 3

años. En niños, la frecuencia es mayor en
varones que en mujeres y, en la vida adulta es similar en ambos sexos.

Los fallecimientos por asma son poco comunes y su frecuencia ha disminuido en países
desarrollados en los últimos 10 años.

 FISIOPATOLOGÍA

Histopatología: Los eosinófilos y linfocitos T activados infiltran la mucosa respiratoria y hay

activación de los mastocitos de la mucosa.

También hay cambios estructurales en

las vías respiratorias (descritos como
remodelación):
Engrosamiento de la membrana basal
El epitelio se desprende con facilidad
La propia pared de la vía respiratoria
puede mostrar engrosamiento y
edema
Obstrucción de las vías respiratorias
por un tapón de moco
Vasodilatación y angiogénesis

Inflamación de las vías respiratorias:

Se observa inflamación en la mucosa
respiratoria desde la tráquea hasta los
bronquiolos terminales, pero
predomina en los bronquios. El signo
específico de inflamación de las vías
respiratorias en el asma se acompaña de hiperreactividad de las vías respiratorias, la cual es la
anomalía funcional de la enfermedad.

Células inflamatorias
Mastocitos: Estas células desencadenan las respuestas broncoconstrictoras mediante la liberación
de mediadores como histamina, prostaglandina D2 y cisteinilo-leucotrienos. Se observan en la
superficie de las vías respiratorias y en la capa de musculo liso. Los alérgenos activan a los
mastocitos mediante un mecanismo que depende de IgE.
Macrófagos: Provienen de los monocitos sanguíneos, y los activan los alérgenos a través de
receptores IgE de poca afinidad. Desencadenan una respuesta inflamatoria mediante la liberación
de citocinas, pero también liberan mediadores antiinflamatorios, como IL-10.
Células dendríticas: Son las principales células presentadoras de antígeno, estimulan la
diferenciación de linfocitos Th2 y liberan quimiocinas que atraen a los linfocitos Th2 hacia las vías
respiratorias.
Eosinófilos: La inhalación del alérgeno provoca la infiltración eosinófila en las vias respiratorias, un
signo característico del asma. Estas células intervienen en la aparición de la hiperreactividad por
medio de la liberación de proteínas y radicales libres del oxígeno.
Neutrófilos: Se observa mayor número de neutrófilos activados en el esputo y las vías respiratorias
de algunos pacientes con asma grave.
Linfocitos: Liberan citocinas específicas que permite el reclutamiento y la supervivencia de los
eosinófilos (IL-5) y en la conservación de mastocitos en las vías respiratorias (IL-4 e IL-13). Se obliga
al sistema inmune de los asmáticos a expresar el fenotipo Th2, en tanto que en las vías
respiratorias normales predominan los linfocitos Th1. Los linfocitos T innatos (ILC2) liberan
citocinas Th2 y son regulados por citocinas epiteliales, como IL-25 e IL-33 y son los que
predominan en el asma no alérgica.

Células estructurales
Células epiteliales, fibroblastos y células del musculo liso: Constituyen una fuente importante de
mediadores inflamatorios, como citocinas y lípidos mediadores, en el asma. Por tal razón, dado
que el número de células estructurales rebasa al de células inflamatorias, se convierten e la
principal fuente de mediadores inflamatorios en el asma.

Mediadores de la inflamación
Histamina, prostaglandina D2 y los cisteinil-leucotrienos: Contraen las fibras del musculo liso de las
vías respiratorias, acentúan la permeabilidad microvascular, incrementan la secreción de moco y
atraen a otras células inflamatorias.
Citocinas: Las Interleucinas 4,5,9 y 13, median la
inflamación alérgica; TNF-alfa y la IL-1 Beta,
amplifican la respuesta inflamatoria; la
linfopoyetina del estroma del timo, regula las
celulas dendríticas para que estas liberen
quimiocinas que de forma selectiva atraen
linfocitos Th2; IL-10 e IL-12, son antiinflamatorias
y a veces hay deficiencia de ellas en el asma.
Quimiocinas: La eotaxina (CCL11), es
quimiotáctica de manera selectiva para los
eosinófilos; CCL17 Y CCL22, atraen a los linfocitos
Th2.
Tensión oxidativa: Los macófagos y neutrófilos,
generan especies reactivas de oxígeno. La
tensión oxidativa pronunciada amplifica la
respuesta inflamatoria y puede reducir la
sensibilidad a los corticoesteroides.
Óxido nítrico: La concentración de NO en
asmáticos es mayor de lo normal y depende de
la inflamación de tipo eosinófilo. El NO contribuye a la vasodilatación bronquial observada en el
asma.
Factores de transcripción: El factor nuclear kB y la Proteína 1 activadora, conciertan la expresión
de múltiples genes que intervienen en la inflamación; el factor nuclear de linfocitos T activados y
GATA-3, regulan la expresión de las citocinas Th2 en los linfocitos T y las células ILC2.

Efectos de la inflamación
Broncoespasmo, exudado de plasma, secreción de moco, hiperreactividad de las vías respiratorias
y cambios estructurales.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas: Sibilancias, disnea y tos, los cuales empeoran durante la noche y es típico que el
individuo despierte muy temprano en la mañana. Aumenta la producción de moco, que es espeso,
pegajoso y difícil de expectorar. Con frecuencia se acompaña de hiperventilación y empleo de los
músculos accesorios de la respiración.

Signos físicos: Estertores secos en todo el tórax, acompañados en ocasiones de hiperinsuflación.

Los niños, tienen como manifestación inicial tos predominantemente no productiva.

 DIAGNOSTICO

Pruebas de función pulmonar: La espirometría simple permite confirmar la limitación del flujo de
aire por el FEV1 reducido y la reducción del
cociente FEV1/FVC (<70%) y el PEF.

La prueba broncodilatadora se demuestra

positiva con un incremento >12% y 200ml
en FEV1 15 minutos después de inhalar un
SABA (400 microgramos de albuterol
inhalado) o, en algunos pacientes, por un
lapso de 2 a 4 semanas de prueba con
corticoesteroides orales (30-40mg de
prednisona o prednisolona al día).

Las curvas de flujo/volumen muestran

disminución tanto del flujo máximo como del flujo espiratorio máximo.

Sensibilidad de las vías respiratorias: Algunas veces se realizan pruebas de esfuerzo para
demostrar la broncoconstricción después de ejercicio, si existe antecedente predominante con
asma inducida por el ejercicio.

Óxido nítrico espirado: Se utiliza para cuantificar la inflamación eosinofílica de las vías
respiratorias. Las cifras altas características del asma se reducen con la administración de
corticoesteroides inhalados, de manera que esta puede constituir una prueba de que el paciente
está cumpliendo con el tratamiento, si el plan terapéutico antiinflamatorio es insuficiente y para
disminuir de manera gradual los corticoesteroides inhalados.

 TRATAMIENTO DEL ASMA CRONICA

Tratamiento gradual: En el caso del asma leve intermitente, lo único que se necesita es
administrar un SABA. Sin embargo, el empleo de un fármaco paliativo más de tres veces por
semana denota la necesidad de utilizar un controlador ICS dos veces al día (200ųg de dipropionato
de beclometasona o un equivalente) y se reduce la dosis si después de 90 días los síntomas
disminuyen.

Si los síntomas no se controlan, se

agrega un LABA, que se administra
al cambiar a un inhalador de
combinación. También es posible
administrar dosis bajas de
teofilina, un antileucotrieno
(montelukast) o un anticolinérgico
de acción prolongada (bromuro de
tiotropio), pero son menos
eficaces que los LABA.

Si la enfermedad no responde pese a la administración de los fármacos en sus máximas dosis

recomendadas, se necesitan algunas dosis de sostén de un corticoesteroide oral (30-45mg/día de
prednisona o prednisolona durante 5 a 10 días). En los asmáticos que dependen de los esteroides
y no responden al tratamiento, se puede intentar el anti-IgE (omalizumab) y el anti-IL5
(mepolizumab).

Enseñanza: Los asmáticos deben saber utilizar sus fármacos y conocer la diferencia entre un
producto que alivia y otro que controla. El médico debe enseñar a su paciente la forma correcta de
utilizar sus inhaladores, también cómo identificar el agravamiento de su enfermedad y cómo
aumentar sus medidas terapéuticas. La entrega de planes de acción por escrito disminuyen las
hospitalizaciones y las complicaciones en adultos y niños.

 ASMA AGUDA GRAVE

Manifestaciones clínicas: Aumento de la opresión retroesternal, las sibilancias y la disnea, que casi
nunca se alivian con el inhalador. En las exacerbaciones graves, el individuo puede quedar
prácticamente sin aire, al grado de no poder terminar las frases, y también puede mostrar
cianosis. En la exploración por lo regular se advierte hiperventilación e hiperinflación y taquicardia.

Diagnóstico: Se observa disminución notable de las cifras obtenidas por espirometria y en el PEF.
Los gases en sangre arterial muestran hipoxia y la Pco2 a menudo se reduce por la
hiperventilación. La Pco2 normal o en aumento constituye un indicador de que es inminente la
insuficiencia respiratoria y obliga a emprender vigilancia y tratamiento inmediatos.

Tratamiento: Administrar oxígeno por mascarilla en concentraciones altas oara que la saturación
del gas sea >90%. El elemento fundamental del tratamiento lo constituyen dosis altas de SABA por
nebulización o por un inhalador con dosimetro y espaciador.

En personas muy graves con inminente insuficiencia respiratoria administrar agonistas beta 2 por
vía IV. Es posible agregar un anticolinérgico nebulizado si no se obtiene una respuesta satisfactoria
con los agonistas beta 2 solos porque se logran efectos aditivos. En individuos resistentes a
productos inhalados, quizá sea eficaz el goteo IV lento de aminofilina, pero es importante vigilar
sus concentraciones en sangre.

Puede estar indicada la intubación con fines profilácticos en caso de inminencia de la insuficiencia
respiratoria, cuando la Pco2 es normal o aumenta. En individuos con insuficiencia respiratoria, se
necesita la intubación y ventilación artificial. Dichos pacientes pueden beneficiarse de un
anestésico, como halotano, si no han mejorado con los broncodilatadores habituales.

 ASMA EN ANCIANOS

Los principios del tratamiento son iguales que en cualquier otro asmático. En el grupo de ancianos
son más frecuentes los trastornos coexistentes y hay que considerar las interacciones con
medicamentos como los Betabloqueadores, los inhibidores de la COX y los fármacos que pueden
afectar el metabolismo de teofilina. Hay mayor frecuencia de EPOC en ancianos y está puede
coexistir con asma.

 ASMA EN EL EMBARAZO

33% mejora durante la gestación

33% muestra deterioro
33% no presenta cambios

Los agonistas B2 de acción breve, ICS y teofilina han sido fármacos inocuos y sin capacidad
teratogena; hay menor información respecto de la seguridad de las nuevas clases de fármacos,
como LABA, antileucotrienos y anti-IgE. Si se necesita un OCS, será mejor usar prednisona y no
prednisolona porque el hígado del feto no la transforma en prednisolona activa, lo cual protege al
producto de los efectos generalizados del corticoesteroide. No hay contraindicaciones para la
lactancia.