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CÓDIGO: 0567 AÑO-SECTOR

Minería

FORMATO B

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS


AÑO 2016

1.0 GENERADOR - Datos Generales


Razón social y siglas: COMPAÑÍA MINERA CONDESTABLE S.A.
N° RUC: 20100056802 E-MAIL:[email protected] Teléfono(s): 51-17070100
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generación)
Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] AVENIDA MANUEL OLGUIN 501 OFICINA 803 N°
Urbanización: Distrito: Mala
Provincia: Cañete Departamento: Lima C. Postal: 051
Representante Legal: Ing. Gustavo Garrica Salinas D.N.I./L.E.: 01315782
Ingeniero responsable: Euclides Manrique Payano C.I.P.: 121977
1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo)
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO:
1.1.2 CARACTERISTICAS
a) Estado del Residuo Sólido Semi-Sólido b) Cantidad Total (TM): 0.8753
x
c)Tipo de Envase
Recipiente Volumen
Material N° de Recipientes
(Especifique la forma) (m3)
Cilindro 50 Gls Metalico 0.03 01
Cilindro 50 Gls Plastico 0.03 01

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una “X” donde corresponda):


a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros_________________


Especifique
x
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA
a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
Derrame Paños absorventes, arenas
Infiltración Cal y remocion de suelo
Incendio Uso de extintores PQS
Explosión Reporte a brigada de emergencia
Otros accidentes Reporte a brigada de emergencia
b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:
Teléfono
Empresa / dependencia de Salud Persona de contacto
(Indicar el código de la ciudad)
Brigada de emergencia CMC ……………………………………….. Anexo - 111
Bomberos Voluntarios ………………………………………. 116
Policia Nacional ………………………………………. 105

Son instituciones de apoyo consideradas en nuestra respuesta ante emergencias


Observaciones:

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROS – AÑO 2016


2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA
Razón social y siglas: (Transportista habitual) N° RUC:
N° Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. N° Autorización Municipal N° Aprobación de Ruta (*)
EPNA-1125-15 Año 2019 N° 005269E 5385-2014-MTC/15
Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] P.J Los jardinez N° MZ. B. Lt.31
Urbanización: Los Huertos de Villa Distrito: Chorrillos Provincia: Lima
Departamento: Lima Teléfono(s) 51-17076450 E-MAIL
Representante Legal: Ing. Ronald Alarcon Salcedo D.N.I./L.E.: 47265341
Ingeniero Sanitario: Jesus Sandoval Cordova C.I.P.: 211456

Observaciones:

Nombre del chofer del vehículo Tipo de vehículo Número de placa: Cantidad (TM)
Miguel Zuñiga Caceres Camcion Furgon A4S-832 04

REFRENDOS
Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos

Nombre Pedro Gonzales Poma Firma:


EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre Willer Galvan Mejia Firma:
Lugar: Chorrillos Fecha: 25/09/2016 Hora: 11:13 am

3.0 EPS-RS DEL DESTINO FINAL


Marcar la opción que corresponda: Tratamiento Relleno de Seguridad x Exportación
Razón social y siglas: Resister S.A.C N° RUC:
N° Registro y Fecha de Vcto. R.D.N° Autorización Sanitaria N° Autorización Municipal Notificación al País Import.
EPNG-732-12 Año 2017 4618/2008/DIGESA/SA 115 No aplica
Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] Quebrada de Huaycoloro km7 N°
Urbanización: Distrito: San Antonio Provincia: Huarochiri
Departamento: Lima Teléfono(s) 51-14199300 E-MAIL [email protected]
Representante Legal: Carlos Villanueva Corzo D.N.I./L.E.: 54234460
Ingeniero Sanitario: Euclides Manrique Payano C.I.P.: 124523
Cantidad de residuos sólidos peligrosos entregados y recepcionados – (TM):

Observaciones:

REFRENDOS
EPS-RS Transporte – Responsble

Nombre Willer Galvan Mejia Firma:


EPS-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-RS de Exportación o Aduana - Responsbles
Nombre Marcos Ssarmiento Aguilar Firma:
Lugar: Fecha: 25/09/2016 Hora: 11:15 am
REFRENDOS – Devolución del manifiesto al Generador
Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos

Nombre Pedro Gonzales Poma Firma:


EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre Firma:
Lugar: Fecha: 25/09/2016 Hora: 11:15 am
ELABORADO POR: Ronald Dennis Alarcon Salcedo - UNICA

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