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Manejo de la Vía Aérea en Urgencia

Desde la Naricera al Tubo… y un poco más!

Dr. Carlos Donoso - Especialista en Medicina de Urgencia

Secuencia Rápida de Intubación (SRI)

La secuencia rápida de intubación es un concepto que busca minimiza
minimizarr el tiempo entre el inicio del
manejo de la vía aérea y el inicio de la ventilación invasiva. De forma resumida, implica la
utilización de un hipnótico + un paralitico, de forma simultánea, ambas drogas con latencias cortas
y similares, para que una vez alcanzado
alcanzado su efecto, se proceda a la laringoscopia e intubación
orotraqueal.

Pasos generales de la secuencia rápida de intubación:

1. Preparación de paciente y material

2. Administración de Drogas (Hipnótico + Paralitico)
3. Laringoscopia
4. Intubación orotraqueal
5. Confirmación
nfirmación e inicio ventilación invasiva

Se diferencia de otros procesos de intubación, en que estos, no

necesariamente utilizan paralíticos, y si lo hacen (hoy en día se usan
en la mayoría de los casos), no se administran al mismo tiempo que
el hipnótico. Primero se administra el hipnótico, se ventila con bolsa
bolsa-
mascarilla, eventualmente se realiza una laringoscopia, si la cosa se
ve compleja, NO se administra el paralitico, y se suspende el
procedimiento, mientras que si esta todo ok, se administra el
paralitico
paralitico y se procede a intubar.

La situación en urgencia es un poco distinta. La fisiopatología alterada y falta de reservas

funcionales de nuestros pacientes, hace que los pasos habituales y el tiempo prolongado necesario
para realizarlos, sean inviables y contraproducentes. Por otro lado, no se puede suspender el
procedimiento (si está indicado el manejo de la vía aérea en urgencia, suspenderlo será peor… o
terminara en la muerte del paciente). Sumado a lo anterior, sin ayuna adecuada, el ventilar con
bolsa
sa mascarilla insufla el estómago y aumenta los riesgos de vómitos y aspiración.

Por lo tanto, la SRI está enfocada en disminuir el tiempo y los pasos necesarios para conseguir la
intubación orotraqueal e iniciar la ventilación invasiva. Y junto con dismi
disminuir
nuir el tiempo, SIEMPRE

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USA PARALITICO a dosis altas, ya que esto ha demostrado mejorar en al menos de 1pto de
cormack la visualización de las cuerdas durante la laringoscopia, y así, aumentar el éxito de
intubación al 1er intento (disminuyendo las complicaciones).
complic aciones).

La premedicación no es parte de la SRI en urgencia, y su utilización debe ser evaluada caso a caso
(en el paso de preparación del paciente), y no durante la administración rápida de drogas de SRI
(Hipnótico +Paralitico), ya que si las administro junto a estas, NO estarán haciendo efecto durante
la intubación orotraqueal (IOT), y por otro lado, complejizan un procedimiento que NO tiene
cabida a error.

En nuestra opinión como especialistas de urgencia, la única droga que se podría considerar como
pre-medicación
medicación en SRI es el fentanil, solo en los caso en que los reflejos laríngeos y el aumento de
la presión intracraneana jueguen un rol importante en el outcome del paciente (pacientes
neurocríticos) y solo en casos en que lo pueda administrar 3 a 5min 5minutos
utos antes de empezar el
procedimiento (de lo contrario no estará haciendo efecto). De no cumplirse ambos criterios, lo
administrare justo después de haber completado la IOT, confirmado la posición del tubo e iniciado
la ventilación invasiva. En otras palabras,
palabras, lo administrare inmediatamente terminada la SRI.

En general no se consideran drogas de premedicación, pero en muchos casos las otras drogas que
utilizamos antes, durante y/o después, de la SRI, son las drogas vasoactivas (DVA) en infusión
continua o Push Dose (bolos), a fin de estabilizar la hemodionamia y/o prevenir su
descompensación.

Posición; Alineando los Ejes

El objetivo de la SRI es lograr iniciar la ventilación
invasiva del paciente de forma rápida, efectiva y
con la menor cantidad de complicaciones
complicaciones posibles.
Para esto es imprescindible que durante la
laringoscopia, a través de la cavidad oral, logremos
visualizar las cuerdas vocales.

Ya que la luz viaja en linea recta, lograr vizualizar

las cuerdas, depende de alinear algunos ejes que
normalmente
almente no lo estan (ver imagen A1). A1 Eje
laringeo (L), eje faringeo (F) y eje oral (O). Si no lo
hacemos, al realizar la laringoscopia, solo veremos
la faringe y/o esofago.

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A1 B1 B2

El 1er paso, y probablemente el mas importate, es alinear el eje

A2 laringeo
o con el faringeo, para lo cual debemos elevar la cabeza
del paciente, unos 5-10cm,
5 10cm, con una almohada o algo similar
(oreja a la altura de esternon, imagen B2). En la imagen de la
izquierda (A2) podemos apreciar como, al elevar la cabeza los
ejes laringeo (L)
( L) y faringeo (F) se aproximan bastante en
comparacion a la posicion plana (imagen B1 y A1).

Pero esto no nos asegura una alineacion perfecta (cada ser

humano es distinto), por lo que durante la laringoscopia, si la
vizualizacion no es ideal, usamos nuest
nuestra
ra mano derecha para
elevar o bajar la cabeza, hasta alinear de mejor manera estos
ejes (laringeo/faringeo/oral).
A3
El 2do paso es extender o hiperextender cuello (posicion de
olfateo, en imagen 3), a fin de que el eje oral se aproxime a los
anteriores.

Finalmente,
almente, realizamos la laringoscopia, con ella corremos
lengua y elevamos partes blandas del piso de la boca, que
obstruyen la vizualizacion entre el orificio de la boca y la laringe
(imagen C).

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Fuera de la alineacion de ejes para la vizualizacion de las cuerdas durante la laringoscopia, la

posicion debe considerar 2 factores mas; la poscion de la camilla y el cuando posicionar al
paciente y camilla.

La camilla debe estar a una altura comoda para el

intubador, que permita que realice la laringosc
laringoscopia
opia
con codos en una flexion de aprox. 90 grados.

Para eto, la posicion final de la cabeza del paciente

no debe sobrepasar la altura de los nuestros codos.

El paciente idealmente se debe poscionoar en unos 30

grados, ya sea con una posicion antitrendelenburg
antitrendelenburg o
elevando el respaldo completo de la camilla
(independiente de la almohada), lo que aumentara la
comodidad del intubador, y reducira el efecto de la
gravedad sobre tejido adiposo y partes blandas que
“aplastan o colapsan” la vía aérea (efecto
extremadamente
remadamente significativo en pacientes obesos).
obesos

Junto a lo anterior, en 30°, la gravedad

se vuelve nuestro aliado contra en
riesgo de regurgitacion y aspiracion.

El ultimo factor a considerar es el cuando. Como ya sabemos, la musculatura respiratoria es mas

efectiva y eficiente en posicion sentado. Por lo que dentro de lo posible (si el paciente ventila
espontaneo y/o esta con VMNI), debemos mantener a nuestro paciente en dicha posicion hasta el
utimo segundo! Y, tras administrar nuestras drogas de SRI SRI,, solo una vez que inicien las
fasiculaciones (o un par de segundos antes) lo llevamos a la posicion optima: 30°, cabeza elevada,
posicion de olfateo.

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Pero cuidado! Esto no quiere decir que no tengamos todo listo, camilla probada (para poder
reclinarla rapidamente),
rapidamente), calculada la altura de la camilla para que una vez reclinada, la cabeza
quede a la altura de nuestros codos, y cojin o sabanillas posicionadas para elevar la cabeza.

En resumen

- Camilla 30grados y a una altura comodo para el intubador

- Elevar cabeza
eza (almoahada, sabana, otro): lobulo de la oreja a la altura de esternon.
- Hiperextension (posicion de olfateo).
- Todo probado y preparado, pero realizarlo en el ultimo momento.

Administración de las Drogas de SRI

Como dijimos en un principio, parte fundamentar
fundam entar de la SRI implica el uso de 2 drogas, un
Hipnótico y un Paralitico, que deben ser administradas de forma simultanea (o casi simultánea).
Idealmente debemos administrar 1ro el hipnótico y luego el paralitico, esperar a que inicien su
efecto clínico, y proceder con la laringoscopia e intubación. Dentro de lo posible, no realizaremos
ventilaciones con bolsa-mascarilla
bolsa mascarilla mientras esperamos este efecto, por lo mismo, la latencia de las
drogas elegidas debe ser corta y similar. Pero OJO, en caso de hipoxia o alto riesgo de la misma,
debemos usar el dispositivo bolsa-mascarilla
bolsa mascarilla pese al riesgo de aspiración!

Al Final de este capítulo discutiremos en extenso las alternativas más indicadas que tenemos
disponibles, sus características fármacodinámicas, sus riesgos y beneficios, para ayudarnos a elegir
la más adecuada para nuestros pacientes

Laringoscopia
Este paso de la SRI es tanto o más importante que pasar
el tubo…

Por configuración anatómica, si intentamos intubar a

ciegas, es mucho más probable que terminemos
terminemo s en
esófago que en vía aérea. Y mientras intubemos más
rápido, pero sin equivocarnos (éxito al 1er intento), se ha
demostrado menor tasa de complicaciones.

Por lo tanto, el posicionar el tubo de forma rápida y

efectiva depende de una óptima laringoscopia.
laringoscopia

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Anatomía

Haciendo alusión al conocido y

muy cierto dicho “se encuentra lo
que se busca y se busca lo que se 1
sabe”, es extremadamente
importante que conozcamos las
estructuras laríngeas, y como se
ven en una laringoscopia directa, a
fin de reconocerlas,
reconocerlas, entender lo
que vemos y ajustar la
laringoscopia (más arriba/abajo,
der./izq. y/o profundidad) para
optimizar la visión de las cuerdas
vocales.

Por desgracia la laringoscopia

directa no se parece en nada a la
imagen de la derecha (imagen 1),
no a la mayoría
mayoría que podemos
encontrar en libros y/o internet
(ya que son imágenes de alta calidad, magnificadas, obtenida mediante video laringoscopias).

En el mejor de los caso veremos algo como en la imagen 2,

2 por lo que es muy importante estudiar la anatomía, y si no
han realizado bastantes laringoscopias directas, busquen
imágenes y videos de laringoscopias directas (no las
imágenes bonitas de la video laringoscopia)

En la página airwaycam del Dr. Richard Levitan, pueden

encontrar varios de estos videos (este es el link:
https://www.airwaycam.com/videos
https://www.airwaycam.com/videos)

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La escala de cormack-lehane
cormack lehane es un lenguaje común para referirnos cuan es la visualización durante
la laringoscopia:

Cormack 1: Visualización completa de las cuerdas vocales (Imagen A)

Cormack 2: Visualización parcial de las cuerdas vocales (imagen B)
Cormack 3: No veo cuerdas, pero veo epiglotis (imagen C)
Cormack 4: No veo NADA! (imagen D)

Esta escala (y por ende la visualización de las cuerdas), se asocia al éxito de intubación. Sin lugar a
dudas, que el tubo termine en la tráquea será más factible en la situación de las imágenes A y B
que en C y D.

El Procedimiento;
Procedimiento; como optimizar la visualización

Por la importancia de este procedimiento, lo

subdividiremos
subdividir emos en 2:

1. Epiglotoscopia
2. Glotoscopia (o laringoscopia pro[piamente tal)

Laringoscopia paso 1; Epiglotoscopia

Inicialmente al introducir el laringoscopio,

debemos controlar la lengua y/o desplazarla
hacia la izquierda, a fin de seguir avanzando
(lentamente)
mente) y encontrar nuestro 1ro
objetivo; la epiglotis (imagen 2).
2

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Una vez encontrada la epiglotis, aun sin ejercer tracción en el laringoscopio, pasaremos sobre esta,
a fin de apoyar la punta de nuestro laringoscopio en la vallecula, punto en que termina nuestra
epiglotoscopia (o bajo esta, “enganchándola” en caso de una utilizar una hoja recta).

Un error frecuente, que termina con intubaciones esofagicas y complicaciones, es saltarse la

epiglotoscopia, e introducir accidentalmente la hoja del laringosco
laringoscopio
pio muy adentro, viendo
directamente la apertura, e introduciendo el tubo faclimente a traves de esta, el esofago. La
apertura esofagica en imágenes de alta calidad, con zoom y/o en videolaringoscopias es bastante
facil de reconocer, pero en la laringoscopia
laringoscopia directa no siempre lo es (estan seguros de que las 3
imágenes de abajo son la glotis?).

Por lo tanto, siempre que al iniciar la laringoscopia, encuentren directamente “el orificio laringeo”
sin haber vizualizado la epiglotis, retiren lentamente la hoja de su laringoscopio, hata que
vizualizen la epiglotis, y luego controlenla de forma adecuada.

Laringoscopia paso 2: Glotoscopia

Terminada su epiglotoscopia, al estar en posicion optima, inicia la laringoscopia propiamente tal.

En esta iniciamos ejerciendo
ejerciendo fuerza/traccion, a traves del mango, de forma perpendicular al eje de
la laringe y hoja del laringoscopio. Esto nos deberia dar la 1ra visualizacion de las cuerdas vocales,
que NO siempre sera la mejor, por lo que NO debemos apresurarnos al tubo, si sino
no que, debemos
optimizar la vision de las cuerdas.
cuerdas

El 1er paso para esto, mientras mantenemos una traccion

suave sobre el laringoscopio, es utilizar nuestra mano
derecha, para tomar la zona occipital de la cabeza del
paciente y moverla en el eje horizontal
horizontal si es necesario, y en el
eje vertical. Una vez encontrado el punto optimo, debemos
decidir si procedemos con la intubacion, o debemos optimizar
aun mas la vision.

El 2do paso para optimizar la vision de las cuerdas vocales

corresponde al concepto conocido
conocido como intubacion Bimanual.
Ya encontrado el punto optimo de elevacion de la cabeza y

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manteniendo la traccion uniforme sobre el laringocopio, utilizamos nuestra mano derecha para
tomar la el cartilago cricoides, y desplazamos la laringe hacia derecha/izqu
derecha/izquierda,
ierda, y/o la
presionamos hacia abajo, hasta encontrar el punto de mejor vizualizacion (una vez encontrado,
utilizamos la mano de un 2do operador para fijar de forma externa la laringe en dicho punto y asi
liberar nuestra mano para intubar).

Jamas intuben
intuben un cormack 3 o 4 (imagen C y D) y ni siquiera un cormack 2 (imagen B), sin haber
agotado estos recursos rapidos y sencillos.

Otra técnica útil: Traccionar el labio

Otra técnica simple y sencilla que facilita algo la laringoscopia y bastante la manio
maniobrabilidad
brabilidad para
introducir el tubo es la técnica de traccionar el labio. Un 2do operador, introduce el índice en la
comisura labial derecha y tracciona, aumentando la apertura de la cavidad bucal.

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Técnicas que debemos dejar de usar; BURP y Sellick

BURP: back, up, right position

Técnica en la que un 2do operador toma el cricoides genera presión sobre el, hacia atrás, arriba y a
la derecha. Podría llegar a mejorar algunas laringoscopias, pero considerando que no todos los
seres humanos tenemos la misma anatomía,
anatomía, y que es una técnica a ciegas, en algunos caso
también puede empeorar la visualización. Si la comparamos con la laringoscopia bimanual, en que
podemos llegar a hacer lo mismo, o alternativas, y ver cuál es el punto óptimo, claramente NO se
justifica el uso del BURP.

Sellick

Presión del cartílago cricoides, con el objetivo de colapsar el esófago y prevenir aspiración. Técnica
ampliamente utilizada, pero con muy poca (y mala evidencia) que justifique su uso. Por otro lado,
tenemos evidencia bastante contundente
contundente de que empeora la visualización de las cuerdas bocales
en alrededor de 1pto de cormack.

Podría, tal vez, ayudar a prevenir la aspiración vs empeora la laringoscopia y hace más difícil la
intubación. Claramente la balanza riesgo beneficio NO favo
favorece
rece su uso, al menos en el seting de
urgencia, en que el tiempo apremia y necesitamos las mejores condiciones posibles para intubar
de forma rápida y efectiva.

En resumen:

1- Epiglotoscopia
2- Laringoscopia (o glotoscopia); Optimizar alineación de ejes y técnic
técnicaa bimanual.
3- Si laringoscopia bimanual y tracción labio, No más BURP y NO más Sellick

Tubo, Conductor y Bougie

Con una laringoscopia óptima viene el paso de pasar el tubo a través de las cuerdas vocales. Para
esto, lo 1ro es haber elegido un tubo de diámetro
diám etro adecuado, si es muy grande no pasara, pero si
es muy pequeño (<8mm) generara problemas (obstrucción por secreciones, aumento de la
resistencia, mayor requerimiento de presión (+) e impidiera poder realizar fibrobroncoscopias en
caso necesario). Por lo tanto debemos elegir el tubo más grande posible.

Talla Tubo
>170cm 8,5
8,5-9,5
<170cm 7,5
7,5-8,5
<150cm 6,5
6,5-7,5
No hay escala ni fórmula que permita predecir adecuadamente cual es el más adecuado, por lo
tanto debemos aproximar (por talla, por diámetro del dedo meñique, por apreciación subjetiva de

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cuello, por experiencia, etc). Debo elegir el tubo más grande que creo que entrara, pero siempre
tener preparado al lado un número más pequeño. Al realizar la laringoscopia decido si prosigo con
el tubo inicial, o con el más pequeño, y si no pasa las cuerdas, cambio por el más pequeño.

Hasta donde lo introduzco? Hasta que el cuff pasa 1-2

1 2 cm las cuerdas vocales (hoy en día traen
una marca negra a esa altura, por lo que tan solo debo pasar las cuerdas con esa marca y dejarlo
ahí).

Probar el cuff? Actualmente es un tema controversial, ya que no probarlo puede implicar la

necesidad de cambiarlo en caso de que venga defectuoso, pero probarlo, puede implicar que se
dañe en la prueba y/o quede mal desinflado, lo que dificultara
dif icultara el paso de tubo por las cuerdas.

Por otro lado, en caso de que la 1ra sea difícil y traumática,

puede generar inflamación, y restos de sangre, la 2da
intubación podría ser más difícil (dificultad que se hace
despreciable en el caso de disponer de Bougie para
realizarla).

En caso de tener equipo de buena calidad, la probabilidad

de falla se calcula en < de 1/1000, por lo que probarlo se
hace innecesario, y la probabilidad de que quede mal
desinflado es más alta. Pero si su material es de calidad
dudosa,
osa, probablemente deban seguir probándolos.

Conductor (o estilete)
El tubo es de un material bastante maleable, lo que puede dificultar la maniobrabilidad de la punta
a través de cavidad oral y faríngea para alcanzar las cuerdas vocales, y a su vez, entor
entorpece
pece el eje de
la fuerza, leve pero necesaria, para que este pase por las cuerdas hasta la tráquea.

El conductor es un trozo de aleación metálica, maleable, pero bastante más firme que el tubo,
que permite solucionar los 2 problemas anteriores, ya que ssee introduce dentro del lumen del tubo
a fin de darle estabilidad y la forma deseada.

El principal error al usar el conductor, es darle la

misma forma curva con la que viene el tubo en su
bolsa (como en la imagen arriba del título “conducto
(o estilete”).

La luz viaja en línea recta, y el espacio que tenemos

entre la cavidad oral y las cuerdas vocales (de aprox.
10cm, aunque muy variable), es equivalente a un
cilindro, que difícilmente supera los 3 cm de
diámetro.

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Por lo tanto al imaginar este cilindro recto

recto de 10cm de largo x 3cm de diámetro (imágenes
inferiores), se hace evidente que un tubo curvo será bastante más difícil de maniobrar que un tubo
recto, y probablemente tapara la visión de las cuerdas vocales justo antes de introducirlo por ellas.

Por lo tanto, es uso adecuado del conductor, para facilitar la maniobrabilidad del tubo y éxito de la
intubación, depende de darle una forma recta hasta el cuff, punto en que se curva en aprox
20grados a fin de facilitar el acceso a la laringe vs esófago (form
(formaa muy similar al bougie).

Bougie (gum elastic bougie)

Barato, extremadamente efectivo, y es muy fácil de usar. Herramienta que debiese estar en todo
servicio de urgencia y ambulancia que este expuesto al manejo de la vía aérea.

Características

Es un trozo
trozo de plástico delgado y largo, un poco más rígido y estable que el tubo, pero aun así
flexible, es recto hasta su punta que esta angulada, para facilitar el ingreso hacia laringe, en vez de
esófago (asemejando la forma de un palo de hockey).

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Tamaños:
Tamaños

Adulto:
Adulto

15Fr (5mm de diámetro) tubos desde 5,5mm de lumen. (Más delgado lo hace menos
estable y disminuye el control en vías aéreas adulas)

Pediátrico

10Fr (3,33mm) sirve para tubos desde 3,5mm de lumen (se puede usar en adultos, pero
otorga menor control y estabilidad al paso del tubo)
6Fr (2mm) tubos desde 2.5mm de lumen (es un bougie demasiado flexible para utilizar en
un adulto)

Su costo unitario es menor a 30USD (y puede ser reutilizado)

Como usarlo

A diferencia del conductor, el bougie inicialmente se utiliza sin el tubo (pero siempre con
laringoscopia), lo que permite aprovechar sus características para entrar fácilmente a través de las
cuerdas vocales (y ya que es tan delgado, permite gran visibilidad de su paso por estas). Una vez
posicionado en la la tráquea, y siempre manteniendo una adecuada visualización mediante la
laringoscopia, un 2do operador inserta el tubo en el bougie, lo avanza hasta que la cola del bougie
queda libre y la toma. Con la cola del bougie controlada por el 2do operador, el int
intubador
ubador puede
tomar el tubo y terminar de avanzarlo, conducido por el bougie, hasta su posición final en tráquea
(asemejando la técnica de seldinger utilizada en los catéteres venosos centrales). Finalmente se
retira el bougie y se procede a fijar y utilizar
utilizar el tubo.

Sus caracteristicas, diseño y gran maniobrabilidad nos

permite pasar por este cilindro virtual entre la cavidad
oral y la tráquea, con gran facilidad, dominando de
forma bastante sencilla un cormack 2 y relativamente
fácil un cormack 3.

Otra característica
característica importante, es que gracias a su material, asociado a la angulación de la punta,
permiten sentir el resalte traqueal. Ya que la tráquea se conforma de anillos cartilaginosos
semicirculares (el cartílago se encuentra en la cara anterior), esto ppermite
ermite que la punta angulada
se “enganche” suavemente en ellos y luego al avanzar el bougie, salte al siguiente, produciendo
una vibración característica que se transmite a la mano del operador (cosa que no sucede al estar
en esófago).

Esta ultima caracteristica,

caracteristica, asociada a su maniobrabilidad, incluso posibilita la intubación a ciegas
en un cormack 4 (aunque esto sigue siendo difícil).

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Confirmación del Tubo

La principal herramienta para confirmar que el tubo este ubicado en la vía aérea (tráquea) y no en
esófago, es ver su paso a través de las cuerdas vocales
vocales.. Por lo que realizar una laringoscopia
adecuada, con una óptima visualización, es de suma importancia.

Pese a esto, hay veces en que pese a todas las técnicas de laringoscopia descritas, no se logra
mejor
ejor visualización que un cormack 3 o 4, y otras, en que la porción visible de las cuerdas es
pequeña (cormack 2), y en el último momento, el mismo tubo tapa mi visualización de su paso a
través de las cuerdas, por lo que en estos caso requerimos de técnic técnicas
as alternativas (y/o
complementarias) para confirmar su posición.

Clásicamente se ha recomendado, pero son malas alternativas

alternativas:

Auscultar estómago y ambos campos pulmonares (en las axilas),

pero que pasa en los pacientes obstruidos con silencio respiratori
respiratorio
2rio a su patología?, o si tiene una gran bula o neumotórax en la
zona que auscultamos?, en pacientes con consolidaciones grandes
que transmiten sonidos de vía aérea superior y/o esófago a la zona
en que auscultamos? Ni hablar de la facilidad de ausculta auscultar
certeramente en el ruidoso ambiente del reanimador.
Simetría visual y/o palpatoria de la excursión torácica…
neumotórax? Atelectasias? Derrames masivos?
Que el tubo se empañe por la humedad del gas espirado… en el
estómago no hay gas ni humedad?

Saturación
Saturaci

Sirve, pero es demasiado tardía. Cuando empieza a caer, significa que se agotaron
las reservas, nos queda poco tiempo antes del desastre, y recién en este punto
debemos sacar el tubo y realizar un nuevo proceso de IOT… por otro lado, también
es tardía para subir (se puede demorar más de 1min), por lo que si la saturación
comenzó a descender durante la SRI, una vez intubado y con la ventilación iniciada,
seguirá cayendo antes de empezar a subir (y podemos terminar retirando un tubo
bien posicionado y complicando
complicando más al paciente).

Capnografía

Bastante más certera y rápida que las anteriores

(más aún si es Capnografía cualitativa y sabemos
interpretar su curva)

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Cuando nos puede engañar?

engañar

Falsos (+): pacientes en que se realizó preoxigenación con ventilac

ventilación
ión a P (+), sin O2 al
100% (bolsa mascarilla), en que se puede insuflar el estómago con gas espiratorio (que
tiene contenido de CO2). Y en pacientes que han ingerido bebidas carbonatadas (y aún
están en estomago). Ninguna de las anteriores debiese mantene
mantenerr valores significativos de
CO2 tras las 5 a 6 ventilaciones (por lo que sigue siendo bastante más rápida que la
saturometría)
Falso (-),
), paciente en Paro cardio respiratorio y/o shock profundo, en que su perfusión es
cercana a cero. En este caso podría no haber curva pese a estar en tráquea.

Ecografía.

Solo es útil si se dispone de ecografía portátil (para realizar al pie de la cama, inmediatamente
terminada la intubación). Permite ver un si el tubo esta en tráquea (doble borde en imagen 1) o en
esófago (el
(el que normalmente no se ve fácilmente al estar colapsado, pero con el tubo, será
visualizado de forma fácil, imagen 2)

1 2

Resumen confirmación del tubo:

La mejor herramienta es ver cómo pasa el tubo a través de las cuerdas

Buenos complementos: Ecografía y Capnografía
Malos complementos: Saturometría, que se empañe, auscultación, excursión tórax.

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Drogas SRI

Hipnotico Disociacion Paraliticos

SRI Eto Propo Keta ev Succi Rocu
Dosis SRI 0,2-0,3mg/kg 2-3mg/kg 2-3mg/kg 1-2mg/kg 1,2mg/kg
Latencia 30seg 30s 30-45s 30-45s 60s
Duracion SRI 5-10min 5-10min 5-15min 7-10min >60min
Despertar inmediato inmediato 30-45min
Efecto CV estable hipotension taquicardia estable estable
aumento PA
Efecto resp. SRI Apnea Apnea Estable Apnea Apnea
Otros Supresion Anti- Sialorrea
Adrenal convulsivante Broncodilata
Nauseas Nauseas
Reemergencia
Contraindicacion Riesgo HiperK,
infusion paralitico, gran
Hipotenso SCA?
continua quemado y
trauma >8horas
(+) GABA (+) GABA (-) glutamato Despolarizacion No depol.
Mecanismo Principal
(-) NMDA canal ACTh abierto canal cerrado

Hipnotico Disociacion
Sedacion Eto Propo Keta ev Keta im
Dosis Sedacion 0,1-0,15mg/kg Titular bolos 1-3mg/kg 3-5mg/kg
0,5mg/kg c/30s
Necesita Analgesico Si Si No No
Latencia 30seg 30seg 30-45seg 3-5min
Duracion Sedacion 5 a 7min 5min 5-15min
Despertar inmediato inmediato 30-45min
Efecto CV estable hipotension taquicardia
aumento PA
Efecto resp. Sedacion Hipoxia/Apnea Hipoxia/apnea? Estable, matiene FR
Mantiene reflejos
Otros Supresion Anti- Sialorrea
Adrenal convulsivante Broncodilata
Nauseas Buen despertar Nauseas
Reemergencia

SRI=
SRI= Secuencia Rápida de Intubación
Intubación. Despertar=
Despertar= tiempo hasta el despertar completo una vez que
termina el efecto máximo de hipnosis o disociación.
disociación Efecto CV
CV== efecto sobre el sistema
cardiovascular.
cardiovas Efecto resp. = Efecto
Efecto sobre el centro respiratorio

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Drogas de SRI

Los requerimientos farmacológicos de un paciente crítico, antes, durante y después de la

intubación son múltiples. Pero
Pero conceptualmente debemos separar las drogas esenciales para la
ejecución de una SRI del resto (drogas para estabilizar al paciente, premedicación, tratamientos de
las causas específicas, etc.).

En SRI, los objetivos farmacológicos son 2 (en orden de prioridad):

pr ioridad):
- 1er objetivo es facilitar el procedimiento y disminuir las complicaciones de la intubación
intubación,
lo cual es responsabilidad del Paralitico.
Paralitico
- 2do objetivo es evitar la experiencia traumática de estar paralizado y despierto, y reducir
el dolor e incomodidad
incomodidad del procedimiento pese a no utilizar siempre un analgésico. Esto es
responsabilidad del Hipnótico a dosis de sedación profunda (o anestesia)

Estos objetivos deben alcanzarse de forma rápida y simultánea.

Rápida a fin de minimizar el tiempo desde la administración de la droga hasta el inicio de la
ventilación invasiva, tiempo en que nuestros pacientes depletan sus ya agotadas reservas
funcionales (hipoxia e hipercapnia), y así también, evitar (dentro de lo posible) la necesidad de uso
de ventilación a P(+) con bolsa-
bolsa-mascarilla
mascarilla (lo que aumenta los riesgos de vómito y aspiración en
pacientes sin ayuna).
Simultanea ya que si el paralitico hace efecto antes, el paciente estará despierto y paralizado; sin
poder moverse ni respirar… ni hablar de la experiencia
experien cia si iniciamos la laringoscopia. Por otro lado,
si el hipnótico hace efecto antes, deberíamos esperar el efecto del paralitico (quien mejora las
condiciones de intubación, prolongando el tiempo de apnea y complicaciones… y si no lo
esperamos, disminuiremos
disminuiremos el éxito de intubación.

La recomendación practica de administración, es siempre tener preparados ambos medicamentos

con la dosis que utilizaremos, administrarlos en bolo rápido (salvo por la Ketamina), y siempre
administrar 1ro el hipnótico.

No debemos
debemos olvidar que el objetivo global de la sedoanalgesia en el manejo de la vía aérea es un
poco distinto al de la SRI, e involucra tanto un analgésico como un hipnótico, lo cual debemos
iniciar inmediatamente terminado el proceso de SRI.

Hipnóticos; Etomidato
Etomidato y Propofol

Ya pueden botar su Midazolam a la basura… Al menos en lo que respecta a SRI, esta

benzodiacepina no tiene forma de competir contra el etomidato y el propofol (ni Ketamina), ya
que son mucho más rápidas, de duración más corta, menos errática
erráticass y por lo mismo, más seguras.
(la característica más mala del propofol en SRI es su capacidad de hipotensor, característica
compartida por el Midazolam)

El mecanismo de acción principal de las drogas hipnóticas de SRI es a través de la estimulación

GABA, lo cual “apaga” nuestro SNC (incluido el centro respiratorio). Cuidado, ya que esto depende
de la dosis, y si usamos dosis menores a las recomendadas, solo conseguiremos una sedación

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superficial a moderada del paciente, y no una sedación profunda/anestesi

profunda/anestesia,
a, que es lo que
buscamos en la SRI.

La dosificación sub óptima es un problema habitual en el uso de Midazolam en SRI (ampliamente

estudiada), en el cual, temiendo su efecto hipotensor, se administra la mitad o menos de la dosis
recomendada… Esto claramente
claramente disminuye su efecto hipotensor, pero aumenta significativamente
su ya prolongada latencia, por lo que el paciente experimentara el proceso de intubación, y la
dosis sub óptima no alcanzara la sedación profunda, por lo que tendrá alta probabilidad de
recordar
cordar esta experiencia.

Etomidato
Una de las más viejas, es con la que se inició el uso de SRI en urgencia en conjunto con la
Succinilcolina. Excelente droga, efecto rápido (30seg), duración corta (7
(7-10min),
10min), se cuenta con
vasta experiencia con su uso.

Dosis
osis SRI: 0,2 – 0,3mg/kg (ampolla de 20mg)
Su gracia: hemodinámicamente estable.
Su desgracia: la supresión adrenal, no puede utilizarse en infusión continua.

En monodosis no ha demostrado que esta supresión adrenal genere algún efecto negativo en
cuanto a morbimortalidad (y se ha estudiado bastante!), pero NO debe usarse en infusión
continua, lo que si mata más a nuestros pacientes.
También traten de evitarla en pacientes con status convulsivos, ya que disminuye el umbral
convulsivo.

Propofol
Junto con el etomidato es una de las drogas más utilizadas en el manejo de la vía aérea, gracias su
latencia extremadamente rápida (30seg) y su corta duración (7
(7-10min).
10min).

Dosis SRI: 2 – 3mg/kg (ampollas de 200mg, viales de 500mg, otras)

Su gracia: Anticonvulsivante.
Anticonvulsivante. Puede utilizarse en infusión continua.
Su desgracia: Hipotensa.

Ampliamente utilizado en anestesia, pero, el hecho de que hipotensa, la aleja bastante del uso en
urgencia para paciente crítico, especialmente en dosis altas de SRI… pero todo tiene excep
excepción,
ción, y
en el paciente en status convulsivo es el hipnótico de elección para SRI y sedoanalgesia de
mantención.
Por otro lado, es una droga muy atractiva en sedación para procedimientos (cardioversiones,
reducciones articulares, etc), que realizamos en paciente
pa ciente relativamente estables. Es muy atractiva
ya que fuera de iniciar su efecto y terminarlo de forma muy rápida (al igual que los procedimientos
que realizamos), permite titularla a fin de alejarnos, o reducir al máximo los episodios de apnea e
hipoxia, lo que combinado al despertar agradable, la convierte en una de mi favoritas.

Bibliografía recomendada
The Experimental and Clinical Pharmacology of Propofol, an Anesthetic Agent with
Neuroprotective Properties. CNS Neuroscience & Therapeutics 14 (2008) 95–106c
2008. doi: 10.1111/j.1527-3458.2008.00043.x
10.1111/j.1527 3458.2008.00043.x

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Clinical and Molecular Pharmacology of Etomidate. Anesthesiology. 2011 March ;

114(3): 695–707.
695 707. doi:10.1097/ALN.0b013e3181ff72b5.

A Prospective Observational Study of the Effect of Etomidate on Septic Patient

Mortality and Length of Stay. 2008 by the Society for Academic Emergency Medicine.
doi: 10.1111/j.1553-2712.2008.00299.x
10.1111/j.1553 2712.2008.00299.x

Paralíticos: Succinilcolina y Rocuronio

Hoy en día el manejo estándar de la vía aérea de urgencia en la SRI, y los paralíti
paralíticos
cos son los
principales responsables de mejorar las condiciones de la laringoscopia, y por ende, de aumentar
el éxito de intubación de 1er intento y reducir las complicaciones del procedimiento.

Dentro de los paralíticos, el exponente por excelencia es la Succinilcolina

Succinilcolina,, rápida en su inicio (30
(30-
45seg) y duración (7-10min)
(7 10min) y confiable, pero tiene contraindicaciones, ya que en dosis clínicas de
SRI (1-2mg/kg),
(1 2mg/kg), aumenta el potasio plasmático en aprox. 0.5mEq/l. Por lo mismo, está
relativamente contraindicada en en pacientes con riesgo de hiperkalemia, como ERC
descompensados, rabdomiolisis, trauma y quemados de más de 6 a 8h o pacientes paralíticos (en
los que se presenta un up-regulation
up regulation de los receptores de acetilcolina de la placa terminal,
aumentando el efecto de la succinilcolina y la cantidad de K liberado).
Es ampliamente comentado el problema de aumento de la presión intracraneana (PIC) 2rio a las
fasciculaciones generadas por la Succinilcolina, lo cual incluso ha llevado a considerarse una
contraindicación
contraindicación relativa para pacientes neurocrítico. Pero, este aumento de la PIC es
extremadamente pequeño y transitorio (mientras duran las fasciculaciones), similar al efecto de
un estornudo, asociado a que nunca se ha demostrado un outcome orientado paciente
desfavorable.
vorable. Contemplando esta información, no nos parece que sea un efecto clínicamente
relevante ni que contraindique su uso en paciente neurocrítico.

El Rocuronio es el paralitico no depolarizante para el servicio de urgencia, en toda

contraindicación de la
la Succinilcolina, ya que es el único casi tan rápido (60seg) y que genera
condiciones casi tan favorables como ella. Pero recuerden que la dosis de urgencia es más alta!
1,2mg/kg (a peso real), de lo contrario la latencia será bastante más larga! Y a la do
dosis
sis correcta, el
paciente estará paralizado por más de 1hora (no los 45min habitualmente reportados).

Un error habitual con el uso de Rocuronio, es olvidar iniciar la sedoanalgesia de forma inmediata
post SRI, ya que al terminar el efecto de nuestro hipnó
hipnótico (7-10min),
10min), la parálisis continua y el
paciente sigue sin moverse ni reclamar. El paciente estará despierto y con dolor, hasta que
ustedes se acuerden o hasta que termine el efecto del Rocuronio y se pueda mover para
recordarles que necesita sedoanalgesia!.
sedoanalgesia!. Se ha estudiado en EEUU, que al menos el 50% de los
casos en los que usan Rocuronio para la SRI, olvidan iniciar la sedoanalgesia antes del término del
efecto del hipnótico.
Pese a que con la succinilcolina también debiésemos recordar el inicio de la sedoanalgesia al
terminar la SRI, ambos efectos (parálisis e hipnosis) terminan de forma prácticamente simultánea,
por lo que rápidamente el paciente nos hará recordar que debemos iniciar la sedoanalgesia

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Bibliografía recomendada
Pharmacology of neuromuscular
neuromuscular blocking drugs. Continuing Education in Anaesthesia,
Critical Care & Pain | Volume 4 Number 1 2004. DOI 10.1093/bjaceaccp/mkh002

Are Intubation Conditions Using Rocuronium Equivalent to Those Using

Succinylcholine?
ACAD EMERG MED • August 2002, Vol.Vol . 9, No. 8 • www.aemj.org

Ketamina en SRI
Una droga vieja, barata, ampliamente disponible, pero extremadamente versátil, rápida, efectiva,
confiable y segura!
No genera hipnosis, sino que una anestesia disociativa mediante la estimulación de receptores
NMDA,
MDA, que inhiben el glutamato (neurotransmisor excitatorio del SNC, de forma diferenciada en
cada zona, apagando capacidades superiores, pero manteniendo funcionamiento de tronco y
medula. Es un muy buen analgésico, por lo que para procedimientos, no reque
requerimos
rimos asociar otro
analgésico (a diferencia de los hipnóticos comunes propofol, etomidato y benzodiacepinas, a los
que debemos agregar un opioide)

Puede ser utilizada de 2 formas clínicas según la dosis ev

- Analgesia 0,1-0,3mg/kg
0,1
- Disociación anestésica 1-3mg/kg
mg/kg (SRI, procedimientos, etc)
(También se puede usar IM pero las dosis cambian un poco)

Debemos evitar dosis intermedias (entre las analgésicas y disociativas), ya que el bloqueo
incompleto de los receptores NMDA generara alteraciones sensitivas y/o al alucinaciones,
ucinaciones,
aumentando el riesgo de un despertar agitado.

Debemos recordar que independiente de si la usamos para analgesia o disociación, el bolo ev

SIEMPRE se debe administrar LENTO! (30 a 60seg)

Disociación anestésica y SRI::

Sus características únicas

únicas (estimula adrenérgica del paciente, broncodilatación, mantiene drive
respiratorio y reflejos de vía aérea) la convierten en una excelente alternativa para la SRI en
urgencia, donde nos enfrentamos a pacientes hipotensos, asmáticos, etc. Pero también nnos os abre
nuevas alternativas a la SRI: Secuencia Retardada de Intubación e Intubación Vigil bajo Disociación.

Para SRI es tan rápida (30-45seg)

(30 45seg) como el propofol y etomidato, con el beneficio extra de generar
potente analgesia. Aunque a diferencia de estos, el efecto es algo más prolongado (hasta 45 45-
60min para un despertar completo), por lo que en pacientes que pretendemos realizar una SRI
para una situación transitoria, debemos de considerarlo.

No debemos olvidar que uno de los efectos más útiles para las alternativas a la SRI (mantener el
drive respiratorio), no aplica para la misma SRI, ya que al administrar de forma concomitante el
paralitico, este se encargara de generar la apnea.

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El despertar, después de los 5-15min

5 15min de disociación anestésica, se cara
caracteriza
cteriza por una disminución
paulatina del bloqueo de los receptores (aprox. 45min), proceso en el cual el paciente poco a poco
comienza a procesar los diversos estímulos sensitivos, de forma distorsionada, lo que puede llevar
al fenómeno de reemergencia. Este
Este fenómeno se caracteriza por presentar desorientación, miedo,
pesadillas y, en su extremo, un despertar agitado e incluso agresivo (poco frecuente). Este puede
ser prevenido generando un ambiente tranquilo y con pocos estimulos durante el desperta y/o
con
on dosis bajas de BDZ.

Bibliografía recomendada
Clinical Practice Guideline for Emergency Department Ketamine Dissociative Sedation:
2011 Update. American College of Emergency
Physicians.doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.030

Ketamine Pharmacology: An Update

Update (Pharmacodynamics and Molecular Aspects,
Recent Findings).
CNS Neuroscience & Therapeutics 19 (2013) 370
370–380.
380. doi: 10.1111/cns.12099

Ketamine. Anirudda Pai MD DNB FRCA and Mark Heining MD FRCA. Continuing
Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain
P ain | Volume 7 Number 2 2007

The Effect of Ketamine on Intracranial and Cerebral Perfusion Pressure and Health
Outcomes: A Systematic Review.
2014 by the American College of Emergency Physicians.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2014.06.018

Ketamine: An Update on Cellular and Subcellular Mechanisms with Implications for

Clinical Practice. Pain Physician 2017; 20:E285-
20:E285 -E301
E301 • ISSN 2150
2150-1149

Utilización de ketamina en el tratamiento del dolor agudo y crónico. J. M. López

López-
Millán1, C. Sánchez-Blanco2.
Sánchez Blanco2. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 14, N.º 1, Enero
Enero-Febrero
2007

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