Nódulo tiroideo

ATA 2015
Definición de nódulo: lesión de la glándula tiroides que es radiológicamente distintiva del parénquima
tiroides circundante.
 Incidentaloma tiroideo: nódulos no palpables hallados por estudios por imágenes (= riesgo de
malignidad que palpable)

Prevalencia
Depende de:
– Zona estudiada: suficiencia de yodo, exposición a radiaciones
– Sexo
– Edad
– Método de detección:palpación, ecografía, autopsias

 Nódulos tiroideos palpables: 4-7% de la población.

o La prevalencia es mayor en regiones deficitarias en iodo.

¡La palpación tiene alta especificidad pero baja sensibilidad. La ecografía detecta nódulos hasta 50% de
pacientes con examen físico normal!
Estudios poblacionales en zonas yodo suficientes sin discriminar edad, por palpación:

Autor Lugar Año n= Edad Prevalencia de N T

♀ ♂ Todos

Tumbrige Whickham UK 1977 2979 18- 5.3% 0.8 3.2%

Vander Framingham USA 1968 5127 75 6.4% % 4.6%
Baldwin Connecticut USA 1978 3120 30- 1.6 2%
Niepomniszcz Buenos Aires 2004 1042 59 % 2.5%
e 18-
75
2-85

• Ecografía: incrementó 10 veces el número de nódulos diagnosticados, resultando en una prevalencia

alta (aprox. 70% ) en la población general

Modificado de Mortensen JCEM 1955 Modificado de Mazzaferri NEJM 1993

Factores asociados:
• En mujeres: prevalencia 6 veces mayor
• Edad: lento incremento con la edad ( 0,1% por año )
Other factors that lead to an increased risk of thyroid nodules and goiter include smoking, obesity, metabolic
syndrome, alcohol consumption, increased levels of insulin-like growth factor-1, and uterine fibroids.
Factors associated with possible decreased risk may include the use of oral contraceptives and statins
Yeung MJ, Serpell JW. Management of the solitary thyroid nodule. Oncologist. 2008 Feb;13(2):105-12.

¡Los pacientes con múltiples nódulos tienen el mismo riesgo de cáncer como los que posee nódulos
únicos. El cáncer no siempre asienta en el nódulo de mayor tamaño, lo que implica cierta incertidumbre
acerca de la selección de nódulos para biopsiar!

Factores de riesgo malignidad: 4-6.5% de los nódulos son malignos (Popovenius G, J. Med Clin North
Am. 2012)
Imp. determinar riesgo de cáncer tiroideo: 2 o más

Sospecha alta: > 2 factores de alta sospecha implican riesgo de casi 100%.
 RDT en cabeza y cuello en la infancia, radiación corporal total (TAMO)
 Carcinoma tiroides familiar: 5-10% de los CDT son de ocurrencia familiar.
o Sospechar ante: edad temprana, multicentricidad o síndromes asociados (síndrome de Cowden -
hamartomas tumorales -, poliposis adenomatosa familiar, complejo de Carney, MEN 2)
• Nódulo de rápido crecimiento esp. con levotiroxina
• Parálisis de las cuerdas vocales, síntomas compresión sin bocio multinodular
• Consistencia firme o dura (diferente resto glándula), fijo a estructuras adyacentes
• Linfadenopatías regionales

Laboratorio:
TSH
• Nódulos hiperfuncionantes en gral benignos – riesgo de malignidad teórico menor 1%.
Si hiperT, realizar centellograma. Solo punzar nódulos iso o hipofuncionantes.
• Hashimoto se asocia a linfoma (0.5%)!

Calcitonina basal (↑ca medular):

No hay consenso - los estudios que lo avalan (diagnóstico temprano con mejoría de la sobrevida) utilizaron
pentagastrina como test estímulo.

Sí hay consenso en pacientes en los una calcitonina elevada cambiaría la conducta terapéutica (e.g.
planea tiroidectomía subtotal, citología sospecha no concluyente que carcinoma papilar)
• Bethesda III, IV, V
• Antecedentes familiares o sospecha de MTC o MEN2.

Si la calcitonina esta elevada (> 50pg/ml) se debe confirmar el resultado.

o Si continúa alta, pedir pentagastrin o test de estimulación con Ca para aumentar la eficacia diagnostica
o Medición de calcitonina del lavado con aguja fina de PAAF.

Tiroglobulina: no se recomienda dado que esta elevada en la mayoría de las enfermedades tiroideas.

Ecografía
Indicación
 Nódulo palpable
 FR para cáncer tiroides
 Screnning con ecografía tiroidea en familiares de paciente con cáncer diferenciado de tiroides: produce
un diagnóstico temprano, pero no hay evidencia que disminuya morbilidad y mortalidad)
• Clínica que haga sospechar enfermedad tiroidea

Características sospechosas nódulo Características sospechosas ganglio

 Hipoecogenico  Microcalcificaciones o material coloide -
 Más específicas (> 90%): márgenes irregulares puntos hiperecogenicos (+ específico E100%)
(infiltrativos, espiculados, microlobulados),  Aspecto quístico (+ específico E 100%)
microcalcificaciones, más alto (AP) que ancho  Eje menor > 5mm (E 96%)
(T)  Vasc periférica (E 82%, S 86%), ausencia de
 Evidencia de ETE hilio – S 100%, E 29%.
 Hiperecogenico
 Forma redondeada

El ca folicular de tiroides y el carcinoma papilar variedad folicular tienen características ecográficas

distintas respecto al ca papilar clásico:
 Suelen ser iso- hiperecogenicos
 No calcificados
 Nódulos de márgenes regulares
TIRADS
TIRADS 1: sin nódulos

TIRADS 2: benigno – riesgo de malignidad cercano a 0%

 Quiste puros/ anecoicos
 Nódulos espongiformes (espacios quísticos separados por numerosos septos isoecoicos)

TIRADS 3: riesgo malignidad 2-4% - PAAF solo si mayor 20mm (no suele haber Mts a distancia con ca
folicular menor 2cm)
 Ovales (AP menor que T en plano transverso y longitudinal)
 Bordes definidos
 Iso o hiperecoico: si son malignos, suelen ser foliculares!

TIRADS 4: riesgo de malignidad 6-17% - PAAF si mayor a 15mm

 Oval, márgenes definidos
 Levemente hipoecoico (o ecogenicidad heterogénea) ¡Hasta en mixtos con áreas hipoecoicas, si bien
tienen menor riesgo que lesiones completamente sólidas!
o Aumenta el riesgo de malignidad: macrocalcificaciones periféricas discontinúas, vascularización
predominantemente central, alta rigidez

TIRADS 5: riesgo de malignidad 26-87% -

1 característica sospechosa: son características con alta especificidad (83-84%), baja sensibilidad (29-59%)
 Forma no oval (crecimiento de AP sobre T o longitudinal)
 Bordes irregulares (espiculados o microlobulados)
 Microcalcificaciones: en lesiones parcialmente quísticas son el mejor predictor de malignidad
 Marcadamente hipoecoico: menor sensibilidad, solamente especifico si nodulo solido completo (y no
cicatriz de un quiste previo)

 Si mayor 10mm: PAAF exp. CI cirugía. Si benigna, repetir en 3 meses (disminuir tasa de falsos negativos)
 Si menor 10mm: vigilancia activa exp. ganglios patológicos o deseo del paciente

 Siempre en TIRADS 4 y 5 evaluar adenopatías

Evaluación ecográfica
 Composición
 o Sólido: tejido de partes blandas con menos 10% líquido
o Mixto predominantemente sólido: componente líquido 10-50% del volumen
o Mixto predominantemente quístico: componente líquido 50-90%
o Quístico: más del 90% líquido
o Espongiforme: espacios quísticos pequeños separados por septos finos

 Ecogenicidad: se compara relativo a ecogenicidad normal de las glándulas submandibulares (GT puede
ser hipoecogenica por TH)
o Levemente hipoecoica: más oscuro que tejido tiroideo normal, pero más claro que músculo estriados
o Marcadamente hipoecoico: más oscuro que músculos estriados
o Isoecoico: similar al tejido tiroideo
o Hiperecoico: más claro que tejido tiroideo
o Heterogéneo: ecogenicidad mixta iso e hipoecoica del componente sólido del nódulo

 Extensión extratiroidea
o Protrusión en tejido adyacente o disrupción del margen capsular: 61% de riesgo de EET, 31%
macroscópica
o Abombamiento capsular: menos especifico
o Mas de 2mm entre nódulo y capsula: EET menor 6%

 Macrocalcificaciones: focos ecogenicos mayores de 1mm con sombra acústica posterior.

3 patrones:
o Centrales intranodulares: no asociadas con malignididad en forma sostenida.
o Aisladas, ocupando un nódulo enteramente calcificado: bajo riesgo
o Periféricas en cáscara de huevo (sombra acústica posterior): aumenta el riesgo de malignidad si
disrupción de la cáscara

 Spots hiperecoicos: focos milimétricos que pueden ser secundarios a:

o Cristales de coloide o fibrina (foco ecogenico con artefactos tipo cola de cometa): sugieren
benignidad)
o Hiperecogenicidad posterior a área microquística: sugestivo de benignidad
o Microcalcificaciones por cuerpos de psammona (focos redondos ecogenicos múltiples de 1mm sin
sombra posterior en el componente sólido de un nódulo): sugestivas de malignidad esp. si asociadas
a macrocalcificaciones.
o Spots hiperecoicos de significado incierto – lineares, sin cavidades microquísticas o artefactos tipo
cometa
 Halo: corresponde a la capsula del nódulo , vasos alrededor o parénquima comprimido.
o Fino: disminuye riesgo de malignidad (DOR 0.3)
o Halo grueso o ausencia de halo: aumenta riesgo de malignidad (DOR 3.4)

 Vascularización (tipo I – III): sensibilidad depende del equipo de ecografía y programación. No se

incluye dentro de TIRADS.
o Diferencia tejido sólido de coloide denso y a delimitar nódulo dentro del parénquima isoecoico.
o Tipo I: sin vascularización
o II: vascularización perinodular y/o leve intranodular
o III: vascularización intranodular marcada y leve perinodular - baja S, E, VPP para malignidad en
forma aislada

 Elastografia: no se utilizan en forma sistemática todavía por falta de valores de corte y limitaciones esp.
en nódulos mayores 30mm, nódulos con macrocacificaciones, nódulos quísticos, profundos y/o
ístmicos, nódulos coalescentes.
 o Strain (con presión externa): escala de 3 a 5 puntos – alta sensibilidad y VPN, bajo VPP
o Shear wave elastografia (SWE – velocidad de onda producida por un pulso acústico): alto VPN (3%
falsos negativos)

Enfermedad multinodular:
 Begin looking for high-risk nodules and describe them, disregarding their size; perform FNA if the
nodule is >10 mm
 Look for intermediate-risk nodules; describe those >5 mm and perform FNA if they are >15 mm 3. Look
for low-risk nodules; describe those >10 mm and perform FNA if they are >20 mm
 If there are numerous nodules, at least the 3 most important ones (according to the risk and size
criteria) should be described in detail using the above process

Algorritmo EU-TIRADS:

PAAF según ATA 2015

Se pueden realizar sin ecografía ante nódulo puramente sólido de fácil palpación.
• Alto riesgo clínica
• Nódulos hipermetabólicos por PET > 1cm (riesgo malignidad 30%)
• Características ecográficas de riesgo alto o intermedio con >1cm. (¡> 6mm son punzables!)
• Características ecográficas de riesgo bajo con > 1.5cm
• Características ecográficas de muy bajo riesgo > 2cm

En pacientes con múltiples nódulos, se debe realizar PAAF en los nódulos con características ecográficas de
alto riesgo de malignidad y en las adenopatías cervicales (si hay).
Deben biopsiarse 4 o más nódulos para excluir cáncer. EN CASO DE MULTIPLES NODULOS DE
CARACTERÍSTICAS ECOGRAFICAS BENIGNAS PUNZAR AQUEL DE MAYOR TAMAÑO (>2CM) U OPTAR POR
ESTRICTO SEGUIMIENTO SIN PAAF
¡No punzar pacientes en los que no se va a tomar una conducta activa si el resultado es maligno!
 ¡No se punzan los nódulos que son calientes en el centellograma!
Una punción satisfactoria debe tener al menos 5 grupos de 10-15 células bien preservadas.

Seguimiento ecográfico
• Muy baja sospecha: si > 1cm repetir en 24 meses, si < 1 cm no repetir
• Baja o intermedia sospecha: repetir ecografía en 12-24 meses.
• Alta sospecha: repetir en 6-12 meses

PET
Si bien no esta recomendado para evaluación de rutina de nódulos tiroides, el hallazgo incidental de un
nódulo hipermetabólico en PET se asocia con un riesgo de cáncer de 30-40%.
El aumento de la captación de FDG difusa se asocia con tiroiditis difusa (no debe considerarse maligna en
ausencia de nódulos ecográficos)
Elastografía
Mide la rigidez tisular, solo aplicable a nódulos sólidos puros sin componente quístico.
No esta recomendado su uso universal.
No candidatos: obesos, BMN, nódulos de localización posterior o inferior.

Resultado de PAAF

Bethesda I o no diagnóstico: muestra inadecuada (< 5 grupos de células foliculares de mínimo 10 células)
 No debe exceder el 10% de las punciones
 RM 5-15%
 Por falta de experiencia del operador o características del nódulo.
 Repetir PAAF - No es necesario esperar 3m!!
o Si PAAF reiteradas no dx: alta sospecha de malignidad ecográfica o aumento > 20% en 2
dimensiones en el seguimiento: cirugía

Bethesda II o negativo
Macrofolículos sin atipia, coloide, linfocitos, granulomas (nódulos hiperplasicos, quistes coloides, tiroiditis
autoinmune, tiroiditis granulomatosa)
 RM 0-2%
 Si ecografía discordante (alta sospecha de malignidad) se puede considerar re punzar en 3 meses para
disminuir tasa de falsos negativos.
o Pacientes con nódulos > 4cm con BII tendrían mayor riesgo de FN por lo que se puede considerar
re PAAF.
 Ecografía c/ 6-18 meses.
Re PAAF:
• Si crecimiento > 50% del volumen
• Crecimiento de 20% de 2 dimensiones (mínimo 2mm)
• Aparición de características de alto riesgo
• Si dos PAAF benignas, no se requiere nuevo seguimiento.

Citologías indeterminadas
Buena concordancia entre categorización de Bethesda y R de malignidad calculado, excepto en III que
tuvo significativamente mayor riesgo malignidad en estudios que el predicho. El riesgo de malignidad de
cada categoría debería definirse en cada centro.

Bethestda III con atipía nuclear Bethesda III con lesión folicular Bethesda IV o sospechoso de
de significancia indeterminada neoplasia folicular
(FLUS): RM
Nódulos microfoliculares y
Atipia arquitectural lesiones de células de Hurtle
(microfolículos), abundantes Pueden tener aumento de
células de Hurtle tamaño nuclear, bordes
irregulares o núcleos claros pero
no papilas o pseudoinclusiones
nucleares
RM 5-15% (en vida real hasta 6-48%) RM 15-30%

DD.
 Hiperplasia adenomatosa, Adenoma folicular
 Carcinoma folicular
 NFTP
 CPT variante folicular
 Neoplasia de Hurtle
RAS +: B III y IV: RM 84%
Repetir PAAF o test moleculares Marcadores moleculares
Si PAAF repetida/ test molecular inconcluso seguimiento ecográfico Hemitiroidectomía dx
estricto o cx diagnóstica.
Si Afirma negativo R malignidad 5-6% (VPN 95%), Afirma positivo R malignidad 50%
Si panel 7 mut negativo: B IV R malignidad 15-28%, si positivo BRAF, RET/PTC, PAX8/PPAR R malignidad
95%, si RAS + R malignidad 84%
Eur Radiol. 2015.
Retrospectivo 2010-2013: 13276 nódulos tiroides – 441 B III inicial, 236 re PAAF y 58 B III –
56-68% tienen resultados dx con re PAAF
Si nuevo B III: malignidad 31%
No hubo diferencias en edad, género, tamaño nodular, características ecograficas entre lesiones malignas y
benignas o entre nodulos malignos con 1 o 2 PAAF BIII.

Se recomienda:
o Si 1 BIII y característcias sospechosas: cirugía ¡Pero otros estudios muestran que características clínicas
y ecográficas sugestivas de malignidad no mostraron ser predictores de CDT - no existe evidencia
estadística para recomendar la cirugía primaria como conducta inicial para BIII!
o Con 2 B III: cirugía
Bethesda V o sospechoso de malignidad: algunas características de CPT, pero no cumple todos los
requisitos. E.g. Fragmentos epiteliales con núcleos sugerentes de cáncer papilar, pero sin papilas.
RM 60-75%

Bethesda VI malign RM 97-99%

Diagnóstico: rasgos nucleares característicos

 Núcleos de vidrio molido (claros) – suelen tener tamaño grande y superposición
 Nucléolo inconspicuo y empuja contra la membrana nuclear –engrosada –
 Pseudoinclusiones nucleares (invaginaciones del citoplasma y aparecen como vacuolas acidófilas,
redondas, finamente definidas unidas a la membrana nuclear)
 Surcos nucleares: en núcleos ovales o fusiformes, representan la expresión morfológica de pliegues
de membrana nuclear redundante.
 Microfilamente nucleares: ausencia nuclear por acumulación de finas fibrillas parecidas a hilos.

Diagnóstico molecular
Objetivos:

CPT BRAF Predice riesgo malignidad 95%

CFT Mutaciones RAS RAS: predice malignidad ente 19-87%
RET/PTC, PAX8/PPARG Rearreglos: VPP 95%
Pobremente Mutaciones promotor TERT
diferenciados Mutaciones TP53

Panel de 7 mutaciones (BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, PAX8/PPARG, RET/PTC +- TERT y TP53)

¡Representan el 70% de las alteraciones genéticas conocidas en CDT!

Sensibilidad variable, alta especificidad – RULE IN test
No excluyen malignidad con VPN menor 95%, por lo que si negativa la cirugía debe indicarse de todas
formas.

¿Para que pedirlas? Confirmar malignidad y tipo de cáncer pre operatorio para planear la cirugía?
 Encontrar mutación + que predice malignidad con VPP mayor 95% cambiaría estrategia de lobectomía
a TT exp. RAS (menor VPP)!
o PETSII muestra que el 11% de los pacientes con CDT y lobectomía tienen que re operarse en los
próximos 6 meses para completar TT con enfermedad recurrente (en lecho o ganglios
recurrenciales).
 Vaciamiento recurrencial inicial: no!! vaciamiento recurrencial profiláctico solo reduce 5% de las
recurrencias locales.

Indicación:
o Bethesda III con atipía nuclear
o Bethesda V: BRAF+ 100% probabilidad malignidad ¡Pero negativo no lo excluye (riesgo 15-28%)

¡Importancia del RAS para DD ca folicular no esta establecido!

Genes clasificadores de expresión (GEC): evaluación de expresión de ARNm utilizando microarray
Afirma (12 genes)
Alta sensibilidad, baja especificidad RULE OUT TEST
Objetivo descarta malignidad para evitar cirugía – VPN debería ser mayor 95%
Positivo no confirma malignidad (50% falsos positivos)

¡Evitaría cx en 60% pacientes con citología indeterminada – útil si prevalencia cáncer en citologías
indeterminadas menor 25%, si mayor uno haría cx independiente de GEC!

Indicación: citología indeterminada ¡Imp. conocer la prevalencia de malignidad de cada centro en

citologías indeterminadas para interpretar bien los resultados – prevalencia de malignidad varía del 17-
51%!
• 167 GEC (gene expression clasiffier – mRNA expression of 167 genes): S90%, E 53%
• Galectin-3 inmunohistochemistry: E alta, S baja
tNGS (Thyroseq 2.0): secuenciación de múltiples genes simultáneamente
Alta sensibilidad – probablemente alto VPP y VPN

Tiene que ser validado, pero podría ser un test simultaneo de RULE IN RULE OUT
Incorpora 60 genes (Pittsburgh – 14 mutaciones puntuales – incorpora PTEN, AKT, RET, TSHR, CTNNB1,
GNAS, TP53 - + 42 fusiones génicas) - 91% de mutaciones conocidas de CaT, aumenta S y E -
S 71-91%, E 89-93%, VPP 92-93%, VPN 63%

¡Son trabajos retrospectivos!

Nikiforov. Thyroid. 2015

Thyroprint (es el de Chile=

Punción adenopatías
• Ganglios sin características ecográficas de alto riesgo malignidad > 8-10mm en diámetro menor: PAAF
para confirmar malignidad (solo si cambia conducta)
• Ganglios con características ecográficas de alto riesgo de malignidad?
Se puede medir wash out de tiroglobulina
• Tg < 1ng/ml aleja posibilidad malignidad
• > 32 ng/ml: S y E para malignidad – valor alto por la presencia de glándula tiroidea
Manejo quirúrgico de nódulos tiroideos con citología indeterminada

Lobectomía TT
B IV > 4cm
B III (riesgo hipotiroidismo post cx 22% - Nódulo contralateral
aumenta con auto inmunidad y TSH pre cx Test molecular +
normal o alta) Historia familiar de cáncer
Exposición a RDT

Seguimiento de los nódulos sin indicación de punción

Manejo terapéutico de nódulos benignos

Dieta adecuada en iodo (150ug/día).
No se recomienda el tratamiento con LVT - descenso en tamaño nodular es mínimo (5-15%), aumentando
el riesgo de complicaciones por tirotoxicosis facticia.

Nódulos quísticos: se pueden drenar.

Si recurren: hemitiroidectomía o inyección percutánea de etanol

Manejo de nódulos tiroideos durante la mujer embarazada

Sólo punzar aquellos nódulos que tiene indicación en contexto de paciente con TSH normal o alta, si esta
suprimida esperar al post parto para realizar centellograma y descartar nódulo hiperfuncionante.

Si nódulo compatible con CDT:

Antes de las sem 24/26 Después de sem 24/26

Cirugía si: crecimiento sustancial del nódulo Posponer conducta cx hasta el post parto
Ganglios cervicales sospechosos de MTs