Hiperglicemia en Residentes Del Barrio Primero de Mayo, Lima, Peru. - 2022". de

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO(FCI) EN UN
ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN DEL CIEI-VRI

CÓDIGO: VERSIÓN: 01
FECHA: 11/08/2022
UPNW-EES-FOR-068 REVISIÓN: 01
Título de proyecto de investigación : FRECUENCIA DE HIPERGLICEMIA EN RESIDENTES

DEL BARRIO PRIMERO DE MAYO, LIMA, PERU. – 2022
Investigadores : ENDI MORONI PARRAGA ALVARINO
Institución(es) : Universidad Privada Norbert Wiener (UPNW)
__________________________________________________________________________
Estamos invitando a usted a participar en un estudio de investigación titulado: “FRECUENCIA DE

HIPERGLICEMIA EN RESIDENTES DEL BARRIO PRIMERO DE MAYO, LIMA, PERU. – 2022”. de
fecha 15/12/2022 y versión.01. Este es un estudio desarrollado por investigadores de la
Universidad Privada Norbert Wiener (UPNW).
I. INFORMACIÓN
Propósito del estudio: El propósito de este estudio es averiguar a frecuencia de hiperglicemia en

residentes del barrio 1ro de mayo, considerando las dimensiones de sexo edad y IMC. Su
ejecución ayudará/permitirá conocer datos estadísticos importantes para el desarrollo de informes
epidemiológicos de la zona respecto a la diabetes mellitus.
Duración del estudio (meses): 4 meses
N° esperado de participantes: 248 personas
Criterios de Inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
- Hombres y mujeres que residan en el barrio primero de mayo, entre los 0 a 100 años
Criterios de exclusión:
- Mujeres en estado de gestación

- Personas con afecciones clínicas que no sea diabetes, que tengan repercusiones en los
exámenes de glucosa.
- Personas que no estén registradas como residentes legales en el área de estudio
(No deben reclutarse voluntarios entre grupos “vulnerables”: presos, soldados, aborígenes, marginados,
estudiantes o empleados con relaciones académicas o económicas con el investigador, etc. Salvo que la
investigación redunde en un beneficio concreto y tangible para dicha población y el diseño así lo requiera).
Procedimientos del estudio: Si Usted decide participar en este estudio se le realizará los
siguientes procesos:
● Examen físico: Peso, Talla

● Examen bioquímico: Nivel de glucosa en sangre
● Encuesta de datos personales (Nombres, edad, sexo, afecciones clínicas, etc.)
La encuesta puede demorar unos 5 minutos

Los resultados se le entregarán a usted en forma individual y se almacenarán respetando la
confidencialidad y su anonimato.
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Prohibida la reproducción de este documento, este documento impreso es una copia no controlada.
FECHA: 11/08/2022
Riesgos:
Su participación en el estudio no presenta ningún riesgo para su salud, integridad o reputación.
Todo examen se realizará de manera profesional con mínimo grado de error y alta confiabilidad.
En caso de errores en la toma de muestra se realizará la intervención necesaria para contrarrestar
el daño.
Beneficios:
Usted se beneficiará del presente proyecto con la información obtenida de los resultados del
avance del estudio, así como el resultado final. Además, tendrá acceso gratis al examen
bioquímico de glucosa realizado por un laboratorio profesional.
Costos e incentivos: Usted no pagará ningún costo monetario por su participación en la presente
investigación. Así mismo, no recibirá ningún incentivo económico ni medicamentos a cambio de su
participación.
Confidencialidad: Nosotros guardaremos la información recolectada con códigos para resguardar

su identidad. Si los resultados de este estudio son publicados, no se mostrará ninguna información
que permita su identificación. Los archivos no serán mostrados a ninguna persona ajena al equipo
de estudio.
Derechos del paciente: La participación en el presente estudio es voluntaria. Si usted lo decide

puede negarse a participar en el estudio o retirarse de éste en cualquier momento, sin que esto
ocasione ninguna penalización o pérdida de los beneficios y derechos que tiene como individuo,
como así tampoco modificaciones o restricciones al derecho a la atención médica.
Preguntas/Contacto: Puede comunicarse con el Investigador Principal Endi Moroni Parraga

alvarino telf.: 974808982, correo: [email protected]
Así mismo puede comunicarse con el Comité de Ética que validó el presente estudio,
Contacto del Comité de Ética: Dra. Yenny M. Bellido Fuentes, Presidenta del Comité de Ética de la
Universidad Norbert Wiener, para la investigación de la Universidad Norbert Wiener, Email:
comité[email protected]
II. DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
He leído la hoja de información del Formulario de Consentimiento Informado(FCI), y declaro haber

recibido una explicación satisfactoria sobre los objetivos, procedimientos y finalidades del estudio.
Se han respondido todas mis dudas y preguntas. Comprendo que mi decisión de participar es
voluntaria y conozco mi derecho a retirar mi consentimiento en cualquier momento, sin que esto
me perjudique de ninguna manera. Recibiré una copia firmada de este consentimiento.
____________(Firma)____________ ____________(Firma)____________
Nombre participante: Nombre investigador:
DNI: DNI:
Fecha: (dd/mm/aaaa) Fecha: (dd/mm/aaaa)
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FECHA: 11/08/2022
_____________(Firma)____________
Nombre testigo o representante legal:

DNI:
Fecha: (dd/mm/aaaa)
Nota: La firma del testigo o representante legal es obligatoria solo cuando el participante tiene alguna
discapacidad que le impida firmar o imprimir su huella, o en el caso de no saber leer y escribir.
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Estamos invitando a usted a participar en un estudio de investigación titulado: “FRECUENCIA DE

Propósito del estudio: El propósito de este estudio es averiguar a frecuencia de hiperglicemia en

Duración del estudio (meses): 4 meses

N° esperado de participantes: 248 personas

Criterios de Inclusión y exclusión:

- Mujeres en estado de gestación

● Examen físico: Peso, Talla

La encuesta puede demorar unos 5 minutos

Confidencialidad: Nosotros guardaremos la información recolectada con códigos para resguardar

Derechos del paciente: La participación en el presente estudio es voluntaria. Si usted lo decide

Preguntas/Contacto: Puede comunicarse con el Investigador Principal Endi Moroni Parraga

II. DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

He leído la hoja de información del Formulario de Consentimiento Informado(FCI), y declaro haber

Nombre testigo o representante legal:

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