Exploración neurológica básica

La exploración neurológica (EN) es la herramienta clínica más importante con que

se cuenta en medicina para la detección y diagnóstico de las enfermedades del
sistema nervioso. los conocimientos neuroanatómicos y neurofisiológicos resultan
de vital importancia para la correcta interpretación de la EN.
Los trastornos neurológicos provocan frecuentemente síntomas lejanos a la
experiencia habitual del enfermo. Por eso, el que padece una enfermedad
neurológica puede encontrar mucha dificultad en explicar sus síntomas, usando, a
veces, palabras ambiguas o en un sentido muy distinto al del criterio médico.
En la mayoría de los casos, el dolor es el trastorno que impele al paciente a
buscar ayuda, a pesar de que otros síntomas pueden ser mas importantes en
opinión del médico. Se etiqueta considerando su fecha de comienzo ( y posible
motivos), topografía, naturaleza, duración y circunstancia que lo alivian o
aumentan.
De acuerdo a estos elementos, podemos distinguir:
- Dolor rápido
- Dolor retardado
- Dolor superficial
- Dolor profundo
- Dolor referido
- Dolor irradiado
- Dolor plexual
- Dolor funicular
- Dolor radicular
- Dolor medular
Desde hace mucho tiempo, el estudio de las neurociencias ha estado envuelto
en distintos mitos y prejuicios. Las disciplinas relacionadas con las neurociencias,
como la neuroanatomía, neurofisiología, neurología, neurocirugía, neuroquímica,
psiquiatría etc,son vistas de manera interesante pero compleja.
Los propósitos que persigue la exploración neurológica son los siguientes:
1. Establecer si existe o no, una lesión o una alteración funcional en el sistema
nervioso, tanto central como periférico.
2. Señalar cuál es la topografía de esta lesión o alteración funcional, es decir,
en qué parte del sistema nervioso se encuentra la alteración (tallo cerebral,
corteza cerebral, nervio periférico, etc.).
 3. Apoyar para conocer cuál es la naturaleza o etiología de la lesión
(hemorragia, infarto, absceso, tumor, etc.). Aquí es prudente señalar que el
examen neurológico, como cualquier técnica exploratoria en medicina, siempre
debe estar precedido y guiado por un exhaustivo interrogatorio y semiología de los
síntomas neurológicos.
Es importante resaltar que la EN exhaustiva en todos sus apartados no
siempre es necesaria, en la práctica cotidiana con frecuencia se pone mayor
atención en los apartados de la exploración que están o pueden estar alterados
según lo obtenido en el interrogatorio, optimizando así el tiempo y la complejidad
de la exploración.
Es importante mencionar que la ENB, por las razones antes mencionadas, no
tiene la finalidad de diagnosticar de manera precisa la etiología y topografía de
todas las posibles alteraciones neurológicas, más bien tiene la finalidad de
funcionar como una herramienta de tamizaje para detectar posibles alteraciones
(sobre todo las más graves o frecuentes), guiar la toma de decisión de
tratamientos iniciales, realización estudios paraclínicos, o establecer criterios de
referencia a otro nivel de atención.

Inspección:
- Actitud: el examen de la actitud o postura, que espontáneamente adoptan
los enfermos del sistema nervioso, suministra datos valiosos para
diagnosticar.
La actitud del paciente es característica, pues, a causas de la contractura de
determinados grupos musculares, el enfermo tiende a flexionar sus
extremidades y extender y encorvar la cabeza hacia atrás.
- Cabeza: el tamaño y forma de la cabeza suministran datos importantes con
respecto al desarrollo cerebral y traumatismos posteriores.
- Marcha: los trastornos de la marcha tienen gran valor semiológico en
neurología. Consideraremos de manera sucesiva las distintas anomalías de
la marcha por lesiones en las diferentes estructuras nerviosas: Cerebro
frontal, Via motriz piramidal, centros y vias extrapiramidales, órganos y vias
que intervienen en el equilibrio y coordinación.
- - Facies
Palpación:
La palpación de las masas musculares, donde la presión es sensible en
aquellos puntos en que el nervio o algunas de sus ramas, se dispone sobre un
plano resistente contra el que puede ser comprimido.
Percusión:
 La percusión de un tronco neural desencadena un dolor irradiado a través de
su recorrido ( signo de Tinell).la percusión del cráneo a su nivel incrementa o
produce dolor más o menos agudo.
Auscultación:
Se aplica la campana del estetoscopio sobre el globo ocular a través de los
palpados, fosa temporal, apófisis mastoides, las cuales pueden revelarla presencia
de ruidos.
EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES:

Deberá realizarse en forma ordenada, bilateral y comparativa. En este

apartado se hará mención de los 12 nervios craneales, sin embargo, de cada uno
de ellos se abordarán solamente aquellos elementos que resulta más importante
conocer para realizar una ENB.
Nervio olfatorio (I)
Nervio óptico (II)
Nervios oculomotores (III, IV y VI)
Nervio trigémino (V)
Nervio facial (VII)
Nervio vestíbulo-coclear (VIII)
Nervio glosofaríngeo (IX)
nervio vago (X)
Nervio accesorio (XI)
Nervio hipogloso (XII)

Funciones cerebrales superiores:

1. Orientación: Persona (se le pide que diga su nombre completo), lugar (se
le pregunta si sabe en dónde se encuentra) y tiempo (se le pide que diga la fecha
actual).
2. Lenguaje: Primero se evalúa el lenguaje espontáneo, por ejemplo, se le
puede pedir que describa a qué se dedica. Se evalúa si el lenguaje está bien
articulado o si algunas palabras no se entienden bien (disartria); si la respuesta es
coherente con la pregunta, o si tiene una adecuada estructura gramatical.
Posteriormente se le puede pedir al paciente que repita algunas frases
complicadas, y que nombre algunos objetos cotidianos al mostrárselos como: un
reloj, una pluma, unos lentes, etc. Finalmente, para evaluar la comprensión se le
puede dar la indicación de realizar algún acto que implique varios pasos: por
ejemplo, “tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad con ambas
manos y colóquelo sobre el suelo con su mano izquierda”
3. Memoria: Para la evaluación de la memoria de corto plazo se le puede
pedir al paciente que memorice una lista de tres objetos que no estén relacionados
ni fonológica ni semánticamente (por ejemplo: bicicleta, escritorio, cepillo, etc.), y
unos minutos después se le pide que los recuerde (idealmente después de
haberle realizado otra pregunta diferente que funcione como distractor). Para la
memoria de mediano y largo plazo se le puede preguntar, por ejemplo, ¿a dónde
fue o que comió el día de ayer?, ¿en donde nació?, ¿cuál es su fecha de
nacimiento?
4. Cálculo: Se le pide al paciente que a 100 le reste 7 de manera consecutiva
en 5 ocasiones, de la siguiente manera: ¿Cuánto es 100 menos 7? Respuesta
93… ¿Cuánto es 93 menos 7? Respuesta 86… y así sucesivamente.
Un instrumento que con frecuencia se recomienda utilizar como herramienta de
tamizaje cognitivo es el Mini-mental de Folstein4 , pero es prudente señalar que no
debe utilizarse sistemáticamente en la evaluación cotidiana, sino que debe
reservarse para los casos en los que hay sospecha de deterioro cognitivo o
demencia.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA Y LAS “FUNCIONES
CEREBRALES SUPERIORES”
Toda EN debe iniciar por la evaluación del estado de alerta y el estado mental, ya
que para algunas de las maniobras clínicas será necesario contar con la atención
y colaboración del paciente, por lo que conocer cómo se encuentra su estado
mental, nos permitirá, además de evaluar sus funciones cognitivas, conocer cuál
será su grado de cooperación para entender y seguir las indicaciones.
Estado de alerta
Comenzaremos por la descripción del estado de alerta, estado de despierto o de
conciencia Se describen cinco estados:
1. Alerta o despierto: El paciente tiene los ojos abiertos, interactúa y responde
adecuadamente a los estímulos verbales.
2. Confusión (ocasionalmente se describe como obnubilación): El paciente
tiene los ojos abiertos e interactúa, pero tiene disminuida su capacidad de
atención, por lo que es posible que responda inadecuadamente a las preguntas.
3. Somnolencia o letargo: El paciente tiende a quedarse dormido si no es
estimulado de alguna manera, para alertarlo generalmente es suficiente el
estímulo verbal o algún estimulo táctil.
4. Estupor: El paciente tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna respuesta
cuando el estímulo es muy intenso o doloroso.
5. Coma: No existe respuesta alguna a estímulos

Exploración de la motilidad:
La motilidad se efectúa por medio de la fibra muscular en relación con el
sistema nervioso. Es clásico distinguir dos tipos de actos motores: la motilidad
cinética y la motilidad estática.
Motilidad Cinética Voluntaria:
Es aquella cuyo acto va siempre precedido de la representación mental
consciente del movimiento a ejecutarse. su normalidad implica la integridad
anatómica y funcional de las vías corticoespinal o piramidal.
Motilidad Cinética Involuntaria:
Comprende la motilidad refleja y la motilidad automática y asociada.
1. Motilidad Refleja: es de gran importancia en semiología nerviosa, las técnicas
para su búsqueda son muy sencillas y poco expuestas a error.
Reflejos profundos o Tendinoperióstaticos:
Consiste en la contracción de todo musculo que es estirado bruscamente, así,
la percusión del tendón del cuádriceps femoral en la rodilla provoca el estiramiento
del musculo y, como reacción de este, se contracción, con extensión de la pierna
sobre el muslo. Se explora con martillo adecuados, los cuales golpean el tendón
después de haber dispuesto el miembro en forma adecuada para que el fenómeno
sea más patente. La aparición de esos reflejos se facilitan con los llamados
[ métodos de refuerzos o maniobras de distracción] . estos reflejos pueden
encontrarse normales, exaltados, disminuidos o abolidos. Su estimación es mas
fácil y su valor semiológico mayor cuando la anomalía es unilateral.
Los reflejos profundos de mayor interés clínico son:
- Reflejos obicular de los palpados
- Reflejo meseterino
- Reflejo peribucal
- Reflejo de Biceps
- Reflejo Triceps
- Reflejo Rotuliano
- Reflejo Aquileo
Reflejos Superficiales o Cutaneomucosos:
 Son el resultado de un estimulo ejercido sobre la piel o mucosa.
Anatómicamente, son los de mayor complejidad que los profundos, pues su centro
se encuentra, en la corteza cerebral, con el fascículo piramidal como via eferente.
En la práctica, basta la investigación de los siguientes:
- Reflejo corneal
- Reflejos Faringeo
- Reflejos abdominales
- Reflejo gluteo
- Reflejo anal.
- Reflejo plantar.

2. Motilidad Automática y Asociada:

Los movimientos automáticos son los actos motores que se producen sin
que intervengan la voluntad. Citaremos los movimientos expresivos, mímicos,
los instintivos. Seguidamente, los movimientos asociados son una variedad de
los automáticos, pero todavía mas rudimentarios, no requieren aprendizaje
alguno y pertenecen, desde el principio, ala categoría de inconscientes y
subcorticales, tal es el movimiento de balanceo de los miembros superiores
durante la marcha.
Motilidad Estática:
Es aquella que guarda relación con el tono muscular y tiene por objeto, una vez
terminado el movimiento de traslación, mantener el miembro o todo el cuerpo en la
actitud en que acaban de ser colocados. En el mismo orden de ideas,
entendemos por tono muscular, una contracción permanente, involuntaria, de
grado variable, no fatigante, de carácter reflejo, encaminada, ya a conservar una
actitud, o a mantener dispuesto a un musculo para una contracción voluntaria. Es
interesante, al explorar a un paciente, no olvidar el estado del tono muscular, pues
tanto los procesos del sistema nervioso central como periférico quedan reflejados
en él, así, en un paciente con disminución de la pasividad, aumento de la
consistencia y de la extensibilidad, debe pensarse en una lesión piramidal.
Exploración del Tono muscular:
Las alteraciones del tono muscular consisten en:
1. Hipotonía: Disminución del tono.
2. Atonía: Desaparición del tono, es decir, es la máxima expresión de la
hipotonía.
3. Hipertonía: Exageración del tono.
4. Distonía: Modificaciones accesional del tono, con predominio de la
hipertonía o hipotonía, pudiendo ser el tono normal a intervalos libres.
 Inspección:
Revela la actitud de los miembros y el relieve que forman las masas
musculares. Comparando partes simétricas, nos daremos cuenta d las anomalías
de los perfiles.
Palpación:
Es un método muy sensible para estimar datos, de anormalidades
incipiente, que escapan de la inspección. Se observara que el musculo es elástico
en los casos de normales.
Prueba de pasividad:
Se practica con los miembros relajados. El medico coge con ambas manos
el antebrazo o la pierna ( el enfermo esta acostado) y los sacude con cierta
violencia; si hay hipotonía, los movimientos son más amplios y fáciles que los
normales y sucede lo contario en caso de hipertonía.

Exploración de la sensibilidad:
La sensibilidad e la facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los
estímulos aportados a ella por las vías conductoras centrípetas. En sentido
estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los nervios sensitivos, en
oposición a las sensaciones que parten de los órganos de los sentidos.
Hay que tener en cuenta las diferentes sensibilidades:
Sensibilidades exteroceptivas o superficial:
1. Sensibilidad dolorosa: los receptores específicos del dolor son las
terminaciones nerviosas libres que se distribuyen por las capas
superficiales de la piel. Se investiga mediante el pinchazo con un alfler u
objeto punzante. La piel de la frente, labios, y yemas de los dedos son
mas sensibles que las de las nalgas y dorso.
2. Sensibilidad térmica: existen receptores distintos para el frio y para el
calor. Los receptores del frio ( corpúsculos de Krauser) son superficiales,
mientras que los sensibles al calor ( corpúsculos fusiformes de Ruffini)
son profundos y asientan en el corion. Se explora tocando
alternativamente la piel con dos objetos, uno frio y otro caliente. El
enfermo referirá la sensación percibida con las palabras frio, caliente.
3. Sensibilidad táctil: depende de receptores nerviosos ( Discos de
Merkel; corpúsculos táctiles de Meissner) que yacen en el corion. Se
toca suavemente la piel con una torunda de algodón.
Sensibilidad Propioceptiva o profunda:
 Comprende el reconocimiento de los movimientos activos y pasivos, la
sensibilidad vibratoria, el sentido de posición y postura, el sentido de resion, la
noción de pesos y el dolor profundo.
a. Sensibilidad de posición: Batiestesia.
b. Sensibilidad a la presión: Barestesia.
c. Sensibilidad a la pesantez: Barognosia.
d. Sensibilidad vibratoria: palestesia.

Sensibilidad estereognosia: facilidad de reconocer los objetos por el tacto, sin

necesidad de verlos.

Exploración de la fuerza muscular:

El examen funcional de los músculos esqueléticos sirve precisar la
topografía e intensidad de los fallos motores, sobre todo en parálisis periféricas y
polineuriticas. Se compara la fuerza de los grupos musculares simétricos. Las
principales dificultades para el observador consisten en las compensaciones y los
trucos de los enfermos. Un método útil y sencillo para investigar los movimientos
activos de los músculos y grupos musculares es el que a continuación
indicaremos. Las anomalías motoras nos señalan los nervios y músculos afectos.
Este examen incluye las diferentes partes del tronco y las extremidades:
1. Cabeza y cuello: flexión, extensión, rotación, a derecha e izquierda.
Flexion lateral hacia uno u otro hombro: C1-C4 y nervios accesorio.
2. Tronco ( con el enfermo sentado): extension o enderezamiento. Flexion
anterior. Rotación. Flexion lateral: T1- T12.
3. Cintura Iliaca y Pierna: flexion, extencion, abducción, aduccion, rotación
externa e interna. Enderezamiento del tronco de la posición
horizontal.fijacion de la pelvis sobre el muslo haca delante y
lateralmente. L2-L5.