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    (Pos-8329) P011-202067084

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    Josselyn Reyes
    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 28 de marzo de 2023 para José Alfredo Reyes Cubides de 26 años de edad. La autorización permite realizar una radiografía de cara en la Clínica Radiosalud S.A.S. en Arauca para diagnosticar una maloclusión. El tratamiento no requiere manejo integral según guía y el paciente no pagará ningún valor por concepto de copago o pago moderador.

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 28/03/2023 09:06:55 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 28/03/2023 21:32:49 No. Autorización: (POS-8329) P011-202067084
    Impresa el: 03/04/2023 12:44:08 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.1119180361 REYES CUBIDES JOSE ALFREDO


    Edad: 26 Fecha Nacimiento: 17/03/1997 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
    Dirección Afiliado: VEREDA PALMARITO Departamento: ARAUCA 81 Municipio: FORTUL 300
    Teléfono afiliado: (7) - 3128051430 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico: [email protected]
    I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-HOSPITAL SAN FRANCISCO DE FORTUL

    Solicitado por : FOSCAL-FUNDACION OFTALMOLOGICA DE SANTANDER CLINICA CARLOS ARDILA LULLE (OPL)
    Nit: 890205361 - 4 Código: 682760166601
    Dirección: CRA 24 # 154 - 106 URBANIZACION EL BOSQUE Departamento: SANTANDER 68 Municipio: FLORIDABLANCA 276
    Teléfono: (7) - 6384160 - 6386000 - 6382828

    Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL


    Remitido a : RAYOS X E IMAGENES DIAGNOSTICAS RADIOSALUD S.A.S
    Nit: 900115642 - 8 Código: 810010023404
    Dirección: CALLE 15 N. 19-77 BARRIO CRISTO REY Departamento: ARAUCA 81 Municipio: ARAUCA 001
    Teléfono: (7) - 3108052658;3144609887

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: K074 MALOCLUSION DE TIPO NO ESPECIFICADO

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    870101 1 RADIOGRAFIA DE CARA (PERFILOGRAMA) + 870101

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO


    TUTELA 332162
    CAPITACION IPS PRIMARIA

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: LUISA FERNANDA VILORIA NAAR
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P011-253382670


    Registro impreso por: SANDRA NATALIA AVENDANO BARBOSA

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