miércoles 16 de noviembre de 2022

Estimado(a)
SILVIA ROXANA CASTRO CERDA
Presente

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individualizados asegurado(a) sr(a) SILVIA ROXANA CASTRO CERDA, RUT: 14604733-5,
Folio Clínico: 431729, para efectos de tramitar el reembolso de gastos médicos.

Documentos según necesidad:

- PREFACTURAS
- DETALLE DE PREFACTURAS
- FORMULARIO CIA. SEGURO FIRMADO
- BONOS DE INSTITUCIÓN PREVISIONAL
- BOLETA CREDITO
- PLAN DE TRATAMIENTO
 QUIMIOTERAPIA Fecha : 16/11/2022
PREFACTURA N° 376741 Hora : 10:10:30

Nombre: SILVIA ROXANA CASTRO CERDA Previsión: COLMENA

Rut: 14604733-5 Fecha Hosp.: 17/06/2022 9:32:59
Dirección: SAN FRANCISCO SANTIAGO Fecha Alta: 17/06/2022
Teléfono: 79305024 Médico Tratante: REYES COSMELLI FELIPE ANDRES
Ficha: 1068172 Cuenta: 1
Folio: 431729 Periodo corte Cuenta: 17/06/2022 Hasta: 17/06/2022
Tipo Pac.: INSTITUCIONAL

Fecha Código Descripción Cant. Afecto Exento Iva. Total Rec.

QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Dias Cama
17/06/2022 6003014 DÍA CAMA OBSERVACIÓN QUIMIOTERAPIA 1 52.039 0 9.887 61.926
Total Dias Cama 1 52.039 0 9.887 61.926
QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Honorarios Medicos
17/06/2022 6100022 H.M QT RIESGO INTERMEDIO 1 144.507 0 27.456 171.963
Total Honorarios Medicos 144.507 0 27.456 171.963
Insumos
17/06/2022 20400014 GASA CUADRADA 7 X 7 (1 U)MIX-115 3 0 1.365 0 1.365
17/06/2022 20400041 TORULA CATETER (1 U) MIX-423 4 0 3.596 0 3.596
17/06/2022 22400048 BOLSA FOTOPROTECTORA 15X30 AZUL (170526) 1 0 482 0 482
17/06/2022 21500028 APOTECACHEMO JERINGA 50 ML (ASN-050) 1 0 3.645 0 3.645
17/06/2022 20500036 APOTECACHEMO BAJADA (ADY-1200C) 1 0 2.948 0 2.948
17/06/2022 22600065 PAD ASEO PACIENTE 1 0 39 0 39
17/06/2022 20500018 BAJADA INFUSOMAT 8700087SP(8270350SP) 1 0 12.093 0 12.093
17/06/2022 22400048 BOLSA FOTOPROTECTORA 15X30 AZUL (170526) 1 0 482 0 482
17/06/2022 21300009 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL HIPOALERG.# 7.5 1 0 2.228 0 2.228
17/06/2022 20500007 BAJADA TAXOL (2C7558) 1 0 10.315 0 10.315
17/06/2022 21500007 JERINGA DESECH 10CC(LL) 1 0 99 0 99
17/06/2022 20400017 GASA LARGA 7 X 5 (1 U)MIX-279 1 0 840 0 840
17/06/2022 20100001 AGUJA # 18 X 1 1/2 1 0 132 0 132
17/06/2022 22400048 BOLSA FOTOPROTECTORA 15X30 AZUL (170526) 1 0 482 0 482
17/06/2022 20100001 AGUJA # 18 X 1 1/2 1 0 132 0 132
17/06/2022 20400017 GASA LARGA 7 X 5 (1 U)MIX-279 1 0 840 0 840
17/06/2022 20500018 BAJADA INFUSOMAT 8700087SP(8270350SP) 1 0 12.093 0 12.093
17/06/2022 21500003 JERINGA 20 CC. (LUER-LOK) 1 0 1.339 0 1.339
17/06/2022 20200009 LLAVE TRES PASOS 360 º 3 0 4.362 0 4.362
17/06/2022 21500007 JERINGA DESECH 10CC(LL) 1 0 99 0 99
17/06/2022 20500009 EQUIPO MICROGOTEO 1 0 10.600 0 10.600
17/06/2022 22600065 PAD ASEO PACIENTE 4 0 156 0 156
17/06/2022 20600010 GRIPPER PLUS 20GX19MM.(3/4 NEEDLELEES) REF:21-2965-24 1 0 15.334 0 15.334
17/06/2022 20300029 TEGADERM 10 X 12 (CH20463) 1 0 2.244 0 2.244
17/06/2022 20100001 AGUJA # 18 X 1 1/2 2 0 264 0 264
17/06/2022 21500003 JERINGA 20 CC. (LUER-LOK) 2 0 2.678 0 2.678
17/06/2022 21500006 JERINGA DESECH 5 CC(LUER-LOK) 1 0 64 0 64
17/06/2022 21300004 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL # 7.0 1 0 1.617 0 1.617
Total Insumos 0 90.568 0 90.568
Medicamentos
17/06/2022 10400012 ONC. CARBOPLATINO 150 MG. FA 1 0 13.981 0 13.981
17/06/2022 10400106 ONC. CARBOPLATINO 450 MG. FA 1 0 46.483 0 46.483
17/06/2022 10301055 FREE-FLEX FISIOLOGICO 250 ML 1 0 2.648 0 2.648
17/06/2022 10400251 ONC. PERTUZUMAB 420 MG/14 ML FA 1 0 2.169.915 0 2.169.915
17/06/2022 10301056 FREE-FLEX GLUCOSA 5% 500 ML 1 0 2.794 0 2.794

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 QUIMIOTERAPIA Fecha : 16/11/2022
PREFACTURA N° 376741 Hora : 10:10:30

Nombre: SILVIA ROXANA CASTRO CERDA Previsión: COLMENA

Rut: 14604733-5 Fecha Hosp.: 17/06/2022 9:32:59
Dirección: SAN FRANCISCO SANTIAGO Fecha Alta: 17/06/2022
Teléfono: 79305024 Médico Tratante: REYES COSMELLI FELIPE ANDRES
Ficha: 1068172 Cuenta: 1
Folio: 431729 Periodo corte Cuenta: 17/06/2022 Hasta: 17/06/2022
Tipo Pac.: INSTITUCIONAL

Fecha Código Descripción Cant. Afecto Exento Iva. Total Rec.

17/06/2022 10301011 FISIOLOGICO 250 ml 1 0 2.031 0 2.031

17/06/2022 10400421 ONC. DOCETAXEL 80 MG FA (AQVIDA) 1 0 85.807 0 85.807
17/06/2022 10400473 ONC. DOCETAXEL 20 MG (AQVIDA) 2 0 43.112 0 43.112
17/06/2022 10501014 ONDANSETRON AM 8 MG X 4 ML. 2 0 2.380 0 2.380
17/06/2022 10700018 DEXAMETASONA AM 4 mg. x 1 ml. 5 0 2.945 0 2.945
17/06/2022 10301017 FISIOLOGICO AM X 20 ML. 1 0 420 0 420
17/06/2022 10601015 HEPARINA 25.000 U.I. X 5 ML. 1 0 7.653 0 7.653
17/06/2022 10301011 FISIOLOGICO 250 ml 1 0 2.031 0 2.031
Total Medicamentos 0 2.382.200 0 2.382.200

** Prestaciones Deribadas

Total Prefactura 196.546 2.472.768 37.343 2.706.657

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 QUIMIOTERAPIA Fecha : 16/11/2022
RESUMEN PREFACTURA N° 376741 Hora : 10:10:31

Nombre: SILVIA ROXANA CASTRO CERDA Previsión: COLMENA

Rut: 14604733-5 Fecha Hosp.: 17/06/2022 a 17/06/2022
Dirección: SAN FRANCISCO SANTIAGO Médico Tratante: REYES COSMELLI FELIPE ANDRES
Teléfono: 79305024 Cuenta: 1
Ficha: 90334 Periodo corte Cuenta: 17/06/2022 Hasta: 17/06/2022
Folio: 431729
Tipo Pac.: INSTITUCIONAL

Concepto Afecto Exento Iva. Total S/Iva Total

Días Cama $ 52.039 $0 $ 9.887 $ 52.039 $ 61.926

Drogas $0 $ 2.169.915 $0 $ 2.169.915 $ 2.169.915
Fármacos $0 $ 2.031 $0 $ 2.031 $ 2.031
Honorarios Médicos $ 144.507 $0 $ 27.456 $ 144.507 $ 171.963
Insumos $0 $ 4.961 $0 $0 $ 4.961

Total Concepto $ 196.546 $ 2.472.768 $ 37.343 $ 2.578.746 $ 2.706.657

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 R.U.T.: 70.377.400-8
FUNDACION ARTURO LOPEZ PEREZ
OTRAS ACTIVIDADES DE ATENCION EN INSTITUCIONES
BOLETA ELECTRÓNICA
RANCAGUA 878, PROVIDENCIA, SANTIAGO
TELEFONO: 24205100 Nº 797890
S.I.I. - PROVIDENCIA
Cliente : SILVIA ROXANA CASTRO CERDA Emitido : 09-NOV-2022
R.U.T. : 14.604.733-5 Vence :
Dirección : SAN FRANCISCO 294 DEPTO 1008 Pago :
Comuna : SANTIAGO Folio :
Ciudad : SANTIAGO Ficha : 431729
Prevision : COLMENA GOLDEN CROSS Transacción : 194932
Cajero : ccarreno

Código Detalle Cantidad Unid. P. Unitario Total

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FOLIO N° 431729

ccarreno
09-11-2022

Documento Ref. Folio Fecha Razón Ref. Neto $ 377.986

Monto Exento $ 1.319.778
I.V.A. (19%) 71.817
Total $ 1.769.581

Observación:

Timbre Electrónico SII

Res. 80 del 2014
Verifique documento: www.sii.cl
Solución de Factura Electrónica de: www.acepta.com
 R.U.T.: 70.377.400-8
FUNDACION ARTURO LOPEZ PEREZ
OTRAS ACTIVIDADES DE ATENCION EN INSTITUCIONES
BOLETA ELECTRÓNICA
RANCAGUA 878, PROVIDENCIA, SANTIAGO
TELEFONO: 24205100 Nº 797890
S.I.I. - PROVIDENCIA
Cliente : SILVIA ROXANA CASTRO CERDA Emitido : 09-NOV-2022
R.U.T. : 14.604.733-5 Vence :
Dirección : SAN FRANCISCO 294 DEPTO 1008 Pago :
Comuna : SANTIAGO Folio :
Ciudad : SANTIAGO Ficha : 431729
Prevision : COLMENA GOLDEN CROSS Transacción : 194932
Cajero : ccarreno

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FOLIO N° 431729

ccarreno
09-11-2022

Documento Ref. Folio Fecha Razón Ref. Neto $ 377.986

Monto Exento $ 1.319.778
I.V.A. (19%) 71.817
Total $ 1.769.581

Observación:

Timbre Electrónico SII

Res. 80 del 2014
Verifique documento: www.sii.cl
Solución de Factura Electrónica de: www.acepta.com
 R.U.T.: 70.377.400-8
FUNDACION ARTURO LOPEZ PEREZ
OTRAS ACTIVIDADES DE ATENCION EN INSTITUCIONES
BOLETA ELECTRÓNICA
RANCAGUA 878, PROVIDENCIA, SANTIAGO
TELEFONO: 24205100 Nº 797890
S.I.I. - PROVIDENCIA
Cliente : SILVIA ROXANA CASTRO CERDA Emitido : 09-NOV-2022
R.U.T. : 14.604.733-5 Vence :
Dirección : SAN FRANCISCO 294 DEPTO 1008 Pago :
Comuna : SANTIAGO Folio :
Ciudad : SANTIAGO Ficha : 431729
Prevision : COLMENA GOLDEN CROSS Transacción : 194932
Cajero : ccarreno

Código Detalle Cantidad Unid. P. Unitario Total

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FOLIO N° 431729

ccarreno
09-11-2022

Documento Ref. Folio Fecha Razón Ref. Neto $ 377.986

Monto Exento $ 1.319.778
I.V.A. (19%) 71.817
Total $ 1.769.581

Observación:

Timbre Electrónico SII

Res. 80 del 2014
Verifique documento: www.sii.cl
Solución de Factura Electrónica de: www.acepta.com
 PLAN TRATAMIENTO FECHA :
QUIMIOTERAPIA N° 121342 18/04/2022 15:30:28

INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Apellidos : CASTRO CERDA Nombres : SILVIA ROXANA

Tipo Identificación : RUT Nro. Identificación : 14.604.733 - 5 Isapre : COLMENA GOLDEN CROSS

Edad : 41

Ficha : 90334 Conv. Onc. : SI

Telefono : 79305024 Celular : +56979305024 E-mail : [email protected]

DIAGNOSTICOS(S) COD. CIE-10

TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA C509

PLAN DE TRATAMIENTO

Esquema QT : CARBOPLATINO DOCETAXEL TRASTUZUMAB SC PERTUZUMAB Fecha Inicio : 18/04/2022

Nro. Ciclos : 6 Días Aplicación : 1 Días Hosp. : 0

Administración : CATETER Instalación Cateter : SI Riesgo : INTERMEDIO

DROGAS

Ciclo : 1 AMBULATORIA
DÍA DROGA DOSIS VIA FÉDIL INFUSIÓN OBSRRVACIONES

1 Carboplatino 6 Mg X A U C 680,95MG EV SG5% 500 30 Min

1 Docetaxel 75 Mg X M² 113,25MG EV SF 250 1 Hora

1 Trastuzumab Subcutaneo 600 Mg X Dosis Fija 600MG EV S/S N/A Subcutaneo

1 Pertuzumab 840 Mg X Dosis Fija 840MG EV SF 250 1 Hora

COMENTARIOS / INDICACIONES

carboplatino calculado con crea 0,8

Médico Tratante : FELIPE ANDRES REYES COSMELLI

FIRMA

Fecha de Impresión : 16/11/2022 Página 1 de 1 Hora de Impresión : 10:10:32