Familia: ___________________________________ Teléfono: _______________________ Lugar de procedencia: __________________________ Tiempo de residencia: __________________________

I. LOCALIZACIÓN II. DERECHOHABIENCIA III. VIVIENDA

SÍ No SÍ No SÍ No SÍ No SÍ No SÍ No SÍ No

Cemento-firme

Energía eléctrica
Otras fuentes

Agua potable

Ras del suelo

Aseo de utensilios
Otros materiales

Enterramiento

Encharcamiento de
Municipio: _________________________________

Fosa séptica

Red municipal

Incineración

Cuidado del agua

agua intradomiclio
a cielo abierto
Sin enjarrar

Dormitorio
Enjarrados

Entubada
Localidad: _________________________________

No. de cuartos
Exclusiva
Concreto

Tambos

Drenaje

Presencia de

almacenada
Letrina

Patio limpio
menores

Tiradero

protegidos
Otros
Colonia o barrio: ____________________________

Tierra

Alimentos
mayore

de cocina
apoyos
ortillas
Adulto
IMSS BIENESTAR
Domicilio: _________________________________

Beca

basura
Similares otro
Entre: _____________________________________

Otras cual
ISSSTESON
Fuente de Disposición de Alum-
Unidad médica de primer nivel: Techo Muro Piso Cocina Basura
obtención de agua excretas brado

ISSSTE
__________________________________________ Beneficiario de

IMSS
Aspectos de la vivienda Manejo de
BIENESTAR Higiene de la vivienda
¿Propia?___ ¿Rentada?___ ¿Prestada?___ Servicios de vivienda alimentos

IV. COMPOSICIÓN FAMILIAR, ESTILO DE VIDA Y USO DE SERVICIOS DE SALUD

(no amas de casa)

FRECUENCIA

OCUPACIÓN
INGRESO GRUPOS DE
CARTILLA NACIONAL DE SALUD/

SEGÚN ALIMENTARIA SEMANAL PLANIFICACIÓN DETECCIÓN

ACTA DE NACIMIENTO - CURP

NOMBRECARLOSJAVIERMAVITA EMBARAZO PARENTESCO ESCOLARIDAD (Anotar con número las veces por AYUDA
SALARIO FAMILIAR OPORTUNA
semana que los consumen, MUTUA

IDENTIFICACIÓN OFICIAL
MÍNIMO DE CÁNCER
p. ej. 1, 2, 3…7)

DIABÉTICO E HIPERTENSO
ORDEN PROGRESIVO

PESCADOS Y MARISCOS
LECHE Y DERIVADOS
CARNES Y VISCERAS
COBERTURA %

VIDA SEXUAL
EN CONTROL

MENOS DEL AÑO

MASCULINO

SENO MATERNO

MÁS DE 3 AÑOS
PREPARATORIA
FEMENINO

DESEMPLEADO

PERMANENTES

ALCOHOLISMO
EMBARAZADA
PROFESIONAL

PENSIONADO

TEMPORALES
SECUNDARIA
3 TRIMESTRE
1 TRIMESTRE
2 TRIMESTRE

PREESCOLAR

MENOS DE 1

MAYOR DE 2
ENTRE 1 Y 2

ACTIVA
EMPLEADO

VERDURAS
NINGUNO

NINGUNO
PRIMARIA
SÍ No

FAMILIAR

TÉCNICO
HIJO (A)

FRUTAS
MADRE

HUEVO

OTROS
PADRE

POLLO

1 AÑO
OTRO
EDAD Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nombre del encuestador ________________________________________________________________________ Fecha de elaboración ________________________________________________

 INDICACIONES ESPECÍFICAS SOBRE HIGIENE PERSONAL
*Lavado de manos, dirá la palabra SÍ siempre y cuando la práctica del lavado de manos sea un hábito regular antes de preparar alimentos, antes de comer,
después de ir al baño, etcétera. En caso contrario se pondrá la palabra NO. Misma situación para *Cepillado de dientes.
Sí No Sí No Sí No Sí No En cuanto a **Baño y cambio de ropa se colocará el número de veces que lo realiza en relación a los siete días de la semana. Es decir si sólo se baña una vez a
Sí No Sí No la semana se colocará el número 1.

UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD (Marcar con una X en el recuadro correspondiente, si):
Cualquiera de los miembros de la familia hacen uso programado y con cita

PRESENCIA DE FAUNA
PERROS VACUNADOS
NÚMERO DE PERROS

GATOS VACUNADOS
Lo utilizan ante urgencias o contingencias
NÚMERO DE GATOS

No lo usa

HACINAMIENTO
CON ANIMALES

NOCIVA
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA CON LOS SERVICIOS DE SALUD (Marcar con una X en el recuadro correspondiente, si es):
Responsable de casa saludable
Auxiliar de salud Integrante del comité Pasos por la salud
FAUNA INTRADOMICILIARIA Partera tradicional Agente de salud o comunitario

PRINCIPALES ENFERMEDADES EN LOS ÚLTIMOS

SEIS MESES PARA AFILIAR AL INTERCULTURALIDAD OBSERVACIONES
TIPO DE DROGA HIGIENE PERSONAL IMSS BIENESTAR.
PREGUNTAR SI CUENTA
__________________________
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS
ORDEN PROGRESIVO

DERMATITIS/PROBLEMAS DE LA PIEL
CON LA DOCUMENTACIÓN
¿CON MAYOR __________________________
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
FRECUENCIA
**CEPILLADO DE DIENTES
*LAVADO DE MANOS

HABLA __________________________

AFECCIONES DEL CORAZÓN

QUÉ IDIOMA
CRACK/CRISTAL/FOCO

COMPROBANTE DE
IDIOMA

DESNUTRICIÓN/ANEMIAS
__________________________
**CAMBIO DE ROPA

UTILIZA?
HEROÍNA/COCAÍNA

PROBLEMAS DENTALES

CREDENCIAL DE
INDÍGENA

OTRAS (ESPECIFIQUE)

NACIMIENTO
__________________________
MEDICAMENTO

DOMICILIO
MARIGUANA

ELECTOR
__________________________

ACTA DE
TUBERCULOSIS

CURP
ACCIDENTES
ALCOHOL

__________________________
**BAÑO
TABACO

ESPAÑOL INDÍGENA
DIABETES
OTRO

CÁNCER
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No ¿Cuál? __________________________
Sí No Sí No
__________________________
1
__________________________
2
__________________________
3
4
__________________________
5
__________________________
6 __________________________
7 __________________________
8 __________________________
9 __________________________
10