PRESENTE Y FUTURO DE LA MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

Presente y futuro de la micología médica

Juan Luis Rodríguez-Tudela, Manuel Cuenca-Estrella, Emilia Mellado y Araceli Monzón

Servicio de Micología. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.

En la segunda mitad del siglo XX, la prevalencia de las The present and future of medical mycology
infecciones fúngicas ha aumentado de forma constante,
debido al mayor número de pacientes inmunodeprimidos y a During the second part of XX century, the prevalence of
la generalización de agresivas prácticas diagnósticas fungal infections has raised inexorably. The main cause has
y terapéuticas. Desde 1970, la incidencia anual de la been the increase of number of immunosupressed patients
candidosis y aspergilosis invasora ha aumentado and the new aggressive therapeutic approaches. Since 1970,
40 y 6,5 veces, respectivamente. Otros estudios publicados the annual incidence of candidosis and aspergilosis has
en Estados Unidos y Europa, señalan que Candida spp. se ha increased 40 and 6.5 times, respectively. Additional studies
situado entre los microorganismos aislados con más reported in USA and Europe indicated that Candida produce
frecuencia en hemocultivos; constituyendo entre el 5-10% de between 5-10% of all episodes of nosocomial sepsis. In this
las sepsis nosocomiales. En esta revisión se analiza la revision, we analyse the present situation of Medical
situación actual de la micología médica, en la que es Mycology including the most relevant aspects as: a) the
indudable que el diagnóstico y tratamiento de la infección increase of incidence in fungal infections; b) the problems of
fúngica invasora es lo que más preocupa al colectivo que se the diagnosis including classical and new methodologies
enfrenta a este tipo de pacientes. Para ello, se ha examinado and antifungal susceptibility testing, and c) the uncertainties
lo que ha representado el aumento de la incidencia de este of the treatment due to the arrival of new formulations and
tipo de infecciones, la problemática que supone el new antifungals
diagnóstico mediante técnicas microbiológicas The future of Medical Mycology depends in many factors but
convencionales, detección de antígenos y anticuerpos y molecular biology will play the central role although this
otras basadas en la reacción en cadena de la polimerasa discipline will develop slower than other microbiology areas
(PCR) y las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos. Por as virology or bacteriology. Although the increase of
último, las incertidumbres que genera el tratamiento con la incidence in invasive fungal infections has been enormous,
llegada de nuevas formulaciones y antifúngicos también se we must not forget that any group in solitary could not
intenta situar en el contexto actual. El futuro de la micología answer the many unresolved questions. Thus, the call for
médica depende de muchos factores y, entre ellos, la research executed by Instituto de Salud Carlos III for
biología molecular será el eje central. Sin embargo, el financing Thematic Research Networks could be the starting
desarrollo será más lento que en otras ramas de la point for a new time in invasive fungal infections.
Microbiología como la virología y la bacteriología. Lo que no
se puede olvidar es que aunque el aumento de la incidencia Key words: Medical mycology. Invasive fungal infections.
ha sido espectacular ningún grupo conseguirá en solitario Candida. Aspergillus. Diagnosis. Treatment. Susceptibility to
realizar estudios que contesten a las innumerables antifungals.
preguntas que quedan por responder. La iniciativa realizada
por la Subdirección General de Investigación Sanitaria del
Instituto de Salud Carlos III con la convocatoria para Presente de la micología médica
financiar Redes Temáticas de Investigación Cooperativa Aumento de la incidencia
puede ser el punto de partida para conseguir disminuir la En la segunda mitad del siglo XX, la prevalencia de las
morbilidad y la mortalidad de este grupo de pacientes. infecciones fúngicas ha aumentado constantemente, debido
al mayor número de pacientes inmunodeprimidos y a la
Palabras clave: Micología médica. Infección fúngica invasora. generalización de agresivas prácticas diagnósticas y
Candida. Aspergillus. Diagnóstico. Tratamiento. Sensibilidad terapéuticas1. Desde 1970, la incidencia anual de la
candidosis y aspergilosis invasora ha aumentado 40 y
a los antifúngicos.
6,5 veces respectivamente2,3. Otros estudios publicados en
Estados Unidos y Europa señalan que Candida spp. se ha
situado entre los microorganismos aislados con más
frecuencia en hemocultivos4; y constituyen entre el 5-10% de
las sepsis nosocomiales5. La candidemia prolonga en
Correspondencia: Dr. J.L. Rodríguez-Tudela. 3 semanas la estancia hospitalaria media de los enfermos y
Servicio de Micología. Centro Nacional de Microbiología. multiplica por dos el riesgo de muerte durante el ingreso3.
Instituto de Salud Carlos III.
Ctra. Majadahonda-Pozuelo, km 2. 28220 Madrid. España.
Asimismo, el 17% de los enfermos ingresados en unidades
Correo electrónico: juanl.rodrí[email protected] de cuidados intensivos tienen cultivos positivos para alguna
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especie de levadura, siendo cada vez más frecuente el invasora que ha supuesto un avance considerable en este
aislamiento de especies distintas de C. albicans como campo10, ya que sin la estandarización de las definiciones
C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, etc.6. no puede conseguirse una adecuada interpretación y una
La información sobre las infecciones causadas por hongos comparación fiable de las diferentes aproximaciones
filamentosos es más escasa. Los hongos miceliales que con diagnósticas y terapéuticas. Por otro lado, un factor muy
más frecuencia causan infecciones pertenecen al género importante en el diagnóstico de la infección fúngica invasora
Aspergillus7, aunque en los últimos años se está detectando es la prevalencia o la incidencia de la infección en el grupo
un notable aumento en la incidencia de infecciones por otros de pacientes estudiado. Así, el valor predictivo positivo de
géneros como Fusarium, Scedosporium y Acremonium. una técnica diagnóstica como la detección del antígeno
En todo el mundo se realizan algo más de galactomanano mediante Platelia aspergillus (Biorad,
650.000 trasplantes al año, con un incremento anual del Madrid, España) es del 10% cuando la incidencia de
1,5%. España mantiene un costoso programa de trasplantes, aspergilosis invasora es del 0,5%. Por el contrario, cuando la
que ha situado a nuestro país entre los estados que realizan incidencia es del 20%, el valor predictivo positivo asciende al
un mayor número de injertos al año. Las micosis invasoras 84%11. En resumen, la identificación de los factores de riesgo
son una de las principales complicaciones que pueden y su estratificación es esencial para un empleo adecuado de
aparecer en enfermos trasplantados. Se calcula que el las técnicas diagnósticas.
10-15% de estos pacientes desarrollarán una infección por En general, los métodos convencionales de laboratorio son
levaduras. Asimismo, el 15-20% de los trasplantados de similares a los empleados en bacteriología y se basan en el
médula ósea o de algún órgano sólido, principalmente de examen directo de las muestras mediante microscopia
pulmón, tendrán una infección invasora por Aspergillus7,8. óptica y su cultivo. Los medios de cultivo utilizados son los
En consonancia con lo anterior, en la última década el habituales, pero deben utilizarse medios específicos para
consumo de antifúngicos ha aumentado el 12% al año y hongos y medios selectivos cuando la infección sea
según datos de la Agencia Europea del Medicamento, el polimicrobiana o la muestra pueda contener flora bacteriana
coste anual mundial en antifúngicos asciende a comensal. Un tema esencial y que debe ser asumido por
3.600 millones de euros; un tercio del mismo corresponde al todos los laboratorios de microbiología es la identificación de
gasto europeo. En paralelo, se está detectando un porcentaje las levaduras y hongos filamentosos al nivel de especie. Las
creciente de cepas que han desarrollado resistencia razones van más allá del mero hecho académico. Así, es
secundaria a estos antimicrobianos3. Además, se empieza a conocida la diferente susceptibilidad a los antifúngicos de las
sospechar que el uso indiscriminado de algunos antifúngicos distintas especies de Candida y, sin duda, es previsible que
como el fluconazol o el itraconazol en tratamientos empíricos algo parecido ocurra entre las diferentes especies de hongos
y en profilaxis está ocasionando cambios ecológicos, que se filamentosos. Así por ejemplo, existen datos sobre la
traducen en un desplazamiento de las especies sensibles por susceptibilidad disminuida de Aspergillus terreus a
otras con resistencias intrínsecas a éstos. Cada año se anfotericina B, cuando se compara con la de
describen nuevas especies patógenas y cada vez son más A. fumigatus12-16. Scedosporium apiospermum es sensible a
frecuentes las infecciones invasoras por hongos que varios antifúngicos mientras que la infección por
muestran resistencia in vitro a los antifúngicos y que hasta S. prolificans es prácticamente intratable17-19. La
hace poco tiempo se consideraban no patógenos o que sólo identificación al nivel de especie de la mayoría de las
originaban infecciones superficiales (Dipodascus, levaduras que se aíslan de la práctica clínica está al alcance
Rhodotorula, Trichosporon, Scopulariopsis, Cladophia- de la mayoría de los laboratorios asistenciales. En el caso
lophora, etc.)8,9. de los hongos filamentosos la identificación puede ser más
La mortalidad asociada a las infecciones fúngicas es muy complicada y en bastantes casos puede requerir el concurso
elevada. Así, la mortalidad atribuible a la candidemia es de un centro de referencia. Otro aspecto importante es la
del 35-40%, y a la aspergilosis invasora del 85%1,8. utilización de medios de cultivo diferenciales que permiten
la identificación de muestras que contienen levaduras de
diferentes especies. Normalmente se emplean medios
diferenciales cromogénicos que permiten distinguir especies
La problemática del diagnóstico de levaduras por el color de la colonia. Estos medios son de
La principal característica de la mayoría de las infecciones gran utilidad para distinguir las infecciones mixtas por dos
fúngicas invasoras es que están causadas por micro- o más especies de levaduras, micosis que según algunos
organismos oportunistas. Además, muchos de ellos pueden datos son más habituales de lo que se cree.
colonizar a los pacientes sin causar enfermedad. Éstos y En relación con las técnicas indirectas que están
otros factores mantienen la incertidumbre y la controversia disponibles comercialmente hay que indicar que la situación
sobre cuáles son los métodos más adecuados para es bastante confusa, aunque en algunos aspectos puntuales
diagnosticar estas infecciones. Una dificultad añadida es la se ha avanzado alcanzándose conclusiones relevantes. El
disparidad de criterios en la definición de la infección diagnóstico de la criptococosis invasora mediante la
fúngica invasora y, así, durante los últimos años se está detección de antígeno capsular es una técnica
realizando un esfuerzo considerable para alcanzar un suficientemente conocida con una sensibilidad y
consenso. En el año 2002, miembros del Invasive Fungal especificidad excelente. Con respecto al diagnóstico de la
Infections Cooperative Group de la European Organization candidosis invasora mediante detección de antígenos y/o
for Research and Treatment of Cancer (IFICG/EORTC) y anticuerpos hay que señalar que se deben realizar más
del Infectious Diseases Mycoses Study Group del National estudios en los que se estratifique por factores de riesgo, tipo
Institute of Allergy and Infectious Diseases alcanzaron un de enfermo y cuadro clínico.
acuerdo sobre las definiciones de la infección fúngica
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En relación con la aspergilosis invasora, la detección de autores las denominan como NCCLS-like38. Este es el caso
galactomanano (Platelia Aspergillus®, Biorad, España) tiene del método propuesto por el European Committee on
su máxima utilidad en pacientes oncohematológicos, Antibiotic Susceptibility Testing (EUCAST) de la Sociedad
considerados de alto riesgo de sufrir la infección20-22. Además Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades
existen datos de que esta prueba es útil para el seguimiento Infecciosas41. El estándar del EUCAST propone algunas
de la respuesta23. Para otros grupos de pacientes, esta modificaciones para determinar la CIM de las levaduras,
técnica puede ser de utilidad, pero por el momento no acortando el período de incubación necesario para obtener la
existen estudios fiables que lo demuestren. CIM (de 48 a 24 h) y prescindiendo de la subjetividad de la
Existe otra técnica comercial, denominada Fungitec G lectura visual para calcular los porcentajes de inhibición.
test o Glucatell (Seikagaku Kogyo Corporation y Wako Las CIM obtenidas mediante el método del EUCAST
WB003 test, Wako Pure Chemical Industries) que no ha muestran una elevada correlación con las obtenidas por el
sido evaluada mediante estudios multicéntricos NCCLS (> 85%), por lo que este método puede constituir una
estratificados, y aunque parece prometedora, no se puede alternativa semiautomatizada para realizar estudios de
recomendar hasta conocer más estudios de evaluación24,25. sensibilidad42.
En cuanto a las técnicas diagnósticas basadas en la En lo que se refiere a los hongos miceliales, el NCCLS
detección de ácidos nucleicos, se han aplicado varios también ha aprobado recientemente un método para
métodos en los últimos años para mejorar el diagnóstico de realizar estudios de sensibilidad en hongos productores de
las micosis. Ninguna de ellas ha logrado superar la conidias (documento M38-A)43. En términos generales debe
fiabilidad de los métodos tradicionales y apenas tienen indicarse que los estudios de sensibilidad en hongos
aplicabilidad asistencial. Se han evaluado técnicas “caseras” miceliales se encuentran más retrasados que los de las
para detectar ácidos nucleicos de levaduras y hongos levaduras. Además, este estándar se ha desarrollado para
miceliales. Habitualmente, se han amplificado las regiones unas pocas especies de hongos y algunos expertos
ITS (Internal Transcriber Spacer), del ADNr llegándose a cuestionan si el medio de cultivo es el idóneo, así como el
detectar cantidades muy pequeñas de ADN (10 pg). Sin procedimiento de preparación del inóculo.
embargo, la limitación de estas técnicas no es la sensibilidad Los métodos para realizar estudios de sensibilidad a los
sino la especificidad, que se sitúa alrededor del 70%26-36. antifúngicos en levaduras y hongos muestran una serie de
limitaciones técnicas entre las que destacan las siguientes:

La situación de las pruebas de sensibilidad 1. Dificultades para detectar la resistencia a la

anfotericina B.
a los antifúngicos y estudios de correlación 2. Crecimiento residual descrito con fármaco fungis-
En los últimos años se han estandarizado varias técnicas táticos como los azoles y la fluorocitosina.
para la detección de la resistencia in vitro, que tienen cierta 3. Problemas de crecimiento en determinadas especies
correlación con la evolución clínica de los enfermos. Por otra como C. neoformans y otras levaduras38-44.
parte, prácticas terapéuticas como el uso de la profilaxis
antifúngica y de los tratamientos empíricos han generado A pesar de todos estos problemas se han desarrollado una
cambios epidemiológicos, entre los que destacan la aparición buena cantidad de técnicas comerciales que intentan
de hongos que han desarrollado resistencia secundaria a los simplificar los métodos de detección de resistencias. De
antifúngicos y la sustitución de algunas especies sensibles todas ellas, sólo una minoría ha demostrado una buena
por otras con resistencia intrínseca. Por eso parece cada vez concordancia con los resultados de los métodos de referencia.
más importante conocer el perfil de sensibilidad de las cepas Entre éstas destacan dos técnicas comerciales basadas en
clínicas y el espectro de acción de los antifúngicos. Además, la microdilución marcada con contrastes colorimétricos, el
desde la aparición de nuevas moléculas antifúngicas y de Sensititre Yeast One (Trek Diagnostic Systems) y el ASTY
nuevas estrategias terapéuticas, la detección de la (ASTY Inc). Estos dos métodos muestran una buena
resistencia podría ser vital a la hora de elegir una concordancia con los resultados obtenidos mediante los
alternativa terapéutica u otra37-39. estándares del NCCLS y pueden constituir una alternativa
Existen varios métodos estandarizados para detectar para los laboratorios asistenciales38,39,45. Otra técnica
resistencias in vitro en levaduras. El más conocido y comercial que muestra una buena correlación con los
difundido es el recomendado por el National Committee for estándares es el Etest (AB biodisk), un método basado en la
Clinical Laboratory Standards (NCCLS, documento difusión que ha sido ampliamente evaluado tanto para
M27HA2). Este método incluye técnicas de macrodilución y levaduras como para hongos miceliales. La mayoría de los
microdilución para determinar la concentración inhibitoria trabajos publicados ha demostrado una correlación
mínima (CIM), entre cuyas principales características se aceptable con los procedimientos NCCLS o NCCLS-like,
incluyen un procedimiento espectrofotométrico para la aunque se ha observado una concordancia cercana al 50%,
preparación del inóculo, el medio RPMI a pH 7,0 como en algunas especies de Candida, en C. neoformans y en
medio de cultivo, la lectura visual de los tubos o de las levaduras poco frecuentes en la práctica clínica46-52. Algunos
placas, el cálculo de la CIM por porcentajes o gradación de la expertos creen que tanto los métodos colorimétricos como los
inhibición y recomendaciones para controlar la calidad de de difusión en agar no deben emplearse en laboratorios
los resultados40. asistenciales, hasta que se superen los problemas que tienen
El documento M27HA2 se ha convertido en el método de las técnicas de referencia. No obstante, es indiscutible que
referencia para los estudios de sensibilidad en levaduras y, estas técnicas son capaces de detectar la resistencia in vitro
así, otras técnicas normalizadas desarrolladas en los últimos a los azoles, lo que les puede otorgar un papel a la hora de
años se han basado en este estándar, por lo que algunos realizar recomendaciones terapéuticas. No obstante, no
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debe olvidarse que las técnicas de sensibilidad a los reducir las cifras de mortalidad. Este fracaso terapéutico se
antifúngicos muestran una discreta correlación in vitro-in debe a un conjunto de factores entre los que destacan las
vivo, correlación que es aun más baja en el caso de las escasas alternativas farmacológicas, la ausencia de técnicas
micosis invasoras38-44. diagnósticas capaces de detectar la infección antes de que
Por último, queda por revisar cuándo se deben realizar haya diseminado, la extrema debilidad de muchos de los
estos estudios. En primer lugar, hay que indicar que no enfermos que desarrollan micosis invasoras y la falta de
existen recomendaciones estrictas y que las mismas están pruebas que puedan predecir con fiabilidad el fracaso
basadas en opiniones de expertos, conferencias de consenso terapéutico.
y en algunos casos existen estudios controlados con un No obstante, debe indicarse que en los últimos años se han
tamaño de muestra pequeño. producido algunos avances terapéuticos que pueden
Existen algunas situaciones en las que las pruebas de modificar en breve el pronóstico de algunas de estas
sensibilidad han demostrado tener utilidad. Entre éstas infecciones. Entre estos avances destacan la aparición de
cabe destacar los casos en los que se ha producido un fracaso nuevas moléculas antifúngicas como los nuevos triazoles
terapéutico, en los que los enfermos que han recibido (voriconazol y posaconazol) y las equinocandinas
profilaxis antifúngica previa y en los casos en las que las (caspofungina, micafungina y anidulafungina). Asimismo,
cepas pertenezcan a especies poco frecuentes, de las que se se han desarrollado nuevas formulaciones de los
desconoce su espectro de sensibilidad in vitro. En estas antifúngicos clásicos como las presentaciones lipídicas de
situaciones el estudio de sensibilidad puede ayudar a elegir anfotericina B y la formulación parenteral de itraconazol,
el tratamiento más adecuado o, incluso, a variar la que parecen aumentar la eficacia y el índice terapéutico de
estrategia terapéutica específica, aumentando la dosis del la presentaciones tradicionales. Por último, quizás en los
antifúngico, cambiando de fármaco o instaurando una próximos años nuevas estrategias como la terapia
terapia combinada7,38,39,53,54. combinada y la inmunoterapia sean de gran utilidad en el
Por otra parte, los estudios epidemiológicos son tratamiento de algunas micosis.
fundamentales. Varios trabajos han demostrado que la
vigilancia epidemiológica de las infecciones fúngicas
hospitalarias y ambulatorias puede ayudar a conocer los
posibles reservorios, las vías de transmisión y los factores de
Futuro de la micología médica
riesgo de la infección, así como el perfil de sensibilidad de las Hace 25 años el desarrollo de la biología molecular parecía
distintas especies y su incidencia. De esta forma pueden que iba a revolucionar las enfermedades infecciosas.
establecerse cuáles son los tratamientos iniciales más Aunque el avance ha sido lento gen tras gen, se han ido
adecuados o si debe cambiarse de tratamiento una vez que dilucidando muchos secretos de los microorganismos. Tras
se ha identificado la especie (sensibilidad predecible). Así, el comienzo de la secuenciación de genomas completos
por ejemplo, estudios epidemiológicos españoles han comenzó una nueva revolución. Actualmente se han o se
demostrado que el 95% de las cepas causantes de están secuenciando un buen número de microorganismos,
candidemia son sensibles in vitro al fluconazol, por lo que de los cuales la mayoría son bacterias patógenas. Entre los
este fármaco es una buena opción para el tratamiento inicial hongos se han abordado los siguientes: Saccharomyces
de las candidemias55. cerevisiae, Candida albicans, Cryptococcus neoformans,
Por último, pueden realizarse algunas recomendaciones Aspergillus fumigatus, A. nidulans, A. niger, Coccidioides
técnicas sobre los estudios de sensibilidad. Como immitis, Neurospora crassa, Paracoccidioides brasiliensis,
recomendación general debe indicarse que los estudios de Pneumocystis carinii, Schizosaccharomyces pombe y
sensibilidad tienen que realizarse con un método Trichoderma reesei.
estandarizado (NCCLS, NCCLS-like o EUCAST). Estos En los próximos años, el conocimiento de la secuencia del
métodos han mostrado una reproducibilidad genoma de estos hongos aumentará la comprensión de su
interlaboratorio elevada y han sido evaluados en estudios de biología y sus factores de virulencia, y permitirá alcanzar los
correlación. Debe resaltarse que estas técnicas deberían objetivos que persigue la secuenciación del genoma de un
realizarse en instituciones sanitarias que las hicieran de patógeno. Estos objetivos son: a) el desarrollo de vacunas;
manera sistemática, siguiendo un sistema estricto de b) el desarrollo de antimicrobianos, y c) el desarrollo de
control de calidad de los resultados. Por otro lado, los pruebas diagnósticas. Sin ir más lejos, en el asunto del
métodos comerciales pueden ser una alternativa para diagnóstico, las técnicas moleculares cuantitativas pueden
algunos laboratorios asistenciales, ya que detectan la ser de una gran utilidad. Una de estas técnicas es la
resistencia a los azoles con bastante fiabilidad. No obstante, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real,
no deben emplearse métodos comerciales para los que no que ha mostrado eficacia para el diagnóstico y la detección
existan estudios de correlación con los métodos de referencia de resistencias en bacteria y virus, por lo que probablemente
o no se haya analizado su reproducibilidad. pueda constituir una técnica de referencia para el
diagnóstico de las micosis en un futuro no muy lejano56. Por
otro lado, y tomando en consideración el huésped, se está
analizando si los factores de virulencia expresados por un
La problemática del tratamiento patógeno producen una o varias respuestas en el paciente.
Como ya se ha comentado con anterioridad, la mortalidad Así, hoy se sospecha que la cascada de fenómenos que se
asociada a las infecciones fúngicas es muy elevada. Así, la produce al ponerse en marcha la respuesta inflamatoria y
mortalidad atribuible a la candidemia es del 35-40%, y a la la inmunidad adquirida, incluyendo la secreción de
aspergilosis invasora del 85%1,8. Por desgracia, el mediadores y la subsiguiente interacción célula-célula,
tratamiento específico de estas infecciones apenas logra puede dejar una huella específica que afecta los procesos de
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señales de trascripción genética de las células que PCR, pero es indudable que también puede aumentar la
participan en esta respuesta. Así, la exposición a un confusión.
patógeno puede producir una respuesta específica en la Para finalizar debe destacarse que es necesario que las
expresión de diferentes genes en los leucocitos instituciones sanitarias colaboren en los estudios
polimorfonucleares, respuesta persistente y firme, que epidemiológicos y de vigilancia de desarrollo de resistencia a
podría permitir diseñar técnicas de detección para los antifúngicos. Por tanto, la cooperación entre el Sistema
diagnosticar de forma individualizada un proceso infeccioso. Nacional de Salud (SNS) es imprescindible y es la única
Entre los principios básicos de estos avances, la genómica forma de que, entre todos, se alcancen los resultados
funcional, comparativa y estructural desempeñan un papel pertinentes que permitan lograr una mayor supervivencia
decisivo. Así, mediante la tecnología de microarrays se y mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes que
pueden utilizar miles de sondas de ADN individuales, tengan la mala fortuna de adquirir una infección fúngica
inmovilizadas y perfectamente localizadas en un soporte invasora. En este sentido, la convocatoria para financiar
sólido como una malla de nailon o un porta de cristal. Con redes temáticas de investigación cooperativa realizada por
ellas, una muestra clínica podrá analizarse para detectar la la Subdirección General de Investigación Sanitaria del
existencia de un grupo de microorganismos, en este caso Instituto de Salud Carlos III ha sido bien recibida y apoyada
hongos, identificarlos al nivel de especie, comparar la por el colectivo de profesionales que se dedica a la micología
variabilidad de algunos genes entre cepas de la misma médica ya que, en nuestro ámbito, este programa de
especie, examinar los mecanismos de resistencia, investigación puede ser una herramienta esencial para
caracterizarlos a nivel subespecífico, etc. eliminar muchas de las insuficiencias que se han destacado
También se emplearán para monitorizar los cambios en la en este artículo.
expresión de genes en diferentes condiciones como las
derivadas de la interacción con otras células y moléculas
(inmunología y antifúngicos). Asimismo, permitirán medir
la expresión de cientos de genes en paralelo. Por ejemplo, la Bibliografía
utilización de sondas de ARNm marcadas mediante
1. Rodríguez-Tudela JL, Cuenca-Estrella M. [A multicenter study on fungemia
fluorescencia permitirá ver que genes se expresan en caused by yeasts in Spain (April-June, 1997). A Work Group to Study
diferentes condiciones. Por otro lado, la información Fungemia]. Rev Clin Esp 1999; 199:356-61.
proveniente de la inmunogenética humana permitirá 2. Edmond MB, Wallace SE, McClish DK, Pfaller MA, Jones RN, Wenzel RP.
conocer la susceptibilidad individual a diversas infecciones y Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals: A three- year
analysis. Clin Infect Dis 1999;29:239-44.
la farmacogenómica informará de cuál es el antibiótico más 3. Baran J Jr, Muckatira B, Khatib R. Candidemia before and during the
adecuado para un paciente en particular. fluconazole era: Prevalence, type of species and approach to treatment in a
En conclusión, en los próximos años se asistirá a un buen tertiary care community hospital. Scand J Infect Dis 2001;33:137-9.
número de avances en la micología médica que, como es 4. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on
Candida species. Clin Infect Dis 1995;20:1526-30.
habitual, será menos notable que el observado en el campo 5. Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Sader HS, Messer SA, Houston A, et al.
de la virología o de la bacteriología. Sin embargo, no puede Bloodstream infections due to Candida species: SENTRY antimicrobial
olvidarse que la mayoría de estas infecciones son surveillance program in North America and Latin America, 1997-1998.
oportunistas y que, aunque la incidencia de éstas haya Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-51.
6. Nguyen MH, Peacock JE Jr, Morris AJ, Tanner DC, Nguyen ML, Snydman
aumentado de forma considerable en los últimos años, no DR, et al. The changing face of candidemia: Emergence of non-Candida
hay ningún centro que por sí solo pueda desarrollar estudios albicans species and antifungal resistance. Am J Med 1996;100:617-23.
que alcancen conclusiones relevantes. En el momento actual 7. Denning DW. Invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 1998;26:781-803.
las dos áreas más preocupantes de la micología médica son 8. Harari S. Current strategies in the treatment of invasive Aspergillus infections
in immunocompromised patients. Drugs 1999;58:621-31.
el diagnóstico y el tratamiento. Con respecto al tratamiento 9. Perfect JR, Schell WA. The new fungal opportunists are coming. Clin Infect Dis
la problemática es grande, pero las empresas farmacéuticas 1996;22(Suppl 2):S112-S8.
están haciendo un esfuerzo considerable por lo que, en 10. Ascioglu S, Rex JH, De Pauw B, Bennett JE, Bille J, Crokaert F, et al. Defining
opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with
breve, tendremos un buen número de antifúngicos para
cancer and hematopoietic stem cell transplants: An international consensus.
utilizar en monoterapia o combinados, lo que augura una Clin Infect Dis 2002;34:7-14.
disminución en la elevada mortalidad que causan estas 11. Klont RR, Meis JF, Verweij PE. Critical assessment of issues in the diagnosis
infecciones. Un tema sin resolver, aunque se están of invasive aspergillosis. Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl 2):32-7.
12. Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ, Jones RN. Antifungal activities of
intentando aportar soluciones, es la dificultad para realizar
posaconazole, ravuconazole, and voriconazole compared to those of itraconazole
ensayos clínicos aleatorios y a doble ciego que permitan and amphotericin B against 239 clinical isolates of Aspergillus spp. and other
conocer la eficacia real de estas nuevas moléculas y filamentous fungi: Report from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program,
estrategias terapéuticas57. El otro problema preocupante es 2000. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1032-7.
13. Trachana M, Roilides E, Gompakis N, Kanellopoulou K, Mpantouraki M,
el diagnóstico de la infección fúngica invasora. Varias
Kanakoudi-Tsakalidou F. Case report. Hepatic abscesses due to Aspergillus
instituciones sanitarias y compañías de diagnóstico han terreus in an immunodeficient child. Mycoses 2001;44:415-8.
desarrollado estudios limitados en cuanto a tamaño 14. Dannaoui E, Borel E, Persat F, Piens MA, Picot S. Amphotericin B resistance
muestral y representatividad, por lo que, en general, se han of Aspergillus terreus in a murine model of disseminated aspergillosis. J Med
Microbiol 2000;49:601-6.
alcanzado conclusiones poco valorables. Por tanto, la
15. Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ, Jones RN. Antifungal activities of
situación es de confusión y los avances alcanzados son posaconazole, ravuconazole, and voriconazole compared to those of itraconazole
limitados y sólo aplicables en ciertas poblaciones de riesgo. and amphotericin B against 239 clinical isolates of Aspergillus spp. and other
Por otro lado, no debe olvidarse que esta situación puede filamentous fungi: Report from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program,
2000. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1032-7.
mejorar con la introducción de nuevas técnicas diagnósticas
16. Trachana M, Roilides E, Gompakis N, Kanellopoulou K, Mpantouraki M,
basadas en la detección de anticuerpos, antígenos y en la Kanakoudi-Tsakalidou F. Case report. Hepatic abscesses due to Aspergillus
terreus in an immunodeficient child. Mycoses 2001;44:415-8.

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