NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente que genera

un importante consumo de recursos sanitarios y provoca una apreciable morbimortalidad,
por lo que es necesario conocer su dimensión desde el punto de vista de salud pública y de
gestión de los recursos ya que nos puede ayudar a comprender los problemas y a
modificar actitudes que permitan hacer más eficientes estos servicios sanitarios. El
diagnóstico sindrómico de NAC se basa en la existencia de una clínica de infección aguda
acompañada de infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía de tórax, no
atribuible a otra causa. Además de diversos factores de exposición laboral y
medioambiental, y de diversas circunstancias clínicas que favorecen la neumonía por
aspiración, los factores de riesgo que más han sido relacionados con la aparición de NAC
son: la edad avanzada, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia
cardiaca, la diabetes mellitus, el alcoholismo, el tabaquismo e inmunodepresión
subyacente.

OBJETIVOS GENERALES
1. Evaluar la utilización de los métodos de diagnóstico en la neumonía comunitaria
grave, en la práctica clínica. 2. Determinar si la realización del diagnóstico
microbiológico posee impacto en el pronóstico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Conocer la epidemiología de la neumonía comunitaria grave. Describir la presencia
de enfermedades crónicas de base y la distribución por edades; así como su
influencia en la mortalidad. 2. Evaluar la necesidad de soporte ventilatorio
artificial. 3. Identificar los agentes etiológicos responsables de la infección; su
distribución dependiendo de la necesidad de intubación. 4. Analizar el tratamiento
antibiótico realizado; el grado de acuerdo o desacuerdo con las guías de la ATS y
de la IDSA. 5. Describir las complicaciones acontecidas. 6. Conocer la mortalidad,
su relación con la edad y la etiología de la infección.

DESCRIPCION CLINICA
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la
infancia, en cuyo diagnóstico y tratamiento participan diversas especialidades
pediátricas. Esto ha motivado que la Sociedad Española de Neumología Pediátrica
(SENP) y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) elaboren un
documento de consenso sobre el diagnóstico de la NAC, revisando mediante la
medicina basada en la evidencia aquellos aspectos prácticos sobre el mismo. Se
analizan la etiología y la epidemiología, con los cambios actuales, así como la
validez de ciertas pruebas complementarias, como los reactantes de fase aguda,
los métodos microbiológicos y los métodos de imagen, orientando al pediatra en la
utilidad real de los mismos.
Definición y epidemiología
Definición de la neumonía asociada a la comunidad

Podríamos definir la NAC como una infección aguda del tracto respiratorio inferior con una

duración inferior a 14 días, o iniciada en los últimos 14 días, adquirida en la comunidad, que

produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar

agudo.

En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad de diagnosticar la NAC

únicamente por la presencia de hallazgos físicos de acuerdo los criterios de la Organización

Mundial de la Salud (OMS), que consideran el diagnóstico presumible de neumonía en los

lactantes y niños con fiebre, tos, rechazo de la alimentación y/o dificultad respiratoria 1.

La definición de NAC es más problemática en lactantes por el solapamiento en las

manifestaciones clínicas y radiológicas de la NAC y la bronquiolitis. Para reducir la variabilidad

en la interpretación radiológica de la NAC, en estudios epidemiológicos se han establecido

criterios estandarizados por un grupo de trabajo de la OMS 2. De acuerdo con estas

recomendaciones, los engrosamientos peribronquiales y las áreas múltiples de

atelectasias/infiltrados parcheados de pequeño tamaño no deben ser considerados neumonías

radiológicas, excepto si se acompañan de derrame pleural.

Incidencia y mortalidad

En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se encontró una

incidencia anual de NAC entre 34 y 40 casos por 1.000 niños menores de 5 años, más elevada

que en cualquier otro grupo etario, excepto los ancianos de más de 75 años 3.

Estas tasas son similares a las registradas en dos recientes investigaciones prospectivas

realizadas en nuestro país, que presentaron un rango de 30,3-36 casos/1.000 niños menores

de 5-6 años. La incidencia de NAC es claramente inferior en niños mayores, con 11-16 casos

por 1.000 niños mayores de 5 años

Factores de riesgo

Numerosos factores dependientes del huésped y ambientales se han asociado con una mayor

incidencia de NAC en diversos estudios, aunque con heterogeneidad en los resultados. Entre

los factores del huésped cabe mencionar las enfermedades crónicas, prematuridad,

problemática social, malnutrición, asma e hiperreactividad bronquial, infecciones respiratorias

recurrentes y antecedentes de otitis media aguda con requerimientos de tubos de

timpanostomía.

El hacinamiento, incluidos la asistencia a guarderías, el tabaquismo pasivo o la exposición a

contaminantes ambientales, tienen un reconocido impacto en las infecciones respiratorias de

los niños.

EtiologíaAspectos generales

El diagnóstico etiológico de la NAC en pacientes pediátricos se determina generalmente por

medio de pruebas de laboratorio, que ofrecen una evidencia indirecta de la implicación causal

de los microorganismos identificados. Los estudios prospectivos realizados en países

desarrollados logran una identificación etiológica en una proporción variable de los niños con

NAC, que llega a alcanzar un 85% con la utilización de un amplio panel de pruebas 9,15,16. Estas

investigaciones permiten extrapolar conclusiones sobre la importancia relativa de los distintos

agentes etiológicos de la NAC en nuestro medio.

Clasificación de las neumonías adquiridas de la comunidad

Las NAC se pueden clasificar considerando diversos aspectos: anatomopatológicos,

microbiológicos, radiológicos y, fundamentalmente, los clínicos.

Sobre la base de los signos y síntomas clínicos es difícil diferenciar entre neumonía bacteriana

y viral, o entre neumonía típica y atípica. Esta diferenciación, que puede ser relativamente

fácil en niños mayores y adolescentes, es más difícil en lactantes y niños preescolares.

La neumonía bacteriana típica (p. ej., S. pneumoniae) se caracteriza por fiebre elevada con

escalofríos, dolor pleurítico y/o abdominal. Habitualmente, existe tos, aunque puede ser leve.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la NAC que requiere hospitalización con cefalosporinas de 2 a y

3a generación (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona), y los agentes -lactámicos con

inhibidor de b-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina/sulbactam), han

demostrado ser costo-efectivos36,42,43,47 [II]. Aún persiste la controversia sobre

cuándo los pacientes con NAC de gravedad intermedia, hospitalizados en sala,

deben recibir tratamiento con un agente -lactámico, la combinación de un -

lactámico y un macrólido, o una fluoroquinolona. Algunos estudios retrospectivos

han demostrado que la terapia combinada o con fluoroquinolonas reduciría la tasa

de complicaciones, la estadía en el hospital y la letalidad comparado con el

tratamiento con un agente -lactámico [III]. En un meta-análisis reciente se

examinaron ocho artículos que comparaban el tratamiento con un agente b-

lactámico sólo o asociado a macrólidos o una nueva fluoroquinolona sola en adultos

hospitalizados por NAC48. En seis estudios se encontró una reducción significativa

de la letalidad en el hospital, en dos estudios disminuyó la estadía hospitalaria y en

otro no hubo beneficio de la terapia combinada o fluoroquinolona sola sobre la

monoterapia con -lactámicos [III]. El diseño de todos los estudios fue descriptivo

observacional no experimental, la mayoría fueron retrospectivos y los resultados

podrían estar influenciados por factores de riesgo no controlados y por error en la

selección de los pacientes para indicar un régimen u otro. Además, las variables

clínicas medidas demostraron algunas inconsistencias entre los distintos estudios.

En conclusión, aún está pendiente la ejecución de un ensayo clínico controlado que

permita superar las fallas metodológicas de los actuales estudios. De este modo, la

prescripción de macrólidos o fluoroquinolonas en pacientes de esta categoría

debiera basarse en información clínica prospectiva controlada de mayor validez y

confiabilidad. Después de este meta-análisis, un estudio retrospectivo que examinó

cerca de 2.500 pacientes hospitalizados con NAC no encontró beneficio significativo

de la terapia combinada o el uso de una fluoroquinolona sobre los agentes -

lactámicos49 [III]. Basados en estos antecedentes, consideramos que aún se

necesita más evidencia clínica que avale la superioridad de la terapia combinada o

una fluoroquinolona sobre el tratamiento con agentes -lactámicos en pacientes

hospitalizados con NAC de gravedad moderada [D].

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA NEUMONÍA

Las complicaciones específicas asociadas a la neumonía comunitaria son el derrame

pleural, empiema y absceso pulmonar. El 20-60% de los episodios de neumonía
manejados en el hospital presentan efusión pleural, la mayoría evolucionan
favorablemente con el tratamiento antibiótico, y se estima que cerca del 10% de
los casos se complican con infección del espacio pleural o empiema, requiriendo
drenaje45,68 [II]. En los pacientes con derrame pleural paraneumónico se
recomienda realizar siempre una toracocentesis diagnóstica e idealmente
evacuadora, ya que la infección del espacio pleural aumenta la morbilidad y
letalidad del enfermo68 [D]. La presencia de líquido pleural purulento, pH < 7,2,
presencia de bacterias en la tinción Gram o cultivo, y lactato > 4 mmol/l permiten
establecer el diagnóstico de derrame pleural complicado o empiema, lo cual
requiere un rápido y efectivo drenaje del espacio pleural. Los principales patógenos
aislados en el empiema son flora mixta que incluye a S. pneumoniae, S. aureus,
bacilos gramnegativos entéricos, y agentes anaerobios estrictos (Bacteroides
melaninogenicus, Peptostreptococcus sp, Fusobacterium nucleatum). Se
recomienda tratar estos casos con una cefalosporina de 3a generación (cefotaxima o
ceftriaxona) asociado a un agente antianaeróbico (metronidazol o
clindamicina) [D].

La neumonía cavitada o absceso pulmonar es una complicación poco frecuente en

nuestros días, que se asocia al antecedente de alcoholismo, factores de riesgo de
aspiración, obstrucción bronquial por neoplasia o cuerpo extraño, y mala higiene
bucal. Los principales microorganismos aislados son bacterias anaeróbicas
estrictas, S. aureus y bacilos gramnegativos entéricos. La terapia antimicrobiana
debe ser prolongada y se extiende hasta lograr la resolución o estabilidad
radiológica. Algunos estudios sugieren que clindamicina es más efectiva que
penicilina en el manejo del absceso pulmonar70,71 [Ib], y recientemente se ha
demostrado la efectividad de amoxicilina/ácido clavulánico en el tratamiento de la
infección pulmonar por anaerobios estrictos72 [Ib]. Se recomienda tratar el absceso
pulmonar con clindamicina 600 mg cada 6-8 horas vía endovenosa durante 7-10
días, seguido de clindamicina 300 mg cada 6 horas vía oral o amoxicilina/ácido
clavulánico 875/125 mg cada 8-12 horas vía oral durante 4-6 semanas y/o hasta
haber obtenido estabilidad de las imágenes radiológicas [B]. Examinar el papel de
la fibrobroncoscopia, drenaje percutáneo y cirugía en el manejo del absceso
pulmonar está fuera del alcance de esta guía clínica.

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