ACTUALIZACIÓN

Síndrome coronario crónico

J.M. Viéitez Flórez, S. García Rivas y J.L. Zamorano Gómez*
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Angina estable Podemos denominar angina estable a los signos y síntomas provocados por la isquemia cardíaca, secun-
- Síndrome coronario crónico daria generalmente a la obstrucción de un vaso epicárdico por una placa ateroesclerótica. Para definir
un dolor como anginoso, debe ser opresivo en el pecho o en el cuello, la mandíbula, el hombro o el brazo,
- Cardiopatía isquémica provocado por el esfuerzo físico y debe aliviarse en un corto periodo de tiempo con el reposo o la toma
crónica de nitroglicerina. A la hora de valorar a un paciente con sospecha de angina estable, se deben descartar
- Pruebas de detección otras causas del dolor, analizar el electrocardiograma, la analítica y el ecocardiograma en reposo. Poste-
de isquemia riormente, calcularemos la probabilidad pretest de presentar enfermedad coronaria. En pacientes con
una probabilidad menor del 5%, se puede descartar enfermedad coronaria. En aquellos pacientes con una
probabilidad intermedia (5%-15%) se solicitarán pruebas de detección de isquemia o TC de arterias corona-
rias. En aquellos pacientes con una probabilidad mayor del 15%, se solicitarán pruebas de detección de
isquemia, con una intención pronóstica, ya que el diagnóstico se considera clínico.

Keywords: Abstract
- Stable angina Chronic coronary syndrome
- Chronic coronary syndrome The signs and symptoms caused by cardiac ischaemia, usually secondary to blockage of an epicardial
- Chronic ischaemic heart vessel by atherosclerotic plaque can be termed stable angina. To define pain as anginal it must be
disease oppressive in the chest or neck, jaw, shoulder, or arm, triggered by physical exertion and relieved within a
short period of time with rest or nitroglycerin. Other causes of pain should be ruled out when assessing a
- Ischaemia testing patient with suspected stable angina, and electrocardiogram, blood tests and resting echocardiogram
should be analysed. We then calculate the pre-test likelihood of coronary artery disease. We can rule out
coronary artery disease in patients with a likelihood of less than 5%. Ischaemic testing or coronary artery
CT will be requested for patients with an intermediate likelihood (5%-15%). In those with a greater than
15% likelihood, ischaemia testing with prognostic intent will be requested, as the diagnosis is considered
clinical.

Concepto y características clínicas El dolor anginoso típico se suele describir como sensa-
ción de opresión, urente, sensación de peso o de constric-
Podemos denominar angina estable a los signos y síntomas ción. Frecuentemente, el paciente se refiere a la angina más
provocados por la isquemia cardíaca secundaria, general- como molestia o malestar torácico que como dolor. La loca-
mente, a la obstrucción de un vaso epicárdico por una placa lización suele ser retroesternal. El dolor irradiado es fre-
ateroesclerótica. Estos síntomas deben ser estables en el cuente y se suele describir en la cara interna del brazo iz-
tiempo o con una progresión lenta. Si los síntomas aparecen quierdo, hombro izquierdo, espalda o mandíbula. En
de manera abrupta o empeoran rápidamente, se considera ocasiones, algunos pacientes también describen dolor irra-
que estamos ante un síndrome coronario agudo (SCA). diado a ambos brazos o molestias epigástricas. Estos sínto-
mas pueden estar acompañados por sudoración o náuseas.
En la angina típica, el dolor suele comenzar de manera gra-
dual y alcanzar su máximo al cabo de unos minutos. Tras
*Correspondencia detenerse o tras la toma de algún vasodilatador coronario
Correo electrónico: [email protected] (típicamente nitroglicerina) el dolor cesa al cabo de 5-10 mi-

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nutos. Si el dolor no cede al cabo de 5-10 minutos, debemos Los episodios de angina que cumplan alguna de estas ca-
pensar en SCA, isquemia muy severa o, por el contrario, que racterísticas deben ser encuadrados dentro de los SCA.
no se trate de un dolor anginoso. Por lo general, un dolor Como se ha reseñado previamente, el sustrato fisiopatológi-
torácico de más de 30 minutos de duración, en el que no se co de los SCA es la ruptura de la placa ateroesclerótica. Los
elevan marcadores de lesión miocárdica, no está provocado pacientes que comienzan con angina de grandes esfuerzos
por una cardiopatía isquémica. deben ser considerados como pacientes con angina estable,
Debemos prestar atención a los equivalentes anginosos, más que como pacientes con angina inestable.
síntomas más atípicos pero que también pueden traducir is- Es obligatorio realizar una exploración física completa en
quemia miocárdica, especialmente en mujeres y ancianos. La los pacientes con sospecha de angina estable. La exploración
disnea, la sensación de fatiga o incluso los eructos y el males- clínica de estos pacientes puede ser normal o, por el contra-
tar epigástrico con los esfuerzos pueden ser equivalentes an- rio, revelar signos de otras comorbilidades que afectan al
ginosos. desarrollo de la enfermedad coronaria (secuelas de diabetes
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) define la an- mellitus —DM—, signos de una enfermedad renal crónica
gina típica como el dolor torácico que cumple las siguientes avanzada, signos de arteriopatía periférica, etc.). En ocasio-
características: nes, la exploración física también puede revelar complicacio-
1. Dolor opresivo en el pecho o el cuello, la mandíbula, nes de la propia cardiopatía isquémica como la insuficiencia
el hombro o el brazo. cardíaca. La exploración física tiene un papel fundamental
2. Provocado por el esfuerzo físico. para descartar otras causas de dolor torácico como la anemia
3. Se alivia en unos 5 minutos, con el reposo o con la o la costocondritis. Se debe realizar una palpación de la zona
toma de nitroglicerina. esternal para descartar dolor con la presión.

Si el dolor solo cumple dos de las características anterio-

res, la ESC define al dolor como angina atípica. Si solo cum- Diagnóstico
ple uno o ninguno de los puntos anteriores, la ESC conside-
La ESC propone utilizar un algoritmo diagnóstico de 6 pa-
ra el dolor como no anginoso. Solo un 10%-15% de los
sos que se resumen a continuación.
pacientes estudiados para descartar cardiopatía isquémica
1. En primer lugar, una correcta historia clínica y una bue-
tienen síntomas que pueden enmarcarse dentro de la angina
na exploración física. Se comprobará que los síntomas del pa-
típica1.
ciente se ajusten a la definición de angina del punto anterior.
La intensidad de la angina se clasifica según la Sociedad
Tras esto, se debe descartar que no se trate de una angina
Canadiense de Cardiología en:
inestable, ya que en este caso se debe realizar una valoración
Grado I: angina de grandes esfuerzos. Aparece en esfuer-
en el Servicio de Urgencias y no una valoración ambulatoria.
zos extenuantes y superiores a los realizados diariamente.
2. Estudiar las comorbilidades del paciente y descartar
Grado II: angina de moderados esfuerzos. Aparece a dia-
otras posibles causas de los síntomas.
rio en situaciones de estrés físico (subir más de un piso de
3. Estudio básico (electrocardiograma —ECG—, analíti-
escaleras, caminar rápido o correr, angina posprandial con el ca, ecocardiografía en reposo).
esfuerzo, etc.). 4. Valorar la probabilidad clínica del paciente de padecer
Grado III: angina de esfuerzo leve. Aparece al andar una enfermedad coronaria.
o dos manzanas o subir un piso de escaleras a ritmo normal. 5. Ofrecer pruebas diagnósticas dirigidas según la proba-
Grado IV: angina de reposo. bilidad clínica de padecer enfermedad coronaria.
6. Iniciar el tratamiento médico adecuado según las ca-
Hay algunas situaciones especiales a las que debemos racterísticas del paciente.
prestar atención. La angina nocturna suele ser manifestación
de un SCA. Cuando se halla descartado el SCA, debemos El primer paso ya ha sido comentado en el apartado an-
pensar en angina vasoespástica. La angina posprandial puede terior, por lo que a continuación se desarrollan los siguientes
ser un marcador de cardiopatía isquémica grave. En algunos pasos.
pacientes, se da el fenómeno de angina de primer esfuerzo o
de calentamiento. Este fenómeno consiste en la capacidad
que tienen algunos pacientes con angina de esfuerzo de se- Estudio de las comorbilidades del paciente
guir realizando posteriormente un esfuerzo parecido o inclu- y descartar otras causas del dolor torácico
so superior sin tener síntomas tras un período de reposo.
Esta atenuación de los síntomas de isquemia se considera Antes de comenzar a realizar cualquier prueba diagnóstica,
debida a un preacondicionamiento isquémico. se debe valorar la calidad de vida del paciente, su clase fun-
Se cree que una angina es inestable si cumple alguna de cional y sus comorbilidades. Se debe plantear si el paciente
las siguientes características: sería candidato a un procedimiento de revascularización
1. Angina de reposo y de más de 20 minutos de duración. (quirúrgica o percutánea) si así lo requiriera.
2. Aparición reciente (menos de dos meses) con una in- El envejecimiento progresivo de la población hace que
tensidad de grado II-III. cada vez sea más frecuente encontrarnos a pacientes que, por
3. Angina que progresa de manera rápida. sus comorbilidades o su clase funcional, no son candidatos a

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procedimientos intervencionistas. En estos casos, es importan- pecto a solicitar troponinas en la analítica como parte del es-
te reflexionar sobre si someter al paciente a una prueba diag- tudio de la angina estable (no olvidemos que en la angina ines-
nóstica supondrá un cambio en la estrategia terapéutica. En table sí está indicado) existe cierta controversia. Hay algún
caso de que su médico considerase realizar alguna prueba en estudio que indica su utilidad en pacientes con angina estable,
este tipo de pacientes, siempre debemos realizar pruebas diag- ya que aumenta la probabilidad pretest de tener enfermedad
nósticas no invasivas. En este perfil de pacientes, está aceptado coronaria2. A pesar de esto, se necesitan más estudios para
realizar un tratamiento médico empírico de la angina. confirmar su utilidad y no se recomienda de rutina.
Se debe prestar especial atención a los pacientes diabéti-
cos, con arteriopatía periférica y con enfermedad renal cró- Ecocardiografía
nica. Estas comorbilidades aumentan la probabilidad clínica Permite valorar la función ventricular y estudiar la contrac-
de angina y pueden condicionar el manejo posterior. tilidad de los diferentes segmentos. La presencia de acinesia
En este segundo paso, es obligatorio pensar en otras cau- o hipocinesia en segmentos irrigados por una de las arterias
sas que estén provocando los síntomas al paciente. Si el dolor coronarias es muy sugestiva de enfermedad coronaria. Ade-
es claramente de perfil no anginoso, se deben realizar prue- más, la ecocardiografía permite descartar otras causas de do-
bas complementarias para estudiar otras causas de dolor lor torácico como las valvulopatías (especialmente la esteno-
acorde a la sospecha clínica. Otras causas de dolor torácico sis aórtica severa).
frecuentes son: gastrointestinales (enfermedad por reflujo
gastroesofágico, espasmo esofágico, etc.), pulmonares (de- Radiografía de tórax
rrame pleural, neumonía, tromboembolismo pulmonar, etc.) Especialmente recomendada para descartar causas secunda-
o musculoesqueléticas (contracturas musculares, fracturas rias de origen pulmonar (derrame pleural). También es obli-
costales, costocondritis). gatoria en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.

Estudio básico Valorar la probabilidad clínica del paciente

de padecer enfermedad coronaria
La valoración inicial del paciente con sospecha de angina es-
table debe incluir: Para seleccionar la prueba más indicada, es necesario cono-
cer la probabilidad que tiene el paciente de presentar enfer-
Electrocardiograma medad coronaria. En pacientes con una probabilidad muy
Durante el reposo, se pueden observar alteraciones que su- baja de cardiopatía isquémica, no está indicada la realización
gieran enfermedad coronaria como ondas Q (signo de infar- de más pruebas diagnósticas, será suficiente con la valoración
to evolucionado) o inversión simétrica de ondas T. Otros inicial comentada previamente. En pacientes con una proba-
hallazgos frecuentes pueden ser el bloqueo de rama izquier- bilidad muy alta de presentar enfermedad coronaria (por
da o la presencia de fibrilación auricular (FA) u otras arrit- ejemplo, paciente con vasculopatía periférica y enfermedad
mias ventriculares que pueden provocar el dolor. Si el pa- renal crónica que describe angina estable) no se pedirán
ciente tiene dolor, se debe intentar obtener un ECG en ese pruebas de detección de isquemia con fines diagnósticos (en
momento. Los cambios eléctricos más comunes con el dolor este caso el diagnóstico es clínico), se piden con fines pronós-
son descensos del segmento ST de más de 1 mm. También ticos para guiar el tratamiento óptimo.
puede observarse inversión de las ondas T o ascensos transi- La ESC propone calcular la probabilidad de cardiopatía
torios del ST. Estos cambios eléctricos con el dolor son alta- isquémica en función de su edad, el sexo y los síntomas (fig. 1).
mente sugestivos de cardiopatía isquémica y, por lo general, Estas probabilidades han sido estimadas tras el análisis de
está indicada la realización de un cateterismo. Un ECG nor- más de 15000 pacientes con dolor torácico3. Cabe destacar
mal con el reposo y durante los episodios de dolor no descar- que estas probabilidades en función de los síntomas, el sexo
ta la presencia de cardiopatía isqué-
mica.

Analítica
Debe incluir al menos hemograma
completo, función renal y perfil lipí-
dico. También es recomendable que
se añada una glucemia en ayunas y/o
hemoglobina glicada como parte de
la detección de DM. Con la analítica
podemos descartar anemia o un hi-
pertiroidismo que esté provocando o
exacerbando los síntomas anginosos.
Además, se pueden desenmascarar
factores de riesgo que modificarán la Fig. 1. Probabilidad pretest de presentar enfermedad coronaria obstructiva de acuerdo con la edad, el sexo
y los síntomas del paciente. Adaptada de Knuuti J, et al6.
probabilidad clínica de angina. Res-

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y la edad se han modificado recientemente respecto a las vi- les alteraciones en el ECG que se pueden observar son des-
gentes previamente. Se ha demostrado que las probabilida- censos del segmento ST (con pendiente descendente u
des actuales de enfermedad coronaria han disminuido res- horizontal) de más de un milímetro, ascensos del segmento
pecto a las publicadas anteriormente4. ST de más de un milímetro o aparición de nuevo bloqueo de
Se considera que los pacientes con una probabilidad clí- rama izquierda. Para que la prueba sea concluyente, se persi-
nica menor del 5% no tienen indicación de realizar ninguna gue alcanzar al menos el 85% de la frecuencia cardíaca (FC)
otra prueba más que las efectuadas en la valoración inicial máxima del paciente (que se estima como 220 menos la
(ecocardiograma, analítica y electrocardiograma), siempre edad). Si un paciente presenta síntomas o cambios eléctricos
que todas las anteriores sean estrictamente normales. antes de alcanzar el 85% de la FC máxima, podemos decir
En pacientes con probabilidad entre un 5% y un 15% que la prueba ha sido positiva. En cambio, si el paciente se
hay que tener en cuenta determinados aspectos que aumen- detiene antes de alcanzar el 85% de la FC máxima y no ha
tan la posibilidad de presentar enfermedad coronaria. Los presentado síntomas ni cambios en el ECG, la prueba no
más importantes son: será del todo valorable, ya que no podemos descartar que a
1. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arte- una FC mayor el paciente no presente síntomas.
rial, DM, dislipemia, tabaquismo e historia familiar de enfer- El principal problema de esta prueba es su baja sensibili-
medad coronaria precoz. dad (58%) y especificidad (62%). Un metaanálisis reciente
2. Alteraciones en el ECG en reposo: ondas Q patológi- ha demostrado que el ECG de esfuerzo solo es útil para des-
cas, inversión de ondas T, descenso del segmento ST. cartar enfermedad coronaria si la probabilidad pretest es
3. Disfunción ventricular o alteraciones segmentarias de muy baja (menos del 18%)5. Debido a su baja sensibilidad y
la contractilidad sugerentes de isquemia. al alto porcentaje de falsos positivos y falsos negativos que
4. Presencia de calcio en una tomografía computarizada puede arrojar, las últimas guías de la ESC no recomiendan
(TC) de tórax. realizar ergometría de manera aislada como prueba de detec-
5. Alteraciones en el ECG de esfuerzo o durante los epi- ción de isquemia6.
sodios de dolor. Además de su baja sensibilidad, otra de las limitaciones
que tiene la prueba es que, con frecuencia, es imposible rea-
Si el paciente presenta alguno de estos aspectos, la pro- lizarla correctamente, bien sea por patología articular o por
babilidad de presentar cardiopatía isquémica aumenta, por lo falta de adaptación al tapiz, que se traduce en una incapaci-
que está indicado manejar al paciente como si se encontrara dad para alcanzar la carga objetivo.
en el grupo de probabilidad mayor del 15%. Si, por el con- Hoy en día, la principal utilidad que tiene esta prueba en
trario, no presenta ninguna de estas características, la proba- la cardiopatía isquémica crónica es la valoración de los sínto-
bilidad de tener enfermedad coronaria disminuye, y se deben mas, la clase funcional y la efectividad del tratamiento en
solicitar pruebas con un perfil diferente al del grupo con pacientes con una cardiopatía isquémica ya diagnosticada y
probabilidad mayor del 15%. tratada.
Cuando se realiza el ECG de esfuerzo con fines diagnós-
ticos, se recomienda retirar la medicación antianginosa (in-
Seleccionar la prueba apropiada cluyendo los bloqueadores betaadrenérgicos —BBA—) con
el fin de aumentar la sensibilidad de la prueba. En cambio,
En general, para la mayoría de los pacientes se recomienda cuando se realiza para valorar los síntomas, el pronóstico y la
comenzar con la realización de pruebas funcionales no inva- efectividad del tratamiento se recomienda no suspender
sivas o pruebas anatómicas no invasivas (TC de coronarias), la medicación antianginosa del paciente.
con el fin de realizar el diagnóstico y establecer el pronóstico
del paciente. Pruebas de perfusión isotópicas. La prueba de medicina
A continuación, se exponen las características de las dife- nuclear utilizada con mayor frecuencia en cardiología es la
rentes pruebas para el diagnóstico y para establecer el pro- TC por emisión de fotón único (SPECT). Esta prueba con-
nóstico de la cardiopatía isquémica. siste en la inyección de un radiofármaco (normalmente ta-
lio-201 o compuestos derivados del tecnecio-99-sestamibi o
Pruebas funcionales no invasivas tetrafosfamida) por vía venosa durante un esfuerzo máximo.
Los cardiomiocitos tienen especial avidez por estos radiofár-
Electrocardiograma de esfuerzo (o ergometría). Durante macos y los captan rápidamente (en el caso del talio por me-
muchos años, ha sido la principal prueba diagnóstica para la dio de la bomba ATPasa Na-K). La captación de los radio-
detección de isquemia. Consiste en la realización de un ECG fármacos es directamente proporcional al flujo coronario.
de manera continua, mientras el paciente realiza un esfuerzo Tras la captación, la radiación que emiten los isótopos capta-
progresivo en un tapiz rodante o en un cicloergómetro. El dos por el miocardio es leída por una gammacámara y se
objetivo es provocar isquemia miocárdica mediante la reali- generan imágenes bidimensionales del corazón (se obtienen
zación de este ejercicio. La presencia de isquemia se valora planos similares a los obtenidos en una ecocardiografía para
ante la aparición de los síntomas (si aparecen síntomas típi- detectar el segmento cardíaco afecto). En los lugares donde
cos, la prueba se considera clínicamente positiva) y/o los se produce una isquemia relevante, el isótopo no es captado
cambios en el ECG (si aparecen cambios en el ECG, la prue- por el cardiomiocito y no emite radiación, por lo que se ob-
ba se considera como eléctricamente positiva). Las principa- serva un defecto de captación en las imágenes (fig. 2).

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sencia de bloqueo de rama izquierda, pueden darse imágenes

de defectos de perfusión septales por el movimiento asincró-
nico del septo (que además se incrementa con la taquicardia).
En general, las técnicas de medicina nuclear tienen una
aceptable sensibilidad y especificidad (87% y 70%, respecti-
vamente) para la detección de isquemia cardíaca. Estos estu-
dios son útiles para descartar enfermedad coronaria en pa-
cientes con probabilidades pretest igual o menores del
34%-57% y para confirmar enfermedad coronaria en pa-
cientes con una probabilidad pretest igual o superiores al
46%-59%, lo que los hace muy útiles en la gran mayoría de
los pacientes estudiados por sospecha de cardiopatía isqué-
mica5.

Ecocardiografía de estrés. En el miocardio isquémico, de-

Fig. 2. Tomografía por emisión de fotón único (SPECT) de estrés con imágenes de bido a la falta del aporte necesario de O2 se produce un de-
defecto de perfusión extenso en cara lateral que desaparece en el reposo de ma- fecto primero en la relajación y más tardíamente en la con-
nera casi completa. tractilidad de la zona afecta. Estas alteraciones ocurren antes
que los cambios en el ECG y antes que la aparición de angi-
En caso de que el paciente presente un defecto en la cap- na, por lo que esta prueba es considerablemente más sensible
tación durante el esfuerzo, se repetirá la inyección del radio- y específica que la ergometría.
fármaco durante el reposo, para analizar si el defecto de per- Para la realización de la prueba debemos someter al mio-
fusión permanece también durante el reposo o por el cardio a un estrés que puede ser bien farmacológico o bien fí-
contrario desaparece. Nos podemos encontrar con las si- sico. El estrés físico se suele realizar en un cicloergómetro
guientes situaciones: adaptado para la toma de imágenes, mientras el paciente peda-
1. Defecto de perfusión en el esfuerzo que también per- lea. En otros centros, el estrés se realiza en una cinta sinfín. El
manece en el reposo. En este caso, indica necrosis miocárdi- estrés farmacológico se realiza mediante la infusión de dobuta-
ca y ausencia total de viabilidad. Tenemos que recordar que, mina. Las imágenes se obtienen en reposo, a mitad del estrés,
en el miocardio necrótico, los cardiomiocitos son sustitui- en el pico máximo de estrés (que idealmente debe alcanzar el
dos en su mayoría por tejido fibroso, y este no capta el radio- 85% de la FC máxima) y en la recuperación. Posteriormente,
fármaco en ninguna situación. Esta área de necrosis no va a se analizan y comparan esas imágenes para detectar los defectos
experimentar ninguna mejoría en el caso de realizar una re- en la contractilidad segmentaria. Normalmente, los defec-
vascularización, por lo que no está indicado revascularizar tos en la contractilidad aparecen durante el estrés y se norma-
áreas necróticas. lizan al cabo de unos minutos de finalizar el esfuerzo. No se
2. Defecto de perfusión en el esfuerzo que desaparece en debe olvidar que la información obtenida por el ECG de es-
el reposo. Indica isquemia miocárdica con el esfuerzo. Du- fuerzo durante esta prueba también puede ser muy relevante.
rante el esfuerzo se produce un aporte insuficiente de flujo Se trata de una prueba muy operador dependiente, en la
sanguíneo para las necesidades, por lo que la cantidad de ra- que una técnica detallada y cuidadosa es fundamental para
diofármaco que llega a los cardiomiocitos es menor que en una correcta interpretación de los resultados. Es importante
las zonas bien perfundidas y se produce un defecto de perfu- tener en cuenta que, para realizar esta prueba, el paciente
sión. En cambio, en el reposo en el que las necesidades me- debe tener una ventana ecocardiográfica adecuada. En ocasio-
tabólicas son menores, llega una cantidad de radiofármaco nes, se usan ecocontrastes para valorar mejor las alteraciones
equivalente a la de las zonas sin isquemia, con lo que el de- segmentarias de la contractilidad. A pesar de estos ecocontras-
fecto de captación desaparece. Este fenómeno indica qué tes, si el paciente no tiene una ventana adecuada no se podrá
áreas de miocardio sufren isquemia (pero no necrosis) y por realizar la prueba. En centros con experiencia, la sensibilidad
lo tanto mejoraran si se revascularizan. y la especificidad son del 85% y el 82%, respectivamente.
El estrés necesario para realizar esta prueba puede con- Otro de los usos de la ecocardiografía de estrés es valorar
seguirse mediante la realización del esfuerzo en una cinta la viabilidad miocárdica de las zonas aquinéticas en la ecocar-
sinfín o en un cicloergómetro. En este caso, a la información diografía basal. Para esto, se recomienda usar dobutamina en
ya proporcionada por el ECG de esfuerzo se suma la infor- dosis bajas o una carga de ejercicio ligera. Si se trata de zonas
mación que nos aportan las imágenes de la gammagrafía. necróticas y, por tanto, que no se beneficiarán de la revascu-
En el caso de que el paciente no pueda realizar esfuerzo larización, no se observará ningún cambio. Por el contrario,
físico en la cinta sinfín o cicloergómetro (normalmente por en zonas viables (con miocardio hibernado) se producirá un
presentar alguna patología articular) se puede provocar un aumento de la contractilidad en dicha región. Se considera
estrés farmacológico. Los principales fármacos para provo- que estos últimos segmentos sí se benefician de la revascula-
car el estrés farmacológico son dobutamina o regadenosón. rización7.
La principal limitación de estas técnicas son la aparición
de artefactos causados por los movimientos del paciente y Resonancia magnética cardíaca de estrés. Consiste en rea-
por las estructuras adyacentes (mamas o diafragma). En pre- lizar una resonancia magnética (RM) cardíaca en la que se

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inyecta un vasodilatador coronario (adenosina, dipiridamol o Para obtener imágenes de calidad, es necesario que el
regadenosón). Tras la inyección del vasodilatador se inyecta paciente no presente sobrepeso u obesidad, que esté con una
contraste (gadolinio) y se obtienen las imágenes en una fase FC lenta (idealmente entre 50-60 lpm) y conseguir una co-
precoz. En las zonas con isquemia, por un fenómeno de robo rrecta vasodilatación del árbol coronario. Por estos motivos,
coronario se produce un defecto de captación de gadolinio en es frecuente premedicar a los pacientes con BBA (100 mg de
comparación con las zonas sanas. Posteriormente, se compa- metoprolol o 50 mg de atenolol) y administrar vasodiltado-
ran las imágenes con las obtenidas en reposo para estudiar la res arteriales (nitroglicerina) durante el estudio.
viabilidad de los segmentos afectados. Las zonas isquémicas No es lo mismo la TC de arterias coronarias con la cuan-
son aquellas que presentan un defecto en la captación del con- tificación de calcio coronario. La cuantificación de calcio
traste en fase aguda. Para saber si una zona isquémica tiene coronario consiste en una TC de baja resolución, dirigida a
viabilidad o no, hay que realizar una adquisición tardía en fase detectar calcio en el árbol coronario y cuantificar su canti-
de reposo. Las zonas isquémicas y con viabilidad presentarán dad, pero no es capaz de estudiar las características de las
un realce tardío de gadolinio menor del 50% del grosor parie- placas ni el grado de estenosis que generan. El calcio coro-
tal. Por el contrario, las zonas necróticas y sin viabilidad pre- nario es una medida indirecta de la ateroesclerosis en el árbol
sentarán un realce tardío de gadolinio en el reposo de más del coronario, por lo que a más calcio coronario más ateroescle-
50% del grosor parietal. Como ya se ha reseñado, estas zonas rosis tendrá el paciente. La cuantificación del calcio corona-
necróticas no se benefician de la revascularización. rio es una prueba para estratificar el riesgo de eventos coro-
La principal limitación de esta prueba es que el uso de la narios que tiene un paciente, no es una prueba para
RM cardíaca no se encuentra tan generalizado como para diagnosticar o descartar enfermedad coronaria.
poder realizar esta clase de estudios de rutina. Se necesitan
centros especializados y con una amplia experiencia. Arteriografía coronaria invasiva
En los últimos años, esta prueba ha experimentado un La arteriografía coronaria invasiva (ACI) en la angina estable
gran desarrollo y se ha convertido en una de las pruebas no está indicada en las siguientes circunstancias:
invasivas con mayor sensibilidad y especificidad (89% y 87%, 1. Con fines diagnósticos en pacientes con resultados no
respectivamente)8. concluyentes de alguna prueba diagnóstica no invasiva.
2. En pacientes con una probabilidad clínica alta de pre-
Pruebas anatómicas no invasivas sentar enfermedad coronaria y con angina de pequeños es-
fuerzos o que no responda al tratamiento.
Tomografía computadorizada de arterias coronarias. 3. En pacientes con características de alto riesgo (tabla 1)
Consiste en la realización de una TC con contraste, sincroni- en alguna de las pruebas de detección de isquemia. Se realiza
zada con el ECG (de este modo se obtienen las imágenes en ACI para planificar la mejor estrategia de revascularización.
meso- o telediástole, cuando el flujo en las arterias coronarias La ACI cardíaca aporta información anatómica y funcional
es máximo). Hoy en día, la resolución espacial de la TC coro- del árbol coronario y es la prueba patrón oro para el diagnós-
naria ha mejorado enormemente, y es capaz de obtener imá- tico de cardiopatía isquémica. Se considera que las estenosis
genes del árbol coronario que permiten detectar las placas de de más del 70% son significativas y provocan isquemia car-
ateroesclerosis, ver el grado de obstrucción sobre la luz coro- díaca. En el tronco coronario izquierdo, se consideran signi-
naria y las características de la placa (placa vulnerable, con ficativas las lesiones mayores del 50%. En los últimos años,
riesgo de rotura, o placa estable). Se considera que las placas se ha generalizado el uso de técnicas para la valoración fun-
que generan una estenosis de más del 70% de la luz del vaso cional de las lesiones coronarias durante la ACI. La prueba
son severas y tienen el potencial de generar isquemia. Entre el más extendida es la FFR (reserva de flujo fraccional). La FFR
50% y el 70% de las estenosis se consideran lesiones modera- es el cociente entre la presión distal a la lesión y la presión
das y, en caso de duda, está indicada la realización de alguna proximal, medido en hiperemia (vasodilatación) máxima, por
prueba funcional o una angiografía coronaria invasiva (ACI).
Es la prueba no invasiva con mayor sensibilidad de todas
(97%). Su especificidad en cambio es algo menor que la TABLA 1
de otras pruebas (78%). Dadas estas características, la TC de Principales características de alto riesgo en pacientes con enfermedad
coronaria crónica
coronarias es la prueba de elección para pacientes con una
baja probabilidad clínica de enfermedad coronaria, sin diag- Electrocardiograma Mortalidad cardiovascular ≥ 3% según el índice de Duke
de esfuerzo
nóstico previo de enfermedad coronaria y con características
SPECT Isquemia ≥ 10% del miocardio del ventrículo izquierdo
asociadas a una buena calidad de imagen en la TC.
RM cardíaca de estrés ≥ 2 de 16 segmentos afectos cuando se utilizan
La especificidad algo menor de la TC es debida a que, en vasodilatadores coronarios o ≥ 3 de 16 segmentos afectos
cuando se utiliza dobutamina
ocasiones, magnifica la severidad de las placas de ateroescle-
Ecocardiograma ≥ 3 de 16 segmentos afectos
rosis que funcionalmente no están causando isquemia. En de esfuerzo
aquellos pacientes que presentan placas ateroescleróticas no ACI Enfermedad de 3 vasos con estenosis proximal
obstructivas en la TC de coronarias está indicado realizar un o enfermedad de tronco coronario o enfermedad
de descendente anterior proximal
tratamiento más agresivo de sus factores de riesgo. En estos Pruebas invasivas FFR ≤ 0,8 o iwFFR ≤ 0,89
pacientes, hay controversias sobre el uso del ácido acetilsali- funcionales
cílico (AAS) pero, en principio, no parece estar indicado de ACI: angiografía coronaria invasiva; FFR: reserva de flujo fraccional; iwFFR: reserva de flujo
fraccional instantánea; RM: resonancia magnética; SPECT: tomografía por emisión de fotón
manera sistemática. único. Adaptada de Knuuti J, et al6.

2150 Medicine. 2021;13(37):2145-51

 SÍNDROME CORONARIO CRÓNICO

TABLA 2 (en pacientes con probabilidades muy altas, el diagnóstico es

Dosis efectiva de las principales pruebas diagnósticas que implican
radiaciones ionizantes clínico) sino con fines pronósticos y para saber si son candi-
datos a la realización de un cateterismo por presentar crite-
Procedimiento Dosis efectiva (mSv) rios de alto riesgo.
TC arterias coronarias 3-20 (media de 7)
Talio 201-estrés + reposo 22
Tecnecio 99-estrés + reposo 10 Responsabilidades éticas
ACI 2-23 (media de 7)
ACI: arteriografía coronaria invasiva; TC: tomografía computadorizada. Adaptada de Knuuti J, Protección de personas y animales. Los autores declaran
et al9.
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
lo que se realiza bajo el efecto de un bolo de adenosina. Estas
presiones se miden con un catéter especialmente diseñado Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
para ello. Las lesiones con un FFR igual o inferior a 0,8 pro- en este artículo no aparecen datos de pacientes.
ducen isquemia. Otra técnica en auge es el iwFFR que con-
siste en la medición del FFR sin necesidad de administrar Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
adenosina (esto se consigue midiendo solo las presiones en Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
telediástole, cuando la resistencia de las arterias coronarias es de pacientes.
mínima). La aparición de estas técnicas funcionales ha per-
mitido detectar con mayor precisión qué lesiones provocan
realmente isquemia y revascularizar así solo aquellas lesiones Conflicto de intereses
que provocan un auténtico compromiso funcional.
La tasa de complicaciones mayores (muerte, infarto de Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
miocardio o embolización grave) de la ACI cardíaca se sitúa
en torno al 0,1%-0,2%. Desde la generalización del acceso a
través de la arteria radial, la tasa de complicaciones menores Bibliografía
(hematomas, pseudoaneurismas, anemización, etc.) se ha re-
ducido drásticamente (tabla 2)6. • Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Selección de la prueba adecuada para cada caso
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
En raras ocasiones, un servicio de cardiología dispone de todas
las pruebas comentadas anteriormente. Lo más importante es
✔ Epidemiología

alcanzar un alto grado de experiencia con las pruebas, que se

dispongan de tal modo que se alcancen los máximos niveles de ✔
1. • Reeh J, Therming CB, Heitmann M, Højberg S, Sørum C, Bech
J, et al. Prediction of obstructive coronary artery disease and prog-
sensibilidad y especificidad que la prueba permite. nosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J. 2019;
A la hora de seleccionar una determinada prueba, es im- 40(18):1426-35.
prescindible calcular la probabilidad clínica de cardiopatía ✔
2. Madsen DM, Diederichsen ACP, Hosbond SE, Gerke O, Mickley H.
Diagnostic and prognostic value of a careful symptom evaluation and
isquémica, como ya se ha comentado. A continuación, se es- high sensitive troponin in patients with suspected stable angina pectoris
without prior cardiovascular disease. Atherosclerosis. 2017;258:131-7.
coge la prueba que más se ajuste a la probabilidad de cardio-
patía isquémica de nuestro paciente.
✔
3. • Juárez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, Prescott E, Ballo H,
Bax JJ, et al. Impact of a decreasing pre-test probability on the per-
formance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart
Como normal general, en pacientes con baja probabili- J Cardiovasc Imaging. 2019;20(11):1198–207.
dad de cardiopatía isquémica se escogerán pruebas que sean ✔
4. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A,
et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y trata-
muy sensibles. La TC de coronarias, por su alta sensibilidad, miento de la cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):
es la prueba de preferencia en pacientes con una probabili- 135.e1-e81.
dad baja. Además, la ventaja de esta prueba es que en pacien- ✔
5. • Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, Saraste A, Kolh P, Rutjes
AWS, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and
tes que no presentan lesiones obstructivas proporciona más rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable
información. La TC de coronarias es capaz de detectar pla- angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur
Heart J. 2018;39(35):3322-30.
cas ateroescleróticas no obstructivas en las coronarias. Así, ✔
6. •• Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-
Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and manage-
en un paciente sin lesiones obstructivas, pero con presencia
ment of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis
de placas ateroescleróticas, están indicados unos objetivos and management of chronic coronary syndromes of the European So-
más bajos de niveles de LDL. ciety of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(3):407-77.
Para pacientes con riesgo intermedio, están indicadas ✔
7. • Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, Chen MH, Marshall
JE, Porter TR, et al. Guidelines for Performance, Interpretation,
pruebas con el mejor equilibrio posible entre sensibilidad y and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Di-
sease: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc
especificidad. De manera general, las pruebas que mejor se Echocardiogr Off Publ Am Soc Echocardiogr. 2020;33(1):1-41.e8.
ajustan a este perfil son las de perfusión isotópicas, el ecocar- ✔
8. Arnold JR, McCann GP. Cardiovascular magnetic resonance: applications
and practical considerations for the general cardiologist. Heart. 2020;
diograma de estrés y la RM cardíaca de estrés. 106(3):174-81.
Para pacientes con una probabilidad muy alta de cardio- ✔
9. • Knuuti J, Bengel F, Bax JJ, Kaufmann PA, Le Guludec D, Perrone
Filardi P, et al. Risks and benefits of cardiac imaging: an analysis of
patía isquémica también está indicada la realización de prue- risks related to imaging for coronary artery disease. Eur Heart J.
bas de detección de isquemia, pero no con fines diagnósticos 2014;35(10):633-8.

Medicine. 2021;13(37):2145-51 2151