(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILLO

EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente:
DECLARATORIA DE FÁBRICA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que

corresponda
1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRAS Y DECLARATORIA DE FÁBRICA:

1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACIÓN

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: 221 -2012-MPT-GDU-SGE

TIPO DE LICENCIA: REGULARIZACIÓN ZONIFICACIÓN: RDM

USO APROBADO: VIVIENDA MULTIFAMILIAR ALTURA: 02 NIVELES

1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda

X Declaración Jurada que la obra se ha X Comprobante de pago por Derecho

ejecutado conforme a planos aprobados correspondiente

Copia Literal de Dominio expedida por el X Plano de ubicación y planos ( ) de Replanteo

Registro de Predios
Documento que acredite derecho Boletas de Habilitación de los
a edificar Profesionales
Comprobante de pago por derecho de revisión de planos Otros:
de replanteo y de inspección correspondiente.

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090

FERRE TIRADO CARMEN ANGELA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
19246117
DNI / CE
Domicilio
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
POPULAR EL CORTIJO D2 05 CALLE 09
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge
MIRANDA MANTILLA WILSON GONZALO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
19235161
DNI / CE
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2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA X CONSTATADOR

POLO SÁENZ CARLOS ENRIQUE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
18172617 Arquitecto Ingeniero Civil X 66952
DNI / CE Registro CAP/CIP
044-318850 948663667 [email protected]
Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
SANTA MARÍA D 19 CALLE AYAR ACHI
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRAS:

RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRAS Nº:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

SEGÚN INFORME DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 3 de 9)

5 DE LA DECLARATORIA DE FÁBRICA:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN:

RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO
PASADIZOS, ESALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE
DEMOLICIÓN

PRIMER PISO:
2222
RECIBO, ESCALERA QUE SUBE AL SEGUNDO NIVEL, COCHERA, SALA, COMEDOR, COCINA, HALL, PATIO,
DORMITORIO 1 CON CLOSET Y PATIO, SH, DORMITORIO 2 CON CLOSET, PATIO, DORMITORIO PRINCIPAL CON
CLOSET Y SH.
SEGUNDO PISO:
LLEGA ESCALERA AL SEGUNDO NIVEL, BALCÓN, SALA COMEDOR, DORMITORIO 1, COCINA CON LAVANDERÍA,
HALL, DORMITORIO 2 CON CLOSET, SH, DORMITORIO 3 CON CLOSET, DORMITORIO PRINCIPAL CON CLOSET Y
SH.
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 4 de 9)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERÁN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA
EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
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5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m2.)

PISO O NIVEL ÁREA OCUPADA ÁREA LIBRE ÁREA TECHADA

(Según Memoria Descriptiva) (Sólo para Independización)
PRIMER PISO 121.95m2
SEGUNDO PISO 121.95m2

TOTAL 243.90m2

5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS:

PARTIDA ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2.

MUROS Y Ladrillo con Columnas y Vigas de
ESTRUCTURAS COLUMNAS Amarre de Concreto Armado. C 174.29
TECHOS
Losa Aligerada Horizontal C 128.57
PISOS
Cemento Pulido H 18.58
PUERTAS Y
ACABADOS VENTANAS Puertas de Madera, Vidrio Simple E 54.42
REVESTIMIENTOS
Tarrajeo Frotachado, Pintura Lavable F 48.05
BAÑOS Baños Completos Nacionales, Cerámica
de Color. C 40.89
ELÉCTRICAS Y
INSTALACIONES Corriente Monofásica, Teléfono. F 25.55
SANITARIAS
Agua Fría
Valor por m2. (S/.) 490.35
(*) Consignar la letra de la Categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) SUBTOTAL - PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2 243.90M2 490.35 119,596.37

AMPLIACIÓN m2

REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (1) m2

VALOR TOTAL (S/.) 119,596.37

(1) De tratarse de demolición parcial: valorizar la edificación remanente.
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 6 de 9)

5.5 DEL REGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN)

5.5.1 DEL RÉGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS

5.5.2 BIENES COMUNES:

1. El terreno sobre el cual está construida la edificación.
2. Los cimientos, sobrecimientos, columnas, vigas, muros exteriores, techos y demás elementos estructurales.
3. Los pasajes, pasadizos, escaleras y en general las vías de circulación de uso común.
4. Los ascensores y montacargas.
5. Las fachadas, cercos y obras decorativas exteriores a la edificación o ubicadas en ambientes
de propiedad común.
6. Los locales destinados a servicios comunes tales como portería, guardianía y otros.
7. Los sistemas e instalaciones para agua, desague, electricidad, ductos, eliminación de basura y otros que no
están destinados a una sección en particular.
8. Los sótanos.
9. Las azoteas.
10. Los jardines exteriores, patios, pozos de luz y demás espacios abiertos.
11. Otros bienes destinados al uso y disfrute de todos los propietarios (especificar en la memoria).

5.5.3 SERVICIOS COMUNES:

1. La guardianía, portería y jardinería.
2. La limpieza, conservación y mantenimiento de las áreas, ambientes, elementos y en general de los bienes de
propiedad y uso común.
3. La incineración y/o eliminación de basura.
4. Los servicios públicos (alumbrado público, baja policía y jardines públicos) cuyo pago corresponde a los
propietarios en su conjunto.
5. La administración de la edificación.
6. Otros (especificar en la memoria).

5.5.4 DEL REGLAMENTO INTERNO:

Se adjunta

a. Reglamento Interno elaborado en base a Modelo aprobado por el Ministerio de Transportes,

Comunicaciones, Vivienda y Construcción.

b. Reglamento Interno propio

5.5.5 JUNTA DE PROPIETARIOS O PROPIETARIO ÚNICO:

Cuando se trata de propietario único, se consigna como Presidente de la Junta

Con Junta Directiva Sin Junta Directiva

Nombre del Presidente o del Propietario único

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5.6 DE LA INDEPENDIZACIÓN: (Llenar sólo para unidades inmobiliarias de propiedad exclusiva y de propiedad común)

DESCRIBIR CADA UNA DE LAS UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y LAS DE PROPIEDAD COMÚN,
POR PISOS O NIVELES, INDICANDO SUS RESPECTIVAS ÁREAS (TECHADA, LIBRE Y OCUPADA). LINDEROS Y
MEDIDAS PERIMÉTRICAS.
 FUE - Declaratoria de Fábrica(PAG. 8 de 9)

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL.
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 9 de 9)

6 ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MULTIPLE:

7 DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 02 MES 10 AÑO 12

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra / Constatador Propietario(s), Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso

8 DECLARATORIA DE FÁBRICA

Fecha de expedición Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza