Carta Poder Simple: (Nforme de
Carta Poder Simple: (Nforme de
Carta Poder Simple: (Nforme de
[NFORME DE
NOMBREDEL PACiENTE(Letra de Imprenta)
CIE 10
CIE 10
CIE 10
PRONOSTICO PRONOSTICO
Bueno Regular Malo Ind. Medica Solicitud Otros
TRATAMIENTO: Medicamentos
Farmaco Presentacion Dosis Frecuencia Duracion
Via
RECOMENDACIONES
Responsable de la Contrareferencia
Condición del usuario para la contrereferencia
Deserción
Curado
Mejorado Retiro voluntario
E
Atendido x Apoyo al Fallecido
Nombre:
N O de colegiatura:
Firma y sello
4. DATOS DE LA CONTRAREFERENCIA
Ministerio de Salud
Hospital Nacional Hipólito Unanue 1921665
EESS : 00005946