Estrategias cognitivo-conductuales

para el manejo del craving

González Salazar, I. D.

En el presente trabajo se revisaron los aspectos generales del craving y se destacó su importancia para la adhe-
rencia al tratamiento en adicciones. De igual manera se revisaron las diferentes estrategias cognitivo-conductuales
para el manejo del craving, las cuales incluían: detención del pensamiento, técnicas de distracción, control y progra-
mación de actividades, entrenamiento en relajación, técnicas de imaginación, desensibilización sistemática, autoins-
trucciónes y discusión de ideas irracionales. Esto se logró revisando la bibliografía pertinente. Se concluyó que
cumplió con el objetivo de informar y contribuir al conocimiento del psicólogo.

Introducción
tratamiento del sujeto fármacodependiente, en donde
El manejo del craving es una situación determi- el psicólogo debe conocer las estrategias que le com-
nante para la adherencia al tratamiento de las perso- peten para el mismo integrarse dentro de un equipo
nas fármacodependientes, puesto que es el factor más multidisciplinario y brindar un servicio de alta cali-
importante de abandono terapéutico. Los pensamien- dad al paciente para contribuir a su recuperación y
tos, sentimientos y conductas que se presentan rehabilitación. De esta manera, se pretende que el
durante el periodo de abstinencia pueden lograr, por presente trabajo sirva como una guía sobre las estra-
su intensidad y su naturaleza, que el paciente deje el tegias para el manejo del craving, las cuales son, por
tratamiento y reincida dado el poder que éste ejerce elección, cognitivo conductuales así como contribuir
sobre la persona, incluso, después de varios años de al conocimiento del lector. Para este efecto se revisa-
abstinencia. Por lo tanto el craving significa un pro- rán los aspectos relevantes para este manejo.
blema muy difícil para las personas que presentan
abuso de sustancias. De igual manera no resta de El craving es un deseo (o necesidad psicológica)
importancia clínica. intenso e irrefrenable que conduce al individuo a aban-
donar la abstinencia. Beck y cols. (1999) identifican cua-
El DSM IV, menciona que el craving se observa tro tipos de craving, que se enumeran a continuación:
con frecuencia (quizá en todos) en los pacientes fár-
macodependientes, a la vez que describe como una 1. Respuesta a los síntomas de la abstinencia:
“necesidad irresistible de consumo” (APA, 1994, Cuando sucede la disminución del grado de satisfacción
pag. 182). Esa necesidad tiende a la realización de la que encuentran en el uso de la droga, pero el incremen-
misma, que se alcanza con la consumación por medio to de sensación de malestar interno cuando deja de
de un acto consumatorio. “Los craving y los impul- tomar la droga.
sos por el consumo tienden a ser automáticos y llegar
a ser <<autónomos>>, es decir, pueden continuar 2. Respuesta a la falta de placer: Cuando sucede el
incluso aunque la persona intente suprimirlos, no se aburrimiento o no tengan habilidades para encontrar
suprimen con facilidad” (Sánchez 2002). Por lo ante- formas prosociales de divertirse, por lo cual desea
rior se destaca la relevancia de este documento, dado mejorar su estado de ánimo "automedicandose"
que su abordaje es de inminente importancia para el

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 3. Respuesta "condicionada" a las señales asocia- muy común. Sentir que esta ansiedad no significa que
das con drogas: Cuando los pacientes asocian estímulos algo está mal o que el paciente realmente desea consu-
neutros (una esquina determinada de una calle, un mir drogas otra vez.” (NIDA, 1999, citado por CIJ,
número telefónico, un nombre, etc.) condicionados por 1999, pag. 88) De igual manera, debe describir o detec-
una intensa recompensa obtenida de la utilización de tar el craving. Para esto puede ser útil el empleo de
drogas que inducen un craving automático. autorregistros, así como preguntar ¿Cómo es su cra-
ving?, ¿Qué tanto le afecta?, ¿Cuánto tiempo dura?
4. Respuesta a los deseos hedónicos: Cuando el ¿Qué es lo que hace o trata de hacer para manejar el
paciente combina una experiencia natural placentera craving?, etc.
con el uso de drogas (por ejemplo, cuando combina el
sexo y drogas) que hace que se asocien, desarrollando Ya identificado el craving y las emociones y pen-
un inicio de craving al realizar la actividad natural sin samientos asociados (por medio de autorregistros, aná-
el uso de drogas por que el placer experimentado de lisis funcional y la entrevista), se procede, según la
estas experiencias no es comparable cuando se combi- elección del terapeuta y la naturaleza del craving, a la
na con la droga. aplicación de un programa o estrategia cognitivo-con-
ductual. A continuación se describen algunos:
Es importante señalar que el manejo multidisci-
plinario profesional es vital para la efectividad del
Detención de Pensamiento
tratamiento. En función del manejo psicológico de las
fármacodependencias, es decir, excluyendo las estra- El método de detención de pensamiento (También
tegias farmacológicas usadas en psiquiatría, las técni- llamada bloqueo o parada de pensamiento) consiste en
cas cognitivo conductuales son las de elección dado la interrupción y modificación, por medio de la sustitu-
que se ha comprobado que son superiores a los otros ción, de los pensamientos asociados al craving. Es
métodos psicoterapéuticos. decir, “se entrena el paciente para que excluya, incluso
antes de su formulación, cualquier pensamiento indese-
“La literatura existente confirma la efectividad de able o improductivo.” (Wolpe, 1993, pag. 123) Esto
las intervenciones de corte cognitivo-conductual en el conduce a la reducción de la cadena de pensamientos
tratamiento de las drogas en general combinados con el que se acompañan de emociones negativas, por lo tanto
tratamiento médico.”(Sánchez y cols., 2002b, pag. 9) “las emociones negativas quedan cortadas antes de que
Avila (2002) menciona que entre los tratamientos psi- puedan surgir” (Wolpe, 1969, citado por Sánchez,
cológicos más eficaces se encontraron como principales 2002a, pag. 39)
las terapias cognitivas. Así mismo encontró que las
menos eficaces son las psicoanalíticas, psicoterapia ¿Cómo se aplica el método de detención
general y terapia familiar. Otro beneficio de las estrate- de pensamiento?
gias cognitivo-conductuales, es que “con ellas el sujeto
se siente mayormente comprometido con su abstinencia Se procede a discutir con el paciente los pensa-
que con otras.” (Shine, 2000, pag. 1) mientos relacionados con el craving que son necesarios
eliminar. Posterior a esto, el terapeuta le pide al pacien-
El terapeuta debe reconocer y comprender los cra- te que cierre los ojos e inicie verbalizando con una
vings de su paciente, sus tipos, sus elementos esencia- secuencia de pensamientos negativos asociados al cra-
les y su naturaleza, así como empatizar con el mismo ving como por ejemplo: "Me siento horrible, me voy a
para poder determinar la mejor estrategia para este morir si no uso droga, etc." Mientras el paciente proce-
manejo. Para esto es relevante que el sujeto entienda el de, el terapeuta interrumpe diciendo "¡Alto!" Después
craving, para lo cual el paciente debe darse cuenta de de esto el terapeuta “hace ver al paciente cómo se detu-
que “experimentar cierto grado de ansiedad es normal y vieron aquellos pensamientos” (Wolpe, 1993, pag. 124),

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pidiéndole que repita el ejercicio varias veces. Estos traerlo escrito y leerlo); realizar actividades domésti-
ejercicios se repiten con el propósito de que el paciente cas, ejercicio (por ejemplo, salir a correr, realizar
aprenda a detener estos pensamientos negativos gritan- determinado número de sentadillas, etc.) jugar un
do "¡Alto!" por sí mismo cuando estos se presenten, videojuego, juego de mesa o rompecabezas. En gene-
acción que el terapeuta deberá alentar y reforzar. ral estas distracciones se pueden combinar y comple-
mentar según las particularidades del paciente y de
Puede ser que el paciente exprese que es difícil gri- su craving. Así mismo, es importante evaluar la
tar <<¡Alto!>> si los pensamientos se presentan en un necesidad de combinar una estrategia de distracción
lugar público como un restaurante, una sala de cine u con un ejercicio de relajación para reducir la ansie-
otro lugar de alta concurrencia social, algo que puede dad en casos necesarios.
resultar embarazoso para el paciente. Para esto, se
puede indicar al paciente que en los lugares que consi-
dere pertinentes no realice la verbalización "¡Alto!", Control y Programación
pero que puede pensarlo de manera firme y decidida, de de Actividades
modo que el paciente esté consciente de la manera en la Es una técnica que tiene como objetivo modificar
que detuvo el pensamiento. Al terminar la detención del los hábitos del paciente en función de sus actividades,
pensamiento, existe la adición de sustitución posterior que por lo general giran entorno al uso de drogas. Así
del pensamiento negativo por uno incompatible o dis- mismo, “cuando los pacientes se están recuperando
tractorio. Por ejemplo, en vez de “me voy a morir si no deben enfrentarse con mucho tiempo libre en sus
uso drogas”, se sustituye por “estoy bien” o cualquier manos.” (Beck y cols., 1999, pag. 227) Por lo cual, es
otro pensamiento positivo y útil para el sujeto. importante que las actividades previas a la abstinencia
"relevantes al uso de droga" sean sustituidas por nuevas
actividades positivas para el paciente.
Técnicas de Distracción
Se procede inicialmente elaborando un registro
Como su nombre indica, son técnicas sencillas línea base de las conductas relacionadas con el consu-
que tienen como objetivo <<distraer>> al sujeto ante mo del paciente. Se buscará establecer las actividades
pensamientos y sentimientos relacionados con el que fueron o que son de disfrute para el paciente de
craving. Es decir, que “cambien su enfoque atencio- modo que pueda programar sus actividades el mismo,
nal de interno a externo, para que disminuyan sus lo cual establecerá “fuentes de refuerzo no relacionadas
deseos” (Sánchez, 2002a, pag. 39) La distracción con las drogas” (Beck y cols., 1999, pag. 228).
puede consistir en que el terapeuta indique, con un
previo acuerdo en función de las actividades de dis-
tracción de relevancia y agrado para el paciente, lo
siguiente: centrar la atención en los elementos del Entrenamiento en Relajación
ambiente verbalizandolos, siendo lo más detallista
posible ( por ejemplo, “en este restaurante hay diez El Entrenamiento en relajación son procedi-
mesas con manteles blancos, las paredes son azul mientos que están enfocados a hacer incompatible
claro con una ventana cada cuatro mesas. Hay una estado de relajación con la ansiedad o la ira, emocio-
señora que....); evitar el ambiente (por ejemplo, ale- nes que pueden propiciar los cravings, por medio del
jarse de un bar, esquina o lugar de consumo. Puede ir entrenamiento del paciente de modo que el mismo
a visitar un amigo, a dar un paseo, etc.);hablar sobre propicie un estado de relajación al enfrentar situacio-
algún tema iniciando una conversación con amigo o nes de ansiedad o ira para el. “De manera típica un
familiar, recitar un poema o cantar una canción favo- terapeuta entrena a un cliente para relajarse profun-
rita. (Generalmente, algunos pacientes prefieren damente, para lo cual se encuentran disponibles

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muchos métodos para lograr la relajación.” (Kazdin, Técnicas de Imaginación
1996, pag. 275)
Son técnicas en las cuales el paciente modifica sus
¿Cuál es la técnica principalmente usada? pensamientos utilizando la imaginación. Estas técnicas
pueden combinarse efectivamente con otras técnicas
Wolpe (1993) afirma que “el método de relaja- para incrementar las probabilidades de éxito en otros
ción que se emplea de manera rutinaria es esencial- aspectos del tratamiento. Por ejemplo, “puede utilizar-
mente el de Jacobson [1983], pero la instrucción se se la imaginación para que los pacientes visualicen el
completa en seis lecciones, en contraste con el entre- autocontrol y evitar el consumo de drogas. Es útil como
namiento prolongado que él utilizaba. (generalmente método para cambiar las creencias relacionadas con las
drogas y los pensamientos automáticos, o bien distra-
50 sesiones o más)”
yéndolos de los craving y urgencias. También puede ser
Primero, se le debe explicar al paciente acerca de la útil como método para cambiar las creencias y los pen-
naturaleza de los ejercicios y su objetivo principal, que samientos relacionados con las drogas.” (Sánchez,
es una habilidad que se le va a enseñar y que requiere 2002a, pag. 40)
práctica, así como enfatizar el deseo del terapeuta de Beck y cols. (1999), destacan cinco técnicas utiliza-
que el paciente lo practique en casa por lo menos de 10 das: a) reenfoque con imaginación, b) sustitución por
a 15 minutos. Posterior a esto, se realizan varios ejerci- imagen negativa, c) sustitución por imagen positiva, d)
cios en las sesiones de tensión y distensión de los mús- repaso mediante imagen, y e) adquirir dominio median-
culos. Se puede iniciar relajando los brazos; se le pide te imaginación.
al paciente que tome el bracero de la silla o sillón para Esta técnica sirve como complemento de la técnica
distinguir alguna diferencia (si es que existe) entre las de detención de pensamiento. Cuando el paciente
sensaciones que se producen en su brazo y en su mano. empieza a presentar pensamientos negativos referentes
Después, se sigue con la cabeza, ya que “por lo general, al craving y dice "¡Alto!", puede imaginar una señal de
los efectos más marcados de inhibición de la ansiedad alto(como las que uno encontraría en la calle), un semá-
se obtienen relajando esa parte del cuerpo.” (Wolpe, foro en rojo o cualquier imagen que para él represente
1993, pag. 154). De ahí se prosigue hacia abajo. En la la acción de "¡Alto!", de modo que acentúa la deten-
segunda sesión, se le dice al paciente que se va a conti- ción. Después puede optar por emplear una de las téc-
nuar con la relajación de los músculos de la cabeza, nicas de distracción (como por ejemplo, centrar la
dado que estos son los más importantes desde el punto atención en el ambiente o recitar un poema) de modo
de vista emocional. Es importante señalarle al paciente que pase el craving.
la manera en la que se está trabajando de manera que se
retroalimente. En la tercera sesión, se trabaja con los Sustitución por imagen negativa
músculos de la boca y de la lengua. En la cuarta sesión,
se prosigue con los músculos de la región del ojo. En la Esta técnica se refiere a la imaginación de una ima-
quinta sesión, se sigue con los músculos del cuello y los gen negativa acerca de las consecuencias negativas de
hombros. En la sexta sesión, se trata con los músculos consumir drogas cuando aparecen los pensamientos que
de la espalda, del abdomen y del tórax. En la séptima conllevan al craving. De tal forma que las imágenes
sesión, se puede iniciar con los pies y hacia arriba final- “positivas” acerca de la droga (por ejemplo, recordar la
mente. Es importante evaluar la reducción de los nive- última vez que consumió) sea sustituida por una imagen
les de ansiedad así como de los cravings por medio de acerca de las consecuencias negativas que tiene el últi-
instrumentos de medición pertinentes para determinar mo (p. e., el recuerdo de una hospitalización debida al
en qué medida los ejercicios de relajación están ayu- consumo o los dolores físicos de la abstinencia) para
dando al paciente. evitar la conducta de uso.

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 Reemplazo por imágenes positivas ta pierda poder ante dicha situación dado que “la repe-
tida presentación del estímulo hace que éste pierda pro-
Se refiere a la sustitución de imágenes negativas gresivamente su capacidad de evocar ansiedad.”
referentes al consumo de drogas relacionadas con las (Wolpe, 1993, pag. 145) Generalmente, se inicia un
creencias irracionales como las predicciones negativas repaso mediante la imaginación del acercamiento al
(por ejemplo, creer que el uso de drogas ha arruinado su estímulo condicionado y, después de haberlo dominado,
vida para siempre y terminará viviendo en la calle), y se prosigue la exposición al estímulo real.
que se puede sustituir por una “tarjeta flash”, que des-
criba una situación positiva. Todo esto con el objetivo
de disminuir las emociones negativas y consecuente-
Autoinstrucciones y Autoafirmaciones
mente, el craving.
Se refiere a la verbalización de palabras que sugie-
Repaso mediante la imagen ren al paciente qué es lo que debe hacer o sentir, reali-
zadas por el mismo sujeto. “El entrenamiento en
En ésta, las imágenes se utilizan como medio de autoinstrucción se ha utilizado como una técnica de
“práctica” o repaso de ciertas habilidades adquiridas modificación conductual, pues con ella se entrena a los
(por ejemplo, habilidades sociales o resolución de pro- individuos para que hagan sugerencias y comentarios
blemas) o de la desensibilización ante situaciones o específicos que guíen su propia conducta de modo pare-
ambientes que pueden ser disparadores de craving (por cido a ser instruidos por alguien más.” (Kazdin, 1996,
ejemplo, una fiesta en donde le ofrezcan una bebida). pag. 307) Por ejemplo, "Me siento bien, el craving va a
Por ejemplo “Un paciente que se había abstenido a la pasar", "No necesito drogas para ser feliz", "¡Vas
cocaína y el alcohol durante un año, planeó ir a un ban- Bien!", "Recuerda que con lo que te ahorras en droga,
quete formal donde se servía alcohol. En el repaso ahora puedes comprarte la ropa que te gusta". En este
mediante a la imaginación el terapeuta instó al pacien- sentido, también se pueden utilizar las tarjetas flash, las
te a imaginar que iba al banquete y que decía cuando se cuales son frases de afrontamiento al craving escritas
le ofrecía una babida: <<No, gracias, tomaré agua.>>” en tarjetas de cartulina de un tamaño tal que el indivi-
duo pueda cargar con ellas a donde vaya. “Como ejem-
Dominio mediante la imaginación plo, éstas son algunas de las frases que un paciente
escribió en sus trajetas flash: 1. Te sientes más sano
Esto implica la repetición y la gestación de una cuando no tomas drogas; 2. Las cosas me van muy bien
autoimagen poderosa y fuerte, para poder superar los con mi mujer; ¡sigue así!; 3. Tienes buen aspecto físico;
cravings en su imaginación y para poder proyectarla ¡sigue así!; 4. ¡Vete de aquí inmediatamente!.
hacia la realidad posteriormente. Puede utilizarse la
metáfora para obtener poder ante el craving (por
ejemplo, el paciente puede imaginar que él es un
Discusión de ideas irracionales
beisbolista y que el craving es la pelota que él batéa
y se va lejos). Técnica basada en la terapia racional emotiva
(Ellis y Driden, 1987) en donde se “tratan de discutir de
manera activa y directa todas las creencias irracionales
que llevan a los pacientes a perturbarse a sí mismos por
Desensibilización sistemática
su adicción” (Ellis y Driden, citado por Sánchez,
Es una técnica que emplea la exposición real o 2002a, pag. 40) Es una estrategia cognoscitiva que
imaginaria a los estímulos que producen el craving, por debate las distorsiones cognoscitivas del paciente, y
medio de acercamientos sistemáticos a estos, los cuales que se pueden resumir en: extrapolar (por ejemplo: “o
son reforzados puntualmente; de modo que la respues- todo o nada”, “no debo sentir nada de craving por que

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si no significa que soy un perdedor), “adivinar” el pen- El manejo del craving es determinante para el tra-
samiento de otros (por ejemplo: “como caí en las dro- tamiento psicológico de las adicciones y para la adhe-
gas, todos piensan que soy un tonto”, “ese señor que rencia al tratamiento en general. El manejo de este
está ahí me está viendo por que sabe que yo usaba dro- dependerá de la elección del terapeuta entre la amplia
gas”), predicciones negativas (por ejemplo: “nunca voy gama de estrategias a utilizar y de su habilidad para
a cambiar”, “siempre voy a estar sintiéndome mal si no manejarlas. Es esencial que previo al manejo de estas
uso la droga”, “me voy a encontrar en la calle a todos estrategias, se determine la naturaleza y tipo de craving
mis amigos que usan droga y voy a recaer”), exacerbar que el paciente presenta para hacer la elección adecua-
lo negativo (por jemplo: “todo me sale mal, no hay nada da en función de las necesidades del paciente y de sus
bueno en mi vida”, “¡me siento horrible, si no uso la características y recursos personales.
droga, me voy a morir!”), negligencia y descalificación
ante lo positivo (por ejemplo: “si me felicitó, fue por Las diferentes técnicas han demostrado ser amplia-
puro compromiso, el ha de pensar que voy a volver a mente efectivas en el tratamiento de otras patologías
usar droga”), minimización de lo positivo y amplifica- específicas relacionadas con la ansiedad. Por tanto,
ción de lo negativo (por ejemplo: “que haya dejado la dada la naturaleza del craving, es ampliamente factible
droga es bueno, pero lo que hice es imperdonable e la efectividad de estas estrategias en el manejo del
inolvidable”), sentimiento de estafa y perfeccionismo mismo. Se observa también, que en muchos de los
(por ejemplo: “debí haber controlado mi último cra- casos, dichas estrategias no están aisladas, sino que en
ving, y como no lo hice, he decepcionado a todos, soy ocasiones se complementan para ser más eficaces, por
un fraude”). lo cual se sugiere adoptar una visión más amplia, en vez
de pretender hacer uso de una sola.
Para combatir las ideas irracionales se debe con-
frontar y discutir las mismas, por ejemplo: “menciona Es evidente, que en este documento falta informa-
que se siente horrible y que va a morir. Sin duda es ción y mayor explicación acerca de la aplicación de las
molesto e indeseable el sentir el craving pero, ¿en rea- estrategias cognitivo conductuales mencionadas. No
lidad se va usted a morir por no tomarte un trago en esa obstante se cree que el objetivo de servir como guía y
fiesta, sufre usted de alguna enfermedad extraña en la referencia clara de estas técnicas, de tal modo que el
cual al no ingerir alcohol usted de repente cae subita- lector, después de conocer las generalidades de las mis-
mente al suelo y deja de vivir? –el paciente ríe y respon- mas, busque información más precisa para aplicarlas
de—No, tal vez estoy exagerando.” De esta manera el efectivamente. De igual manera se cree que este ensayo
paciente comprende la irracionalidad de sus creencias y contribuyó al aprendizaje para el psicólogo en función
cómo ha aprendido a percibir las cosas de una manera del conocimiento del trabajo que se hace en adicciones,
inapropiada lo cual le ha generado emociones que no específicamente, del manejo del craving.
puede controlar. Por lo tanto, es necesario que adopte
La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a:
una nueva forma de pensamiento, el cual será eminen-
[email protected].
temente racional.

“El pensamiento racional presenta un contraste

acentuado respecto a su ilógico opuesto: Esta basado en
la realidad, contribuye a alcanzar nuestras metas y pro-
pósitos, crea emociones que podemos controlar; y nos
ayuda a comportarnos de la manera que nos facilita
nuestras aspiraciones y supervivencia....” (Froggatt,
1993, adaptado por Ureva, 2003)
Conclusión

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