Solicita Pago de Gasto Extraordinario
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Que, mediante acta de mediación de fecha __ de ___ de 202_, aprobada por este
Tribunal en causa RIT C-____-20__ (indicar la causa de la pensión), esta parte y el
alimentante de autos, don ______________, cédula nacional de identidad Nº______-_,
acordaron que todo gasto extraordinario sería soportado por ambas partes, y en partes
iguales, lo cual debía ser informado mediante correo electrónico, acompañando copia del
documento que diera cuenta del gasto efectuado, a fin de que se practicara la devolución
de la mitad correspondiente. Asimismo, se acordó que una vez informada la otra parte,
dicha suma debía ser rembolsada y depositada dentro de un plazo de ___ días.
Conforme lo anterior, con fecha ___ de ______ de 202_, esta parte envió correo
electrónico al alimentante de autos, informando gasto extraordinario correspondiente a
________ (señalar motivo del gasto extraordinario), acompañando a su vez copia del bono
médico respectivo/boleta respectiva, a fin de solicitar el reembolso de la mitad del dinero
del total del gasto incurrido, suma que asciende a un total de $__________.- (_________
mil pesos) (indicar el valor total del gasto), sin obtener a la fecha depósito alguno de la
mitad correspondiente, dentro del plazo establecido para tales efectos.
POR TANTO,
RUEGO A S.S, se tenga presente lo señalado para todos los efectos que
correspondan.
PRIMER OTROSÍ: Sírvase S.S., tener por acompañados los siguientes documentos