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Patología Aguda Biliar


Alfaya García, L.1; Fariña Rey, L.1; Zamora Casal, A.2

Cad Aten Primaria


Ano 2016
Volume 22 Extraordinario 1 MIR MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA CS OS MALLOS. A CORUÑA
Páx. 29 - 32 2 MÉDICO DE FAMILIA CS OS MALLOS. A CORUÑA

PATOLOGÍA AGUDA BILIAR


Entre un 5-15% de la población occidental presenta litiasis biliar, siendo ésta la responsable de la mayoría de procesos agudos que afectan a la
vía biliar. Se trata de patologías benignas en la mayoría de los casos, y cuyo diagnóstico se basa fundamentalmente en los datos clínicos y las
pruebas de imagen de forma definitiva.
En la mayoría de los casos la litiasis biliar es asintomática y se detecta de forma incidental en procedimientos diagnósticos realizados por otros
motivos. No obstante, cuando la colelitiasis produce síntomas o complicaciones, es necesario realizar tratamiento especifico de la patología,
dada la gravedad de sus potenciales complicaciones.
En esta revisión, vamos a hablar de las principales patologías que afectan a la vía biliar de forma aguda: cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis,
pancreatitis aguda biliar y colangitis aguda.
Palabras clave: Cólico Biliar, Colecistitis, Coledocolitiasis, Pancreatitis, Colangitis.

dolor refractario a AINE podría emplearse la Meperidina, por ser ésta,


CÓLICO BILIAR
de entre los opiáceos, la que menor efecto tiene sobre la contracción
Es la manifestación clínica inicial más frecuente de la enfermedad del esfínter de Oddi. No obstante el tratamiento definitivo consiste
litiásica biliar. Se produce por una obstrucción intermitente del conducto en la realización de colecistectomía, ya que presenta elevado riesgo
cístico debido a un cálculo, dando lugar a la distensión de la vesícula de recurrencia y complicaciones tras dos años desde la presentación
biliar. Cuando se produce la obstrucción, la vesícula se contrae para inicial. En la medida de lo posible, y siempre que las condiciones del
tratar de vencer la resistencia, mientras que cuando la vesícula se relaja paciente lo permitan, se optará por el abordaje laparoscópico frente a
generalmente la litiasis vuelve a caer hacia el interior. Debido a esto, la la laparatomía.
clínica va a tener un carácter intermitente.
COLECISTITIS AGUDA
Lo más frecuente es un dolor de aparición brusca, continuo y progresivo
(el dolor asciende durante varios minutos, alcanzando una fase de La colecistitis aguda es una entidad patológica caracterizada por la
meseta mantenida que dura alrededor de 3-4 horas). El dolor puede inflamación de la pared vesicular que se manifiesta típicamente por
desencadenarse 1 o 2 horas después de la ingesta de comidas ricas en dolor abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho y fiebre.
grasas y, por lo general, no alivia con los movimientos intestinales. Suele Se trata de una patología con una incidencia significativa en mayores de
localizarse en epigastrio y/o hipocondrio derecho e irradiarse hacia la 50 años (20.9%). Su mortalidad ronda el 10%.
espalda en cinturón y pueden aparecer síntomas acompañantes tales
como: náuseas, vómitos, sudoración... La exploración física suele ser Su causa más frecuente es la litiasis biliar (90%). Si la obstrucción del
anodina, con signo de Murphy negativo. conducto cístico es completa y de larga duración, el incremento en la
presión vesicular asociado a la irritación de la mucosa activa la respuesta
La ecografía abdominal es la prueba complementaria más útil para inflamatoria aguda.
determinar la presencia de litiasis biliar, constituyendo por tanto la
técnica de elección. Sensibilidad del 84% y especificidad cercana al Una situación especial es la forma alitiásica, que conlleva inflamación
99%. No está indicada su realización de rutina en todos los cólicos de la pared de la vesícula en ausencia de colelitiasis. Se presenta en el
biliares salvo: 1) cólico biliar que no cede con analgesia 2) cólico biliar 10% de los casos, en pacientes en situación de gravedad y se asocia a
que mejora con analgesia pero presenta leucocitosis importante. alta morbimortalidad.

La analítica sanguínea (Hemograma, bioquímica y sistemático de orina) Clínicamente se presenta como un dolor localizado en hipocondrio
junto con la radiografía de abdomen constituyen pasos importantes derecho o epigastrio, constante, intenso y prolongado (normalmente
en el diagnóstico diferencial con otros procesos: Colecistitis aguda, superior a 5 horas), típicamente irradiado a espalda, y que se acompaña
úlcera péptica, patología coronaria, pancreatitis, cólico nefrítico... El frecuentemente de anorexia, náuseas/vómitos y fiebre que oscila entre
diagnóstico es fundamentalmente clínico. 37.5 y 39ºC. En pacientes ancianos, especialmente diabéticos, el cuadro
puede no ser tan típico, presentando alteración del nivel de conciencia
En lo que respecta al tratamiento del cólico biliar, el pilar fundamental en ausencia de dolor evidente.
lo constituyen el reposo intestinal y los analgésicos. Se recomienda el
uso de AINE, de entre los cuales destaca el Diclofenaco (dosis única En la exploración física son signos típicamente positivos: Murphy (dolor
i.m de 75 mg o bien dosis de 50 mg/8-12 horas por vía oral). En caso de a la palpación durante la inspiración profunda por debajo del reborde

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Patología Aguda Biliar

costal derecho) o signo del Boas (zona de hiperestesia epicrítica en área OTRAS FORMAS DE COLECISTITIS AGUDA
infraescapular, a la altura de 10ª a 12ª vértebra dorsal).
La colecistitis aguda alitiásica debe sospecharse en cualquier paciente
Analíticamente, se detecta leucocitosis con desviación izquierda e crítico (principalmente en relación con politraumatismos, cirugía,
incremento de RFA (reactantes de fase aguda). Puede ir acompañado de grandes quemados, shock, sepsis y nutrición parenteral total) en el
leve incremento de GPT y amilasa. La presencia de ictericia y bilirrubina que se desarrolla un cuadro clínico compatible con sepsis sin otra
< 4mg/dl se asocia a casos graves debido a compresión directa del causa aparente que la justifique. Sin embargo, también se ha descrito
colédoco por la distensión vesicular. Concentraciones superiores deben en pacientes ambulatorios asociada a diabetes mellitus, insuficiencia
hacer sospechar coledocolitiasis o síndrome de Mirizzi. Los hemocultivos cardíaca congestiva, insuficiencia renal terminal o sida. En este caso, la
no se recomiendan de forma rutinaria para colecistitis agudas leves. colecistectomía no está indicada porque rara vez produce recurrencias.
La prueba de imagen de elección para completar el diagnóstico es La colecistitis enfisematosa es una entidad poco frecuente, con una
la ecografía abdominal (S 88%; E 80%) La radiografía simple puede mortalidad en torno al 15%. Su prevalencia es superior en varones y en
evidenciar litiasis biliar cuando son radioopacas (20% de los casos) y pacientes con diabetes mellitus. La ecografía es menos sensible que la
gas intramural/intraluminal en las colecistitis agudas enfisematosas. La radiografía simple o la TC, que es el método diagnóstico de elección
TC sólo será útil ante la sospecha de posibles complicaciones: abscesos para confirmar la presencia de gas en la luz o en la pared vesicular.
perivesiculares, perforación vesicular o colecistitis gangrenosa. Clostridium y E. coli son los gérmenes aislados con mayor frecuencia. La
Su manejo precisa de ingreso hospitalario, reposo intestinal, fluidoterapia, colecistectomía inmediata es el tratamiento de elección.
antibioterapia y analgesia. En cuanto a la analgesia se recomiendan el COLEDOCOLITIASIS AGUDA
uso de AINE (tipo diclofenaco) por su doble acción: aliviar el dolor y su
efecto antiinflamatorio que altera la historia natural del cuadro. Dado La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía
que en el 50% de los casos conllevan infección secundaria de la bilis, se biliar principal. Lo más frecuente es que lleguen a través del conducto
justifica el empleo de antibioterapia de forma empírica: cefalosporinas cístico. Es la causa más común de ictericia obstructiva y colangitis.
de tercera generación o quinolonas, fundamentalmente. Sólo en casos Aproximadamente el 5-8% de los pacientes con colelitiasis sintomática
leves se podría optar por la observación y tratamiento con AINE. presentan asociada la ocupación de la vía biliar por coledocolitiasis.
La colecistectomía es el tratamiento de elección para la colecistitis La litiasis en el colédoco puede ser asintomática, cursar como cólico
aguda. Aunque casi el 50% de los casos se podrían resolver mediante biliar o complicarse con colangitis o pancreatitis aguda biliar. La
tratamiento médico, un 20% de los pacientes reingresarían por episodios obstrucción del conducto biliar principal ocasiona frecuentemente
similares. En general, se prefiere el procedimiento por vía laparoscópica ictericia obstructiva. Se presenta como un cuadro de dolor abdominal
salvo en los siguientes casos: coagulopatía no tratada, cirrosis en grado localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, intenso desde el
Child C, sospecha de enfermerdad neoplásica de vesícula, historia inicio y que puede fluctuar con el tiempo. Es característica además
previa de cirugía abdominal y gestación en 3º trimestre. de la ictericia, la coluria (orina oscura) y la acolia (heces blanquecinas)
acompañados de náuseas/vómitos y fiebre.
El abordaje terapéutico depende de la gravedad del cuadro (criterios
de Tokyo 2013, ver Tabla 1). Analíticamente, los niveles medios de bilirrubina oscilan entre 1,5
y 1,9mg/dl, y en menos del 30% de los casos superan los 4mg/dl. Es
Grado de gravedad Actitud terapéutica habitual encontrar patrón colestásico (aumento de FA y GGT). Si la
obstrucción es brusca, podrían elevarse también la GOT y la GPT de
Leve (grado I): forma transitoria.
Colecistectomía laparoscópica
- Inflamación leve vesicular
precoz Para su diagnóstico, se ha propuesto una estrategia de clasificación
- No disfunción orgánica
de los pacientes en función de su riesgo de padecerla, basada
Moderada (grado II): fundamentalmente en los hallazgos analíticos y ecográficos (ver Tabla 2).
- Leucocitosis > 18000/mm3
Predictores de riesgo Grado de riesgo Actitud
- Masa palpable en HCD
Colecistectomía precoz (en Muy fuertes:
- Duración > 72 horas
centros experimentados) - Ecografía: coledocolitiasis
- Inflamación local marcada
Si inflamación local marcada: visible
- Peritonitis biliar Alto (> 50%
- Drenaje biliar precoz - Colangitis aguda probabilidad):
- Absceso pericolecístico CPRE
- Colecistectomía diferida - Bilirrubina total > 4 mg/dl - Cualquier predictor
- Absceso hepático preoperatoria
Fuertes: muy fuerte o ambos
- Colecistitis gangrenosa
- Ecografía: dilatación de la predictores fuertes
Colecistitis enfisematosa
vía biliar
Grave (grado III): - Bilirrubina total 1,8-4 mg/dl
Disfunción orgánica basada en:
Moderados:
- Hipotensión subsidiaria de aminas
- Drenaje biliar urgente - Alteración del perfil hepático Intermedio (10-50% ColangioRMN /
- Disminución de nivel de conciencia
- Colecistectomía diferida - Edad > 50 años probabilidad) Ecoendoscopia
- Saturación oxígeno < 90%
(si indicada) - Pancreatitis aguda biliar
- Oliguria / Crea plasm > 2 mg/dl
- INR > 1.5
Bajo (< 10% Colecistectomía
- Plaquetopenia < 100000/mm3 Ningún predictor
probabilidad) sin estudio previo

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Patología Aguda Biliar

En pacientes con diagnóstico de certeza de coledocolitiasis asociada quimioterapia, post-radioterapia, colangitis esclerosante primaria,
a litiasis vesicular, la colecistectomía profiláctica tras realización de coledococeles) estenosis malignas (colangiocarcinoma, ampuloma,
esfinterotomía endoscópica es la técnica de elección. En pacientes con carcinoma de cabeza de páncreas), anomalías biliares congénitas,
diagnóstico de certeza, tras realización de CPRE, se prefiere cirugía en obstrucción o migración de prótesis biliares, post-CPRE.
un segundo tiempo dentro de las 2 semanas posteriores.
Son necesarias dos condiciones para que se que produzca la colangitis
En ocasiones los cálculos son demasiado grandes (1-1,5 cm) para poder aguda: 1) obstrucción de la vía biliar 2) colonización bacteriana.
ser extraídos de la vía biliar por método convencional. En estos casos, La obstrucción de la vía biliar constituye un factor determinante
la opción más sencilla consiste en la colocación de una prótesis plástica y necesario, pues la colonización de la vía biliar por sí sola no es
biliar que permite el drenaje de la vía biliar hasta la realización de un suficiente para causar síntomas sistémicos. Los gérmenes implicados
tratamiento definitivo. Su manejo médico también incluye el uso del más frecuentemente son: E. Coli, Klebsiella, Enterococo y Proteus.
ácido ursodesoxicólico oral, aunque su administración no contribuye a Muy importante tener en cuenta, en la anamnesis, los antecedentes
mejorar los síntomas. de manipulación instrumental (CPRE, CTP o cirugía), pues aumentan
el riesgo de gérmenes gram negativos resistentes a antibióticos como
El uso de antibióticos no está indicado en la mayor parte de los casos
Pseudomonas y Enterobacter. La vía de colonización más frecuente de
salvo sospecha de colangitis aguda, inmunosupresión o drenaje biliar
los gérmenes es la vía ascendente desde el duodeno.
incompleto.
La presentación clínica más frecuente de la colangitis aguda es la fiebre
Entre sus principales complicaciones encontramos la colecistitis aguda,
(90% de pacientes) y la ictericia (75% de pacientes). La llamada Triada de
colangitis aguda, pancreatitis aguda biliar y la cirrosis secundaria biliar.
Charcot (fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho) está presenta
Pancreatitis aguda biliar: en el 50% de los casos y constituye la manifestación clásica. Si a la
tríada clásica de Charcot se añade hipotensión y alteración del nivel
La pancreatitis aguda biliar es la principal causa de pancreatitis aguda.
de conciencia, estaríamos ante la Pentada de Reynolds, presente en el
Se produce por la impactación de un cálculo en la Ampolla de Váter que
4-13% de los casos e indicativa de colangitis muy grave.
dificulta el drenaje de la secreción pancreática.
El diagnóstico de la colangitis aguda es clínico. La presencia de la tríada
Analíticamente destaca la presencia de hiperamilasemia e
de Charcot permite establecer por sí misma un diagnóstico de certeza. En
hiperlipasemia, así como ictericia y patrón colestásico. El tratamiento
caso de que no estén presentes todos los componentes, será necesario
combina medidas de soporte y fluidoterapia intensiva. En caso de
realizar pruebas complementarias. En la analítica sanguínea: 1) datos de
sospecha de coledocolitiasis persistente se debe realizar una CPRE
respuesta inflamatoria (leucocitosis con desviación izquierda, elevación
precoz (primeras 72 horas desde la instauración de los síntomas). El
de PCR y VSG). 2) datos de colestasis (aumento de bilirrubina, fosfatasa
tratamiento definitivo es la colecistectomía, que debe realizarse en
alcalina y GGT). La prueba de imagen inicial en todos los pacientes es la
las primeras 2 a 4 semanas desde el alta hospitalaria para prevenir
ecografía abdominal, si bien la prueba más determinante para evidenciar
recurrencias.
la obstrucción biliar es la Colangiopancreatografía Retrógrada (CPRE)
COLANGITIS AGUDA útil, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.
Los guías de Tokio 2013 establecen los criterios diagnósticos de la
La colangitis aguda define la inflamación e infección de los conductos
colangitis aguda basándose en datos analíticos y pruebas de imagen.
biliares. Constituye la principal complicación de la coledocolitiasis
Además permiten determinar la gravedad del proceso y decidir la
(hasta un 30-70 % de los casos), aunque su etiología puede también
actitud a seguir (ver Tabla 3. Algoritmo terapéutico).
responder a otros procesos: estenosis benignas de la vía biliar (post-

Grado III (severa)


Datos de disfunción de cualquiera de los órganos
y sistemas:
- Hipotensión - Piperacilina/Tazobactam
- Alteración del nivel de conciencia - Cefalosporinas de 3-4ªG: Cefepime, Ceftazidima Drenaje biliar urgente
- PaO2/FiO2 ratio < 300 - Carbapenem (Imipenem, Ertapenem, Meropenem)
- Creatinina sérica >2
- INR >1,5
- Plaquetas <100000/mm3

Grado II (moderada)
- Leucocitos > 12.000 o < 4000 - Piperacilina/tazobactam
- Temperatura > 39ºC - Cefalosporinas 3-4ª: Ceftriaxona, Cefotaxima,
Drenaje biliar diferido
- Edad > 75 años Cefepime o ceftazidima
en 48-72 horas
- Bilirrubina total > 5 g/dl - Quinolonas: Cipro o Levofloxacino
- Hipoalbuminemia - Carbapenem: Ertapenem
- Mala respuesta a tratamiento médico

- Cefalosporinas 2-3ªG: Cefuroxima, ceftriaxona,


Grado I (leve)
cefotaxima
- No signos de disfunción orgánica Observación
- Quinolonas: Cipro o Levofloxacino
- Buena respuesta a tratamiento médico
- Carbapenem: Ertapenem

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Patología Aguda Biliar

La base del tratamiento de la colangitis aguda la componen:


sueroterapia, analgésicos y antibioterapia. Ésta última debe ser lo más
precoz posible a fin de evitar las potenciales complicaciones. Aunque la
antibioterapia logra prevenir la sepsis, es insuficiente como tratamiento
único, siendo necesario el tratamiento definitivo de la obstrucción. El
procedimiento de elección para el drenaje biliar lo constituye la CPRE
(tasas de mortalidad 5-10%) frente al drenaje quirúrgico (tasas de
mortalidad 16-45%).

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