Informe de Anamnesis Psicológica para Adultos

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Carrera de Psicología

Curso: Psicología Clínica


Docente: Dra. Ps. Molina Alvarado, Janeth

INFORME DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre :
Sexo :
Edad :
Fecha de Nac.: ___/___/___/
Lugar de Nac. :
Estado Civil :
Grado de Instrucción :
Número de Hijos :
Dirección :
Teléfono :
Fecha de Evaluación :
Entrevistador/a :
Docente :

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. PROBLEMA ACTUAL

IV. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:


• Descripción Física del ambiente:
• Descripción Física del examinado:
• Descripción de la conducta del examinado:

V. HISTORIA FAMILIAR
• Padre:
• Madre:
• Hermano:

VI. NIÑEZ

VII. EDUCACIÓN
• Nido/inicial:
• Primaria:
• Secundaria:
• Superior:

VIII. TRABAJO

IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA

X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

XI. VIDA SEXUAL

XII. HABITOS E INTERESES

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

XIV. ACTITUDES FRENTE AL PROBLEMA

XV. SUEÑOS
Carrera de Psicología
Curso: Psicología Clínica
Docente: Dra. Ps. Molina Alvarado, Janeth

Trujillo,……….. de …………. del …………

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Estudiante Docente del Curso

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