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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

Alumna:

Navarro Gutierrez Maria Fernanda

Docente:

EVELYN KATHERINE CRUZ RODRIGUEZ

Ciclo:

III

PIURA – PERÚ

2023

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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HISTORIA CLÍNICA ESTOMATÓLOGICA DEL ADULTO
Riesgo Sistémico

HC Nº_001
Fecha de ingreso
27 / 04 / 23

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN

Apellidos : Alburquerque Ramos Nombres:Nassira Ariana

Edad:19año Fecha Sexo: M F Estado Civil: S C Religión: católica

s Nacimiento:30-11-03

Lugar de nacimiento: Catacaos Procedencia: Catacaos

Grado de Instrucción: Superior Ocupación: Estudiante

Domicilio: Juan de mori LT.6

Teléfonos:960622616 Correo electrónico:

En caso de emergencia comunicarse con: Papá Teléfono

2. MOTIVO DE CONSULTA
Sensibilidad y molestia al consumir sus alimentos

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de la enfermedad: 2meses Forma de inicio: Sensibilidad Evolución: inflamación

Relato: Paciente, de sexo femenino

Signos y síntomas principales: sensibilidad, dolor e hinchazón
con 19 años de edad, refiere que
comenzó con dolor y sensibilidad al
momento de consumir sus alimentos y
cepillarse ,dicha incomodidad empezó a
hace dos meses cuyo paciente no
asunto a dicha dolencia y no acudió al
odontólogo.

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4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES

Fisiológicos: Menarquia Embarazo:

Inmunizaciones: Lactancia:

Patológicos:

¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Le aplicaron anestesia dental? SI NO

¿Tuvo complicaciones? SI NO
¿Cuál?_
¿Cuál?

¿Ha sido hospitalizado en los últimos SI NO ¿Ha sido operado? SI NO

5 años? Causa: Diagnóstico:

Ha sido diagnosticado de:

¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO

Tipo: Cuál:

¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO

¿Hipertensión Arterial? SI NO Cuál:

¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad tiroidea? SI NO

Cuál: Cuál:

¿Hepatitis? SI NO ¿Enfermedad mental o neurológica? SI NO

Cuál: Cuál:

¿Enfermedades Broncopulmonares? SI NO ¿Sufre de alguna enfermedad no SI NO

antes mencionada?
Cuál:
Cuál:

¿Enfermedad sanguínea? SI NO
Cuál:

Revisión anamnésica de aparatos y sistemas (RASA)

¿Tiene moretones con frecuencia? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO

¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Tiene mucha hambre? SI NO

Frecuencia:
Medicación: ¿Tiene mucha sed? SI NO

¿Orina muchas veces al día? SI NO

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¿Vive o ha vivido con personas con TBC? SI NO ¿Ha recibido radio o quimioterapia? SI NO

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO

¿Padece de problemas estomacales? SI NO ¿Ha recibió transfusiones sanguíneas? SI NO

Cuál:
¿Toma algún medicamento? SI NO

¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Cuál:

B. FAMILIARES

PADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

MADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

HERMANOS Nº 4 M: 1 F:3 Sano SI NO Enfermedad:

C. HÁBITOS

Tabaquismo SI NO Frecuencia: Alcohol SI NO Frecuencia:

Café SI NO Frecuencia: Tóxicos SI NO Cuál:

El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la realidad.

II. EXAMEN CLÍNICO

1. GENERAL

Ectoscopía:Buen estado Personalidad: ACTIVA

Func. Vitales: Temperatura: 36.7 ºC Pulso: 56 lat/min PA: 100 / 65 mmHg Peso: 65 Kg Talla: 1.51
FR: x min cm
Tipo constitucional: Comportamiento: Tranquilo

Piel y anexos:Morena

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2. ESTOMATOLÓGICO

A. EXTRAORAL

Cráneo Forma: Mesocefalica Consistencia:normal

Cabeza

Cara Forma:Mesofacial Perfil ant-post:Convexo Facies:Normales

Lesiones cutáneas:No presenta

Cuello

Características: Ganglios:

Glándulas salivales: Glándulas tiroides:

Ruidos: Luxación o desviación:

ATM

Dolor: Movimientos:

B. INTRAORAL (Registrar lesiones alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona)

Labios

Carrillos

Paladar Duro

Paladar Blando

Istmo de las fauces

Orofaringe

Lengua

Piso de Boca

Encía

Frenillos

Rebordes alveolares

Saliva

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C C
D D

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Especificaciones
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Observaciones
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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OCLUSIÓN

RMd: Rmi: RCd: Rci: RI: Frémito: ( )

Incisivos OB mm: %: OJ mm:

Caninos OB mm: %: OJ mm:

Contactos anteriores:
PROTRUSIÓN:
Interferencias:

LATERALIDAD Contactos lado de trabajo:

DERECHA:
Interferencias:

Contactos lado de trabajo:

LATERALIDAD
IZQUIERDA: Interferencias:

RC coincide con MIC SI NO Contacto en céntrica:

Deslizamiento en céntrica:

MIGRACIONES DENTALES:

DESGASTES DENTALES:

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
2.1. 2.2.
2.3. 2.4.
2.5. 2.6.
2.7. 2.8.

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IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO (Marcar lo que corresponda)

1. Análisis complementarios

Hemograma SI NO Pruebas de coagulación SI NO Urea y creatinina SI NO

Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO

Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO

Grup. Sang. RH SI NO Tiempo de protrombina SI NO Examen histopatológico SI NO

Glucosa SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO Otros: SI NO

Informe

2. Examen imagenológico

Tipo (Seriada,periapical, Bitewing, Técnica Piezas, zona, corte

panorámica, cefalométrica, otros)

Informe imagenológico

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3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas

3.1. 3.2.
3.3. 3.4.
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO CIE 10
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VI. PRONÓSTICO:

VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10

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VIII. CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

FECHA PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS DOCENTE FIRMA

IX. ALTA ESTOMATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO DEL ALTA
Fecha y hora del Alta:
VºBº Docente:

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Anexos:

Panorámica y la ficha Rx

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