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SANIPES. Formulario 02

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Claudia Ramirez

Este documento presenta un formulario modificado para trámites ante la autoridad sanitaria. El formulario solicita información sobre el administrado (persona natural o jurídica), incluyendo nombres, documentos de identidad, domicilio y datos de contacto. También pide detalles sobre el pago de derechos si corresponde. Finalmente, el formulario incluye espacios para fundamentar la solicitud y adjuntar documentos requeridos según el procedimiento administrativo.

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4. SANIPES. Formulario 02

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MODIFICACIÓN DE FORMULARIOS

Aprobado por R.P.E. N° 034-2021-SANIPES/PE

FORMULARIO N° 2

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)

Presente. -

El que suscribe la presente, solicita______________________________________________, para lo cual se detalla la


siguiente información:

I. INFORMACIÓN DEL ADMINISTRADO (Llenar con letra imprenta y marcar con X los espacios, según corresponda)
Persona Natural

Nombres y Apellidos
DNI /CARNET DE
EXTRANJERIA

Domicilio

Persona Jurídica

Razón Social

Ruc N°

Representante Legal (De la persona natural o jurídica)


Nombres y Apellidos

DNI

Domicilio
(Av./Jr./Asoc./Ca./Psj./ AA.HH)
Dpto./ Int./
N°/Mz. Urb./ Localidad
Lote:
Distrito Provincia Departamento

Referencia del domicilio


Teléfono Correo
Celular
Fijo Electrónico

N° de Partida Registral
Datos de la Publicidad
Registral
Licencia de Operación
emitido por PRODUCE o
DIREPRO
Código de Habilitación
sanitaria.

II. INFORMACIÓN SOBRE PAGO DE DERECHO DE TRAMITACIÓN (COMPLETAR, EN CASO CORRESPONDA)

Número de recibo de pago:

Fecha de recibo de pago:


III. FUNDAMENTACIÓN DE LA SOLICITUD

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Documentos que se adjuntan de acuerdo a lo establecido en el TUPA de SANIPES:

1.- 7.-

2.- 8.-

3.- 9.-

4.- 10.-

5.- 11.-

6.- 12.-

Finalmente, doy mi conformidad para que me notifiquen mediante correo electrónico u otro medio, las observaciones a que
hubiera lugar.

Atentamente,

Firma
Nombre:

DNI Nº:

Fecha:

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