HISTORIA CLÍNICA

CENTRO FISIOTERAPEUTICO FEDRA ALEXANDRA OSPINA S.A.S. 

   
Identificación  CC 43.142.386
Paciente: Gloria Emilse Muñoz Zapata
Teléfono: 3145183473 Dirección:  Apartadó Sexo: Masculino

FECHA 18 Ene 2022 HORA 11:30 EDAD  64 años

EPS: NUEVA EPS
MEDICO: FISIOTERAPEUTA
Motivo Consulta
Enfermedad general
Enfermedad Actual
Paciente masculino de 64 años con dolor bilateral en rodillas.
Examen Físico

Paciente ingresa con marcha antalgica sin ayuda externa a realizar 10 sesiones en fisioterapia para rodilla derecha, A la
valoración presenta edema moderado en rodilla, dolor 6/10 según EAN en rodilla a la palpación de rotula y a los
movimientos de flexoextensión en arcos máximos, presenta buen trofismo muscular en MMII derecho con relación al
MMII contralateral, no presenta cicatriz, sensibilidad superficial conservada para tacto presión en rodilla derecha, arcos
de movimiento pasivos y activos disminuidos debido al dolor AMA de las rodillas flexión 100°, extensión 0°. Fuerza
muscular 4/5 para flexores y extensores de rodilla, disminución de la flexibilidad por dolor en rodilla derecha e derecha,
leve dificultad para desplazarse por tiempo prolongado y agacharse. Se observa leve limitación en por dolor afectando
el adecuado desempeño en las actividades de la vida diaria, lo que afecta la funcionalidad
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
Analgesia para el dolor
Aumentar rangos de movilidad articular
Mantener fuerza muscular.
Ganar funcionalidad
Ganar flexibilidad en MMII afecto
Diagnóstico
S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO

Conclusiones y plan de manejo

Sesión 1 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Usuario asiste a sesión en buenas condiciones generales de salud, ingresa a la sesión se realiza valoración inicial,
paciente orientado, consciente, receptivo, colaborador, iniciamos plan de tratamiento encaminado a mejorar flexibilidad
y disminución del dolor, aplicamos medios físicos de contraste crioterapia 10 minutos, compresa húmedo calientes 15
minutos, TENS para dolor, trabajo con balón de bobath en camilla 3 series de 10 repeticiones. finaliza sesión en buenas
condiciones generales de salud.
Fecha 17-Ene-2022 Hora 11:00 EDAD 64 años
EPS: NUEVA EPS
Medico: FISIOTERAPEUTA
Enfermedad Actual
Sesión 2 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Asegurado continua en el servicio en buenas condiciones generales de salud, dolor a los movimientos de la rodilla
derecha e derecha en grados máximos, iniciamos con ejercicios activos asistidos en MMII con theraband, ejercicios de
estiramiento o streching para mejorar la flexibilidad con patín y balancín, movilizaciones de la musculatura en MMII en
bicicleta, tonificación muscular con balón pequeño, se tiene en cuenta en la RHI alineación de los segmentos, las
limitaciones articulares, estabilidad articular. Culmina sesión sin dificultad.
Diagnóstico S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO
Fecha 19-Ene-2022 Hora 11:00 EDAD 64 años
EPS: NUEVA EPS
Medico: FISIOTERAPEUTA
Enfermedad Actual
Sesión 3 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Paciente asiste a sesión en buenas condiciones generales de salud, aplicamos medios físicos locales crioterapia 10
minutos, compresa húmedo calientes 15 minutos, TENS, para rodilla derecha e derecha, realiza calentamiento,
estiramiento. Ejercicios de estiramiento o streching para mejorar la flexibilidad, fuerza muscular (realizando 3 series de
10 repeticiones para cuádriceps, ADD Y ABD con theraband) caminata en maquina caminadora.
Diagnóstico S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO
Fecha 21-Ene-2022 Hora 11:00 EDAD 64 años
EPS: NUEVA EPS
Medico: FISIOTERAPEUTA
Enfermedad Actual
Sesión 4 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Asegurado continua en tratamiento ejercicios activos asistidos de estiramiento con theraband para mejorar la
flexibilidad, realizando 3 series de 15repeticiones cada una para todos los movimientos de la rodilla, ejercicios con balón,
theraband trabajo en barras paralelas, aplicamos medios físicos locales crioterapia 10 minutos, compresa húmedo
calientes 15 minutos, TENS y masaje para finalizar, finaliza tratamiento sin complicaciones
Diagnóstico S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO
Fecha 22-Ene-2022 Hora 11:00 EDAD 64 años
EPS: NUEVA EPS
Medico: FISIOTERAPEUTA
Enfermedad Actual
Sesión 5 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Usuario asiste a sesión en buenas condiciones generales de salud, ingresa orientado, consciente, receptivo, realiza plan
de tratamiento sin dificultad pero con leve dolor a los movimientos, iniciamos con calentamiento, estiramiento,
iniciamos con ejercicios activos asistidos en MMII con theraband, ejercicios de estiramiento o streching para mejorar la
flexibilidad con patín y balancín, movilizaciones de la musculatura en MMII en bicicleta, tonificación muscular con balón
pequeño para MMII, trabajamos propiocepción, equilibrio. Los factores que se tuvieron en cuenta para el tratamiento
fueron postura, alineación de los segmentos, las limitaciones articulares, estabilidad articular. Aplicamos medios físicos
locales crioterapia 10 minutos, compresa húmedo calientes 15 minutos, TENS para dolor
Diagnóstico S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO
Fecha 23-Ene-2022 Hora 11:00 EDAD 64 años
EPS: NUEVA EPS
Medico: FISIOTERAPEUTA
Enfermedad Actual
Sesión 6 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Usuario asiste a sesión en buenas condiciones generales de salud, manifiesta persiste leve dolor y molestias para
movimientos del hombro; paciente ingresa orientado, consciente, receptivo, realiza plan de tratamiento sin dificultad
pero con dolor a los movimientos, realiza calentamiento, estiramiento. Ejercicios activos asistidos de fortalecimiento en
MMSS, ejercicios de estiramiento o streching para mejorar la flexibilidad, fuerza muscular (realizando 3 series de 10
repeticiones para DD Y ABD de hombro con theraband). Culmina sesión sin novedad
Diagnóstico S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO
Fecha 09-Feb-2022 Hora 11:00 EDAD 64 años
EPS: NUEVA EPS
Medico: FISIOTERAPEUTA
Enfermedad Actual
Sesión 7 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Asegurado continua en el servicio en buenas condiciones generales de salud, dolor a los movimientos de la rodilla
derecha e derecha en grados máximos, iniciamos con ejercicios activos asistidos en MMII con theraband, ejercicios de
estiramiento o streching para mejorar la flexibilidad con patín y balancín, movilizaciones de la musculatura en MMII en
bicicleta, tonificación muscular con balón pequeño, se tiene en cuenta en la RHI alineación de los segmentos, las
limitaciones articulares, estabilidad articular. Culmina sesión sin dificultad.
Diagnóstico S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO
Fecha 10-Feb-2022 Hora 11:00 EDAD 64 años
EPS: NUEVA EPS
Medico: FISIOTERAPEUTA
Enfermedad Actual
Sesión 8 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Usuario asiste a sesión en buenas condiciones generales de salud, ingresa orientado, consciente, receptivo, realiza plan
de tratamiento sin dificultad pero con leve dolor a los movimientos, iniciamos con calentamiento, estiramiento,
iniciamos con ejercicios activos asistidos en MMII con theraband, ejercicios de estiramiento o streching para mejorar la
flexibilidad con patín y balancín, movilizaciones de la musculatura en MMII en bicicleta, tonificación muscular con balón
pequeño para MMII, trabajamos propiocepción, equilibrio. Los factores que se tuvieron en cuenta para el tratamiento
fueron postura, alineación de los segmentos, las limitaciones articulares, estabilidad articular. Aplicamos medios físicos
locales crioterapia 10 minutos, compresa húmedo calientes 15 minutos, TENS para dolor
Diagnóstico S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO
Fecha 11-Feb-2022 Hora 11:00 EDAD 64 años
EPS: NUEVA EPS
Medico: FISIOTERAPEUTA
Enfermedad Actual
Sesión 9 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Usuario asiste a sesión en buenas condiciones generales de salud, manifiesta persiste leve dolor y molestias para
movimientos del hombro; paciente ingresa orientado, consciente, receptivo, realiza plan de tratamiento sin dificultad
pero con dolor a los movimientos, realiza calentamiento, estiramiento. Ejercicios activos asistidos de fortalecimiento en
MMSS, ejercicios de estiramiento o streching para mejorar la flexibilidad, fuerza muscular (realizando 3 series de 10
repeticiones para DD Y ABD de hombro con theraband). Culmina sesión sin novedad
Diagnóstico S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO
Fecha 14-Feb-2022 Hora 11:00 EDAD 64 años
EPS: NUEVA EPS
Medico: FISIOTERAPEUTA
Enfermedad Actual
Sesión 10 de 10 hora 5 pm - 6 pm
Asegurado continua en el servicio en buenas condiciones generales de salud, dolor a los movimientos de la rodilla
derecha e derecha en grados máximos, iniciamos con ejercicios activos asistidos en MMII con theraband, ejercicios de
estiramiento o streching para mejorar la flexibilidad con patín y balancín, movilizaciones de la musculatura en MMII en
bicicleta, tonificación muscular con balón pequeño, se tiene en cuenta en la RHI alineación de los segmentos, las
limitaciones articulares, estabilidad articular. Culmina sesión sin dificultad.
Diagnóstico S800 Contusión de la rodilla
Se Presentó algún Evento Adverso: NO

Conclusiones y plan de manejo

Paciente culmina 10 sesiones de fisioterapia, con buena evolución con el tratamiento recibido, se observa inflamación
residual en rodilla, persistente dolor pero en menor intensidad que al iniciar tratamiento 3/10 según EAN en rodilla
derecha a los movimientos en arcos máximos, propiedades tróficas con buen trofismo muscular en rodilla con relación
contralateral, no presenta cicatriz, sensibilidad superficial conservada para tacto presión, arcos de movimiento activos
con dolor en arcos máximos de flexión 135°, extensión 0°. Fuerza muscular rodilla 5/5 para cuádriceps y tríceps sural,
ganancia gradual de la flexibilidad, no tiene retracciones, postura conservada pero realiza leve marcha antalgica,
Actividades Básicas Cotidianas con mejoría funcional para desplazarse y bipedestación prolongada. Se da indicación de
actividades para realizar en casa. Se observa paciente funcional en las ABC. Se benefició con el tratamiento se requiere
valoración por médico tratante.
Fisioterapeuta
FEDRA ALEXANDRA OSPINA OLIER
REG 13-3490

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Firma y Registro médico