Manual de CIBC III

2020

Autores 2018:
Dra. Paulina Moraga
Dr. Jean Paul Sovier
Autores 2020:
Dr. Mario Zúñiga
Dra. Ferri Giorgina
 Entrevista médica

Modelos de relación médico paciente y grados de efectividad:

Las bases de la relación médico-paciente se encuentran en los principios mismos de la

bioética. La relación médico-paciente es el contrato, generalmente no escrito, establecido por
personas autónomas libres de iniciar, continuar o romper esta relación.
Se han descrito diferentes modelos de esta relación médico-paciente. Entre ellos
encontramos la descripción realizada por Arrubarrena (2011):

El modelo paternalista:
En el que prevalece la actitud autoritaria del médico que dirige las acciones, indica y/o realiza
los procedimientos diagnósticos terapéuticos, mientras que el enfermo sólo acata las
indicaciones, sin que se tomen en cuenta su opinión, dudas o temores. Es una relación tipo
sujeto-objeto en la cual, aunque se trata de beneficiar al enfermo, no se respetan su
autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a decidir.

El modelo dominante:
En contraste con el anterior, es el enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien
por la información obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnóstico establecido, se
realicen determinados procedimientos diagnóstico-terapéuticos. Es una relación tipo sujeto-
objeto que suele ocurrir cuando el médico tratante tiene poca experiencia. En estos casos el
abuso de autonomía del enfermo puede ser perjudicial.

El modelo de responsabilidad compartida:

En este modelo se establece una buena comunicación, se informa al enfermo y la familia, lo
referente a su enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, así como la
posibilidad de complicaciones. Se aclaran sus dudas y se trata de disipar sus temores; se
discuten las alternativas y en forma conjunta se toma la mejor decisión. En este modelo
intervienen la autonomía, la libertad y el juicio del paciente, en relación a lo que quiere o lo
que espera, todo ello bajo la orientación del médico tratante. Es una relación tipo sujeto-
sujeto, por lo que debe ser deseable tratar de implementarla.

El modelo mecanicista:
En él la atención se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas; se
siguen protocolos de manejo rígidos, el enfermo no elige al médico tratante y no siempre es
atendido por el mismo médico lo cual interfiere en la relación médico-paciente. El exceso de
burocracia y trámites administrativos retarda el tratamiento y deteriora la relación, que es de
tipo sujeto-objeto. Este modelo es frecuente en la medicina institucional, aunque también
ocurre hoy día, en la atención proporcionada por empresas prestadoras de servicios y por
compañías de seguros. La terminación de la relación médico-paciente puede darse por la falta
de colaboración del enfermo o sus familiares, falta de empatía o incompatibilidad en sus
valores morales, imposibilidad física o técnica del médico para atender al enfermo, falta de los
recursos materiales y humanos para una adecuada atención, interferencia de los familiares,
persona responsable u otros médicos, petición explícita del enfermo, familiares o del propio
médico. En la práctica institucional existen limitantes y circunstancias especiales,
especificadas en los contratos o convenios con empresas o compañías de seguros que dan por
terminada la relación

Habilidades específicas para la realización de la entrevista médica

Se estima que un médico realiza entre 86.000 y 120.000 entrevistas durante su carrera
profesional, asumiendo que atiende entre 3 y 4 pacientes por hora en una jornada de 22
horas a lo largo 30 años. Sólo por este número de entrevistas resulta valioso prestar atención
a lo que se puede hacer para que dichas interacciones sean más satisfactorias. Es importante
considerar lo que se logra cuando la comunicación entre los pacientes y sus médicos son
efectivas. Bajo este panorama, se establecen como metas de la comunicación efectiva las
siguientes (Moore, 2010):

 Promover el vínculo y la colaboración entre el médico y el paciente.

 Lograr aumentar:
o La precisión en la definición de los problemas presentado por el paciente y
en sus diagnósticos.
o La eficiencia de la entrevista: un mejor diagnóstico con un plan de manejo
aceptado por el paciente, todo en un tiempo adecuado.
o El apoyo al paciente.
 Mayor satisfacción del paciente y del médico.
 Mejorar los “outcomes” o logros de la atención.

El uso efectivo de habilidades comunicacionales realizado por los médicos en el ámbito clínico
beneficia tanto al profesional como a sus pacientes. Por una parte, el médico identifica los
problemas de sus pacientes con mayor precisión y por otra, disminuyen las demandas y
litigios iniciados en su contra. El nivel de satisfacción de ambos aumenta, permitiendo
posiblemente reducir en el médico el síndrome de burn out.

Se describen dos tipos de enfoque en cuanto a las habilidades comunicacionales al realizar

una entrevista:
 El enfoque del "Lanzamiento de la bala".
 El enfoque del "Frisbee" o "lanzamiento de platillo".
El enfoque del "lanzamiento de la bala" se ha definido como una comunicación que enfatiza
el mensaje bien concebido y bien entregado, originado en la Grecia clásica. Preocuparse de
hacer un buen lanzamiento fue la base de la formación profesional en comunicación hasta los
inicios del siglo XX. La comunicación efectiva era: contenido, entrega y persuasión; y nadie se
imaginaba que podía ser de otra manera. En la mitad del siglo veinte, el modelo de
comunicación desarrollado por una compañía de teléfono reflejaba este enfoque del
"lanzamiento de bala": alguien ponía un buen mensaje y lo trasmitía, otra persona lo recibía y
este era el final de la imagen de la comunicación. La noción de "feedback" o retroalimentación
no estaba presente.

En los años cuarenta, el foco empieza a moverse hacía la comunicación interpersonal, lo cual
incorpora nuevos elementos y se cambia al enfoque "Frisbee". Hay dos conceptos centrales
en este nuevo enfoque interpersonal, ambos relevantes para la comunicación en medicina. El
primero es la confirmación: reconocer, darse cuenta y apoyar a otra persona. El segundo
concepto central de este enfoque Frisbee interactivo es el entendimiento mutuo en un
terreno común. En el juego de "frisbee", ambos entienden el sentido del juego: lanzar el
"frisbee" para que el otro pueda asirlo y vuelva a lanzarlo. Este terreno en común es
fundamental para la confianza y la precisión. Hace unas décadas Baker denominó esta idea
como "identificación recíproca" y señaló que al hablar con el otro sobre este terreno en
común que se comparte desde un comienzo, las personas alcanzan un entendimiento mutuo y
consciente de él. De hecho, Baker llegó incluso a sostener que la razón por la que
comunicamos es de tal fuerza que podemos estar juntos confortablemente incluso en silencio.
El modelo de Baker otorga un excelente remedio para aquellos momentos durante una
entrevista en los que puede sentir que entre usted y su paciente hay incomodidad, tensión o
amenaza: en este caso simplemente debería (re) establecer algún tipo de entendimiento
mutuo a partir de la base común existente.

La importancia de esta "base o terreno en común" en medicina está implícita en los estudios
sobre la 'toma de decisión compartida' o "shared decision taking". La resolución de los
problemas en pacientes en atención primaria quienes volvieron a control es más alta cuando
el médico y el paciente alcanzan previamente un acuerdo en relación al problema. Sin
embargo, este mismo estudio encontró que dicho acuerdo estaba presente sólo en el 50% de
los casos analizados. Al encontrar una base común con los pacientes en el proceso de la toma
de decisiones trae como consecuencias la disminución en la derivación de pacientes, menos
visitas posteriores y menos exámenes de laboratorio o imágenes. No obstante, aun cuando la
toma de decisión está formalizada a través de un "contrato" entre el médico y el paciente, no
se ha demostrado una mejoría significativa en la adherencia al plan de manejo a largo plazo.

Si la confirmación y el entendimiento mutuo son elementos fundamentales para una

comunicación efectiva, entonces nuestro foco unidireccional o lanzamiento de la bala fundado
en el mensaje bien concebido y bien entregado, no es suficiente.

En la perspectiva interpersonal o bidireccional o enfoque "Frisbee" el mensaje, por supuesto,

sigue siendo importante pero el énfasis pasa a la interacción, al "feedback", a la colaboración,
es decir, a la relación. En lo que se refiere a la atención médica, se pasó desde un enfoque
centrado en la "tarea" del médico a un enfoque centrado en el paciente y más recientemente
a un enfoque centrado en la relación.

Principios de la comunicación efectiva:

A partir de este contexto histórico, Karts describe la "comunicación efectiva" como aquella
fundada en cinco principios:

1. Asegura una interacción en vez de una transmisión directa o simplemente entrega de

información (venga ella del médico o del paciente). Hay intercambio y "feedback"
(retroalimentación); hay oportunidades para intercambiar preguntas y respuestas,
clarificaciones, etc. Para establecer un terreno en común, mutuamente entendido, se requiere
interacción.

2. Reduce la incertidumbre innecesaria. La incertidumbre distrae la atención e interfiere con

la precisión, la eficiencia y la relación. Podemos, por ejemplo, reducir la incertidumbre sobre
cómo el médico va a llevar a cabo la entrevista, sobre las expectativas que el paciente tiene de
la visita al doctor, sobre la manera en que el equipo de salud trabaja, etc.

3 Requiere planificación, basada en los "outcomes" o resultados que se pretende

conseguir. La efectividad sólo se puede determinar en el contexto de los resultados que el
médico y/o el paciente esté tratando de alcanzar. Si el profesional está enojado y quiere
expresar su rabia, se va a comunicar de una manera determinada; pero si quiere evitar el
malentendido que puede producir su rabia, en ese caso debería actuar en forma diferente.

4. Demuestra dinamismo, lo que significa que el médico debe reaccionar frente a la conducta
del paciente, volviendo al concepto de "Frisbee". Implica flexibilidad y requiere que el médico
desarrolle un repertorio de habilidades que le permitan aproximarse en forma diferente a los
distintos pacientes o bien al mismo paciente pero en diferentes circunstancias.

5. Sigue un modelo helicoidal más que lineal. Llegar y hacer no es suficiente. Si se quiere
lograr una comprensión completa y precisa, se tiene que volver nuevamente sobre la
información y quizás una vez más, de una manera helicoidal, subiendo cada vez por la espiral
a un nivel de comprensión diferente. La repetición, la reiteración, el feedback, son elementos
esenciales de una comunicación efectiva.
El factor tiempo:
Un asunto que es de primera importancia en la mente de muchos médicos es el factor tiempo.
Quizás la principal duda que se presenta durante cualquier capacitación sobre comunicación
en medicina es si se puede lograr hacer todo lo que aquí se propone en el tiempo asignado
habitualmente a las entrevistas médicas. Indudablemente, el tiempo es un factor importante y
de hecho siempre apremia. Sin embargo, no se debe olvidar que las habilidades
comunicacionales complementan y enriquecen aquello que ya se está haciendo en la
anamnesis tradicional y, de hecho, una vez que las habilidades comunicacionales son
manejadas adecuadamente, ellas no toman mucho más tiempo que el habitual. Por otra
parte, sabemos que involucrarse en la relación o en el cuidado centrado en el paciente tomará
más tiempo mientras el médico se encuentra en el proceso de aprender las habilidades. Una
vez que las domina, los tiempos de consulta tienden a disminuir.

Un estudio relevante comparó a médicos que se comprometieron con la atención centrada en

el paciente con aquellos que no se comprometieron con tal práctica. Estos últimos tomaron
un promedio de 7,8 minutos por consulta. Los médicos que usaron habilidades centradas en el
paciente tomaron 8,5 minutos; ; esto es, hubo menos de un minuto de diferencia. Sin
embargo, mientras estaban aprendiendo estas habilidades, a los médicos les tomaba 11
minutos por consulta. Consideremos nuevamente la metáfora del deporte. Cuando se está
aprendiendo a esquiar es probable que uno se demore 45 minutos en bajar una pendiente
que al dominar la técnica se esquiará en tres. La pendiente no ha cambiado, pero el dominio
de las habilidades sí lo ha hecho.

Si realmente queremos mejorar la comunicación en medicina tenemos que resolver el

problema de cómo disponer de un sistema que permita que los clínicos (sean ellos
estudiantes o médicos) cuenten con el tiempo necesario para aprender, manejar y mantener
estas nuevas habilidades en las interacciones con sus pacientes. A pesar de ello, es
preocupante considerar que el "sistema" de atención de salud presiona para lograr una
"mayor eficiencia" numérica y nos pone peligrosamente cerca del límite cuando se trata de
tiempo. De alguna manera, las consultas pueden llegar a ser demasiado cortas para efectuar
bien el trabajo desde una perspectiva comunicacional o médica. La verdadera eficiencia tiene
que considerar el rendimiento clínico en términos de la precisión, de la calidad y del resultado
final y no sólo del tiempo utilizado por consulta.

La satisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento:

Con una comunicación efectiva las molestias en el paciente disminuyen y aumenta su
satisfacción. No se trata únicamente de mejorar los aspectos psicológicos de la atención.
Aunque son pocos, existen estudios, incluyendo ensayos randomizados, que muestran que
mejorando la comunicación en aspectos específicos también mejoran los resultados
fisiológicos. Dos estudios independientes demostraron una mejoría en las glicemias de
pacientes diabéticos cuando sus médicos aprendieron habilidades comunicacionales que les
permitían centrarse más en el paciente. Un estudio clásico es el Headache Study realizado en
neurología ambulatoria en el cual se demostró que el factor más importante en la mejoría de
la cefalea crónica no fue un diagnóstico claro ni la indicación de medicamentos efectivos, sino
la percepción del paciente de que había tenido una oportunidad de contar su historia y de
discutir en profundidad sus preocupaciones y creencias. Estos estudios elevan la
comunicación efectiva a un nivel procedimental, lo que nos permite comenzar a hablar de ella
como una opción terapéutica.

La relación entre comunicación y adherencia al tratamiento no es simple. Una revisión

sistemática concluyó que altos niveles de adherencia están asociados sólo con aquellos
modelos de comunicación que toman en consideración las actitudes, las creencias y las
preferencias de los pacientes permitiendo un proceso de negociación con un mayor acuerdo y
comprensión.

Como se deduce de estos trabajos, la literatura reconoce el impacto que produce la

competencia en habilidades de comunicación efectiva en la capacidad diagnóstica, la toma de
decisiones y la adherencia al tratamiento. Ahora le invitamos a reflexionar sobre los principios
básicos que sustentan la comunicación efectiva.

Las recomendaciones de la Guía Calgary-Cambridge para asegurar una comunicación

efectiva

Hasta ahora hemos descritos las metas y los principios básicos de una comunicación efectiva
en medicina. Pero ¿Cuáles son las habilidades específicas que marcan la diferencia en la
Comunicación Médico Paciente?

Kurtz y Silverman han resumido las habilidades específicas que ayudan a una comunicación
efectiva en la guía de observación de Calgary Cambridge (Guía CC). La base para incluir cada
habilidad considera tanto la evidencia como conceptos teóricos y la amplia experiencia de los
autores. Como cada uno de sus aproximadamente 70 ítems está basado en evidencia, la Guía
CC es un útil resumen de la literatura existente. Así, la Guía CC siempre estará en progreso y
evolución de manera de reflejar los avances de la investigación en este campo. Los autores
comentan que les resulta interesante observar que, cuando los médicos se aproximan por
primera vez a la Guía CC, tienden a quejarse por su extensión. Sus estudiantes, por otra parte,
les dan ánimo porque dicen que a ellos les gusta conocer todo de una vez: el rayado de
cancha, es decir exactamente cuánto tienen que aprender. La lista de habilidades es larga; en
efecto, la comunicación efectiva en medicina es compleja y la investigación en este tema es
extensa. Es posible convertir la Guía CC en algo más accesible y memorizable, clasificando los
ítems bajo un número de encabezados y sub encabezados lógicos (ver imagen 1).
 Imagen 1: El marco de la Guía Calgary Cambridge

Fuente: Fuente: Moore, P., Gómez, G., Kurtz, S., & Vargas, A. (2010). La comunicación médico paciente: ¿Cuáles
son las habilidades efectivas? Revista médica de Chile, 138(8), 1047-1054.

Esta estructura refleja las tareas que están involucradas en cualquier entrevista médica:
construir la relación, dar estructura a la entrevista, iniciar la entrevista, recoger información,
explicar, planificar y, por último, cerrar la entrevista. Estas tareas, con excepción de la
construcción de la relación y la estructuración de la entrevista, generalmente siguen un orden
secuencial. La construcción de la relación y la estructuración de la entrevista se dan a todo lo
largo de cualquier consulta. Muchas de las habilidades nombradas en las diferentes etapas de
la entrevista contribuyen a la creación o mantención de la relación. Sin embargo, la
construcción de la relación médico paciente está definida como una categoría independiente
para enfatizar su tremenda importancia.

¿Significa todo esto que las 70 habilidades de la Guía son necesarias en cada interacción entre
el médico y el paciente? La respuesta es, evidentemente, no. Las habilidades que sean
necesarias dependerán de la situación que se enfrente y de los resultados específicos (y a
veces diferentes) que el paciente y el médico estén tratando de alcanzar con su interacción. Si
hacemos una analogía con el deporte: para jugar bien al tenis se necesita contar con un
repertorio completo de habilidades bien desarrolladas y que deben estar siempre en la mira.
Sin embargo, no siempre tales destrezas serán requeridas con igual intensidad. La Tabla 4 es
un resumen de algunas de las habilidades requeridas con mayor frecuencia.
 Tabla 1: Habilidades específicas para cada tarea de la entrevista (adaptada de la Guía
Calgary-Cambridge)
Proporcionando
Etapas de la entrevista Construyendo la relación
estructura
Iniciando la sesión
Establece contacto inicial.
Saluda al paciente y obtiene el
nombre.
Se presenta, aclara su rol y la Demuestra comportamiento
naturaleza de la entrevista, no verbal adecuado: contacto
Avanza de una sección a
obteniendo consentimiento si fuere visual, postura.
otra, utilizando
necesario.
enunciados que señalicen
Identifica el (los) motivo(s) de Si lee o toma notas, lo hace de
cambios o transición.
consulta. Identifica los problemas del una manera que no interfiere
paciente con preguntas abiertas. con el diálogo o la relación
Escucha atentamente el
planteamiento inicial del paciente sin
interrumpirlo ni guiar su respuesta
Recogiendo información
Utiliza preguntas abiertas y cerradas
en forma equilibrada.
Facilita en forma verbal o no verbal
las respuestas del paciente.
Clarifica los enunciados del paciente
Está atento a los tiempos que no resulten claros o que Acepta la legitimidad del punto
y en mantener el foco de necesiten ampliación. de vista y de los sentimientos
la entrevista Resume periódicamente para del paciente; no juzga
verificar su propia comprensión.
Determina activamente la
perspectiva del paciente
(expectativas, miedos, etc.)

Explicación y planificación
Proporciona la cantidad y tipo de
información correcta.
Durante el examen físico Contribuye a que el paciente Reconoce y verbaliza las
explica el proceso, pide recuerde y comprenda de manera emociones evidentes en el
permiso. precisa. paciente.
Estimula al paciente a formular
Estructura la entrevista preguntas. Brinda apoyo: expresa interés,
siguiendo una secuencia Logra un entendimiento y comprensión, predisposición
lógica. planificación en común: para ayudar.
incorporando la perspectiva del
paciente.
Cerrando la sesión
Establece junto con el paciente los
pasos a seguir de parte de ambos.
Resume la sesión brevemente y
Hace participar al paciente.
clarifica el plan de cuidados.
Comparte su pensamiento
Verificación final: chequea que el
paciente esté de acuerdo y cómodo
con el plan
Fuente: Moore, P., Gómez, G., Kurtz, S., & Vargas, A. (2010). La comunicación médico paciente: ¿Cuáles son
las habilidades efectivas? Revista médica de Chile, 138(8), 1047-1054.
La guía Calgary Cambridge está en uso en más de una docena de países de manera que su
aplicación atraviesa idiomas y culturas. Ha sido traducida al español (Feasibility and
Satisfaction rates of a Spanish translation and transcultural adaptation of the Calgary
Cambridge process Guide. Alberto Alves de Lima. 12th International Ottawa Conference
on Clinical Competence. 2006). La Guía CC ha sido usada en todos los niveles de educación
médica, desde estudiantes de los primeros años hasta con clínicos de mucha experiencia;
y en casi todas las especialidades. Facilita el desarrollo sistemático de las habilidades
comunicacionales y sirve como base para ofrecer un "feedback" estructurado y específico
en lugar de una retroalimentación al azar. Más que una norma rígida, constituye una guía
con considerable flexibilidad para permitir ser aplicada en médicos con estilos y
personalidades muy diferentes.

La utilidad de la guía Calgary-Cambridge se resume en los siguientes aspectos:

 Resume la evidencia sobre habilidades comunicacionales en medicina.
 Entrega un “rayado de cancha” para los estudiantes (poniendo límite)
 Sus sub-clasificaciones definen las etapas de la entrevista.
 Permite un feedback específico con una flexibilidad que sirve a médicos con estilos
y personalidades muy diversas.
 Ayuda en la observación de habilidades específicas durante una evaluación
sumativa.
 Actividad: Role Playing

1. Conforme 2 equipos de trabajo.

2. Cada grupo tendrá a cargo un escenario, conforme a las siguientes indicaciones:

- Grupo A: Preparar y presentar un role play que cumpla con las recomendaciones
específicas para cada etapa de la entrevista según la guía de Calgary Cambridge.

- Grupo B: Preparar y presentar un role play que no cumpla con las recomendaciones para
cada etapa de la entrevista según la guía de Calgary Cambridge.

En una primera instancia, debe presentar al docente una aproximación del guión de la
situación planteada.
En la segunda presentación, debe realizar la interpretación para sus compañeros.
No es necesario que en la presentación participen todos los integrantes.

Referencias bibliográficas

 Aragón, V. M. A. (2011). La relación médico-paciente. Cirujano General, 33(S2), 122-125

 Moore, Philippa, Gómez, Gricelda, Kurtz, Suzanne, & Vargas, Alex. (2010). La Comunicación médico
paciente: ¿Cuáles son las habilidades efectivas? Revista médica de Chile, 138(8), 1047--1054.
https://dx.doi.org/10.4067/S0034--98872010000800016
 Clasificación American Society of Anesthesiologists (ASA)

El Cirujano Dentista, como agente responsable del mantenimiento y recuperación de la

salud general de los individuos, debemos tener presente la importante relación que existe
entre la salud sistémica y la salud bucal. Antecedentes sociodemográficos actuales y
proyectados son relevantes a la hora de capacitarnos en poder clasificar y brindar la
mejor de las atenciones a pacientes de una población más “envejecida” con mayor
expectiva de vida y con polifarmacia para manejo de diversas enfermedades crónicas o
sistémicas con diversos grados de compensación.

Tal como lo describe Sánchez- Trocino en 2016; quien padece una enfermedad crónica
puede verse enfrentado(a) a condiciones de frustración, ira, negación y/o depresión; por
lo que la imposibilidad de recibir tratamiento dental no debe ser una limitación añadida.
Los avances en la medicina, particularmente aquellos relacionados con el diagnóstico
oportuno de las enfermedades han contribuido a mejorar la calidad de vida de los
pacientes con enfermedades sistémicas y por lo tanto es necesario conocer el significado
clínico de cada padecimiento; conocer la fisiopatología de las enfermedades, la evolución
de los tratamientos médicos-farmacológicos; lo que da importancia a conocer los
protocolos actuales, los fármacos que se utilizan, los efectos que estos producen, las
interacciones que puedan presentar con los tratamientos dentales y la terapéutica
farmacológica empleada en la odontología

La American Society of Anesthesiologists (ASA) en 1941 convocó a un grupo de médicos

para realizar la colección y tabulación de datos estadísticos en anestesiología con la
finalidad de registrar la condición física de los pacientes antes de la cirugía, para prevenir o
advertir al médico sobre los posibles riesgos que esta podría tener asociado a la severidad
de su enfermedad. En 1961, Dripps et al modificaron el sistema, denominándolo sistema
de puntuación del estado físico. Estas modificaciones fueron adoptadas por el ASA en
1963 siendo el sistema que se utiliza en la actualidad. La siguiente tabla se presenta la
clasificación ASA, extraída del Manual Norma Técnica de Urgencia Odontológica del
Ministerio de Salud de Chile (2003)
 Tabla 2: Sistema de puntuación del estado físico
Clasificación Clasificación Condición sistémica
ASA Estado Físico
ASA I EF 1 Paciente sin patología sistémica que afecte sus órganos, y cuyo
riesgo es mínimo.

ASA II EF 2 Pacientes con patología de base compensada, que requiere

cuidados mínimos para evitar una descompensación. Por ejemplo:
pacientes diabéticos, sin gran compromiso por su enfermedad,
compensados. Hipertensos bien tratados y compensados.

ASA III EF 3 Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante.

Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes
mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas
vasculares sistémicas (macro y micro angiopatía diabética),
insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris,
infarto al miocardio antiguo, etc.

ASA IV EF 4 Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que

constituye además amenaza constante para la vida, y que no
siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo:
insuficiencia cardíaca, respiratoria y renal severa
(descompensadas), angina persistente, miocarditis activa,
diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en
otros órganos, etc.

ASA V EF 5 Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de

vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento
quirúrgico. Por ejemplo: rotura de aneurisma aórtico con choque
hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema
cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de
estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con
anestesia muy superficial.

Fuente: Manual de urgencias odontológicas MINSAL, 2003

En cuanto a la clasificación del estado físico que complementa el cuadro referenciado, la
misma corresponde a una propuesta realizada por Malamed (2010) adecuada para la
odontología. A continuación, se rescata la descripción de cada uno de ellos:

 EF1: paciente aparentemente sano, donde corazón, pulmón, hígado, riñones y

sistema nervioso central se encuentran en buen funcionamiento. Además su
presión arterial se encuentra por debajo de 140/90mmHg. No manifiestas fobias y
son menores de 60 años de edad. Excelentes candidatos para tratamiento dental,
con mínimo riesgo de eventos adversos durante la consulta dental. Se sugiere la
toma de signos vitales previo a cada atención.
 EF2: pacientes con enfermedad sistémica leve o pacientes sanos con marcado
miedo o ansiedad hacia la consulta dental, o bien, son mayores de 60 años. Son
menos capaces de tolerar el estrés que los EF1, pero igualmente tiene un mínimo
riesgo de experimentar eventos adversos durante la atención. El odontólogo, en
este tipo de pacientes, puede implementar modificaciones a su plan de
tratamiento para evitar los riesgos. Además de la toma de signos vitales, puede
realizar protocolo de reducción de estrés, manejo adecuado del dolor, relacionado
con selección y técnica de anestésicos; así como la solicitud de exámenes de
laboratorio.
 EF3: las enfermedades sistémicas severas de estos pacientes, cuando se
encuentran en reposo no manifiestan signos o síntomas de dificultad funcional. Sin
embargo, sometidos al estrés tanto físico como emocional puede manifestarlos.
En este paciente el odontólogo debe proceder con precaución. El tratamiento
dental electivo no está contraindicado para algunos de ellos, pero se deben
realizar modificaciones importantes al plan de tratamiento. Las recomendaciones
que encontramos en este tipo de pacientes son la toma de signos vitales, las
interconsultas médicas previas al tratamiento dental, modificación a la terapia
farmacológica y hasta la modificación de la posición del paciente en el sillón
dental.
 EF4: los pacientes en este estado físico tienen problemas médicos más relevantes
que los odontológicos. El dentista debe esperar a que el estado físico del paciente
se encuentre al menos en EF3. La atención dental de estos pacientes se debe
limitar a farmacoterapia para disminuir los síntomas de afecciones dentales sin
propiciar interacciones farmacológicas. Si un tratamiento dental es necesario en
caso de una emergencia, se sugiere que el procedimiento se lleve a cabo en un
ambiente hospitalario.
 EF5: la mayoría de estos pacientes se encuentran hospitalizados. El tratamiento
dental está contraindicado, a menos que este pueda tener un efecto al aliviar
algún síntoma
La atención de urgencia de pacientes odontológicos, estará centrada en su gran mayoría
en pacientes ASA I, II y III (EF 1, 2 y 3). Ya que los pacientes ASA IV (EF4) deberán ser
atendidos en centros hospitalarios, que cuenten con toda la infraestructura necesaria
para tratar la condición de base. Los pacientes ASA V (EF5), son pacientes terminales
hospitalizados. Los tratamientos para cada patología odontológica son los mismos para
los pacientes ASA I, II o III (EF1, 2 ó 3). Las diferencias están dadas por el tipo de fármacos
que se pueden utilizar, o las medidas previas que se deben tomar en relación a la
patología de base. En el caso de paciente descompensado (ASA III/EF3), es preferible que
sean compensados antes de cualquier atención; en caso que sea la urgencia dental la causa
de la descompensación será preferible que ésta sea atendida en un centro hospitalario
(atención terciaria).

Recomendaciones para elaborar una interconsulta médica. El modelo (P) SOAP:

El modelo SOAP, hace referencia a la siglas de Subjetivo, Objetivo, Análisis (o evaluación)
y Plan. Se basa en una modificación y unificación de criterios a un formato de notas
médicas elaborado por Lawrence Weed (1968). Este formato orienta hacia la organización
de la información médica que debe estar escrita en los expedientes o fichas. Hoy en día se
le agrega un “P” al inicio del acrónimo para identificar al paciente, resultando en PSOAP.
En odontología este sistema de notas médicas es útil para la elaboración de notas de
interconsultas para los médicos tratantes de los pacientes, que nos permite dirigirnos con
apego a un formato universal. Al redactar una interconsulta debemos hacerlo con una
hoja membretada con nuestros datos.
La estructura sigue el orden planteado en la tabla 3, ordenada por párrafos en el escrito
final (ver tabla 3):
Tabla 3: Recomendaciones de redacción de interconsulta SOAP
P Identificamos al paciente, incluyendo sexo, edad, diagnóstico sistémico y diagnóstico bucal.

S Se refiere a los síntomas del paciente exactamente en la forma en la que el paciente los
narra. Es la información subjetiva

O Redactar los signos que encontramos en el paciente a través de la exploración física. Es la

información objetiva.

A Redactar un análisis de la evaluación integral que hacemos del estado en que se encuentra
el paciente, es aquí donde debemos incluir todos los elementos que puedan tener relación
con el estado de salud general del paciente, como signos vitales, medicamentos, dieta,
ejercicios, entre otros.

P Redactamos el plan de tratamiento, que debe incluir el motivo de esta interconsulta.

Fuente: Sánchez, B; Diaz, J; Cortez, N; Cruz, G (2016) Valoración y clasificación de pacientes en la consulta
dental. Rev. Odontol. Latinoam, 2016, 8(1):1-6
Al enviar una nota como esta, esperamos de vuelta una redactada en el mismo formato
de parte del médico para identificar y proceder con las recomendaciones
 Actividad
En base al siguiente caso: “Paciente masculino de 52 años de edad, que asiste a la
consulta odontológica para hacerse un chequeo de sus encías, durante la entrevista el
paciente se muestra nervioso pues ha tenido experiencias desagradable previas en el
odontólogo. El paciente indica que hace 15 años le recetaron nifedipino de 10mg 2 veces
al día, pero el paciente lo toma solo cuando se acuerda, además no se ha controlado con
el médico hace 2 años”. Realice las siguientes actividades:

1. Identificar la patología que presenta el paciente.

2. Determinar su clasificación ASA.

3. Indicarsi es posible que al examen oral de ese paciente se encuentre algún tipo de signo
clínico, con base en la información entregada.
4. Escribiruna interconsulta de acuerdo a las recomendaciones SOAP del paper: “Sánchez, B;
Diaz, J; Cortez, N; Cruz, G (2016) Valoración y clasificación de pacientes en la consulta dental.
Rev. Odontol. Latinoam, 2016, 8(1):1-6”.

Bibliografía

 Norma general técnica n64 de urgencia odontológica, 2003, Minsal.

 Sánchez, B; Diaz, J; Cortez, N; Cruz, G (2016) Valoración y clasificación de pacientes en la consulta dental.
Rev. Odontol. Latinoam, 2016, 8(1):1-6
 Patologías crónicas en la población chilena y su impacto en la salud dental
y general

Diabetes mellitus:
La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabólico de carácter multisistémico causado
por varios factores que provocan un mal funcionamiento en la captación de insulina o en
la secreción de esta, llevando a una hiperglicemia crónica que en el tiempo pone a la
persona en riesgo de complicaciones macro y microvasculares específicas asociadas con
la enfermedad.

La diabetes es un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares,

doblando el riesgo de sufrir alguna de estas. Las complicaciones macrovasculares,
enfermedad coronaria, ataque cerebrovascular y enfermedad arterial periférica, con
responsable de la mayor parte de las muertes de estos pacientes. Además es la principal
causa de retinopatía diabética y discapacidad a largo plazo.

Según informa la Federación Internacional de Diabetes, su incidencia aumenta a nivel

mundial. Para 2017, 387 millones de personas tienen esta enfermedad y se espera que
para 2035 exista un aumento del 55% en la prevalencia mundial, alcanzando 592 millones
de personas. Esta enfermedad es una de las patologías con mayores índices de muerte
prematura en la mayoría de los países desarrollados y en vías de desarrollo, causando 5,1
millones de muertes en 2013.
Según los datos de la encuesta nacional de salud 2016-2017 que mide la sospecha de
diabetes mellitus (entendiendo por sospecha a la medición de glicemia en ayuno con
resultados mayores o iguales a 16mg/dL) el promedio nacional se encuentra en 12,3%;
cifre que se encuentra en aumento comparado con los datos obtenidos en 2003 y 2009-
2010 con 4,2 y 9% respectivamente. (Ver imagen 2)
A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, en donde la mitad de aquellos con
la enfermedad desconoce su condición, en Chile según datos de la ENS 2009-2010 sobre
el 85% de las personas que tiene DM lo sabe; el problema radica en que solo un 34,32%
de los afectados logra cifras de HbA1c menores a 7%.
 Imagen 2: Sospecha de diabetes mellitus según Encuesta Nacional de Salud 2016-2017

Fuente: encuesta Nacional de Salud 2016-2017

Los datos obtenidos según las variables sexo y edad, registran mayores niveles para las
mujeres por sobre los hombres (14% sobre 10,6%) y rango etario sobre 65 y más años
(30,6%) (Ver imagen 3)
Imagen 3: Sospecha de diabetes mellitus según grupo etario
 Fuente: encuesta Nacional de Salud 2016-2017

Hipertensión arterial:
La hipertensión arterial es una enfermedad crónica controlable, multifactorial que
disminuye tanto la calidad como la expectativa de vida de las personas, siendo
responsable del total del 7,7% del total de años de vida saludable perdidos por
mortalidad prematura o discapacidad en Chile.
Es el principal factor de riesgo aislado al cual se le atribuye la mayor carga de muertes en
Chile, particularmente de la enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal. Se
estima que el 54,6% de las muertes por enfermedad isquémica cardíaca; 56,3% de la
enfermedad cerebrovascular, 100% de la enfermedad hipertensiva del corazón y 55,6%
de la enfermedad renal crónica son atribuibles a la presión arterial sistólica elevada y que
reducciones de tan solo 10con 5mmHg se asociaría a reducciones de 32% de ACV, 45% de
insuficiencia cardíaca y 18% de infarto agudo al miocardio, además de una reducción de la
mortalidad de todas las causas de un 11%
La carga que impone la HTA no controlada al sistema de salud es demasiado onerosa para
ignorarse. Los costos directos anuales en atención de salud atribuibles al control
deficiente sumaron $372.000 millones de dólares en los Estados Unidos el 2011, lo que
representa cerca de 10% de los gastos totales en atención de salud en el mundo. La
mayor parte de estos costos se atribuyeron a la atención de complicaciones, cardiopatía
isquémica y accidente cerebrovascular [4]. En Chile, se estima que los costos del sistema
sanitario totales para la HTA en 28 millones de USD en 2015 [5]. En virtud de esta
situación, Chile priorizó entre los objetivos estratégicos para el decenio 2000 y 2011, el
control de la presión arterial elevada, con la formulación en esta última, de una meta
sanitaria que se compromete a incrementar en un 50% la proporción de personas con
presión arterial controlada. Esto se ve reforzado y se encuentra alineado con las metas
formuladas por la Organización Mundial de la Salud dirigidas a reducir la mortalidad,
morbilidad y discapacidad por las enfermedades no transmisibles, entre las cuales está
una reducción relativa de la prevalencia de presión arterial elevada de un 25% en relación
a la línea basal de cada país.
La encuesta nacional de salud 2016-2017 ubica el nivel de sospecha de hipertensión
arterial en 27,6% a nivel nacional (entendiendo por sospecha a personas con auto reporte
y/o tratamiento médico para la HTA o con presión elevada mayor a 140/09mmHg en 3
tomas de PA). También se debe destacar que no se observan diferencias estadísticamente
significativas entre las mediciones nacionales de 2009-2010 y 2016-2017 (ver imagen 4)
 Imagen 4: Sospecha de Hipertensión arterial según Encuesta Nacional de Salud 2016-
2017

Fuente: encuesta Nacional de Salud 2016-2017

Esta misma encuesta estima que 68,7% de las personas con HTA conoce su condición, el
60.0% de las personas hipertensas está en tratamiento farmacológico y el 33.3% tiene su
PA controlada (utilizando como meta clínica cifras de PA menores a 140/90mmHg (ver
imagen 5).
Imagen 5: Sospecha de Hipertensión arterial según grupo etario

Fuente: encuesta Nacional de Salud 2016-2017

Infección VIH/SIDA:
Las estimaciones mundiales de ONUSIDA reportadas el 2017, señalan que desde el inicio
de la epidemia, 77,3 millones de personas contrajeron la infección por el VIH y que 35,4
millones han fallecido por SIDA. De acuerdo al proceso de estimaciones desarrollado con
el modelo matemático Spectrum, hasta fines de 2017, un total de 36,9 millones de
personas vivían con el VIH en todo el mundo; 35,1 millones son adultos y 1,8 millones
corresponden a menores de 15 años. Mientras que del total de personas que vivían con
VIH, 21,7 millones tenían acceso a la terapia antirretroviral.
De igual forma, las estimaciones señalan que sólo en el año 2017, un número de 1,8
millones de personas contrajeron la infección, mientras que 940.000 personas fallecieron
a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA en este mismo año. Desde el pick
alcanzado en 1996, correspondiente a 3,4 millones, se estima que las nuevas infecciones
por el VIH se han reducido en un 47%, en comparación a las cifras del año 2017. Mientras
que entre el año 2010 y 2017, las nuevas infecciones en adultos descendieron alrededor
de un 16%, en el caso de los niños y niñas, la reducción estimada fue de un 35% en igual
período.
Por su parte, en el año 2017, tres de cada cuatro personas que vivían con el VIH (75%)
conocían su estado serológico, de las cuales el 79% tenían acceso al tratamiento, y de
ellas, el 81% habían logrado la supresión viral. Mientras que, a nivel global, el 47% de
todas las personas que vive con el VIH tienen una carga viral indetectable. Según el
mismo informe de ONUSIDA, los grupos de población clave y sus parejas sexuales
representan el 47% de las infecciones nuevas por el VIH a nivel mundial y casi el 70% a
nivel de América Latina. Se estima que el riesgo de contraer el VIH es:
 27 veces mayor entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres,
 23 veces mayor entre las personas usuarias de drogas inyectables.
 13 veces mayor para las trabajadoras sexuales
 13 veces mayor para las mujeres transgénero
Este informe señala que en América Latina se estima que viven con VIH un total de 1,8
millones de personas, mientras que el número de nuevas infecciones sólo en el año 2017,
fue de 100.000 personas (99.000 en adultos), a la vez que el número de fallecidos en ese
mismo año se estima en 37.000 personas. Respecto a la transmisión del VIH en esta
región, se estima que es predominantemente por vía sexual y afecta principalmente a
hombres que tienen sexo con otros hombres y personas trans.
En Chile, la epidemia de VIH/SIDA, se inició en 1984 con la detección de 6 casos,
provenientes de las regiones de Valparaíso, Biobío y Metropolitana y sin duda, al igual
que en todos los países del mundo, el primer diagnóstico de VIH/SIDA en el país, a tres
años de la descripción del primer caso de infección por VIH/SIDA en el mundo en 1981,
marcó un hito en la sociedad chilena.
Chile, de acuerdo con la denominación de ONUSIDA, tiene una epidemia de VIH
concentrada, lo que significa que la prevalencia es superior al 5% en las subpoblaciones
de mayor vulnerabilidad e inferior al 1% en la población general. Según información
disponible en el Ministerio de Salud, el primer caso de VIH/SIDA en Chile se diagnosticó el
año 1984, a partir de lo cual se decidió vigilar y notificar tanto VIH como SIDA. Ya en el
año 1985 se notificó la primera mujer con VIH en el país, mientras que el primer caso
pediátrico fue en el año 1987. Desde el año 1984 hasta el año 2018, tanto la tasa de casos
notificados en etapa SIDA como de VIH, han ido en aumento. En los últimos años, del
total de casos de VIH/SIDA notificados en Chile entre 2014 y 2018, el 64% se notificó en
etapa VIH y el 36% fue notificado en etapa SIDA. Los resultados de la aplicación del
modelo Spectrum que realiza estimaciones y proyecciones de la epidemia en los distintos
países, muestra que en Chile viviría un total de 67.000 (58.000-76.000) personas con VIH
al año 2017, con una prevalencia en el grupo de 15 a 49 años de 0,6% (0,5% - 0,6%) y una
incidencia de 0,33 por mil habitantes.
La tendencia al aumento de las confirmaciones entre el periodo 2010-2018, establece un
aumento sostenido de los nuevos diagnósticos de VIH (confirmaciones del ISP), donde la
tasa del 2018 (37,5 por cien mil habs.) duplicó a la del 2010 (17,5 casos por cien mil
habs.). El mayor incremento puntual entre años, se produce en el periodo 2017-2018 que
presenta un 18,3% de aumento. Esto puede responder a dos razones fundamentales: por
un lado el aumento del número de infecciones y por otro el mayor acceso al examen, que
se promueve activamente y que posibilita incrementar los diagnósticos, así como el
aumento del número de muestras procesadas que en el país pasó de 889.637 el 2011 a
1.317.295 exámenes el año 2017. La infección por VIH en Chile afecta principalmente a
los hombres, superando ampliamente en número de casos a las mujeres, tanto en etapa
SIDA como VIH, siendo la vía sexual, el principal modo de transmisión con un 97% de los
casos del año 2018, de los cuales un 61 % tiene como práctica de riesgo a hombres que
tienen sexo con otros hombres. Con respecto al periodo 2010-2018, sobre el 82% de los
nuevos diagnósticos confirmados por el ISP son hombres. En el gráfico 1, se observa una
curva ascendente de casos en hombre y mujeres, donde la tasa de hombres supera en 5
veces a la de mujeres el año 2018. Se destaca que el aumento porcentual de casos entre
2017 y 2018 fue superior en mujeres (46,2%) que en hombres (13,8%) (Ver imagen 6)
 Imagen 6: Tasa de nuevos diagnósticos según sexo

Fuente: Plan Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS. MINSAL, 2018

Mientras que, en términos etarios, el principal grupo poblacional afectado es el que se

encuentra entre los 20 y 39 años, tanto en hombres como mujeres. Específicamente el
grupo de 25 a 29 años muestra la tasa de los nuevos diagnósticos, más alta en el año 2018
(109,5 por cien mil habitantes). Por su parte, el grupo de adolescentes de 15 a 19 años
presentó tasas estables hasta el año 2015 (13,3 por cien mil habitantes), sin embargo,
hubo un sostenido aumento desde el año 2016 (17,7 por cien mil habitantes), 2017 (19,0
por cien mil habitantes) y 2018 (18,6 por cien mil habitantes), mostrando un aumento de
5,3 puntos porcentuales en relación al año 2015.
Imagen 7: Tasa de nuevos diagnósticos según edad

Fuente: Plan Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS. MINSAL, 2018
Como reflexión, en la imagen 8 se extrae de la encuesta nacional de salud 2016-2019,
los datos obtenidos con respecto al uso de preservativos en la población sexualmente
activa:

Imagen 8: Uso de preservativo en la población sexualmente activa

Fuente: encuesta Nacional de Salud 2016-2017

 Actividad
A continuación (ver imágenes 9, 10 y 11) se presentan los esquemas de tratamiento
farmacológico recomendados por MINSAL para las patologías estudiadas en este capítulo.

Imagen 9: Flujograma de elección de fármacos en el inicio de tratamiento de HTA en

pacientes hipertensos en etapa 1 y con RCV bajo o moderado

Fuente: Ministerio de Salud. (2010). Guía clínica hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15
años y más.

Imagen 10: Inicio TAR en pacientes VIH/SIDA que así lo requieran

Fuente: Ministerio de Salud. (2013). Guía clínica AUGE Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA
 Imagen 11: Algoritmo de tratamiento farmacológico para diagnóstico de DM

Fuente: Ministerio de Salud. (2017). Guía de Práctica clínica tratamiento farmacológico de la diabetes
mellitus tipo 2.

1. Identifiquelos fármacos más comunes

2. Investigue si existe alguna de estas condiciones en el paciente en tratamiento: a)
manifestaciones orales por consumo del fármaco, b) afecciones sistémicas por el
fármaco que modifiquen la conducta odontológica.
Bibliografía:

 Ministerio de Salud. (2017). Guía de Práctica clínica tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus
tipo 2.
 Ministerio de Salud. (2017). Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 Primeros Resultados. Santiago.
 Ministerio de Salud. (2013). Guía clínica AUGE Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA
 Ministerio de Salud. (2010). Guía clínica hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años
y más.
 Manejo de urgencias sistémicas en la clínica odontológica

Botiquín de uso general en box o clínica dental

Para algunos autores (Gutiérrez, 2012) se considera que la frecuencia y gravedad de las
urgencias médicas en la clínica dental ha ido en aumento en los últimos años,
mencionando entre las causas más comunes el aumento de la atención de pacientes con
enfermedades crónico-degenerativas como diabetes e hipertensión, cardiopatías,
inmunosuprimidos, trasplantados, tratamientos odontológicos más largos, edad más
avanzada de los pacientes y la polifarmacia. Estas complicaciones pueden ser muy graves,
llegando en algunos casos a provocar invalidez permanente o muerte. Es por esto que el
odontólogo debe estar capacitado en la prevención, diagnóstico y manejo de las
urgencias médicas.
El botiquín debe estar siempre en la clínica dental, sin embargo, se deberá tener en
consideración tres aspectos antes de tratar médicamente una urgencia:
 En el manejo inicial, la administración de drogas no es estrictamente necesaria.
 Ante la duda, lo recomendable es no medicar.
 El tratamiento de primera intención en todas las urgencias médicas, incluye el
soporte vital básico.
Es fundamental que el botiquín esté bien organizado para que permita el manejo simple
durante una situación crítica, que esté completo, en un lugar visible y al alcance del
equipo de trabajo.
Los componentes del botiquín de urgencias se pueden clasificar en:
 Fármacos de uso crítico o primario:
o Inyectables: adrenalina, epinefrina, atropina y antihistamínicos
(clorfenamina o cloropiramina)
o No inyectables: nitroglicerina, nifedipino, difenhidramina, salbutamol
(inhalado), antihipoglicemiantes (glucosa en gel)
 Fármacos de uso no crítico o secundario: ketorolaco, isosorbid, isoprotenerol,
furosemida, hidrocortisona, dexametasona, lidocaína, diazepam, naloxona,
solución glucosada al 5%, solución fisiológica.
 Implementos de soporte vital: la disponibilidad de un desfibrilador externo
automático (DEA) es indispensable para el manejo de un paciente en paro
cardiorrespiratorio ya que aumenta la posibilidad de una resucitación exitosa. La
desfibrilación temprana y oportuna revierte las arritmias cardíacas más comunes:
fibrilación ventricular y taquicardia ventricular.
 o Equipo de apoyo ventilatorio: mascarilla válvula-bolsa, equipo para
aplicación de oxígeno (puntas nasales, mascarilla facial), mascarilla
laríngea (cuando no se puede intubar al paciente), cánulas horo o
nasofaríngeas
o Equipo para la administración de fármacos: jeringas, guantes, gazas,
torundas, torniquete, venoclisis.
o Equipo para monitoreo de signos vitales: esfigmomanómetro,
fonendoscopio y termómetro
En la tabla 4 se puede observar los principios activos, dosis, formas de presentación y
cantidad recomendada de fármacos que deben estar presentes en el botiquín dental.

Medicamentos indispensables en un botiquín de urgencias

2 ampollas de adrenalina 1:1000

2 ampollas de atropina (1mg)

2 ampollas Lasix (20mg)

1 ampolla de Clorotimetron (10mg)

1 ampolla de Ketorolaco

1 ampolla de agua inyectable (5ml)

2 ampollas de Flebocortid (100mg)

1 ampolla de lidocaína (2%)

1 dispensador de Salbutamol Spray

1 frasco de bicarbonato de sodio (7,5%)

2 frascos de solución glucosada al 5% (250ml)

2 tabletas de ketorolaco sublingual (30mg)

3 tabletas de isosorbide sublingual (5mg)

3 tabletas de nitroglicerina sublingual (0,8mg)

3 tabletas de nifedipino sublingual (10mg)

Fuente: Lizardi, P. G. Botiquín para el manejo de urgencias médicas en el consultorio dental. REVISTA
ADM, 69(5), 214-217.
En la tabla 5 se evidencia sugerencias de materiales para el examen médico y la
reanimación:
Tabla 5: Materiales de examen médico y reanimación
Estetoscopio
Baumanómetro Aneroide
Termómetro
Baja lenguas
Suturas adhesivas
Suturas no absorbibles de 3 ceros (000)
Compresor de goma elástica
Bisturís desechables con mango del No. 15
Lancetas
Bastoncillos con torundas de algodón
Jeringas con agujas desechables (1 cc, 5 cc y 10 cc)
Algodón hidrófilo
Gasas estériles (20 x 20 cts.)
Cabestrillo Esparadrapo hipoalérgico ( 5 cm y 10 cm)
Guantes estériles de látex o vinilo
Mascarilla válvula, bolsa para ventilación (Ambú)
Aparato de oxigeno terapia con válvula de depósito de O2
Aspirador mecánico para desobstrucción de las vías respiratorias
Equipo para aplicación de oxígeno (puntas nasales)
Mascarilla facial Mascarilla laríngea
Cánula orofaríngea (varios tamaños)
Cánulas endotraqueales (varios tamaños)

Fuente: Lizardi, P. G. Botiquín para el manejo de urgencias médicas en el consultorio dental. REVISTA
ADM, 69(5), 214-217.
 Actividad

1. En base a la siguiente resolución del Subdepartamento de Farmacia del Instituto

de Salud Pública (ISP) que autoriza el arsenal farmacológico de un centro docente
asistencial:

Determine para cual emergencia médica puede corresponder cada principio activo en base a
su forma farmacéutica
Bibliografía

 Lizardi, P. G., Rivera Silva, G., & Martínez Menchaca, H. R. (2012). Importancia actual de las urgencias
médicas en el consultorio dental. Revista de la Asociación Dental Mexicana, 69(5), 208-213.
 Lizardi, P. G., San Pedro Garza García, N. L., Silva, G. R., MCD, E. T. G., MCD, A. P. R. C., MCD, P. L. P.,...
& MCD, H. R. M. M. (2012). Botiquín para el manejo de urgencias médicas en el consultorio
dental. REVISTA ADM, 69(5), 214-217.
 Guillermo Sandoval (2014). Seminario N11: Responsabilidades Legales frente a Emergencias y
Urgencias Odontológicas. Disponible en:
http://integral2014dracerda.blogspot.cl/2014/06/seminario--n11--guillermo-- sandoval.html
 MINSAL. (2011). Guía Clínica Urgencias Odontológicas Ambulatorias. Santiago. Disponible en:
www.minsal.cl
 MINSAL (2003). Norma Técnica de Urgencia Odontológica. Santiago.
 Malamed SF. (2007). Preparation. In: Medical emergencies in the dental office. 6th. ed.St.Louis:
Mosby;;. pp.59--65.
Flujograma de manejo de crisis:

Muchos centros de salud cuentan con equipos de respuesta rápida tras la campaña ‘100.000
vidas’ del Institute for Healthcare Improvement. Su fundamento está en otorgar soporte al
paciente antes que llegue a desatarse una crisis. El equipo de respuesta rápida puede reducir
los paros cardiorrespiratorios, denominados ‘código azul’. Se ha calculado que el equipo
tarda de 3 a 5 minutos en llegar a la cama del paciente desde el momento en que se llama
por código azul. Como la supervivencia del paciente es cuestión de minutos, todos los
integrantes de un centro de salud, deben saber perfectamente cómo actuar en caso de
código azul.

Según destacan en su trabajo Jackson y Grugan, la llamada de código azul en adultos debe
realizarse inmediatamente para cualquier paciente que no reaccione, que esté apneico y/o
sin pulso. Tal y como recoge la American Heart Association (AHA) se debe pedir ayuda a la
vez que se inicia la reanimación cardiopulmonar (RCP). Los protocolos para llamar a un
equipo de código pueden variar según la política del centro; todo el personal debería estar
familiarizado con el proceso de llamada de código azul en su centro.

En el caso del Centro de Salud de la Universidad San Sebastián, sede Santiago; el flujograma
se encuentra explicitado de la siguiente manera:

ACTIVIDAD RESPONSABLE
1 Según “Flujograma de cómo proceder en caso de emergencias vitales en el CSUSS” el Funcionarios del
primer funcionario que entra en contacto con la persona en situación de emergencia, debe CSUSS.
comunicarse con un número único 4702 debidamente difundido, indicando la emergencia Alumnos y
como “clave azul” y su ubicación exacta indicando si la persona es adulto o pediátrico docentes USS
2 Según evaluación, asistir al paciente y si se encuentra en paro cardiorrespiratorio comenzar Funcionarios del
de inmediato maniobras de reanimación básica hasta llegada de equipo de Coronaria Móvil CSUSS.
Alumnos y
docentes USS
3 Acude equipo de salud: Técnico Paramédico o Enfermera, quienes se pondrán en contacto Técnico
con Unidad Coronoaria Móvil a los fonos 223914444 para evaluación y traslado de la Paramédico o
persona Enfermera Jefe
4 Posterior a la evaluación de la Coronaria Móvil; si la persona está estable se retira a Técnico
domicilio acompañada de un familiar: de lo contrario, y según el criterio del médico de la Paramédico,
Unidad Coronaria Móvil la persona será derivada según procedimiento de Derivación de Enfermera Jefe
Pacientes Unidad Coronaria
Móvi

Las claves para llevar a cabo un código azul eficazmente son la calidad y la puntualidad de las
intervenciones. Una RCP de alta calidad a tiempo y una desfibrilación rápida, en caso
indicado, antes de las intervenciones de soporte vital avanzado (SVA) son dos principios
esenciales al iniciar la fase de reanimación. A pesar del hecho de que los profesionales
sanitarios con formación avanzada conocen la fisiopatología implicada en el paro
cardiorrespiratorio, en plena emergencia a menudo se olvidan de que el primer paso
esencial es restablecer la perfusión mediante compresiones torácicas eficaces. La AHA ha
presentado el eslogan “empuja fuerte y rápido” en su programa de RCP para transeúntes.
Reanimación cardiopulmonar:
Entendemos como reanimación cardiopulmonar (RCP) a un conjunto de medidas y
procedimientos cuyo objetivo central es asegurar una adecuada entrega de oxígeno al
cerebro, corazón y otros órganos vitales
Para la aplicación del RCP podemos establecer 4 pasos relevantes (ver imagen 12):
Paso 1 Diagnóstico: es una etapa clínica donde se debe evaluar la seguridad de la
escena, así como la conciencia y respiración de la víctima.
Paso 2 Avisar: se debe activar el sistema de respuestas a emergencias. En el caso de
nuestro país los números de referencia son 131 (SAMU), 122 (bomberos) 133
(carabineros)
Imagen 12: 4 pasos del RCP

Fuente: https://www.heart.org/

La idea de solicitar apoyo al servicio de emergencia es poder contar con un desfibrilador

externo automático (DEA) para mejorar la sobrevida del paciente. El uso de RCP con
desfibrilación dentro de los 3 a 5 minutos del colapso puede producir tasas de sobrevida
tan altas como el 49 al 75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación, reduce la
posibilidad de sobrevida en un 10-15%.
Paso 3 Circulación: en este paso se debe localizar y verificar el pulso carotideo
Paso 4 Masaje cardíaco externo:
 Ubicarse a un lado y sobre la víctima.
 El paciente debe estar sobre una superficie firme y plana.
 El talón de la mano debe ubicarse sobre la mitad inferior del esternón, ubicando
el talón de la otra mano encima (ver imagen 13).

Imagen 13

 Los brazos del operador deben estar extendidos, firmes y con los hombros
directamente sobre las manos (ver imagen 14).

Imagen 14

 Deprimir el tórax unos 5cm aproximadamente.

 La frecuencia de las compresiones es de 100-120 por minuto (ver imagen 15).

Imagen 15

 Al término de cada compresión se debe permitir que el tórax se expanda

completamente.
Paso 5 Vía aérea:
 Abrir la vía aérea con extensión cervical y tracción del mentón.
 Si se sospecha de lesión cervical, solo realizar tracción mandibular (ver imagen
16)

Imagen 16

 Se recomienda que las ventilaciones sean boca-mascarilla (no boca a boca)

 Si es un solo operador, se debe realizar 2 ventilaciones cada 30 compresiones.
 La duración de las ventilaciones debe ser de 1 ser y debemos pesquisar la
expansión torácica (ver imagen 17).

Imagen 17
  Si se dispone de dos operadores, el primero realiza las compresiones y el
segundo las ventilaciones (ver imagen 18).

Imagen 18

 Se recomienda cambiar posiciones al cabo de 5 ciclos (aproximadamente cada 2

minutos)

Uso de desfibrilador externo automático (DEA):

 Debe colocarse el dispositivo a un lado de la víctima, junto al reanimador que va
a manejarlo y del lado contrario al del reanimador que lleva a cabo las
compresiones.
 Encender el DEA.
 Colocar los parches de la manera adecuada (ver imagen 19)

Imagen 19
  Conectar los cables a los parches.
 Despejar el área y accionar descarga (ver imagen 20)

Imagen 20

RCP en niños:
Para los niños, la técnica presenta las siguientes modificaciones:
 Colocar el talón de la mano en el esternón, justo por debajo de los pezones,
nunca en el extremo del esternón. En los niños menores de 1 año colocaremos 2
dedos, y en niños mayores de 8 años podemos utilizar las 2 manos.
 Colocar la otra mano de manera que aguante la frente un poco inclinada hacia
atrás.
 Aplicar presión hacia abajo en el pecho del niño comprimiéndolo entre 1/3 y 1/2
de su profundidad (ver imagen 21).

Imagen 21

Maniobra de Heimlich
Pacientes adultos conscientes (ver imagen 22):
 Colocarse detrás de la víctima, que podrá encontrarse de pie o sentada, y
rodearle la cintura con los brazos. Se recomienda ponerse de perfil para tener
mayor control del peso de la persona en caso de que pierda el conocimiento.
 Ubicar una de las manos en forma de puño, aproximadamente dos dedos arriba
del ombligo, de forma tal que el pulgar se apoye sobre su abdomen.
 Rodear el puño con la otra mano.
 Presionar fuertemente hacia adentro y hacia arriba.
 Aflojar la presión sin perder la posición. Repetir la maniobra hasta que la víctima
expulse el cuerpo extraño y, por lo tanto, pueda respirar.

Imagen 22

Pacientes adultos inconscientes:

 Acostar a la víctima boca arriba y realizar las compresiones torácicas de RCP

hasta que expulse el objeto, tosa o respire (ver imagen 23).

Imagen 23
  Colocarla en posición de recuperación (se la debe tomar por la pierna y el
hombro, y voltearla hacia el nosotros).

¿Cómo hacer una auto-maniobra de Heimlich?

 Ubicar una de las manos en forma de puño, aproximadamente dos dedos arriba
del ombligo.
 Rodear el puño con la otra mano.
 Inclinarse sobre el borde de una silla y llevar el puño hacia el propio cuerpo,
presionando fuertemente hacia arriba. Si es necesario, se deben repetir estos
pasos hasta que el objeto que obstruye las vías respiratorias sea expulsado (ver
imagen 24).

Imagen 24

Pacientes niños y lactantes

Si el niño o lactante tose, y si es capaz de llorar o de hablar, significa que el aire está
circulando por las vías aéreas. En ese caso, lo único que se debe hacer es estimular y
facilitar la tos, a fin de que pueda desalojar el cuerpo extraño.
Si, en cambio, no habla ni llora y se percibe que no puede respirar, es preciso realizar la
maniobra de Heimlich de forma inmediata.

La maniobra en lactantes conscientes (ver imagen 25):

 Colocar al lactante boca abajo sobre el antebrazo del auxiliador, procurando que
la cabeza quede más baja que el tronco, y sujetar con la mano su barbilla. Es muy
importante que la boca del bebé permanezca abierta.
 Darle cinco golpecitos entre los hombros con el talón de la otra mano.
 Girar al bebé boca arriba, apoyándolo sobre el otro antebrazo y sujetándole la
cabeza con la mano del mismo brazo. Se debe procurar que la cabeza quede más
baja que el tronco.
 Realizar cinco compresiones torácicas de RCP con dos dedos.
  Si la obstrucción continúa, debemos repetir los pasos 1, 2, 3 y 4.

Imagen 25

Maniobra de Heimlich en niños conscientes (ver imagen 26)

 Colocarse detrás del niño (parado o en cuclillas, dependiendo de su altura),

ubicarlo de pie y sostenerlo rodeando su cintura.
 Ubicar una de las manos en forma de puño, aproximadamente dos dedos arriba
del ombligo, de forma tal que el pulgar apoye sobre su abdomen.
 Rodear el puño con la otra mano.
 Presionar fuertemente hacia adentro y hacia arriba.
 Aflojar la presión sin perder la posición.
 Si la obstrucción continúa, repetir la maniobra hasta que el niño expulse el
cuerpo extraño y, por lo tanto, pueda respirar.

Imagen 26
Maniobra de Heimlich en embarazada (ver imagen 27):
 Colocarse de perfil detrás de la mujer atragantada.
 Inclinarla contra el cuerpo del auxiliador.
 Envolverla con los brazos, ubicándolos debajo de sus axilas.
 Ubicar una de las manos en forma de puño sobre el pecho de la víctima,
procurando apoyar el pulgar sobre el centro de su esternón.
 Rodear el puño con la otra mano.
 Efectuar compresiones firmes en el tórax, hacia adentro y hacia abajo.
 Realizar las compresiones hasta que la víctima expulse el objeto, tosa o respire, o
hasta que llegue la ayuda médica.
 En el caso de que la mujer embarazada pierda el conocimiento, colocarla boca
arriba en el suelo y realizar las compresiones en el centro del esternón.

Imagen 27

Accidentes cortopunzantes en la clínica odontológica

Los profesionales y estudiantes de las carreras de la salud, están expuestos como todos los
trabajadores a una serie de posibles accidentes laborales, sin embargo, la particularidad de
este tipo de profesiones es la exposición latente a materiales biológicos, lo que aumenta la
posibilidad de contagio de enfermedades e infecciones como el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), Hepatitis B (VHB) y C (VHC), citomegalovirus (VMC) entre
otros. Los estudiantes de odontología se encuentran expuestos a esta situación durante su
práctica clínica intra o extramuro. Establecer una estadística ha sido difícil, debido a la baja
notificación de estos accidentes.

Un estudio realizado por Arrieta (2013) en Cartagena, Colombia; determinó que de una
muestra de 213 estudiantes 46% había experimentado algún accidente relacionado con la
práctica clínica universitaria. La principal causa de los accidentes fue por “pinchazo” con
instrumental cortopunzante (ver tabla 6). El mayor número de accidentes se debió a la
manipulación de la sonda dental durante la atención directa de los pacientes. Otro dato
importante del estudio es que en cuanto al manejo de las agujas, el 46% tiene la costumbre
de reencapsularlas y desecharlas con la mano.
 Tabla 6: Características accidentes ocupacionales

Fuente: Arrieta-Vergara, K. M., Díaz-Cárdenas, S., & González-Martínez, F. D. (2013). Prevalencia de accidentes
ocupacionales y factores relacionados en estudiantes de odontología

Según los resultados de este estudio, el objeto reportado como causante de más accidentes
fue el explorador o sonda de caries. Sin embargo, otros estudios afirman que el principal
objeto causante de estos accidentes son las agujas (Gutiérrez C, 2008: Acosta, 2006;
Galindez, 2007)), originándose principalmente cuando se hace la reinserción de la tapa
plástica en agujas usadas y la manipulación de las mismas. Es así que países como Estados
Unidos, han puesto en vigencia medidas que prohíben la reinserción de la tapa plástica en
las agujas (recapping), y a su vez han incorporado innovaciones tecnológicas en el diseño de
equipos con agujas retráctiles y equipos seguros para los desechos biológicos que reducen
sustancialmente el riesgo de accidentes de pinchazos con agujas contaminadas.

En la literatura médica se han reportado más de 20 microorganismos patógenos que se

transmiten a través de objetos corto-punzantes (Tovar, 2004). El riesgo de transmisión para
el VIH a partir de la exposición ocupacional en odontología resulta bajo, no así para la
transmisión de VHB y VHC que tienen una alta morbilidad y mortalidad en esta disciplina
profesional. En este sentido, la vacunación contra la Hepatitis “B” ha probado ser un medio
eficaz para disminuir el riesgo de adquisición del VHB durante las prácticas clínicas
odontológicas. No obstante, una importante proporción de sujetos estudiados no presentan
este esquema de vacunación completo, colocándolos en riesgo de contraerla.
Fica en 2009, publica un artículo científico donde se relata los cinco años de experiencia del
“programa de prevención y manejo de exposiciones de riesgo biológico a agentes de
transmisión sanguínea de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

En esta publicación se describe un protocolo en el cual el estudiante expuesto a un accidente

cortopunzante de alto riesgo, debe traer una muestra de sangre de la fuente del accidente
(si ésta es identificable) con el correspondiente consentimiento informado. Posteriormente
el estudiante responde un cuestionario estandarizado para proveer información sobre el
contexto del accidente, la fuente y la historia personal sobre la inmunización contra hepatitis
B. Prosigue análisis sanguíneos de la muestra fuente para VIH (test rápido menos de 2
horas), VHB y VHC.

El caso de serología negativa para VIH se realiza el egreso del paciente (alumno). En el caso
que resulte positiva para VIH en la muestra fuente, se entrega dos o tres anti-retrovirales
como profilaxis post-exposición, según la gravedad del accidente. También se toma una
muestra de sangre basal del alumno afectado.

La serología para VHB y VHC de la muestra de la fuente se desarrolla en el primer día hábil
disponible. En caso de ocurrir una exposición a una fuente positiva para el antígeno de
superficie de hepatitis B (HBsAg) se procede también a la medición de títulos anti antígeno
de superficie (anti-HBs) en la muestra basal de un alumno vacunado. Aquellos estudiantes
con títulos > 10 mUI/mL se consideraron protegidos contra VHB y no se les efectuó mayor
seguimiento.

El seguimiento serológico de los estudiantes afectados con exposiciones a pacientes VIH fue
programado hasta a los dos a tres meses después del accidente y no posteriormente, ya que
se incorporó una prueba de tercera generación. Para aquellos casos con exposición a una
fuente de VHC, el seguimiento fue programado a los dos y luego a los seis meses.

En la siguiente tabla, se muestran resultados generales de los casos ocurridos en la Facultad

de Medicina de la Universidad de Chile. Destaca el porcentaje de incidencia de 0,9%.
 Tabla 7: Caracterización de accidentes de riesgo biológico para agentes de transmisión
sanguínea en estudiantes de pregrado (2003 a 2007)

Fuente: Fica C, Alberto, Jemenao P, M. Irene, Ruiz R, Gloria, Larrondo L, Milton, Hurtado H, Carmen, Muñoz G,
Gabriela, & Sepulveda C, Cecilia. (2010). Accidentes de riesgo biológico entre estudiantes de carreras de la
salud: Cinco años de experiencia

Flujograma de accidentes cortopunzantes (Facultad de Odontología USS; sede Santiago):

La Facultad de Odontología de la Universidad San Sebastián, hace público su protocolo de

accidentes cortopunzantes a través de la publicación del “Manual de Uso de Espacios
Clínicos y Administrativos del CSUSS, 2019”, entregado a cada uno de los estudiantes del
ciclo clínico de la carrera en formato digital. A continuación se presenta el detalle:

1. El estudiante debe informar inmediatamente a su tutor clínico.

2. El tutor debe completar los antecedentes en la carta de resguardo, formulario de
notificación de accidente y formulario de accidente escolar; además de solicitar la firma del
consentimiento de toma de muestra al paciente, todos estos documentos disponibles en las
carpetas de evolución docente de cada grupo.
3. El estudiante debe llamar al número +569 4065 8980 informando la situación, número de
box y piso n el que se encuentra.
4. La enfermera Jefe, Técnico Superior de Enfermería o Paramédico, asistirán a realizar la
toma de muestra al paciente fuente.
5. El estudiante debe dirigirse por sus propios medios al servicio de Urgencia del Hospital
Clínico de la Universidad de Chile, ubicado en Santos Dumont 999.
6. El estudiante debe llevar los 4 documentos completos y el frasco con la muestra del
paciente fuente en un dispositivo de transporte dispuesto por estos fines
7. En Urgencias se realizará el protocolo cortopunzante.
8. El estudiante debe entregar, en su siguiente sesión clínica, el comprobante de atención a
la Enfermera Jefe en su oficina 5to piso.
9. En caso de requerir consultoría posterior, debe asistir a las sesiones agendadas por el
hospital, presentando siempre una carta de resguardo para cada ocasión que se presente.
Esta puede pedirla directamente en la oficina de Dirección Técnica del CSUSS.
10. Término del proceso
 Actividad

1. Lea a continuación el siguiente relato:

Ximena es una estudiante de 4to año, muy responsable y comprometido con sus pacientes.
Ha tenido un excelente año y ha avanzado de una manera mucho más rápida que sus
compañeros, de hecho en este mes de mayo ya realizó su 5ta exodoncia. Sin embargo, un
hecho el día de hoy la descolocó completamente: al terminar la exodoncia de su paciente,
Virginia de 35 años de edad, casada con 3 hijos se pinchó con la aguja de la anestesia al
reencapsularla para posteriormente desecharla. La lesión causó una laceración en piel donde
se generó sangrado. Luego del incidente Ximena despachó a la paciente rápidamente y se
puso a llorar en su box. Daniel su mejor amigo se dio cuenta que algo pasaba, Ximena le
contó y Daniel inmediatamente fue a buscar a la coordinadora de 4to año pero ella no iba
ese día a la universidad. Daniel al volver se encuentra con el tutor de su grupo y al contarle
todo lo sucedido, les pide que vayan inmediatamente a la Clínica Indisa donde Ximena tiene
preferencia en su plan de ISAPRE.
De acuerdo a la situación planteada, realice:
a) un cuadro comparativo entre los hechos sucedidos y lo que establece el protocolo de
accidentes cortopunzantes del CSUSS publicado en el manual de usuario.
b) Destaque los errores cometidos en el proceso.
c) Reflexione sobre las acciones que pudieron realizarse para prevenir este accidente
2. A continuación se detalla el protocolo institucional del CSUSS llamado CLAVEAZUL
De acuerdo a ello, presente una propuesta de infografía que ayude a entender mejor los
procesos. Utilice lápices de colores y recortes que proveerá el docente.
Bibliografía:
 Arrieta-Vergara, K. M., Díaz-Cárdenas, S., & González-Martínez, F. D. (2013). Prevalencia
de accidentes ocupacionales y factores relacionados en estudiantes de odontología. Revista
de Salud Pública, 15, 23-31.
 Fica C, Alberto, Jemenao P, M. Irene, Ruiz R, Gloria, Larrondo L, Milton, Hurtado H,
Carmen, Muñoz G, Gabriela, & Sepulveda C, Cecilia. (2010). Accidentes de riesgo biológico
entre estudiantes de carreras de la salud: Cinco años de experiencia. Revista chilena de
infectología, 27(1), 34-39. https://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182010000100005
 Urgencias médicas más frecuentes en la consulta odontológica

Se define como urgencia a la cualidad inaplazable que no admite espera, la obligación

de cumplimiento inmediato. Por lo que al haber una urgencia médica se considera a
toda situación de compromiso de la salud inesperada y repentina que pone en riesgo la
vida del paciente y que por lo tanto requiere de atención médica de inmediato
(Gutiérrez Lizardi, 2012).
En la práctica odontológica existen factores asociados que pueden desencadenar
alteraciones y complicaciones en un paciente: estrés, ansiedad, y nerviosismo se
presentan al asistir a consulta siendo común que se relacione la atención con: dolor,
sangre, uso de jeringas metálicas, ruido de motores y otros equipos. En otras ocasiones
por reacción adversa a los anestésicos locales pueden presentarse complicaciones.
Circunstancias ocasionales en la atención odontológica, en donde este tipo de
sensación angustiante y desagradable del paciente, al sentirse vulnerable por la posición
en el sillón dental con la boca abierta sin saber qué le va a suceder, esperando el
momento en que se le vaya a inyectar o a extraer algún órgano dental que generará
dolor desencadenando alteraciones fisiológicas que pueden ser desde leves hasta de
riesgo vital y que requerirán tratamiento urgente para salvar la vida del paciente o
prevenir complicaciones y secuelas. Los dos procedimientos odontológicos asociados
más frecuentemente a la aparición de una urgencia médica son extracción (38.9%) y
endodoncia (26.9%). En algunos aspectos, la práctica odontológica presenta los mismos
riesgos que la cirugía; ; por ejemplo, cuando se aplican agentes anestésicos para infiltrar los
tejidos, los riesgos no difieren significativamente, tanto si el paciente se va a someter a
cirugía mayor como a una simple extracción dentaria. Estos peligros, que no son
despreciables, incluyen la sensibilidad a los fármacos, la depresión respiratoria grave, e
incluso, el paro cardíaco. En consecuencia, es importante para el odontólogo estar
completamente familiarizado con estos aspectos.
El profesional de la salud oral debe conocer que existen factores que propician la
incidencia de las urgencias médicas tales como: incremento de pacientes adultos
mayores, sesiones prolongadas, uso de nuevos medicamentos y técnicas, entre otros,
por otra parte, disminuyen la incidencia de urgencias la existencia de: historia clínica
enfocada a urgencias médicas, detección y control de la ansiedad, capacitación para el
manejo de cualquier eventualidad.

Malamed en un estudio de 30.608 pacientes efectuado en Estados Unidos y Canadá,

reportó una incidencia porcentual de la aparición de estas situaciones de urgencia (ver
tabla 6)
 Tabla 8: Incidencia de urgencias médicas en la consulta dental

Síncope 50.32 %

Reacción alérgica moderada 8.43 %

Angina de pecho
8.33 %

Hipotensión postural 8.08 %

Convulsiones 5.21 %

Ataque de asma 4.54 %

Hiperventilación 4.33 %

Reacción a epinefrina 2-98 %

Hipoglicemia 2.0 %

Paro cardiaco 1 -0.8 %

Choque anafiláctico 0.99 %

Infarto agudo de miocardio 0.95 %

Sobredosis de anestésico local 0.66 %

Edema pulmonar agudo 0.46%

Coma diabético 0.35 %

Accidente cerebro vascular 0.22 %

Insuficiencia suprarrenal 0.08%

Tormenta tiroidea 0.01 %

Fuente. Malamed, S. F. (2010). Knowing your patients. The Journal of the American Dental Association, 141,
S3-S7.

El momento en que se presenta una urgencia médica en la consulta dental es durante o

inmediatamente después de aplicar la anestesia local (76,9%), seguido del tratamiento
dental (15,2%) (Gutiérrez Lizardi, 2012)
Manejo de las principales urgencias médicas:

1. Síncope
El síncope vasovagal es una de las situaciones de emergencia más comunes en consulta
dental. Según el Dr. Kapusta, "cualquier paciente que experimenta una reacción de
síncope puede tener una causa subyacente que puede predisponer a él o ella a una
situación que amenaza la vida." Bajo estas circunstancias, se requieren inmediatas e
importantes medidas de primeros auxilios que prevengan complicaciones y puedan
salvar la vida de un paciente.

Se define como síncope a la pérdida brusca y transitoria de la conciencia (capacidad de

darse cuenta de uno mismo y del medio que nos rodea) y del tono muscular de duración
breve, habitualmente de unos pocos minutos, producida por disminución del flujo
sanguíneo cerebral. Debemos nombrar también el Pre síncope, que es la sensación de la
pérdida inminente de la consciencia, pero sin llegar a perderla.

El síncope vasovagal es el más frecuente, especialmente en jóvenes. Pueden actuar

como factores desencadenantes un ambiente caluroso y cerrado, la bipedestación
prolongada, el estrés emocional, la deshidratación, el dolor, la micción o la defecación.
Se produce siempre en postura erecta (sentado o en bipedestación).

1.1 Signos y síntomas: se precede de síntomas vegetativos típicos:

 Palidez.
 Sudoración.
 Náuseas.
 Hiperpnea (exageración de la amplitud y profundidad de los movimientos
respiratorios), visión borrosa, malestar abdominal.
 Acufenos (sensaciones auditivas anormales que son percibidas solamente por el
sujeto).
 Dilatación pupilar.
 Durante la pérdida de conciencia el paciente está pálido, hipotenso, con pulso
débil y con disminución de la frecuencia cardíaca.
1.2 Atención de urgencia:

 Si el paciente se encuentra en el sillón dental ubicar la cabeza por debajo de la

línea corporal (Trendelemburg), elevar las piernas (ver imagen 28).

Imagen 28

 Soltar ropa y accesorios que se encuentren ajustados alrededor del cuello

(pañuelos, bufandas, corbatas, collares, etc.).
 Chequear pulso y respiración.
 Esperar unos minutos para que el paciente recupere su estado de vigilia.

2. Anafilaxia o reacción anafiláctica:

Reacción severa de hipersensibilidad tipo I, aparición súbita luego de exposición a
agente, presenta eritema facial, edema, posible urticaria, e incluso laringoespasmo.
Otras reacciones menores de alergia presentan eritema y urticaria sin obstrucción de la
vía aérea. Algunos desencadenantes frecuentes de la anafilaxia en la consulta son los
medicamentos y el látex.

2.1 Signos y Síntomas (ver imagen 29)

 Reacciones cutáneas, como urticaria, picazón y palidez o enrojecimiento de la
piel
 Edema de rostro, ojos, labios o garganta
 Disnea (dificultad respiratoria)
 Pulso débil y taquicardico
 Náuseas, vómitos o diarrea
 Mareos, sincope o inconsciencia
 Imagen 29

2.2 Atención de urgencia:

 Activar el sistema de emergencia. Para ello recordaremos el acrónimo P.A.S.
Llame al 131 de emergencias.
 Consulte a la víctima si tiene en su poder un auto inyector de adrenalina
racémica para administración en caso de anafilaxia (ver imagen 30). Si la persona
dice que él o ella tiene que usar un autoinyector, pregúntele si necesita ayuda
para inyectarse el medicamento. Esto normalmente se hace pulsando el
autoinyector contra el muslo de la persona.

Imagen 30
  Ayude a la persona afectada a recostarse sobre su espalda y eleve las piernas por
sobre la cabeza.
 Aflojar la ropa apretada y abrigar a la persona con una manta o con lo que se
tenga mano.
 No le administre nada por boca.
 Si hay vómitos o sangrado de la boca, lateralice a la persona para evitar
aspiración (ver imagen 31)
 Si no hay signos de respiración, tos o movimiento, inicie maniobras de RCP hasta
que llegue ayuda especializada
 Después de una anafilaxia, es posible que los síntomas se repitan. La vigilancia en
un hospital durante varias horas suele ser necesaria.

Imagen 31

3. Crisis hipertensiva:
Elevación muy marcada de la PAS/PAD (> 180/> 120 mmHg) junto con mayor o menor
daño orgánico, el cual es inminente o progresivo. Requiere manejo eficiente, rápido y
vigilado. Son factores predisponentes: la hipertensión primaria, especialmente si la
diastólica es alta, el abuso de drogas, el estrés y la hipertensión secundaria a patología
sistémica.
3.1 Signos y síntomas:
 Mareos, cefalea de inicio súbito con palpitación en las sienes.
 Visión borrosa.
 Náuseas y vómitos.
 Enrojecimiento de la piel y las membranas mucosas.
 Sensación de sofoco o calor en el tercio superior.
 Hormigueo en extremidades o entumecimiento
 Epistaxis.
 Derrame ocular.

3.2 Atención de urgencia:

 Tranquilice al paciente.
 Controle presión arterial.
 Llame o traslade un centro asistencial.
 El objetivo del tratamiento de una crisis hipertensiva reducir a presión arterial
más de 10 mmHg de forma controlada, lenta para evitar un colapso.
 Consulte al paciente si es hipertenso y si está en tratamiento si lleva consigo
Captopril de 25 mg, de no transportarlo suministrárselo del stock del botiquín.
 Administre Captopril sublingual de 25 mg.
 Mantenga al paciente en reposo en un Angulo de 45º, afloje ropa apretada del
cuello y la cintura.

4. Crisis hipoglicémica
La hipoglucemia se produce cuando los niveles de glucosa en sangre disminuyen por
debajo de los 70 mg/dl (aunque hay personas que pueden sufrir síntomas con glucemias
más altas o más bajas de 70 mg/dl). Es la complicación aguda más frecuente en los
pacientes diabéticos, sobre todo si existe un mal control de la enfermedad o inadecuada
adherencia al tratamiento, entre sus causas se encuentran: exceso en la dosis de
insulina, errores en la administración del tipo de insulina y/o dosis, escasos hidratos de
carbono en las comidas, ayuno o saltarse una comida, exceso de ejercicio físico, insulina
administrada en el músculo en vez de en el tejido subcutáneo, como efecto secundario
de algunos hipoglicemiantes orales u otros fármacos.
4.1 Síntomas y signos: Existen una serie de síntomas que nos van a servir de pistas
para poder reconocer la hipoglucemia. Aunque cada persona puede experimentar
síntomas diferentes, los más comunes son:

 Náuseas.
 Palidez.
 Irritabilidad.
 Alteraciones de la conducta.
 Temblores.
 Hambre.
 Palpitaciones.
 Visión doble o borrosa.
 Dolor de cabeza.
 Mareo.
 Debilidad.
 Sudor frío.
 Confusión.
 Crisis convulsiva.

4.2 Atención de urgencia:

 Realizar control de Hemoglucotest para comprobare valores.
 Si no hay pérdida de la conciencia, administrar por vía oral 15gr de hidratos de
carbono de rápida absorción, esperar 15 minutos y volver a registrar valor de
glicemia. De encontrarse por debajo de 70mg/dl, repetir el ciclo.
 Si hay pérdida de la conciencia:
o Si el paciente es portador de una vía periférica (o puede obtenerse un
acceso venoso de forma precoz) se administrarán 50mg de glucosa
parenteral.
o Si el paciente no es portador de acceso venoso o es imposible de
conseguir, se administrarán 50mg de glucosa parenteral vía rectal o
1mg de glucagón vía IM o SC.
5. Shock
Estado de insuficiencia circulatoria que produce riego insuficiente de los tejidos; por
tanto, el aporte de oxígeno a las células es deficiente. Las causas del shock pueden
resumirse en la siguiente tabla:

Tabla número 9: Causas de shock

Hemorragia Quemadura Shock hipovolémico
Deshidratación
Infecciones bacterianas Septicemia Shock séptico
Fallo cardíaco Infarto al miocardio Shock cardiogénico
Taponamiento cardíaco
Anafilaxia Alergia Shock anafiláctico
Otros Shock traumático o de
herida
Shock neurogénico
Fuente: elaboración propia

5.1 Signos y síntomas en el síndrome del shock: (No todos se presentan)

 Inicio agudo y brusco.

 Hipotensión (menos de 80 mmHg. la sistólica)
 Palidez o cianosis periférica.
 Oliguria.
 Sudoración fría y húmeda.
 Disnea.
 Alteraciones del estado de conciencia.
 Taquicardia (Pulso débil, filiforme).

5.2 Atención de urgencia: El objetivo es aumentar la perfusión y oxigenación de

los tejidos. La primera medida: Reponer y normalizar el líquido intravascular circulante.
(Si es posible derive de inmediato al Hospital).

 Corrija la causa del shock (cohibir hemorragia)

 Mantener a la víctima acostada con las piernas elevadas (posición de antishock)
(ver imagen 32).
  Mantener las vías respiratorias permeables
 Abrigar a la víctima.
 Trasladar a centro asistencia lo antes posible o solicitar asistencia especializada
de urgencia.

Imagen 32

6. Crisis epiléptica:
La epilepsia es una afección del sistema nervioso debida a la aparición de actividad
eléctrica anormal en la corteza cerebral que provoca ataques repentinos caracterizados
por crisis convulsivas (contracciones musculares involuntarias) y pérdida del
conocimiento. Las crisis epilépticas generalmente son impredecibles, pueden ocurrir en
cualquier momento y lugar por lo que resulta muy importante saber qué es lo que se
debe hacer para ayudar a una persona que las presenta. En la gran mayoría de los casos
las crisis tónico-clónica generalizadas, en una persona que tiene epilepsia, no
corresponden a una emergencia médica. Estas crisis se detienen espontáneamente y
por lo duran pocos minutos.

6. 1 Atención de urgencia (ver imagen 33):

 Mantenga la calma y tranquilice a las personas que se encuentran alrededor.
 No intente contener ni detener sus movimientos.
 Tome el tiempo de duración de la crisis con su reloj.
 Despeje el área cercana de cualquier cosa que pueda dañar a la persona.
 Suelte prendas apretadas como corbatas o cinturones para mejorar la entrada
del aire.
 Coloque algo blando debajo de la cabeza para evitar que se golpee.
  Coloque a la persona de lado, esto permite mantener la vía aérea permeable.
 No intente abrir la boca a la fuerza ni introducir elementos. Al forzar la boca se
puede dañar la dentadura o la mandíbula. Durante una crisis la persona no se
traga la lengua.
 No es necesario realizar reanimación cardiopulmonar a excepción de muy raras
ocasiones en que el paciente no recupera la respiración una vez finalizada la
crisis.
 No suministre nada de beber ni trate de administrar los medicamentos durante
la crisis.
 Manténgase junto a la persona hasta que la crisis haya finalizado y recupere
completamente el conocimiento.
 Una vez finalizada la crisis déjelo descansar y procure el traslado a su hogar.

Imagen 33

6.2 ¿Cuándo derivar a un servicio de urgencia?

 Si la crisis dura más de 5 minutos.
 Si se repite una tras otra, sin que entre ellas se recupere la conciencia.
 Si la persona no recupera la conciencia y/o la respiración regular una vez
finalizada la crisis.
 Si la persona continúa confusa 1 hora después de la crisis.
 Si ocurre una crisis en el agua.
 Frente a una crisis en una persona sin historia previa de epilepsia.
  Una crisis en una embarazada.
 Si la persona se lesiona producto de la crisis.

7. Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE)

OVACE es el acrónimo de Obstrucción de la Vía Aérea por un Cuerpo Extraño. Es lo que
comúnmente se conoce como atragantamiento. Se produce cuando un cuerpo extraño
o un trozo de un alimento se introducen en las vías respiratorias, obstruyéndolas,
impidiendo que el aire entre en los pulmones. Si no pasa el aire, tampoco pasa el
oxígeno que es necesario para todo el organismo incluido el cerebro. Pero a veces se
complica, por lo que es muy importante saber actuar correctamente para evitar la
asfixia. Si el cerebro está más de 4 minutos sin oxígeno, las lesiones pueden ser muy
graves, incluida la muerte cerebral.

7.1 Signos y síntomas:

 La primera reacción en una persona que se está atragantando es llevarse las
manos a la garganta, no puede hablar, ya que el aire no les llega a los pulmones y
sólo podrá mover la cabeza. Su rostro expresa pánico y desesperación. Otras
señales pueden ser un silbido al respirar y color azulado de la piel de la cara por
falta de oxígeno.

Imagen 34

7.2 Atención de urgencia (referirse al apartado de Maniobra de Heimlich):

 Si el atragantado está consciente y tose con fuerza, se le debe animar a que siga
tosiendo de forma enérgica. Si esto no funciona, haz que se ponga de pie y dale
golpes en la espalda entre los omóplatos usando con fuerza y contundencia la
mano.
 Cuando estos Primeros Auxilios no funcionan, es necesario pasar a la maniobra
de Heimlich, también llamada de compresión abdominal. Es una técnica de
Primeros Auxilios en tres pasos que consiste en provocar un aumento de la
presión en el abdomen y el pecho hasta lograr expulsar el objeto.
 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA

La simulación se efectuará con la utilización de part task trainers (simuladores de partes)

y DEA.
RCP Y DEA:
Se trabajará en tripletas, en donde cada uno de los estudiantes practicará la técnica en
primera instancia. Posteriormente trabajarán de manera coordinada, dividiéndose los
roles.
-Reanimador 1: compresiones.
-Reanimador 2: ventilación.
-Operador 3: uso de DEA.

Los roles deberán ser intercambiados por los estudiantes, de modo que todos
Realicen mismas actividades.

OVACE:
Los estudiantes desarrollan escenario en tripletas (3 estudiantes):
-Estudiante 1: Identifica signos de obstrucción de vía aérea en adultos y aplica
Maniobras para OVACE
-Estudiante 2: Observa las maniobras para realizar la retroalimentación.
-Estudiante 3 Aplica lista de cotejo de OVACE.
Los roles deberán ser intercambiados por los estudiantes, de modo que todos realicen
mismas actividades.
Bibliografía:
 Cruz Roja A m e r i c a n a . (2016). Primeros auxilios, RCP y DEA. Manual del
Participante. Disponible en:
https://www.redcross.org/images/MEDIA_CustomProductCatalog/m55540599_FA-- CPR-
-AED--Spanish--Manual.pdf
 E.M Náyade Rodríguez. (2011). Manual de Primeros Auxilios. PUC.
Disponible en:
http://vidauniversitaria.uc.cl/liderazgoestudiantil/documentos/documentos/manual%2
0 de%20 primeros%20auxilios.pdf
 ACHS. Manual de Primeros Auxilios
 Jiménez Murillo, L. y Montero Pérez, F.J. (2011). “Medicina de Urgencias:
Guía Terapéutica”. Ediciones Harcourt
Direcciones electrónicas
 https://www.clinicalascondes.cl/CENTROS--Y-
-ESPECIALIDADES/Centros/Centro-- Avanzado--de--Epilepsia/Noticias/Te--puede-
-interesar/Primeros--auxilios--en--crisis-- epilepticas
 https://www.ecured.cu/Epilepsia
 https://www.neurorhb.com/blog--dano--cerebral/consejos--de--actuacion-
-ante--una--crisis-- epiletica/
 http://primerosauxiliosatanasiogirardotumb.blogspot.cl/2013/05/cuerpos--
extranos.html
 http://quehacerpara.com.ar/salud/como--hacer--una--maniobra--de--heimlich/
 Empatía y dolor

Semiología:
El concepto de semiología clínica, es el reconocimiento de las enfermedades a través de
los signos o síntomas. Es una disciplina o área de la medicina, que se encarga de rescatar
a través de esa técnica y método, los datos que nos aporta el paciente para lograr
generar una conclusión y ofrecerle un tratamiento. Esto se realiza mediante el método
clínico, el cual es un proceso sistemático de razonamiento lógico que tiene una base en
el método hipotético deductivo que orienta a reconocer una enfermedad. Para ello
debemos definir síntomas, signos y síndrome.

Síntoma: es un dato que es una versión de un problema de salud, que está sujeta al
grado de desilusión del paciente, al lugar donde se fue a hacer la entrevista, puede
tener miedo o vergüenza que lo escuche el paciente de al lado. Es bastante subjetiva, lo
que es bien característico, pues es lo que el paciente dice, no tal cual, sino que es una
traducción.

Signo: es una comprobación objetiva de un problema de salud, por lo tanto el examen

físico está lleno de recolección de signos o datos objetivos, duele o no duele, no puede
haber ambigüedades.

Síndrome: es un conjunto de datos que van a definir a un grupo de patologías y hay

síndromes clásicos dentro de la medicina.
El dolor (del latín doleré) se define como una expresión de malestar físico o mental ya
sea por una causa externa o interna. Si hay algo que nos motiva a consultar es el dolor.
Por tanto, no sorprende que sea uno de los principales motivos de consulta de los
pacientes, sobre todo cuando este es intenso, persistente o recurrente.

El dolor atraviesa todo el quehacer médico pudiendo ser parte del motivo de consulta,
factor importante y a veces único en el planteamiento de hipótesis diagnósticas y/o ser
nuestro objetivo terapéutico final, por lo que el conocimiento de sus características es
de alto valor en semiología.

Clasificación del dolor:

Existen múltiples maneras de clasificar al dolor siendo la de mayor valor la basada en un

criterio clínico y en la organización neuroanatomía del sistema sensitivo.

El dolor somático, superficial o epicrítico: es aquel que se produce por el daño de

tejidos superficiales y tiene una directa relación temporal y de intensidad con la noxa y
es identificado en la zona precisa donde actúa la noxa con límites precisos.
El dolor visceral, profundo o protopático: es aquel que se origina en estructuras
profundas (vísceras toracoabdominales) y es mal delimitado por el paciente y su
ubicación generalmente no se condice con la ubicación de la estructura que lo origina
(dolor referido).

El dolor neuropático: es un tipo de dolor con características especiales generado por la

lesión de vías nerviosas (periféricas o centrales). La etiología del dolor puede ser evidente
(por ejemplo la sección de un nervio en un muñón de amputación [dolor fantasma] o
inaparente [neuralgia del trigémino])

Tabla 10: Diferencias entre dolor superficial y profundo

Dolor superficial o somático Dolor profundo o visceral
Bien localizado Localización difusa
Carácter quemante o punzante Carácter vago
Límites precisos Límites imprecisos
Ubicado en el sitio del estímulo Referido

El dolor es una de las fuentes de la que mayor información podemos obtener.

Aprovechando esta situación es que debemos “agotar el síntoma” en todas sus
dimensiones, lo que nos permitirá orientarnos a su etiología.

Características del dolor:

 La ubicación e irradiación del dolor en general nos orienta al origen del dolor. Un
dolor abdominal tendrá su origen en estructuras abdominales, aunque en ciertos
casos podría tener su origen en el tórax (y viceversa). Existen ubicaciones e
irradiaciones “clásicas” que orientan a patologías puntuales a estudiar.
 La migración se refiere al cambio de ubicación de un dolor respecto al sitio inicial
de aparición.
 El tipo o carácter corresponde a la descripción de la sensación provocada por el
dolor en el paciente. Así, se han configurado tipos de dolor característicos de
ciertas enfermedades. En la siguiente tabla se expresan los diferentes tipos de
dolor:
 Tabla 11: tipos de dolor

Tipo Característica que refiere el

paciente
Punzante o lancinante Se asemeja a una lanza
Pulsátil Sensación de latido
Sordo Escasa intensidad, molesto y
prolongado
Transfixiante Atraviesa de un lado a otro
Opresivo Aprieta
Urente Parece que quema
Terebrante Como un taladro
Cólico Retorcijón

Fuente: elaboración propia

 La intensidad del dolor es otro parámetro subjetivo difícil de objetivar. Para ello
nos valoraremos de la actitud del paciente frente al dolor. Una manera indirecta
de estimarla es a través de las repercusiones físicas y psíquicas (aumento de la
frecuencia cardíaca, respiratoria, de la presión arterial, palidez y sudoración de la
piel, ansiedad, inquietud psicomotora, llanto). Una manera práctica para
catalogar el dolor y evaluar la respuesta al tratamiento es el uso de la Escala
Visual Análoga (ver imagen 35), donde el propio paciente puntúa la intensidad de
su dolor.

Imagen 35

 El comienzo y evolución del dolor también entregan información diagnóstica

valiosa. El dolor de inicio insidioso es aquel que aumenta progresivamente hasta
alcanzar su máximo en horas o minutos, por ejemplo: cólico biliar, renal,
pancreatitis, etc. El dolor de inicio brusco es aquel que alcanza su intensidad
 máxima en segundos o minutos luego de iniciado, por ejemplo el dolor del
infarto agudo al miocardio, el lumbago agudo de la discopatía. El dolor súbito es
aquel que alcanza su intensidad máxima desde el comienzo; suele ser de gran
intensidad, brutal y persistente, por ejemplo el dolor de la disección aórtica,
ruptura de vísceras huecas, de un aneurisma cerebral. Según cuánto dure el
dolor puede catalogarse de agudo (intermitente, continuo o paroxístico),
subagudo o crónico.
 Se deben investigar también los factores modificadores (aliviadores, agravantes)
del dolor. De los factores aliviadores destacan la disminución o desaparición de la
angina coronaria o la isquemia de extremidades inferiores con el reposo. La
disminución del dolor ulceroso con la ingesta de alimentos o la respuesta a la
analgesia de una cefalea tensional o un cólico intestinal, hecho que no ocurre con
una meningitis o una obstrucción intestinal respectivamente. De los factores
agravantes destacan el ejercicio en el dolor anginoso. También pueden agravarla
el stress, la emociones, el frío o las transgresiones alimentarias. El cólico
abdominal se gatilla o incrementa con la ingestión de comidas ricas en contenido
graso. Por su parte, es clásica la aparición del dolor tipo puntada.
 Finalmente, se deben precisar los síntomas acompañantes. Estos nos ayudan a
precisar el aparato o sistema comprometido. Por ejemplo, un dolor torácico
asociado a tos y expectoración apunta hacia el sistema respiratorio. Por otra
parte, un dolor abdominal asociado a vómitos y diarrea lo centra en el sistema
digestivo, no así, si este se acompañara de síntomas urinarios o en relación a la
menstruación, lo que orienta al sistema genitourinario. También los síntomas
acompañantes puede ayudarnos a valorar la gravedad de un mismo cuadro,
como en el caso del cólico biliar al que cuando se le agrega fiebre e ictericia se
debe sospechar una complicación (cálculo migró al colédoco; una
sobreinfección).

Es entonces que través de un interrogatorio preciso y que abarque todas las

dimensiones de la presentación del dolor es que podemos obtener una orientación
sobre el padecimiento de nuestro paciente, incluso llegar a plantear con seguridad
hipótesis diagnósticas sin la necesidad de ningún tipo de tecnología adicional a nuestro
racionamiento y nuestras manos.
Diagnóstico pulpar y periapical:
Definiciones y Aspectos Generales Se han descrito varios estados de salud y enfermedad
pulpar, existiendo variados sistemas de clasificación, los que habitualmente combinan
terminología histológica y clínica. Dado que el profesional solo tiene acceso a los signos
y síntomas clínicos, se prefiere una clasificación que considere estos aspectos.

1. Diagnósticos pulpares:
La inflamación de la pulpa presenta diferentes etapas dependiendo de su reacción
frente a las injurias, pudiendo ser reversible o irreversible, si esta última no se trata,
puede progresar a necrosis pulpar y periodontitis apical. Se describen ciertos factores de
riesgo de progresión de pulpitis, a nivel local (higiene deficiente, morfología dentaria
que dificulta remoción de placa, etc.) como también a nivel general (desnutrición,
compromiso del estado general, trauma, entre otras). Durante el año 2010, del total de
consultas brutas de urgencia GES, un 24.9% correspondió a consultas por pulpitis en el
nivel primario de atención.

La Asociación Americana de Endodoncia (2009), definió la terminología para realizar una

correlación entre las características clínicas y el estado del tejido pulpar:
 Pulpa normal: diagnóstico clínico en que la pulpa está libre de síntomas y
responde normalmente a las pruebas de sensibilidad, es decir, una respuesta
positiva leve a moderada frente a las pruebas de frío, térmica y cavitaria.
Clínicamente no hay evidencia de caries o microfiltración ni cambios de
coloración. Radiográficamente no se observa cambios en los tejidos periapicales
ni lesiones de caries, reabsorciones o exposición pulpar
 Pulpitis reversible: diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos,
indican que la inflamación pulpar puede volver a la normalidad. La pulpitis
reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad y que mantiene
la suficiente capacidad reparadora como para restablecer la salud si se elimina el
irritante que la causa. Clínicamente podemos encontrar Obturaciones
fracturadas o desadaptadas, tratamientos restaurativos recientes con
sensibilidad posoperatoria, caries, abrasión, trauma, retracciones gingivales. La
sintomatología reporta leve a moderada incomodidad, sin antecedentes de dolor
espontáneo o severo ante la aplicación de estímulos térmicos, respuesta rápida,
de corta duración, caracterizada por dolores leves que desaparecen pocos
segundos después de retirar el estímulo. A los exámenes clínicos no evidencia de
dolor a la percusión o palpación; con respuesta aumentada a los test del frío,
eléctrico y cavitario y una respuesta nula o breve a la prueba de calor.
Radiográficamente Ausencia de cambios periapicales, relación con agente
etiológico; caries y restauraciones profundas sin compromiso directo del tejido
pulpar
 Pulpitis irreversible: diagnóstico clínico, basado en hallazgos subjetivos y
objetivos, indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Esta puede
ser:
o Asintomática: sin síntomas clínicos, pero con inflamación que puede
avanzar hasta la necrosis pulpar. Clínicamente podemos encontrar
caries de larga evolución, profunda con o sin exposición pulpar
aparente, antecedentes de recubrimiento pulpar directo,
restauraciones profundas, preparaciones cavitarias, persistencia de una
agresión de baja intensidad y larga duración. Dolor ocasional localizado
de leve a moderado, de corta duración, que aumenta con cambios
térmicos o presión sobre el tejido pulpar expuesto. Los test de
sensibilidad arrojan una respuesta positiva leve a moderada.
Radiográficamente se evidencia o se relaciona a la causa a nivel
coronario. No evidencia cambios en zona periapical,

o Sintomática: En el examen clínico podemos encontrar caries,

obturaciones desadaptadas o extensas, enfermedades
endoperiodontales, atrición, antecedente de recubrimiento pulpar
directo. En el relato de la sintomatología encontramos dolor
prolongado, persistente, espontáneo, referido o de aparición inmediata
a la estimulación térmica o hiperosmótica con aumento al calor.
Respuesta a múltiples estímulos Dolor de característica agudo, severo,
intermitente, pulsátil, localizado, referido o irradiado, relacionado con
cambios posturales y de aparición nocturna. Puede haber o no dolor a
la percusión y/o sensibilidad al morder. El paciente refiere toma de
analgésicos. Los test de sensibilidad al frío, calor, eléctrico se
encuentran aumentados (+++). Radiográficamente Coronalmente,
asociación evidente del factor etiológico con la cavidad pulpar. Si el
proceso inflamatorio se extiende hacia el área periapical, se observa
aumento del espacio del ligamento periodontal.

 Necrosis pulpar: diagnóstico clínico indicativo de la muerte de la pulpa dental.

Generalmente sin respuesta a los test de sensibilidad pulpar. Clínicamente
evidenciamos Cambio de color coronal, con tonalidad parda, verdosa o grisácea.
Translucidez dental alterada por hemólisis de glóbulos rojos durante el proceso
de descomposición del tejido pulpar. Caries profundas, restauraciones
desadaptadas, microfiltración o exposición al medio oral. Normalmente
asintomática, puede presentar respuesta leve a estímulos con calor. Apariencia
radiográfica variable. Normalmente no hay evidencia de alteraciones en la zona
apical.
  Diente Previamente Tratado: diagnóstico clínico indicativo que el diente ha sido
tratado endodónticamente y que el o los canales están obturados con algún tipo
de material de relleno que no sea medicación intracanal. Bajo el análisis de
signos y síntomas clínicos, junto con la observación directa intraconducto y el
análisis radiográfico, es posible evaluar la calidad y condición del diente
previamente tratado, condición que puede sugerir actividad bacteriana que
promueva formación o persistencia de patologías periapicales, es decir, con
infección o libre de infección. El examen radiográfico Establece pautas de calidad
de la obturación endodóntica previa, adecuado o inadecuado, evidencia de
aberraciones del tratamiento previo, (instrumentos fracturados, escalones, zips o
perforaciones).
 Diente con Terapia Previamente Iniciada: diagnóstico clínico indicativo que el
diente ha sido previamente tratado en forma parcial (pulpotomía, pulpectomía).
Al examen clínico se observa un tratamiento endodóntico iniciado, apertura
cameral en estado de inicio variable. Relativo presencia de signos y síntomas
clínicos. Apariencia radiográfica variable, relativa al estado periapical.

Diagnósticos periapicales:
 Tejidos apicales normales: Diente con tejido perirradicular normal, sin
sensibilidad a los test de palpación o percusión. La lámina dura que rodea la raíz
está intacta y el espacio del ligamento periodontal es uniforme. No hay evidencia
de signos relacionados con condiciones patológicas, la condición pulpar puede
variar desde una pulpa normal hasta diente previamente tratado.
Radiográficamente la lámina dura intacta, el espacio del ligamento periodontal
tiene una apariencia normal y uniforme, sin interrupciones a lo largo del
contorno radicular.
 Periodontitis apical sintomática: Inflamación del periodonto apical, relacionada a
sintomatología clínica, que incluye respuesta dolorosa a la masticación,
percusión o a la palpación, puede o no estar relacionada a patologías de origen
pulpar o a necrosis, con o sin asociación de radiolucidez apical. Con respecto a las
características clínicas, el mecanismo más asociado para este diagnóstico es el
dolor, en actividades funcionales de cavidad oral, masticación, contacto
interoclusal y test de percusión. El dolor que se presenta es clasificado en
categorías de moderado a severo, reportado como agudo, fuerte y en ocasiones
sordo prolongado. Hay antecedentes de medicación analgésica. Apariencia
radiográfica variable, el espacio apical del ligamento periodontal y la lámina dura
pueden tener apariencia normal o con ligero ensanchamiento y pérdida de la
continuidad. En otros casos, se relaciona a lesión radiolúcida periapical, el
tamaño de la radiolucidez dependerá del tiempo de evolución. La validación de
los test de sensibilidad al frío, calor y eléctrico dependerá de la individualización
del origen. La percusión tiene una respuesta aumentada severa y la palpación
 también se encuentra aumentada pero un grado inferior a la percusión. Puede
presentar movilidad grado 1 ó 2.
 Periodontitis apical asintomática: inflamación y destrucción del tejido periapical
ocasionada por la evolución de patologías pulpares previas, sin resolución. Se
presenta como un área radiolúcida apical, en ausencia de sintomatología clínica.
Relacionados con antecedentes de necrosis pulpar o condiciones especiales, tales
como tratamiento previamente iniciado, diente previamente tratado, con la
evidencia radiográfica de contaminación bacteriana. El examen radiográfico
evidencia aumento del espacio del ligamento periodontal, lesión radiolúcida
asociada al ápice radicular, de tamaño variable según la actividad osteoclástica
presente. Los test térmicos y eléctricos son negativos, mientras que la percusión
puede ser negativa o aumentada leve.
 Absceso apical agudo: Reacción inflamatoria al proceso infeccioso y necrosis del
tejido pulpar, caracterizada por su rápido inicio, dolor espontáneo, sensibilidad a
la presión dental, formación de pus e inflamación de los tejidos asociados. En la
presentación clínica se refiere dolor severo constante y espontáneo, alta
sensibilidad asociada a percusión y palpación. Sensación de extrusión.
Inflamación intra- y extraoral en zona mucogingival, debido a la colección de pus
localizada en el espacio subperiostio, que incluye planos y espacios faciales.
Presenta movilidad dental variable dependiente del tamaño de la destrucción
ósea y del edema generado por el proceso inflamatorio. El paciente puede
exhibir manifestaciones sistémicas que incluyen fiebre y linfoadenopatías,
requiere atención inmediata, conmedicación analgésica y antibiótica. Apariencia
radiográfica variable, el espacio apical del ligamento periodontal y la lámina dura
pueden presentar ligero ensanchamiento y/o pérdida de la continuidad. En otros
casos, se relaciona a lesión radiolúcida periapical, el tamaño de la radiolucidez
dependerá del tiempo de evolución. Los tets térmicos, eléctricos y cavitarios son
negativos. Percusión y palpación aumentadas y severa que persisten al aplicar la
prueba. La movilidad es variable entre grados 1 a 3.
 Absceso apical crónico: Reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar,
caracterizada por su inicio gradual y la descarga intermitente de pus a través de
un tracto sinuoso asociado. Presencia de condiciones variables del estado interno
del conducto radicular, con una exclusiva condición, y es la presencia de
infección bacteriana que ocasionó la muerte del tejido pulpar o la persistencia
del proceso infeccioso post tratamiento con presencia de tracto sinuoso
estableciendo una vía de drenaje continuo hacia el exterior del exudado,
producto de la actividad bacteriana. Considerada patología periapical
asintomática. Se evidencia lesión radiolúcida asociada al ápice radicular, de
tamaño variable, según la actividad osteoclástica presente. Pruebas pulpares
negativas. Puede haber ligero dolor a la palpación en la zona de la fístula.
 Osteítis condensante: Lesión radiopaca difusa en relación con el ápice radicular,
que representa una reacción ósea localizada, como respuesta a un estímulo
inflamatorio de baja intensidad y larga evolución. Se relaciona con la
presentación clínica de pulpitis irreversible asintomática, o necrosis pulpar.
Imagen radiográfica Lesión radiopaca periapical concéntrica y difusa. La
respuesta a los test de sensibilidad es variable.
Empatía: comunicación verbal y no verbal:
El trato del paciente, en general, puede variar de uno a otro de muy diversas maneras
dependiendo del sujeto en sí mismo, de su personalidad, edad, patología y nivel socio–
cultural y económico. Por otro lado, algunos de los pacientes pueden presentar algún
tipo de deficiencias, discapacidades o minusvalías (físicas o psíquicas), así como
diferentes tipos de carencias a nivel social (disminución de los recursos económicos,
pobreza, migración) sin olvidar el envejecimiento fisiológico natural.

Estados como la falta de higiene, las alteraciones de la dieta y la nutrición, la falta de

cuidados dentales en general pueden verse reflejados a nivel de la cavidad oral.

La relación dentista–paciente se inicia normalmente con la entrevista personal, la cual

es un método de recogida de información válido y el más utilizado por los profesionales
del campo de la salud.

La entrevista es un método flexible, tanto en su desarrollo como en su temática,

establece las bases y la oportunidad para una adecuada relación interpersonal, posibilita
el intercambio de información confidencial y se obtiene información no accesible a la
observación directa. La entrevista personal no es sólo una serie de preguntas, cuenta
con una serie de funciones:
 Recogida de información.
 Evaluación y diagnóstico.
 Funciones motivadoras y terapéuticas.

Llevando a buen puerto la entrevista establecemos una buena base para una relación de
confianza entre paciente y odontólogo, que conducirá a una satisfacción por ambas
partes y a la realización de tratamientos de calidad.

Riess (2014), en la publicación “E.M.P.A.T.H.Y.: a tool to enhance nonverbal

communication between clinicians and their patients” nos presenta un acrónimo con un
enfoque pedagógico de fácil memorización, basado en un estudio aleatorio de
capacitación en empatía que enfatizó la comunicación no verbal en el Hospital General
de Massachusetts entre 2010 y 2012.

Este acrónimo se basa en las siglas de recomendaciones relacionadas con la palabra empatía
en el idioma inglés, cuyo significado es el siguiente:
 Tabla 12: Acrónimo E.M.P.A.T.H.Y
Sigla Significado inglés Significado en español
E Eye contact Contacto visual
M Muscles of facial expression Músculos de la expresión facial
P Posture Postura
A Affect Afecto
T Tone of voice Tono de voz
H Hearing the whole patient Escuchar completamente
Y Your response Tu respuesta
Fuente: elaboración propia

A continuación, presentamos algunas recomendaciones puntuales asociadas a estos

parámetros:

 Contacto visual: El contacto visual, un componente clave de lo social y suele ser la

primera señal de que una persona ha sido notada por otra. El contacto visual
significativo es un elemento de compromiso del paciente que es particularmente
importante para los médicos.
 Músculos de la expresión facial: estudios revelan que la empatía está relacionada
con la capacidad de decodificar estas expresiones faciales. La capacidad de
decodificar expresiones faciales, específicamente la detección de miedo ha
demostrado ser un potente predictor de comportamiento en humanos.
 Postura: La postura es una señal poderosa de emociones positivas y negativas,
independientes de las expresiones faciales. Mantener una postura dominante puede
afectar los niveles neuroendocrinos asociado con el estrés. Por lo tanto, es
importante que la postura del médico transmita respeto mutuo y apertura. Por
ejemplo, sentarse con el paciente a nivel de los ojos transmiten tanto interés y
dedicación de tiempo para los pacientes.
 Afecto: Aunque la mayoría de la comunicación no verbal es una evaluación
subconsciente y consciente de los estados afectivos de los pacientes también son
cruciales para mejora de la satisfacción del paciente, aumento adherencia y menor
ansiedad.
 Tono de voz: tonos de voz dominantes se correlacionaron con la presentación de
demandas y litigios por parte de los pacientes, mientras que los tonos que
transmiten calidez y preocupación por la condición de un paciente, se
 correlacionaron con ningún historial de litigios, sugiriendo que el tono de voz
modulante tiene consecuencias significativas.
 Escuchar completamente: Los médicos pueden escuchar al "paciente completo"
colocando las señales no verbales en el contexto de la narrativa del paciente y
mundo social, y no enfocarse exclusivamente en partes del cuerpo y funciones
fisiológicas.
 Tu respuesta: el análisis de los clínicos sobre sus propias reacciones les permite
desconectarse de espirales negativas de ira, frustración y desapego. Esto es esencial
para trabajar dentro de encuentros difíciles de pacientes donde la respuesta
fisiológica del clínico puede ser la primera señal para "proceder con precaución".
Respuestas irreflexivas en situaciones emocionalmente cargadas a menudo están
implicadas en demandas por negligencia.

La empatía es la intención de comprender los sentimientos y emociones, intentando

experimentar de forma objetiva y racional lo que siente otro individuo. La empatía hace
que las personas se ayuden entre sí. Está estrechamente relacionada con el altruismo, el
amor, preocupación por los demás y la capacidad de ayudar.

Cuando un individuo consigue sentir el dolor o el sufrimiento de los demás poniéndose

en su lugar, despierta el deseo de ayudar y actúa siguiendo los principios morales. La
capacidad de ponerse en el lugar del otro, que se desarrolla a través de la empatía,
ayuda a comprender mejor el comportamiento en determinadas circunstancias y la forma
como el otro toma las decisiones.

Para esto es de suma importancia saber que la relación del paciente con el dentista puede
subscribirse a tres formas:

 Paciente pasivo: donde el dentista asume toda la responsabilidad y el mando y es el

paciente el que de una forma pasiva obedece en todas las fases del tratamiento, es
decir, se deja llevar sin resistencia.
 Paciente cooperativo: es cuando el paciente, informado de su estado y de su plan de
tratamiento por parte del dentista, está dispuesto a colaborar y a seguir cada fase del
tratamiento.
 Paciente y dentista que mantienen una relación de mutuo acuerdo o participación: es
cuando por ambas partes se establece una buena relación y se comparten
responsabilidades para el mantenimiento de la salud oral.

Para el dentista, el área bucal presenta un componente muy variado, con diferentes
significados a nivel funcional, estético, de identidad para el paciente, de personalidad,
etc. Por otro lado, cada paciente presenta y siente diferentes tipos de necesidades de
tratamiento y rehabilitación. Y no debemos olvidar que a veces la atención odontológica
se pude realizar en centros asistenciales o instituciones privadas o públicas en las que los
pacientes pueden estar ingresados o acudir de forma ambulante.

Todos estos factores: odontólogo, pacientes y centro asistencial, pueden influir en el

establecimiento, características y calidad de una relación dentista–paciente.

Pero no debemos olvidar que la adhesión al tratamiento del odontólogo por parte de los
pacientes también se puede ver influida por una serie de factores como:

 Iniciar y continuar el programa de tratamiento prescrito por el odontólogo.

 Asistir a las horas de consulta citadas y acudir a las revisiones periódicas.
 Tomar correctamente la medicación prescrita o realizar los cuidados bucales
oportunos.
 Mantener los cambios iniciados en el estilo de vida hacia una mejora de los
hábitos y de la higiene oral.
 Realizar correctamente el régimen terapéutico indicado para sus cuidados en el
hogar.
 Evitar comportamientos de riesgo que puedan influir en su estado de salud oral.

Diferentes perfiles de pacientes: el paciente especial en la consulta odontológica

 Psiquiátricos: pacientes con demencias, Alzheimer, depresión, ansiedad,

histeria, esquizofrenia, autismo, anorexia, bulimia, neurosis, psicosis,
hiperquinesia, etc. Este tipo de pacientes suelen estar confinados en
instituciones y suelen tomar diferentes tipos de medicación y, dependiendo del
grado de afectación por la enfermedad, así es como puede variar el tipo de
cuidados dentales y la calidad su higiene oral. Algunos de ellos están ingresados
en instituciones o residencias donde se les realiza un cuidado dental periódico, y
otros dependen de su familia y de las condiciones sociales en las que viven.

 Discapacitados psíquicos: del tipo deficiente mental, oligofrénico, síndrome de

Down, deficientes con enfermedades convulsionantes, parálisis cerebral,
personas con una serie de síndromes cuya característica es la disminución de las
funciones intelectuales. Este tipo de pacientes suelen tener estados irreversibles
y tener un alto grado de patología oral por una higiene incorrecta, un inadecuado
control dietético y, por otro lado, suelen también tener un rechazo hacia el
tratamiento de los profesionales. Su asistencia dependerá de si están
 institucionalizados, o son ayudados por personal cualificado o por sus propios
familiares.

 Discapacitados físicos: pacientes deficientes (personas que han perdido o

presentan anormalidad en alguna estructura o función psicológica, anatómica o
fisiológica), discapacitados (pacientes que presentan alguna restricción o
ausencia, debido a una deficiencia de la capacidad de realizar una actividad en la
forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano),
minusválidos (personas en situación de desventaja determinada a consecuencia
de una deficiencia o de una discapacidad que limita o impide el desempeño de
un rol que es normal para su caso, en función de la edad, sexo, factores sociales y
culturales), etc. Son personas con niveles muy diferentes y dependiendo de su
discapacidad (ceguera, sordera, etc.) debemos estimular más su atención para
facilitar y mejorar la comunicación. Generalmente su nivel de higiene y dieta
suele ser adecuado y sólo dependen del nivel económico, pero sus cuidados
dentales no tienen que ser diferentes al resto de la población.

 Ancianos: personas de edad avanzada que suelen tener múltiples enfermedades,

generalmente crónicas, progresivas, y suelen estar polimedicados. Por su parte,
muchos viven de manera dependiente y en condiciones sociales
económicamente limitadas, o están confinados en residencias, cuando no en
hospitales o en geriátricos, estando otros que en menor número viven
independientes con mayor o menor capacidad en sus hogares, con sus familias
como cuidadores más o menos adecuados, o cuidadores contratados más o
menos especializados. Sus condiciones orales son malas, debido muchas veces a
la xerostomía que produce la variedad de medicación que toman, debido
también a grandes pérdidas dentales – y a sus pocas posibilidades de
rehabilitaciones protésicas– o, si las tienen, éstas se encuentran rotas o
desgastadas, con lo que su nutrición también se puede encontrar afectada.

 Migrantes: es un grupo poblacional con gran crecimiento en el momento actual,

hay claras diferencias según el país de origen, del nivel cultural, de las
condiciones de vida y tradiciones, pero el factor principal es la falta de recursos y
de poder económico. Por ejemplo, los de países árabes suelen tener una gran
variedad de patología a nivel de caries y de pérdidas dentarias; los de países
sudamericanos presentan mayor higiene, pero también ausencias dentarias y
caries, aunque en menor grado; los de los países del este presentan, en
comparación, más cuidados dentales con grandes reconstrucciones metálicas, y
los de origen oriental también presentan algún que otro tratamiento dental.
Muchos, o casi todos ellos, debido a la falta económica y a que suelen ser el
sustento de su familia en sus países de origen, no van al dentista ni realizan
revisiones periódicas, y tienen tendencia al descuido, al abandono y cuando
surge algún tipo de problema, como la infección o el dolor, lo solucionan
rápidamente con la extracción.
Bibliografía:

 Del Rio Highsmith. Odontología Integrada para Adultos. 2º Ed Pues SL. Madrid. 2003.
 Thierer TE, Handelman SL, Black PM. Effects of perceived patient attributes on dentist communication
behavior. Spec Care Dentist 2001, 21 81 9: 21–26.
 Chaffin JG, Mangelsdorff AD, Finstuen K. The development of conceptual model for evaluating dental
patient satisfaction. Mil Med, 2007. 172 (12): 1239–1244.
 MINSAL Chile (2011): “Metas 2011--2020. Elige vivir sano”. Estrategia nacional de salud para el
cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década 2011--2020. Disponible en:
http://www.minsal.cl/portal/url/item/c4034eddbc96ca6de0400101640159b8.pdf
 MINSAL Chile (s.f.): Guías Clínicas de Salud Bucal. Disponibles en: http://diprece.minsal.cl/programas-
-de--salud/salud--bucal/informacion--al--profesional--salud-- bucal/guias--clinicas/
 Goic A., Chamorro G., Reyes H. Semiología Médica .Mediterráneo, Edición 2º. 1999.
 Riess, H., & Kraft-Todd, G. (2014). EMPATHY: a tool to enhance nonverbal communication between
clinicians and their patients. Academic Medicine, 89(8), 1108-1112.
 Situaciones clínicas relevantes para el tratamiento odontológico

Valoración de restauraciones según criterios de Ryge (Viera Sapiaín, V. R. (2015)

El tiempo que funcionan las restauraciones es un elemento importante para la toma de

decisiones clínicas, la evidencia de la práctica clínica revela que sobre el 60% del tiempo
(rango 50% a 75%) el odontólogo lo ocupa en el reemplazo de restauraciones fracasadas. En
general los reportes de expectativas de vida de las restauraciones presentan discrepancias
en su estimación, dada las diferencias en el diseño de los estudios, los criterios utilizados
para la selección de casos, determinación del éxito o fracaso y la estimación de sobrevida,
entre otros. Con respecto al diseño de estos estudios de longevidad, se basan en estudios
prospectivos y retrospectivos, donde solo en algunos se menciona la calibración de los
clínicos. Varias metodologías han sido utilizadas para la evaluación de la calidad de las
restauraciones, sin embargo el adoptado por el sistema de salud pública de los EE.UU.
(USPHS) originalmente diseñado por Ryge y cols. Son los criterios más ampliamente
aplicados (Moncada, 2015)

El año 2007, nuevos criterios clínicos para la evaluación de las restauraciones fueron
publicados en el Journal of Adhesive Dentistry. Esta actualización de los Criterios Ryge,
aprobada por el Comité Científico de la Federación Dental Internacional (F.D.I.) registra
diferentes aspectos que se evaluaran en Alfa (restauración en excelente condición, se espera
que dure por un largo tiempo), Bravo (una o más características se desvían de lo ideal, la
restauración puede requerir reemplazo en el futuro cercano), Charlie (Futuro daño al diente
o a los tejidos vecinos es probable que ocurra a menos que la restauración sea reemplazada)
(Hickela, 2010; Pereira, 2009)

Estos criterios quedan especificados en la siguiente tabla:

Tabla 13: Criterios clínicos de Ryge/USPHS modificados

Característica Alfa Bravo Charlie
Clínica
Color La restauración La restauración no La diferencia entre
coincide en color y coincide en color y color y translucidez
translucidez con la translucidez pro está está fuera del rango
estructura dentaria en rango aceptable aceptable
Adaptación marginal El explorador no se El explorador cae en La dentina o la base
traba o se traba en una brecha cuando se cavitaria están
una sola dirección examina a través de la expuestas a lo largo
cuando se examina a unión diente- del margen
través de la unión interfase-restauración
diente-interfase-
restauración
Forma anatómica El contorno general El contorno general La restauración
 de la restauración de la restauración no presenta hombro
sigue el contorno del sigue el contorno del
diente diente
Textura superficial La superficie de la La superficie de la La superficie de la
restauración no restauración presenta restauración presenta
presenta defectos mínimos defectos severos defectos
superficiales superficiales superficiales
Tinción marginal No existe tinción Existe tinción en Existe tinción en más
entre restauración y menos de la mitad de de la mitad de la
diente la circunferencia de circunferencia de los
los márgenes márgenes
Tinción de la No existe tinción de Existe mayor tinción Tinción de la masa
restauración la restauración o la en la restauración que
tinción es igual en el en la estructura
diente y en la dentaria que lo rodea
restauración
Contactos Normal Suave No existe
Sensibilidad dentaria No hay sensibilidad Hay sensibilidad La sensibilidad persiste
pasajera al ser al retirar el estímulo
retirado el estímulo
Caries secundaria No existe diagnóstico Clínicamente Existe diagnóstico
clínico de caries aceptable, sin caries clínico de caries
Fuente: Viera Sapiaín, V. R. (2015). Comparación de la condición clínica de restauraciones con
tratamientos alternativos al recambio mediante los criterios Ryge/USPSH modificados versus FDI

Por más de 35 años los criterios Ryge/USPHS modificados han sido los más utilizados para
evaluar el comportamiento de las restauraciones. A medida que se han mejorado las
metodologías científicas y se han formulado preguntas de investigación más detalladas se ha
hecho necesario un método de evaluación más riguroso. La limitada sensibilidad de los
criterios Ryge/USPHS no permite identificar cambios tempranos en los materiales a través
del tiempo subvalorando las alteraciones en la restauración. Por otra parte, características
como desgaste, rugosidad y color deben ser evaluados de forma objetiva para poder
comparar en el tiempo el comportamiento tanto de materiales como de técnicas de
restauración. Bajo esta premisa, surge un método clínico de evaluación propuesto por Hickel
que considera el rendimiento estético, funcional y respuesta biológica a los diferentes
materiales permitiendo un análisis más exacto de la restauración (Hickel, Roulet y cols.
2007). Ese mismo año, la FDI (Federación Dental Internacional) recomendó estos nuevos
criterios para ser utilizados en las investigaciones clínicas (Hickel, Roulet y cols. 2007; Hickel,
Roulet y cols. 2007; Hickel, Roulet y cols. 2007). Los criterios fueron categorizados en tres
grupos: parámetros estéticos (cuatro criterios), parámetros funcionales (seis criterios) y
parámetros biológicos (seis criterios). Cada criterio puede ser expresado con cinco
categorías, tres son clínicamente aceptables y dos no aceptables (ver tabla 13)
 Tabla 13: Interpretación criterios FDI y su correlación con criterios Ryge/USPSH
Evaluación Interpretación Ryge/USPSH
1 La calidad de la restauración es excelente para todos los Alfa
criterios y/o tejidos adyacentes están adecuadamente
protegidos
2 La calidad de la restauración es altamente aceptable Alfa
pero uno o más criterios se desvían de lo ideal. La
restauración puede ser modificada con pulido y mejorar
a excelente, pero con la intervención normalmente no
es necesaria.
No hay riesgo de daño al diente y/o tejidos adyacentes
3 La calidad de la restauración es suficientemente Bravo
aceptable con alteraciones menores debido a su
localización o extensión
4 La restauración es insatisfactoria pero reparable, existe Charlie
acceso a la falla para su reparación
5 La restauración se presenta clínicamente pobre. Charlie
Requiere recambio inmediato

Fuente: Viera Sapiaín, V. R. (2015). Comparación de la condición clínica de restauraciones con tratamientos
alternativos al recambio mediante los criterios Ryge/USPSH modificados versus FDI.

Formulación del riesgo cariogénico:

Los factores de riesgo son los factores biológicos (incluidos factores patológicos) que han
contribuido a la enfermedad o contribuirá a la futura manifestación de la enfermedad en el
diente. A nivel epidemiológico, un riesgo es la expresión de la probabilidad que un desenlace
particular ocurra, luego de la exposición a un factor definido. (Moncada, 2008) El riesgo
cariogénico puede ser definido como el potencial para la aparición de nuevas lesiones de
caries o el desarrollo de las ya existentes, aspecto variable estrechamente vinculado al
conjunto de factores etiológicos. (Henostroza, 2010)

Varios de los factores que nos permiten categorizar el riesgo cariogénico de nuestros
pacientes se pueden pesquisar desde la anamnesis, continuando con el examen clínico y con
la obtención de datos objetivos con respecto a variables como higiene oral, flujo salival,
aspectos dietéticos, exposición a fluoruros, ingesta de fármacos, exposición a quimio o
radioterapia.

Para poder determinar el riesgo cariogénico del paciente existen diferentes herramientas,
entre las cuales destacamos: el cariograma de Mälmo, la clasificación de riesgo de la
Asociación Dental Americana (ADA) y el CAMBRA (Caries Management By Risk Assessment).
El cariograma de Mälmo:
Es un software educativo e interactivo desarrollado para mejorar la comprensión de los
aspectos multifactoriales de la caries dental y actuar como guía en los intentos de estimar el
riesgo de caries.
El objetivo principal del cariograma es expresar el riesgo de caries gráficamente, como la
"posibilidad de evitar nuevas caries" en el futuro cercano. También ilustra en qué medida
varios factores pueden afectar a esta "oportunidad". Otro propósito de este programa es
alentar la prevención e introducir medidas antes de que se puedan desarrollar nuevas
cavidades.

¿Cuáles son los propósitos del cariograma?

 Ilustrar la interacción entre caries y factores relacionados.
 Ilustrar la oportunidad de evitar nuevas lesiones de caries.
 Expresar gráficamente el riesgo de caries
 Recomendar de manera dirigida acciones preventivas
 Puede ser usado en la clínica.
 Puede ser usado como una herramienta educacional con los pacientes

Este programa no puede reemplazar el juicio personal y profesional del examinador. Sin
embargo, puede dar pistas valiosas e incluso servir como base para las discusiones con el
paciente sobre diversos factores de riesgo y estrategias preventivas.

Factores a considerar en la estimación del riesgo cariogénico:

 Factores involucrados en el proceso de caries, ya sea como "ataque" o mecanismos
de "defensa", en el sitio del desarrollo de la lesión: en el lado del ataque,
encontramos la placa dental, la presencia de varios microorganismos específicos en
la placa (incluidos estreptococos mutans) y la dieta. En el lado de la defensa, por
ejemplo, los sistemas de protección salival y la exposición al fluoruro.
 Factores relacionados con la aparición de caries, sin participación en el desarrollo de
la lesión. A este grupo pertenecen factores socioeconómicos y la experiencia pasada
de caries. Dichos factores pueden designarse como indicadores de riesgo de caries,
pero no participe realmente en la desarrollo de una cavidad.
 Imagen 36

¿Cómo se expresan gráficamente estos factores?

El Cariograma, es una torta dividida en cinco sectores diferenciados por colores que indican
los distintos factores relacionados con el proceso de caries:
 El sector verde muestra la oportunidad real de una estimación para evitar las caries.
 El sector azul es la dieta, basada en una combinación de volúmenes y frecuencia de
alimentos.
 El sector rojo son las bacterias está basado en una combinación de cantidad de placa
y de estreptococos mutans.
 El sector celeste es el huésped susceptible y está basado en una combinación de
programa fluorado, volumen de secreción salival y su capacidad buffer.
 El sector amarillo es la circunstancia y está basado en una combinación de
experiencia de caries en el pasado y enfermedades relacionadas.

1. Para realizar el cariograma al paciente se debe iniciar el proceso con el registro e

identificación del paciente.
2. Determinar el escenario para país o región "Country/Área": el impacto de parámetros
diferentes puede diferir entre países o regiones diferentes y depende de otros factores, se
utiliza "standard" para un país industrializado sin fluoración del agua. El examinador puede
querer que el Cariograma exprese un valor más alto de riesgo o más bajo que el "standard"
solo debe seleccionar en la respectiva casilla "High Risk" o “Low Risk".
3. Escenario para grupo "Group": el paciente puede pertenecer a un "grupo" con riesgo de
caries más alto o más bajo comparado a la población general en el área. Ejemplo: Los
pacientes de edad avanzada con superficies de raíz expuesta tienen riesgo más alto y por lo
tanto debe elegirse "High Risk" como escenario.
4. Iniciar el registro de las valoraciones para cada una de las variables (el cariograma
aparecerá de manera gráfica cuando al menos sean introducidas 7 de las 10 disponibles),
según las siguientes descripciones:
 Experiencia de Caries = "Caries experience": Debe contar con información del CPOD o
CPOS del país o región. Y considerar cual es el promedio o mediana de cariados,
obturados y perdidos para un grupo de edad dado

NIVEL DESCRIPTOR
0 Libre de caries y ninguna obturación. No hay dientes perdidos.
1 Buen estado, para ese grupo de edad en esa área.
2 Estado normal para la edad o grupo de esa edad
3 Nuevas caries o lesiones en el último año

 Historia de enfermedad = "Related diseases".

NIVEL DESCRIPTOR
0 Ninguna enfermedad sistémica. No hay ninguna señal de enfermedades general de
importancia relacionada con caries dental.
1 Condición de enfermedad que puede influir indirectamente en el proceso de caries, u
otras condiciones que pueden contribuir a un riesgo alto de caries, por ejemplo la miopía o
la incapacidad física.
2 Grado severo, el Paciente podría estar postrado en cama o puede necesitar medicación
que afecta la secreción de la saliva por ejemplo

 Contenido de dieta = "Diet contents".

NIVEL DESCRIPTOR
0 Hidratos de carbono fermentable muy bajo, dieta ' buena del punto de vista de caries-.
Azúcares u otros hidratos de carbono en un nivel muy bajo. Lactobacilos bajos.
1 Hidrato de carbono fermentable bajo, no son cariogénicos. Azúcares en un nivel bajo.
2 El volumen del hidrato de carbono fermentable es Moderado. Dieta con volumen
relativamente alto de azúcar.
3 Ingesta de hidratos de carbono fermentable alta. Ingesta alta de azúcar.

 Frecuencia de dieta = "Diet frecuency"

NIVEL DESCRIPTOR
0 Máximo tres comidas por día (incluso bocados) la frecuencia de ingesta de hidratos de
carbono fermentables (azúcar) en la dieta, es de un máximo de tres veces por día.
1 Máximo de cinco momentos de azúcar en el día.
2 Máximo de siete momentos de azúcar en el día.
3 Máximo de ocho momentos de azúcar en el día.
 Cantidad de Placa = "Plaque amount"
NIVEL DESCRIPTOR
0 No hay placa
1 No hay placa a simple vista. Hay placa cuando se realiza el pasaje de sonda o explorador
por el área dentogingival
2 Hay placa a simple vista
3 Hay placa bacteriana a simple vista rodeando el diente, incluso por espacios interdentales.
Puede haber cálculo.

 Estreptocos mutans = "mutans streptococci".

NIVEL DESCRIPTOR
0 Cantidad muy baja o nula de estreptococos mutans en la saliva. Solo alrededor del 5% de
la superficie del diente colonizada por el bacterias
1 Bajos niveles de estreptococos mutans en saliva. Alrededor del 20% de las superficies de
los dientes. Colonizado por la bacteria.
2 Gran cantidad de estreptococos mutans en saliva. Alrededor del 60% de las superficies de
los dientes colonizado por la bacteria.
3 Cantidades muy altas de mutans estreptococos en la saliva. Más que 80% de las superficies
de los dientes colonizadas por la bacteria

 Programa a base de flúor = "fluoride program".

NIVEL DESCRIPTOR
0 Pasta dentífrica fluorada más el uso constante de medidas adicionales Topicaciones o
enjuagues y barnices en forma regular.
1 Pasta dentífrica fluorada más alguna medida adicional Topicaciones o enjuagues y barnices
infrecuentemente.
2 Pasta dental fluorada, no hay suplementos fluorados

3 No hay uso de fluoruro en ninguna de sus formas.

 Secreción salival = "saliva secretion".

NIVEL DESCRIPTOR
0 Secreción normal de saliva, más de 1.1 ml de saliva estimulada por minuto
1 Bajo, de 0.9 a menos de 1.1 ml saliva estimulada por minuto
2 Bajo, de 0.5 a menos de 0.9 ml saliva estimulada por minuto.
3 Muy baja secreción de saliva, boca seca, menos de 0,5 ml de saliva por minuto; problema
considerado de larga data.
  Capacidad buffer = "Buffer capacity".
NIVEL DESCRIPTOR
0 Capacidad de amortiguación normal o buena, saliva final - pH> 6.0
1 Menos que buena capacidad de amortiguación, Saliva final- pH 4.5-5.5
2 Baja capacidad de amortiguación, final de saliva - pH <4.0

 Juicio clínico = "Clin. Judgement".

NIVEL DESCRIPTOR
0 La situación de caries, incluyendo los factores sociales, da una vista más positiva que el
programa "Cariogram". El examinador preferiría que el sector verde sea más grande, es
decir que mejore la oportunidad de evitar caries para el paciente.
1 La situación de caries, incluyendo los factores sociales, da una vista similar al programa
"Cariogram". El examinador no tiene razón para cambiar la evaluación del programa.
2 La situación de caries, incluyendo los factores sociales, los factores de riesgo de caries han
aumentado. El examinador tiene razones para modificar la evaluación del programa
"Cariogram" en más desfavorable.
3 La situación de caries, incluyendo los factores sociales, es muy malos. El examinador tiene
razones de peso para modificar el resultado del programa "Cariogram" piensa que nuevas
caries se producirán el próximo año.

5. Evaluación de los resultados: El sector Verde del Cariograma ilustra "la Oportunidad de
evitar nuevas caries". Es una situación favorable si el sector verde es grande. Un sector verde
de 80% de amplitud indicaría una muy buena oportunidad de evitar caries el próximo año.
Un sector verde de 20% indica un alto riesgo de caries. El Cariogram expresa una
probabilidad.

6. Recomendaciones clínicas a seguir: Pueden encontrarse algunas sugerencias para las

acciones preventivas si usted pulsa el botón el icono '"Preliminary interpretation and
proposed measures" en español Interpretación Preliminar y Recomendaciones Generales en
la esquina izquierda superior. Debe entenderse que éstos sólo son ejemplos de acciones y no
dan un cuadro completo de todas las posibilidades. El examinador responsable tiene que
decidir qué tipo de acciones debe emprender.
Bibliografía:
 Moncada G., Urzúa I., 2008. “Cariologia Clínica, Bases Preventivas y Restauradoras”:
 Capítulo 3: Factores de riesgo de la actividad cariogénica en la dinámica y clínica del proceso de caries.
 Henostroza Haro, Gilberto: “Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico”.
 Capítulo 5: Examenes Complementarios para determinar el riesgo de Caries.
 Young DA, Featherston JDB (2013). Caries management by risk assessment. Community Dent Oral
Epidemiol; 41; e53-e63
 Marsh, P.D (2006) Dental plaque as a biofilm and microbial community – implications for health and
disease. BMC Oral Healt 6 (Suppl !): S14
 Manual Cariograma (Inglés). Disponible en: http://www.mah.se/upload/FAKULTETER/OD/cariogram
program caries/cariogmanual201net.pdf
 Viera Sapiaín, V. R. (2015). Comparación de la condición clínica de restauraciones con
tratamientos alternativos al recambio mediante los criterios Ryge/usphs modificados versus
fdi.
Análisis de modelos:

a. Clasificación de Angle: (ver imagen 37): Esta se basa en la relación de molares y es

considerada una clasificación únicamente dental, posteriormente con la aplicación de
los rayos X al diagnóstico, se asociaron las características anatómicas de los pacientes,
haciendo posible el relacionar la clasificación con las estructuras óseas.

CLASE I. Es cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, ocluye a nivel
del surco mesiovestibular del primer molar inferior, esta relación de molares
corresponde generalmente a personas con perfil recto y una relación ortógnata,
denominándose neutro oclusión; los problemas que se presentan en el segmento
anterior son: apiñamiento, diastemas, sobremordidas excesivas, mordida cruzada y
otras alteraciones, este tipo de relación de molares nos da la estabilidad funcional del
segmento posterior. A partir de esta relación de molares, considerada como idónea para
mantener el equilibrio y estabilidad del segmento posterior de las arcadas, Angle
describió dos variaciones consideradas como alteraciones importantes que son:

CLASE II. Es cualquier posición distal del primer molar inferior con respecto del superior,
tomando como relación la clase I, generalmente corresponde a personas de perfil
convexo y una relación retrógnata, denominándosele distoclusión; los problemas que se
presentan en el segmento anterior se agrupan en dos divisiones que son:
 División 1. Los dientes anteriores superiores se encuentran en forma de quilla de
barco, siendo marcada el sobre mordida horizontal.
 División 2. En esta los incisivos centrales superiores se encuentran palatinizados y los
incisivos laterales superiores labializados, siendo marcada el sobre mordida vertical.

CLASE III. Es cualquier posición mesial del primer molar inferior con respecto del
superior tomando como referencia la clase I, corresponde a personas con perfil cóncavo
y una relación prognata, denominándosele mesio oclusión;; esta clase presenta
generalmente inclinación lingual exagerada de los incisivos inferiores y mordida abierta.
 Imagen 37

b. Plano de oclusión: Este plano es imaginario, puesto que las cúspides no están
colocadas sobre esta plano únicamente, se puede considerar como referencia para
conocer la orientación de los dientes, este plano es modificable dentro de ciertos
límites, puede subir o bajar dependiendo de los factores inalterables o de acuerdo a las
necesidades del paciente.

c. Curvas de compensación: Las curvas de compensación tratan de nivelar una leve

discrepancia óseo dental, y estas son: la curva de Spee y de Wilson.

Curva anteroposterior o de Spee. Esta representa una curva unilateral en dirección

anteroposterior, la variación de esta tendrá efecto en la altura de las cúspides y
profundidad de las fosas, la modificación de este factor esta limitados a los dientes
naturales por la posición que representan dentro de la arcada; pero en las
prostodoncias estos cambios se obtienen fácilmente de acuerdo a las necesidades del
caso, este factor esta interrelacionado con el plano de oclusión.

Imagen 38

Curva transversa o de Wilson. Está formada por las inclinaciones normales de las
cúspides de los premolares inferiores, esta depende del plano de oclusión, de los
ángulos de la eminencia articular, del plano eje orbitario (Frankfurt), mientras mayor sea
la inclinación lingual de los premolares, mayor será la curvatura.
 Imagen 39

Clasificación de Kennedy:
La clasificación de Kennedy modificada por Applegate es el método más aceptado para
la clasificación de los arcos parcialmente desdentados. Fue propuesto en 1925 por
Kennedy y se basa en las relaciones entre las sillas o zonas edéntulas y los dientes
destinados a recibir los retenedores. La clasificación de Kennedy intenta clasificar los
arcos parcialmente desdentados de forma que sugiera o guíe el diseño de la prótesis
parcial para una determinada situación. Definió 4 clases principales y a las zonas
desdentadas que no sean las que determinen las clases las designó como espacios
modificadores o modificaciones. En 1960 añadió las clases V y VI
Esta clasificación sirve para recordar los principios y los requisitos del diseño de cada
uno de los tipos de prótesis y puede sugerir un abordaje típico o habitual para cada
diseño dental y es aplicable tanto a modelos maxilares como mandibulares.

Aunque hay sistemas de clasificación más elevados, el de Kennedy cumple la mayoría de

los requisitos, sobre todo porque su simplicidad facilita la representación visual de las
imágenes.

Aunque hay varias clasificaciones de las prótesis parciales removibles, la de Kennedy es

la que suele utilizarse porque facilita la visualización de las situaciones en las que con
mayor frecuencia están indicadas las prótesis parciales removibles o el paso a prótesis
mixta.

Applegate considera que hay que tener en cuenta la capacidad de los dientes que
bordea las brechas para servir de soporte. Por ello, teniendo en cuenta que muchos
modelos de dientes ausentes están muy alejados de las áreas de clasificaciones básicas,
definió áreas de modificación añadiendo ocho reglas para aplicarlas a la clasificación de
Kennedy:
 Regla 1: Toda clasificación se confeccionará después de efectuar las extracciones.

 Regla 2: Si un tercer molar está ausente y no se remplaza no debe ser

considerado en la clasificación.

 Regla 3: Si un tercer molar está presente y vamos a utilizarlo como pilar, debe
considerársele en el momento de clasificar el caso.

 Regla 4: Si un tercer molar está ausente y no va a ser remplazado por falta del
antagonista no se le considerará en la clasificación.

 Regla 5: El área o las áreas desdentadas posteriores serán las que determinen la
clasificación.

 Regla 6: Las zonas desdentadas distintas de las que determinan la clasificación

del caso recibirán el nombre de zonas de modificación y se designarán por su
número.

 Regla 7: La extensión de la modificación no debe ser considerada, solo será la

cantidad de las zonas desdentadas adicionales.

 Regla 8: No pueden existir zonas modificadoras en los arcos de clase VI.

 Imagen 40 Imagen 41

Clase I de Kennedy: Es el grupo en el que las zonas desdentadas son bilaterales y quedan
por detrás de los dientes de anclaje remanentes naturales.
En la prótesis parcial removible de clase I, los dientes pilares están situados por delante
de las áreas edéntulas. Este tipo de prótesis recibe su soporte de los tejidos blandos y de
los dientes residuales y por lo tanto es mucodentosoportado. Cuando se diseña una
prótesis parcial removible de clase I hay que tener en cuenta la diferente naturaleza del
soporte disponible. Estas prótesis se van a realizar tanto en acrílico como en metálicas y
su soporte va a ser dentario en la zona anterior y mucoso en la posterior. Siempre van a
existir ganchos que pueden ser colados o forjados en la zona distal de las últimas piezas
pilares y se va a establecer una línea remanente sobre la que va a girar la prótesis y se
va a llamar línea de fulcro. Según el número de espacios desdentados existentes entre
los dientes remanentes, la clase I de Kennedy se subdivide en clase I modificación I, II, III,
IV.

Clase II de Kennedy: presenta una sola zona desdentada posterior unilateral con
ausencia total o parcial de premolares y molares. También presenta cuatro posibles
modificaciones.

En las prótesis parciales removibles de clase II, existe una base distal de extensión solo
en un lado (silla de montar de extremo libre). El soporte lo proporcionan los dientes y el
tejido blando, por lo que será dentomucosoportado.

Clase III de Kennedy: hace referencia a una edentación unilateral limitada anterior y
posteriormente por dientes que no pueden asegurar por sí mismo el soporte de las
prótesis.
 Imagen 42

Cuando también faltan dientes anteriores pero el problema principal está en el grupo
posterior sigue siendo clase III. La clase parcial removible de clase III están soportadas
principalmente por los dientes naturales y es, por tanto, dentosoportado. Si se restaura
con estructura metálica, pero si la estructura es acrílica, será mucodentosoportada.

Clase IV de Kennedy: La zona desdentada se sitúa en la parte anterior de la boca y es

Imagen 43

bilateral, generalmente de canino a canino. Suele ser provocados por traumatismos. No

tiene por qué faltar todos los dientes del grupo anterior.

Las prótesis parciales removibles de clase IV implica la situación de los dientes

anteriores y en consecuencia, la estética adquiere una importancia fundamental. Esta
reposición de dientes se hace en lo que se denomina en silla de montar o a tope y no
lleva aleta vestibular de resina. Así se logra una mayor estética. Si se restaura con una
prótesis acrílica, el soporte es fundamentalmente mucoso y si es esquelética o metálica,
el soporte es dentomucosoportado, existiendo topes oclusales en los dientes
posteriores.
Clase V de Kennedy (introducida por Applegate): Se caracteriza por una edentación
unilateral limitada anterior y posteriormente por dientes remanentes pero cuyo diente
remanente anterior no puede servir de soporte. Solo tiene un par de molares en el lado
edéntulo. Es dentomucosoportado.

Clase VI de Kennedy (introducida por Applegate): se caracteriza por ser una edentación
unilateral limitada anterior y posteriormente por dientes que pueden asegurar por si
mismos el soporte de la prótesis.

Estabilidad oclusal:
Fisiología de la Oclusión: existe una estrecha relación entre la forma de las estructuras
del sistema gnático y la forma y función de los dientes, por lo que el diagnóstico de la
oclusión y la necesidad de tratamiento se basan en la evaluación de la salud y
funcionamiento de cada sistema gnático en particular.
La oclusión orgánica, se basa principalmente en la biomecánica de los movimientos
mandibulares. Cuando estudiamos la oclusión, es necesario conocer también la
desoclusión fisiológica, la cual está dada por las siguientes situaciones:
 Apertura de la boca por acción muscular y gravitacional.
 Inclinación y curvatura de las eminencias articulares.
 La sobremordida horizontal y vertical de los incisivos y caninos.

Cuando la mandíbula se proyecta hacia adelante, los incisivos se toca en varios puntos y
los caninos superiores pueden tocar las cúspides vestibulares de los primeros
premolares inferiores, produciendo la desoclusión de los dientes anteriores.
En movimientos laterales solo los caninos hacen contacto, en movimientos laterales
protrusivos los laterales pueden hacer contacto, ocasionando la desoclusión del
segmento anterior y posterior. La única posición mandibular en la que entran en
contacto oclusal los premolares y molares, es cuando la oclusión céntrica y la relación
céntrica coinciden, debiendo llenar los siguientes requisitos:
1. Que todos los dientes cierren al mismo tiempo con el eje intercondilar en su
posición más posterior.

2. Cuando se lleva la mandíbula hacia oclusión céntrica, los dientes no deben

tocarse en ninguna parte y en ningún tiempo. Esto quiere decir que las cúspides no
deben guiar el cierre de la mandíbula o producir desviaciones durante el movimiento.

3. Cuando la mandíbula se encuentra en oclusión céntrica, cualquier movimiento

hacia adelante o lateralmente requiere de una desoclusión inmediata.
4. Cuando los dientes están en oclusión céntrica, los contactos son numerosos
pero de tamaño reducido. Una oclusión con estas características permite que una
persona utilice sus dientes por grupos especializados o todos juntos si así lo desea, pues
la oclusión orgánica es protectora en esencia.
Cuando se lleva a oclusión céntrica los molares y premolares, estos protegen a los
incisivos y caninos de traumatismos; en un movimiento protrusivo los incisivos protegen a
los caninos, premolares y molares; y en un movimientos de lateralidad los caninos
protegen a los incisivos, premolares y molares.
Estos conceptos dan origen a los objetivos básicos de la oclusión orgánica que son:
 Evitar fracturas en los dientes restaurados.
 Preservar la salud pulpar.
 Evitar lesiones en el periodonto.

Tipos de oclusión:

Imagen 44

OCLUSION IDEAL: Es un estado de interrelación del aparato articulatorio oclusal (ATM,

contactos dentarios y periodonto) el cual responde a un grupo de criterios o estándares
de funcionamiento y estética. Existe armonía estética, ausencia de parafunciones,
alineamiento de las líneas medias, coincidencia entre MIC y RC así como un equilibrio
funcional que no produce desgates ni movimientos dentarios.
10 puntos de una oclusión ideal:
 MIC con múltiples contactos.
 Coincidencia entre posición intercuspal y posición miocéntrica.
 Estabilidad oclusal en céntrica.
 Axialidad de fuerzas
 Posición intercuspal armónica con relación céntrica fisiológica (triada en
céntrica)
 Durante protrusión y laterotrusión hay desoclusión de posteriores.
 Periodonto sano.
 Ausencia de signos dentales de parafunción.
 Actividades funcionales normales
 Ausencia de sintomatología.

OCLUSIÓN FISIOLÓGICA: Se refiere a las relaciones oclusales fisiológicas, desarrolladas a

lo largo de la vida del paciente debido a los diferentes procesos adaptativos y en el cual
no existen signos patológicos ni para funcionales. No esta constituidas por relaciones
ideales de todos los elementos anatómicos oclusales pero cumplen con las
características funcionales necesarias para evitar el deterioro de las estructuras dentaria
y articulares.

 Sin marcadas manifestaciones dentarias parafuncionales

 Actividades funcionales normales de masticación, deglución, fonoarticulación y
respiración.
 Relativa estabilidad oclusal sin aparente migración dentaria.
 Periodonto relativamente sano en relación a actividades parafuncionales.
 Ausencia de sintomatología disfuncional mioarticular en relación a actividades
parafuncionales, tanto durante la función como en reposo.
MALOCLUSIÓN: pérdida del equilibrio funcional, es el resultado de una sobrecarga
funcional del sistema al que fue sometido, representada por las altas demandas
parafuncionales o microtraumas a repetición que superan la capacidad adaptativa del
sistema. Tendiendo a afectar a tejidos blandos, ATM, neuromusculatura, dientes y
tejidos de soporte.

 Inestabilidad oclusal en céntrica.

 Oclusión con preferencia de contactos prematuros y/o interferencias oclusales.
 Presencia de bruxofacetas céntricas y excéntricas.
 Presencia de sintomatología disfuncional asociada a trastornos
temporomandibulares.
 Presencia de recesiones gingivales y abrasiones cervicales
Dimensión vertical:
Se define a la Dimensión Vertical (DV) como la distancia entre dos puntos anatómicos
seleccionados, uno sobre un elemento fijo en el maxilar y otro sobre un elemento móvil
mandibular (usualmente uno ubicado en la punta de la nariz y otro sobre la barbilla), por lo
tanto, la Dimensión Vertical Oclusal (DVO) corresponderá a la distancia medida entre dichos
puntos cuando las piezas dentales están en contacto oclusal.
Su determinación es una fase importante en la etapa de diagnóstico y en la posterior
planificación del tratamiento procurando establecer relaciones estéticas y funcionales de los
maxilares, tomando en consideración que cualquier alteración de esta medida durante los
procesos restaurativos es insegura para el sistema estomatognático.
La pérdida de la dimensión vertical puede producir:
 Queilitis angular
 Alteraciones estéticas
 Envejecimiento facial
 Seudo prognatismo mandibular

Existen consecuencias que pueden producirse por el incremento de la misma, entre las que
se describen:
 Hiperactividad de los músculos masticatorios.
 Aumento de la fuerza oclusal.
 Bruxismo
 Dificultad en la fonación y deglución.
 Sensibilidad dental debido a las fuerzas traumáticas.
 Reabsorción ósea patológica.
 Alargamiento del rostro, así como, expresión facial de cansancio

Encontrar un procedimiento fiable para determinar la dimensión vertical de la oclusión

correcta siempre ha sido un reto para los clínicos, y desafortunadamente, no hay un
procedimiento en particular universalmente aceptado que determine la dimensión vertical
por sí solo.

En la literatura se describen variadas formas o métodos por los cuales se puede establecer la
dimensión vertical oclusal (DVO), el procedimiento clínico clásico parte con la determinación
de la Dimensión Vertical Postural (DVP) el cual se corrobora utilizando los test de fonación,
de deglución, o la armonía facial. Este procedimiento ha servido de punto de comparación y
verificación con otros estudios, sin embargo también se han mencionado los registros pre
extracción, magnitud del espacio de inoclusión fisiológica, estudios cefalométricos.
En la siguiente tabla se presenta el cuadro resumen se evidencian la descripción, ventajas y
desventajas de las principales técnicas de determinación de la dimensión vertical perdida.

Tabla 14: Cuadro comparativo de las principales técnicas de determinación de la

dimensión vertical perdida

Fuente: Espinosa-Valarezo, J. C., Irribarra-Mengarelli, R., & González-Bustamante, H. (2018). Métodos de

evaluación de la Dimensión Vertical Oclusal. Revista clínica de periodoncia, implantología y
rehabilitación oral
La siguiente tabla resume, hace referencia a las medidas antropométricas más utilizadas
para determinar la DVO

Tabla 15 Cuadro medidas antropométricas más usadas

Fuente: Espinosa-Valarezo, J. C., Irribarra-Mengarelli, R., & González-Bustamante, H. (2018). Métodos de

evaluación de la Dimensión Vertical Oclusal. Revista clínica de periodoncia, implantología y
rehabilitación oral
Fases del plan de tratamiento:
Un plan de tratamiento abarca todas las acciones que se desarrollaran en la atención de
un paciente. Se efectúa de acuerdo con el orden de prioridades para efectuar un
tratamiento integral.
Estas acciones se clasificarán en etapas o fases de tratamiento, las cuales son:

1. Fase Sistémica: Fase donde se inscriben todas aquellas situaciones de orden general
que precisan ser controladas (x ej. Glicemia) o que motivan a interconsulta. Toma de
exámenes médicos preventivos del adulto (EMPA). Consejería de tabaco. Consejería
Alcohólica.
2. Fase Etiológica: Es donde se debe frenar toda aquella etiología de la enfermedad o
solucionar el dolor del paciente, esta referida a la eliminación de focos infecciosos,
exodoncia de restos radiculares o dientes con mal pronóstico, terapias de urgencia
endodóntica, tratamientos periodontales no quirúrgicos en su primera fase, pulido de
restauraciones deficientes y sellantes terapéuticos.
3. Fase Correctiva: terapias oclusales tendientes a corregir planos de oclusión, donde se
encuentran las terapias quirúrgicas en general: exodoncias planificadas, corrección de
alveolos (alveoloplastía preprotética), cirugía preprotética, terapias quirúrgicas
periodontales (aumento de corona clínica), cirugías máxilofaciales y cirugías de ancho
biológico, endodoncias, uso de planos oclusales.
4. Fase Rehabilitadora: es la etapa donde se realizan los procedimientos para recuperar
y mejorar la función del sistema oral: trabajos de operatoria, rehabilitación directa e
indirecta.
5. Fase de mantención: en esta fase se realiza la monitorización de las enfermedades o
de la mantención de la salud oral. Dependiendo de la severidad y complejidad de la
enfermedad como también del tratamiento, se planifica un programa de mantención
acorde con el nivel de riesgo del paciente.
 ACTIVIDAD

Responda las siguientes preguntas con base en la integración de contenidos para la defensa
de un caso clínico.

1. ¿Qué aporte clínico tiene conocer el motivo de consulta del paciente?

2. ¿Qué relevancia clínica tiene la enfermedad asma e hipotiroidismo en la consulta dental?
3. ¿Cuál es la conducta a seguir en caso que a un paciente sufra una crisis asmática durante
la atención dental? Integre los aprendizajes de la unidad 3.
4. Mencione 4 acciones del área de operatoria
5. ¿Cuál es la finalidad de la especialidad de ortodoncia?
6. ¿Cuáles son las características de un paciente Receptivo según la clasificación de House?
7. Paciente presenta las siguientes características en relación a la marcha Equilibrada y
continua, con movimientos simétricos y coordinados. ¿De qué otra manera se puede
presentar el paciente?
8. En relación al estado de conciencia está orientada temporoespacialmente; lúcida, alerta y
cooperadora; percepción normal. ¿Qué beneficios trae este estado? ¿Cómo sería el caso
contrario y que repercusión traería?
9. Al examen clínico extraoral la paciente presenta en la vista lateral derecha e izquierda no
coincide, punto CAE más adelante con respecto a puntos acromion – pelvis – maleolo
externo. ¿Qué es el punto CAE?, mencione como esta condición puede afectar al paciente
10. ¿Cómo se determina el perfil según Ricketts? ¿Qué información nos entrega como
clínico?
11. ¿Qué es la dimensión vertical? ¿Cómo se obtiene? Explique al menos 2 métodos
12. Señale la reacción que existe entre la toma de anticonceptivos orales con la
inflamación gingival
13. Analice que espera encontrar las radiografías Bite wing
14. ¿Cuando se indica una radiografia periapical? ¿Cuáles son las estructuras que
espera visualizar en este tipo de radiografía?
15. Ud. Le realiza una restauración de composite en el diente 4.7, y la paciente en la
sesión siguiente refiere molestias al masticar. ¿Cuál es su hipotesis diagnostica y como lo
resolvería? SI indica algun medicamento elabore la receta.
16. ¿Qué factores pueden alterar la adhesión en la tecnica restaurativa con resina
directa?
17. ¿A que puede atribuir que los sacos periodontales y pérdidas de inserción se
encuentren sólamente en las zonas de los molares?
18. ¿A que se debe que el aspecto de la superficie de la encía se describa como
"brillante"? ¿Como debería observarse en condiciones de salud y que fenómeno ocurre a
nivel tisular para que se genere este cambio?
19. ¿Que es una bruxofaceta y como se clasifica según los grados?
20. En relación a la dinamica mandibular de la paciente, fundamente por que la
paciente no presenta oclusión mutuamente protegida. ¿Qué diente se comporta como
interferencia y que es una interferencia? ¿Cuál es la diferencia con un contacto de
hiperbalance?
21. Este caso amerita montaje en un articulador. Explique los tipos de articuladores y
sus indicaciones