Recinto Universitario “Rubén Darío”

Asignatura: Psiquiatría

Docentes: Dra. Salazar

Dra. Jirón

Elaborado por: Sophia Isabella Vado Peralta

Carrera: Medicina

Grupo: HEALF

Managua, 11 Abril, 2023

Historia Clínica Psiquiatría

I. Datos generales

Nombre y apellidos: Maria Isabel Lara Martinez

Edad: 68 años
Sexo: Fememina
Lugar y fecha de nacimiento: 14/05/1954, Rivas
Procedencia: Chontales, Villa Sandino
Religión: Católica
Grupo étnico: Mestizo
Estado civil: Casada
Escolaridad: Universitaria
Profesión u oficio: Administrador de empresas
Dirección actual: Villa Sandino, Hostal Santa Clara frente alcaldía municipal
Fuente: Primaria
Confiabilidad: Buena
Fecha de elaboración historia clínica: 29/03/2023

II. Motivo de consulta: Dolor en el estómago

III. Historia de la enfermedad actual:

Paciente femenina de 68 años de edad, que acude a la unidad de la salud por presentar dolor
localizado en el hipocondrio derecho de tipo quemante,cólico, que se irradia a todo el estómago,
caracterizado en la escala del dolor como 8/10, acompañado de náuseas, con una semana de
evolución, paciente refiere que cada día se siente peor y que el dolor incrementa en las noches, lo
que últimamente le ha imposibilitado dormir.

Paciente menciona que desde hace una semana ha presentado problemas y situaciones estresantes
en su trabajo, ha presentado cefaleas ocasionales de tipo punzantes localizadas en el área frontal,
acompañada en ocasiones de fotofobia, y dolor de tipo opresivo localizado en el área cervical
que se extiende al cuello y en ocasiones al pecho.
IV. Antecedentes:
a. Antecedentes familiares patológicos:
Mamá- Diabetes Mellitus 1 , depresión
Papá- Diabetes Mellitus II, alcoholismo
b. Antecedentes personales patológicos
Diabetes Mellitus desde hace 13 años tratada actualmente con metformina
Hipertensión arterial desde hace 10 años tratada actualmente con irbesartán 300 mg/ día
Hipotiroidismo desde hace 20 años tratada actualmente con levotiroxina 100 mg/ día
Miomas sangrantes hace 20 años
c. Cirugías previas realizadas:
Apendicitis hace 54 años
Cuña ovarios 51 años
Histerectomía total hace 20 años
Vesícula biliar hace 20 años
d. Antecedentes personales no patológicos:
1. Antecedentes gineco-obstetricos:
- Menarca: 11 años
- Inicio de vida sexual activa: 21 años
- Gestas: 3
- Para: -
- Cesárea: 3
- Aborto: -
- Legrado: 1
- Planificación familiar: no
- Menopausia: negada
 2. Niñez temprana:
Paciente refiere haber sido alimentada los primeros seis meses de vida con lactancia materna
exclusiva. En cuanto a su desarrollo psicomotor la paciente refiere dar sus primeros pasos a sus
10 meses de vida, y empezar a hablar a los 13-18 meses de vida aproximadamente.

3. Niñez media:
Vida escolar: Paciente refiere no haber tenido ninguna irregularidad al inicio de su vida escolar,
al contrario, manifiesta una adaptación fácil y tener una buena relación con sus profesores y
compañeros en la cual la misma se describe como una persona sociable y líder en las actividades
curriculares; en cuanto a sus notas refiere ser excelencia académica pese a poca compañía de sus
padres en lo escolar ya que estos manifestaban que “ella podía sola”.

4. Pubertad y adolescencia:
- Socialización: Paciente refiere ser bastante social, tenía muchos amigos
con los cuales salía habitualmente; le resultaba sencillo relacionarse con
otras personas.
- Estabilidad familiar: Paciente refiere haber tenido una excelente
relación familiar. Es la mayor de 2 hermanas y su relación con ellas era
buena, una relación normal de hermanos con pequeñas discusiones por
cosas menores pero luego se tranquilizaba.
- Estabilidad escolar: Refiere no haber tenido problemas en la escuela,no
haber repetido ningún grado o año, sus estudios no sufrieron cambios,
siguió siendo excelencia académica
- Cambios corporales e historia psicosexual: Menarquía a los 11 años,
con ello empezaron los cambios corporales que incluyó aumento brusco de
senos, aparición del vello púbico y cambio de forma en el cuerpo;
paciente refiere pena por los cambios en su cuerpo, debido a que las niñas
de su alrededor aún no sufrían estos cambios y ya que ella practicaba
basketball esto le generaba más inseguridad por los comentarios realizados
por sus compañeros de juego.
 - Problemas particulares: Refiere no haber tenido ninguna situación en
particular en este momento, sólo cierta baja autoestima debido a
comentarios por cambios en su cuerpo.
- Antecedentes religiosos: Paciente refiere haber crecido en una familia
católica, donde ambos padres eran devotos de la misma fé; nunca tuvo
ninguna incomodidad y ella decidió seguir en la religión por lo que recibió
el sacramento de la confirmación a los 18 años.

5. Adulto joven
- Historia ocupacional:
En cuanto a su historia ocupacional la paciente refiere haber tenido múltiples trabajos, que
incluyen desde su inicio en una pasantía en tercer año de la universidad donde trabajó en el
Palacio Nacional como analista de bienes y muebles; posteriormente trabajó en el Banco
América como analista de crédito debido a la nacionalización del banco y programa de
compactación realizado por la presidenta Violeta Barrios de Chamorro perdió el empleo y trabajó
en la Corporación Nicaragüense de arroz, hasta que decide estudiar una maestría con el INCAE
de Economía empresarial a sus 33 años, una vez recibida de la maestría consigue su puesto de
gerente general de la Zona Franca Las Mercedes.

Hasta que, por situaciones personales se muda a Chontales, donde inicia como docente suplente
en la universidad Martin Lutero e inicia consultoría propia trabajando con diferentes organismos
hasta el año 2015, con esta misma consultoría consigue trabajo como concejal de la alcaldía
municipal de villa sandino hasta el año 2018 donde es ascendida a gerente general de la misma,
trabajo que conserva hasta la actualidad.

- Sexualidad:
Tuvo un matrimonio con el cual estuvo casada durante 15 años, el padre de sus 3 hijos, refiere
que al principio de la relación no tenía ninguna dificultad, se encontraba enamorada, con el pasar
de los años descubrió diferentes infidelidades, por comentarios de su madre soportó esto durante
más de 8 años, sin embargo relata que en los años de las infidelidades producto del estrés y el
ahogo mental que sentía, bebía alcohol de manera muy frecuente hasta perder la conciencia.
Producto de este matrimonio, perdió interés por el ámbito sexual, ya que no se sentía lo
suficientemente atractiva hasta conoció a su actual esposo, con quien a pesar de que ha tenido
diferentes dificultades por ser su segundo esposo, ha tenido una relación normal.

Situación económica: Desde adolescente tuvo independencia económica gracias a los trabajos
que tuvo, refiere no tuvo carencias sino tenía lo suficiente para vivir cómoda.

Actitud frente a la enfermedad: Paciente refiere haberse sentido angustiada cuando recibió sus
diagnósticos de enfermedades, sin embargo el estar informada y al tanto de todo le ha hecho
sentir que tiene cierto control sobre esta.
6. Senectud o adulto mayor:
Actualmente se encuentra viviendo en Chontales con su esposo, desde hace más de 15 años,
trabaja en la alcaldía municipal como gerente general , asiste consecutivamente a la iglesia, en
ocasiones refieren sentirse triste ya que no ve frecuentemente a sus hijos, sobretodo a su hija
mayor y sus nietos que viven en Estados Unidos.

A parte de sus enfermedades crónicas anteriormente descritas también presenta hernias en el

cuello y desgaste en las rodillas.
V. Examen físico y neurológico:

a. Signos vitales
- PA: 130/70
- FC 85
- FR 18
- T: 36.3
- SO2: 99%

Examen físico regional

b. Aspecto general: Paciente estable, en estado de alerta, orientada en las tres esferas,
cooperador, afebril.
c. Piel y mucosas: Mucosas normocoloreadas, no palidez
d. Cabeza y cuello:
- Cráneo: Normocéfalo, no alopecia, no presenta masas ni tumoraciones.
- Ojos: Movimientos oculares presentes, reflejo fotomotor y consensual
conservado, conjuntiva bulbar y palpebral normocoloreadas. No presenta ictericia
ni exoftalmos.
- Orejas y oídos: No deformidades en el pabellón auricular, agudeza auditiva 5/5
- Nariz: Simétrica, no deformidad del tabique nasal ni de fosas nasales, no dolor a
la palpación de senos paranasales, no rinorrea.
- Cuello: Simétrico, no adenopatías, no plétora yugular
e. Tórax: Simétrico, expansible, no uso de músculos accesorios, murmullo vesicular
audible, no ruidos patológicos, frémito táctil normal.
f. Abdomen y pelvis: Suave y depresible, peristalsis audible, dolor a la palpación en el
hipocondrio derecho.
g. Extremidades: Simétricas, móviles, no edemas.
Examen neurológico:

Paciente consciente, en estado de alerta, orientada en las tres esferas, fuerza muscular del
hemicuerpo derecho 4/ 5 , hemicuerpo izquierdo 5/5 buen tono y trofismo muscular. No hay
datos de irritación meníngea o lesión extrapiramidal. Sensibilidad superficial y profundas
conservadas

VI. Examen del estado mental

a. Descripción general:

Paciente consciente, orientada, en estado de alerta, cooperadora, de piel y mucosas

normocoloreada, risueña, amigable, en cuanto al ámbito físico la paciente se encuentra limpia,
con ropa en excelente estado; Conducta motora normal, no muestra ningún tics, brazos en
posición normal sin movimientos bruscos.

b. Emociones:

Al inicio de la entrevista la paciente se mostró de buen ánimo, alegre, sonriente, sin embargo en
el transcurso de la anamnesis realizó expresiones faciales de tipo disgusto y tristeza al recordar
ciertos detalles de su vida sobretodo en la adultez y adolescencia.

c. Alteraciones perceptivas: No encontradas

d. Proceso del pensamiento:

El curso del pensamiento, tanto las ideas y palabras al relatar las situaciones tenían un orden
tanto lógico como cronológico, en ciertas ocasiones hacía pausa para recordar detalles sobre todo
de la niñez y adolescencia pero lograba seguir el curso de la conversación.
En cuanto al contenido del pensamiento, se encuentra una idea sobrevalorada y redundante en
cuanto a la mala relación que tuvo con su primer esposo, de manera que atribuía ciertos actos de
su vida como que fueran culpa de su esposo.

La paciente se mostró concentrada durante toda la anamnesis, enfocada en las preguntas

realizadas y dispuesta a responder, importante resaltar que el lenguaje usada por la misma fue
bastante técnico.

e. Orientación:
Para determinar la orientación de la paciente se realizó el test MIni Mental que establece
preguntas que nos podría guiar en el estado de orientación; tales cómo ¿Qué día es hoy, que año,
qué mes, dónde estamos? Además de preguntas personales, donde podemos decir que la paciente
se encontraba orientada en tiempo, espacio y persona.

f. Memoria:

- Remota: Paciente mostró poca dificultad para recordar cosas de la adolescencia.

- Reciente: Paciente es capaz de describir con quien vive, que realiza, qué medicamentos
toma sin necesidad de ayuda.
- Inmediata: Se le indicó recordar 3 palabras, 10 minutos después se le preguntó qué
palabras eran y pudo recordar las 3.

g. Control de impulsos:
Paciente no refleja ningún problema relacionado con este ámbito.
h. Capacidad de juicio:
Paciente no refleja ningún problema en cuanto a su capacidad de juicio, actúa de acuerdo a las
situaciones que se le presentan.
i. Introspección:
Paciente es consciente de sus enfermedades y de la realidad que la rodea, aunque refiere que en
ocasiones le es difícil aceptar lo que describe como “los planes de Dios” en cuanto a la lejanía de
su familia de ella.