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Autorización Procedimiento No Quirúrgico Por Utilizar en La Ips

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CAMILA SUAZA
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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO NO QUIRÚRGICO POR


UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 14 Dic 2022 12:30 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 43588015
Nombre : BIBIANA ALVAREZ TILANO Fecha Nacimiento : 25 Feb 1974
Plan:
Dirección : CR 56C N80 SUR 100 AP 404 Telefono :0
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Medellin
Telefono Celular : 3145698652 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO ONCOLOGICO DE ANTIOQUIA Nit : 900236850 Código : 19416
SA
Dirección : CR 48 46 A SUR 107 Telefono : 3221024
Municipio : Envigado Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 14 Dic 2023
Diagnosticos :C50.9 Nap Anterior : 22637-2263437387
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12142022093708
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

9925110000 1 MONOTERAPIA ANTINEOPLASICA DE ALTA TOXICIDAD

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 131 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : KellyCarC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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