DIAGNÓSTICO POR

IMÁGENES – HNC
El siguiente resumen consiste en información e imágenes que la cátedra brinda a través de
los videos subidos a YouTube durante el año 2021, algunas pocas imágenes de Google
utilizadas para complementar los temas y la introducción del Manual de Diagnóstico por
imágenes del Hospital San Roque. Al principio de cada tema se encuentra cada link para
poder acceder a los vídeos.

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Ayelén D. Sposetti

Introducción 4
TÓRAX
Tórax normal 7
Tórax patológico
Consolidación pulmonar 17
Atelectasia 19
Enfermedades del intersticio 23
Nódulo pulmonar solitario 25
Cáncer de pulmón 39
Aumento de la transparencia 44
Enfisema 48
Bronquiectasias 53
PLEURA
Derrame pleural 55
Empiema pleural 58
Neumotórax 59
Hidroneumotórax 60
Tumores pleurales 61
CARDIOVASCULAR
Sistemática De lectura 64
Catéter venoso central 67
Edema pulmonar
Edema cardiogénico 69
Edema no cardiogénico 74
Disección de aorta 77
TEPA 81
Aneurisma de aorta 84
MEDIASTINO
Mediastino anterior 90
Mediastino medio 92
Mediastino posterior 94
ABDÓMEN
Generalidades 96

1
 Íleo paralítico 103
Obstrucción de i. delgado 103
Obstrucción colónica 105
Neumoperitoneo 106
Neumatosis intramural 107
Enfermedades inflamatorias 108
ESÓFAGO
Divertículos esofágicos 112
Trastornos de la motilidad 112
Esofagitis 114
Cáncer de esófago 117
ESTÓMAGO
Obstrucción síndrome pilórico 119
Cáncer gástrico avanzado 119

COLON
Obstrucción 122

Enfermedad diverticular 123

Pólipos 124
Adenocarcinoma de colon 125
Cáncer cecoascendente 126
Cáncer de recto 126
HÍGADO
Lesiones benignas 131
Hepatocarcinoma 132
Metástasis 133
Esteatosis hepática 133
Cirrosis 134
VESÍCULA BILIAR
Colelitiasis 137
Colecistitis aguda 137
Colecistitis crónica 137
VÍA BILIAR
Coledocolitiasis 138
Íleo biliar 138
Neoplasias vesiculares 138
PÁNCREAS
Pancreatitis aguda 139
Cáncer de páncreas 141
TRACTO URINARIO
Generalidades 143
Litiasis renal 149
Quistes renales 150
Carcinoma renal 153
Malformaciones congénitas 156
Infección urinaria 157
GENITAL FEMENINO
Generalidades 159
Miomas 163
Cáncer de cérvix 163
Cáncer de endometrio 163

2
 Enfermedad del ovario 164
OBSTETRICIA
Embarazo 165
Patologías 167
MAMA
Generalidades 169
BI – RADS 172
MUSCULOESQUELÉTICO
Generalidades 176
Osteoporosis 182
Enfermedad de Paget 183
Tumores óseos 184
Artrosis 191
Artritis 192
COLUMNA VERTEBRAL – generalidades 194
Osteoporosis 196
Espondiloartrosis 197
Hernia discal 200
Listesis/Retrolistesis 201
Espondilodiscitis 203
Traumatismo 204
Tumores 205
FRACTURAS – Generalidades 207
Fracturas en niños 213
NEURORADIOLOGÍA
Trauma craneoencefálico 218
Hematomas extracraneales 222
Lesiones intracraneales 225
Lesiones secundarias 227
Isquemia cerebral 231
Hemorragia intracerebral no traumática 239

3
INTRODUCCIÓN

El diagnóstico por imagen es una especialidad médica que utiliza diferentes métodos para
obtener imágenes de las partes del organismo que no son visibles en forma directa, y
comprende la radiología convencional y digitalizada, la medicina nuclear, los ultrasonidos
(ecografía), la tomografía computada, la resonancia magnética y un número importante de
variantes de estos métodos como la ecografía Doppler, la mamografía, angiografía por
sustracción digital, ortopantomografía, densitometría ósea, la radiología intervencionista,
entre otras.

Características de la imagen:
Imagen: Representación de un objeto tridimensional en un sostén bidimensional.
Calidad de la imagen:
▪ Resolución espacial: Mínima distancia que debe haber entre dos puntos del objeto,
que permite identificarlos como independientes.
- En radiología convencional es mayor cuanto menor es el tamaño del foco, mayor es la
distancia foco-paciente y menor la distancia foco-película.
- En las imágenes digitales, mayor es la resolución, cuanto mayor es la matriz (número de
pixeles), menor es el tamaño del campo y menor el espesor del corte.
- En la ecografía, aumenta la resolución con relación al menor tamaño de los cristales del
transductor y mayor frecuencia de resonancia del mismo.
- En medicina nuclear, la resolución está determinada por el tamaño la altura de los agujeros
del colimador.
▪ Resolución de contraste: Es la capacidad de la imagen de mostrar las distintas
estructuras anatómicas en diferentes tonos de grises.
- En Rayos X está en función del coeficiente de atenuación de la radiación de cada tejido.
Según las características de atenuación, se denominan radioopacos cuando presentan una alta
densidad y en la película aparecen “blancos”. A los de baja densidad se los denomina
radiolúcidos o radiotransparente y en la película se observan “oscuros”.
- En radiología digital corresponde a la cantidad de tonalidades de grises que puede tomar
cada pixel.
- En Tomografía Computada el contraste también depende del coeficiente de atenuación de la
radiación. Se representan en tonos claros aquellas estructuras con alta atenuación y son
denominadas hiperdensas, mientras aquellas que tiene bajo coeficiente de atenuación, se
denominan hipodensas y se representan en tonos oscuros.
+ 1000 UH → Equivalente a la mayor densidad → Hiperdenso o Hiperatenuante
- 1000 UH → Equivalente a la menor densidad → Hipodenso o Hipoatenuante y se representa
con tonos oscuros
Entre +20 y -20 UH la densidad es media → tonos grises: Líquidos, orina, LCR, derrame pleural
+40 a -60 UH → músculos y vísceras solidad
-40 a - 60 UH → grasa
- En medicina nuclear, depende de la captación del radioisótopo. Las estructuras con mayor
captación del radioisótopo son denominadas hipercaptantes o “calientes”, mientras que los
defectos de captación en los distintos órganos, se denominan imágenes hipocaptantes o
“frías”.
- En Ecografía, de la impedancia acústica – que es la capacidad de reflexión de los ultrasonidos
de los tejidos de acuerdo a sus distintos constituyentes-. A las estructuras de alta impedancia,
se las denomina hiperecogénicas o hiperecoicas y en la imagen se representan blancas,

4
mientras que a las estructuras que tienen una baja impedancia acústica (permiten el paso del
ultrasonido en vez de reflejarlo) se las denomina hipoecogénicas o hipoecoicas y en la imagen
son representadas en tonos oscuros
- En Resonancia Magnética las imágenes se forman mediante señales de radiofrecuencia y de
acuerdo la intensidad de la señal, se denominan hiperintensas (blancas o brillantes) cuando la
señal es alta, cuando es baja se llaman hipointensas.
En la RNM: hay 2 técnicas:
T1 → Tiempo de relajación longitudinal, agua se observa oscura y grasa clara. Se usa
Gadolinio.
T2 → Tiempo de relajación transversal. Agua se observa clara y grasa gris clara. Se usa para
lesiones que puedan pasar desapercibido en T1. Diferencia tejidos sanos de enfermos.
Aire y Calcio → Disminuye contenido de Hidrogeno por lo cual se ven oscuro con las 2 técnicas.
Contraindicación: Por sus potentes imanes los pacientes con implantes metálicos y
electrónicos (como marcapasos, desfibriladores, estimuladores medulares y auditivos).
Titanios: prótesis, clavos óseos no son contraindicaciones, pero distorsionan la calidad de la
imagen.
▪ Resolución temporal: Es la capacidad de una técnica en particular, de obtener
imágenes para el diagnóstico, con la velocidad necesaria para que las diferentes estructuras en
movimiento, puedan ser reflejadas en una imagen estática. En otras palabras, significa la
posibilidad de evitar el artificio de movimiento, por ejemplo: latido cardíaco, peristaltismo
gastrointestinal, respiración, etc.
▪ Relación señal – ruido: la señal es toda aquella información de la imagen propiamente
dicha. El ruido son los artificios o artefactos que se producen en la imagen, con relación a
fluctuaciones de la fuente de energía, interferencia, circuitos, receptores, etc. Para disminuir el
ruido se utilizan Filtros lineares y no lineares. Por lo tanto, la relación señal – ruido hace
referencia a la calidad de la imagen con relación al ruido de fondo. Cuanto mayor es la relación
señal – ruido, más fácil es interpretar la imagen.
▪ Artificios o artefactos: Es la aparición de una alteración de la imagen, que no tiene
relación con estructuras anatómicas o patológicas de los órganos en estudio. Las causas
pueden ser técnicas (manchas de placa, calibración del tubo, etc.), fisiológicas (efectos de flujo,
movimientos respiratorios, sombra acústica, etc.), por objetos extraños (artificios metálicos,
etc.)

LA CONDICIÓN IDEAL EN LA FORMACIÓN DE LA IMAGEN ES DISPONER DE LA MAYOR

RESOLUCIÓN ESPACIAL, TEMPORAL Y DE CONTRASTE, AL MISMO TIEMPO QUE TENGA UNA
BUENA RELACIÓN SEÑAL-RUIDO Y SIN ARTIFICIOS.

5
Semiología radiográfica:
Es el análisis metódico de la imagen.
 Orden de lectura: por ejemplo, en la placa de tórax se examina en primer lugar la caja
torácica ósea y las partes blandas periféricas, la silueta cardíaca-mediastinal y por último los
campos pulmonares.
 Ante la presencia de una lesión, la descripción detallada de:
▪ Densidad para TC o radiografía, ecogenicidad para ecografía, intensidad para IRM
▪ Homogeneidad
▪ Forma
▪ Bordes
▪ Límites o Situación
▪ Localización
▪ Comportamiento con contraste
 Posibilidad de evocar diagnósticos diferenciales.

6
 https://www.youtube.com/watch?v=KwBQE5lHNNc
TÓRAX NORMAL

Radiografía de F y P

Tejidos blandos
subcutáneos Esternón
Columna dorsal
Espacio claro
Jaula ósea retroesternal
Corazón
Pulmones
Espacio claro
retrocardíaco

Teleradiografía de tórax – PA

▪ Es la que más se utiliza a nivel

mundial.
▪ Distancia entre el tubo de rayos
X y el paciente es de 1,8 mts.
▪ Posteroanterior (Pecho del
paciente sobre el chasis o Potter
Bucky, dándole la espalda a los rayos,
intentando que el corazón quede lo
más cerca de la placa).
• Paciente de pie (lo ideal) o
sentado.
• Los omóplatos hacia adelante.
• En inspiración profunda y apnea

7
 ROTACIÓN
Buena técnica radiográfica
▪ No rotado
▪ Buena inspiración
▪ Nivel de penetración adecuada (se debe
poder observar la columna dorsal, los espacios
intervertebrales y vasos)
▪ Factores no dependientes de la técnica,
por ej. obesidad
Apófisis
Borde medial de
espinosas:
las clavículas,
centrales, se ven
equidistantes de
como si fueran
10 (apróx.) arcos las apófisis
pequeñas gotas
costales espinosas
posteriores por
encima del
diafragma.

INSPIRACIÓN

Cuando el paciente no realiza una buena inspiración, se

observa un aumento de la radioopacidad de las bases y
aumento del tamaño de la silueta cardíaca.

PENETRACIÓN

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 Radiografía de tórax anteroposterior (AP)
▪ En pacientes con incapacidad física (que no puedan estar de pie o
sentados)
▪ Pacientes graves o en cuidados intensivos
▪ Niños pequeños o lactantes
▪ El haz de Rayos X ingresa por la parte anterior a posterior
▪ La distancia entre el paciente y el tubo de rayos X es de 1 metro
▪ Produce magnificación del corazón
▪ La imagen es menos nítida

Radiografía de tórax lateral

Hilio pulmonar,
con arteria ▪ Se apoya el lado
pulmonar izquierdo sobre
Esternón
derecha por el chasis, y los rayos
Omóplato
delanteVD ingresan del lado
derecho (para no
VD sobredimensionar
Esternón el corazón).
AI ▪ Paciente de pie, levantando
Aorta ascendente los brazos
y cayado aórtico (para evitar que
se superpongan)

Columna vertebral dorsal, con Omóplato

cuerpos vertebrales de forma
rectangular y los discos
intervertebrales

Tele de tórax Lordótica

▪ Ya se ha dejado de utilizar
▪ Objetivo: Elevar las clavículas
para poder observar los vértices
pulmonares.

9
Decúbito lateral con rayo horizontal

▪ Paciente paralelo al
piso, lateral del mismo lado que
el derrame.
▪ Los rayos X ingresan
horizontalmente.
▪ Si existe derrame, el
líquido se ve en la parte declive.
▪ Si existe neumotórax, el aire se ve en la parte superior.

DENSIDADES RADIOLÓGICAS

+1.000
(Se ve blanco) 0
o radiotransparente (Se ve negro) -1.000

✓ Donde los rayos se absorben más, la imagen va a ser radioopaca.

✓ Donde los rayos se absorben menos, la imagen va a ser radiolúcida.

Evaluación de la imagen (sistemática de la lectura)

Check list
• Pared torácica - Anormalidad
• Pleura - Patrón radiológico
• Pulmón - Diagnóstico diferencial
• Mediastino
Debemos preguntarnos:
1. ¿Es técnicamente correcta?
2. ¿Conozco la anatomía radiológica normal?
3. ¿Dónde se localiza la alteración?
4. ¿Cuál es la causa?

10
 ➢ Pared torácica:
- Piel. TCS
- ECM. Pectorales
- Mamas
- Abdomen superior (senos costodiafragmáticos)

➢ Parrilla costal:
- Disposición de arcos
posteriores (son horizontales,
más visibles y se ven en todo
su recorrido), y anteriores
(oblicuos, mirando hacia los
pies y se ven en sus 2/3, su otro
1
/3 no se ve ya que es
cartílago).
- Calcificaciones (después de los
20 años, solo las primeras
costillas)
- Otras anomalías congénitas.

Arco posterior Arco anterior

➢ Esternón: En Rx de perfil ya que se superpone con otras
estructuras
- Manubrio, cuerpo y xifoides
- Pectus: excavatum, carinatum

➢ Diafragma:
- Posición (el hemidiafragma derecho está más arriba ya
que en el hemidiafragma izquierdo se apoya el corazón),
en forma de cúpula convexo al tórax.
- Ángulos costofrénicos que siempre son agudos
- Ángulos cardiofrénico que deben ser rectos u obtusos
- Aorta, cava, esófago
- Visualización

Ángulos
Ángulos
cardiofrénicos (debe
costofrénicos
ser recto u obtuso)
o costodiafragmático
(debe ser siempre
agudo)

11
➢ Mediastino:
- Timo, corazón, grandes vasos, tráquea, bronquios,
esófago, linfáticos, grasa.
- Anterior, medio y posterior (prevertebral, paraespinal y
retrocrural)

➢ Silueta cardíaca – Corazón:

- Posición: 2/3 a la izquierda y 1/3 a la derecha con
respecto a la columna.
- Derecha: Vena cava superior, aurícula
derecha y algunos casos vena cava inferior *2
(*1tronco venoso braquiocefálico). LADO *1
VENOSO.
- Izquierda: Botón aórtico, arteria
pulmonar, ventrículo izquierdo. Muchas
veces se puede ver, entre AP y VI, la
orejuela de la AI. (*2Arteria subclavia
izquierda). LADO ARTERIAL.

Es la relación entre el diámetro transverso

del corazón y el diámetro transverso total
del tórax, medido de borde interno costal
derecho a borde interno costal izquierdo
por arriba del hemidiafragma derecho.

A+b=<C
Índice cardiotorácico normal < 0,5

➢ Hilios pulmonares:
- Arterias pulmonares y venas del lóbulo superior
- Posición (hilio izquierdo más alto)
- Simetría y densidad (ambos similar y están
determinados por la densidad de las arterias
pulmonares y las venas del lóbulo superior. Los
bronquios, al tener aire se ven negros).

12
➢ Tráquea y bronquios fuentes:
- Tráquea: formación tubular, radiotransparente, que
puede estar levemente desplazada en la parte inferior
Tráquea
hacia la derecha por el botón aórtico y con un mismo
calibre en todo su recorrido.

➢ Arterias y venas:
- Responsables de la trama pulmonar.
- Imagen en gemelo (siempre una arteria pulmonar –que
se va a ver radioopaco por el líquido- está acompañada
de un bronquio –que se va a ver radiotransparente por
el aire-).

➢ Cisuras pulmonares:
- Son producidas por las invaginaciones de la pleura
visceral. Se observan como líneas bien delgadas.
- Cisura mayor (desde D4 descendiendo en forma
helicoidal a la parte posterior del esternón en la Rx de P).
Separa el lóbulo superior del lóbulo inferior en el pulmón
izquierdo y lóbulo superior de lóbulo inferior en pulmón
derecho.
- Cisura menor (apróx. en el 4to arco costal anterior derecho en la Rx de F). Separa
lóbulo superior de lóbulo medio en pulmón derecho.
- Cisuras accesorias (cisura ácigos de la vena ácigos).

Cisura menor

Cisura mayor

13
 Cisura accesoria

➢ Anatomía lobar

14
Lóbulo Superior derecho

Separado en
el borde
inferior por
la cisura
menor en la
Rx de F y la
cisura mayor
en la parte
posterior y
la cisura
menor en la
inferior en la
Rx de P.

Lóbulo Medio

Posición
anterior.
Limitado por
la cisura
menor que lo
separa del
lóbulo
superior en la
Rx de F y
cisura mayor
que lo separa
del lóbulo inferior hacia abajo, y del lóbulo superior por la cisura menor en la Rx de
perfil.

Lóbulo Inferior Derecho

Ocupa gran parte del

hemitórax derecho, pero
en la Rx de P se observa
que tiene ubicación
posterior.

15
 Lóbulo Superior Izquierdo

Se proyecta en todo el hemitórax

izquierdo (Rx de F). Mientras que en
la Rx de P se puede observar la
separación con el lóbulo inferior por
la cisura mayor.

Lóbulo Inferior Izquierdo

Visto en la Rx de F, ocupa gran parte

del hemitórax anterior inferior, pero
en la Rx de P, queda claro que ocupa
la parte posterior del hemitórax
izquierdo.

➢ Anatomía lobulillar:
- Bronquio terminal: conducción.
- Bronquio respiratorio: parcialmente alveolizado.
- Conductos alveolares: función respiratoria.
- Sacos alveolares: función respiratoria.

➢ Lóbulo pulmonar secundario:

- En TC de alta resolución.
- En la parte central se observa la arteria y el bronquio
- Es la parte más pequeña del pulmón, rodeada de tejido conectivo. 1 – 2,5 cm. Y
dentro encontramos 3 – 25 acinos.
- Acino pulmonar: porción del parénquima pulmonar distal al bronquiolo terminal. 1
cm.
- Según el lugar que ocupen: interlobulillar (entre lobulillos, por donde van venas y
linfáticos), septal (dentro del lobulillo, que es el tejido de sostén de esos acinos),
peribroncovascular (rodea la arteria y el bronquio que van por el centro del
lobulillo), subpleural (que está próximo a la pleura visceral).

ACINO PULMONAR

16
 https://www.youtube.com/watch?v=32hk8stfoC0
TÓRAX PATOLÓGICO
1. Enfermedades que Aumentan la Densidad Radiológica
a) Enfermedad de espacio aéreo
i. Consolidación pulmonar
ii. ii. Atelectasia
b) Enfermedad del intersticio
c) Enfermedad Mixta

Signo de la silueta: Cualquier radioopacidad pulmonar

intratorácica que esté en el mismo plano o en contacto con el
borde cardíaco, el de la aorta o del diafragma y que lo borra,
es decir el margen entre ellos se pierde. Sirve para localizar
lesiones.

Hay signo de la silueta: Se

pierde el margen de la
lesión y del corazón. Es
decir, la lesión es anterior.

No hay signo de la silueta:

la lesión NO borra el
borde cardíaco. Es decir,
la lesión es posterior

a) Enfermedad del espacio aéreo:

i. Consolidación pulmonar: El aire del acino es remplazado por
tejido, líquido o exudado.
Signos radiológicos:
▪ Opacidad de aspecto algodonoso
▪ Límites difusos o netos (cisuras)
▪ Oscurecimiento de vasos
▪ Sombras acinares
▪ Broncograma aéreo
▪ Tendencia a confluir
▪ Segmentaria/lobar
▪ En alas de mariposa (localización
hiliar o perihiliar en EAP)
▪ Volumen conservado

17
 Neumonía Lobar en LSD

Reducción de la
radioopacidad post - atb
Cisura menor
(lo que
determina q el
borde sea neto)

Neumonía Lobar en LID

- Diagnósticos diferenciales:
▪ Exudado inflamatorio: Neumonía (fiebre, tos, dolor puntada, expectoración
herrumbrosa)
▪ Hemorragia: Trauma (antecedente trauma)
▪ Trasudado: Edema (antecedente IC descompensada)
▪ Malignidad: Adenocarcinoma

Lesión hiperdensa con

bordes mal definidos
- Diagnóstico:
▪ Radiografía de tórax
▪ Tomografía: NO es necesario, excepto paciente con
comorbilidades o complicación post-tratamiento.

Broncograma aéreo
18
 Patrón vidrio
esmerilado o
deslustrado: Es una
opacidad sutil que no
borra los vasos.

COVID-19

Opacidades parcheadas

ii. Atelectasia: Pérdida de volumen pulmonar, ya sea un

sector o de todo el pulmón.

Signos radiológicos:

DIRECTOS INDIRECTOS
Desplazamiento cisural Elevación unilateral del diafragma (signo de
tienda de campaña)
Signos broncovasculares (acercamiento de Desviación traqueal hacia el lado enfermo
todas as estructuras vasculares y
bronquiales)
Radioopacidad Desplazamiento hiliar
Estrechamiento de los EIC
Enfisema compensatorio contralateral

Signo en tienda
de campaña

19
Atelectasia LSD
*1Signo de la S de Golden: Desplazamiento de la
cisura menor, traccionada hacia arriba por la
atelectasia. (Las atelectasias obstructivas, tienen la
1
* características de ser triangulares, de base
periférica y vértice central)
periférica y vértice central)
MENOR

Atelectasia LM

Opacidad que borra Opacidad triangular

el contorno cardíaco con vértice hacia el
(signo de la silueta). hilio, por
La lesión es anterior. desplazamiento de
cisura mayor y
menor.
Atelectasia LSI
Es más difícil de visualizar en la Rx
de F.
Opacidad que oculta
el hilio, borrando el
límite (signo de la
CISURA
silueta). MAYOR
Atelectasia
triangular, base
periférica, vértice
central

Atelectasia LII

LSI

No hay signo de
la silueta, ya que
se observa el
bordeCardíaco. La LII
lesión es posterior
colapsado

20
- Atelectasia pulmonar total (obstrucción del bronquio fuente)

Radioopacidad completa
de un hemitórax

SIGNO DEL RAQUIS

DESNUDO

Diagnósticos diferenciales:
• Atelectasia de todo el pulmón
- Obstrucción bronquial central
- Reabsorción del aire distal a la obstrucción y, por lo tanto,
pérdida de volumen
- Desplazamiento de las estructuras mediastinales al lado
enfermo
- Diagnóstico con fibrobroncoscopía

• Derrame pleural masivo

- Opacidad homogénea
- Desplazamiento traqueal y mediastinal al lado contrario
- Borramiento hemidiafragma
- Diagnóstico con ECOGRAFÍA (para confirmar derrame) y TAC
(para determinar causa)

• Neumonía todo el pulmón

- Consolidación alveolar
- Opacificación del hemitórax
- No hay desplazamiento mediastinal
- Puede haber broncograma aéreo
- Clínica compatible

• Neumonectomía
- Antecedente
- Ausencia de algunos arcos costales
- hiperinsuflación compensatoria contralateral

21
 - Tipos:
1. Obstructiva: +++
a) De las vías principales: tumores endotraqueales, TBC, cuerpo extraño
b) De las vías pequeñas: tapones mucosos

2. Cicatrizal o fibrótica (TBC residual, esclerodermia)

- Pérdida de volumen 2ria a la formación de tejido
cicatrizal en el espacio alveolar.
- Ausencia de la obstrucción endobronquial.
- Pérdida de volumen mayor
- Asociado a bronquiectasias por retracción

3. Pasiva (por patología del mediastino)

- Pérdida de volumen que acompaña a

grandes procesos que ocupan el espacio
pleural (fuera del pulmón).
- Causas: Neumotórax, hidrotórax,
hemotórax, masas pleurales.

4. Compresiva (por bulla o tumor)

- Pérdida de volumen que acompaña

a procesos intrapulmonares ocupantes.
BULLA
- Causas: Bullas. Tumor.

5. Adhesiva (por pérdida de surfactante)

- Se relaciona con el agente tenso activo

pulmonar reducción del surfactante).
- Causas: Síndrome de distrés respiratorio
del RN o del adulto (postoperatorio). -
Desaparecen al cabo de días.

22
ATELECTASIA PULMONAR TOTAL DERRAME PLEURAL MASIVO NEUMONÍA TOTAL NEUMONECTOMÍA

Obstrucción del bronquio Acumulación de líquido en Condensación de todo el Ausencia de un pulmón

fuente, con reabsorción del aire un hemitórax. hemitórax. por extracción
distal a la absorción y por lo quirúrgica.
tanto pérdida del volumen.

Signos: Signos: Signos: Signos:

-Opacidad de un hemitórax. - -Opacidad homogénea. - -Opacificación de un -Ausencia de algún arco
Desplazamiento de la tráquea Desplazamiento de la hemitórax. costal.
hacia el lado enfermo. tráquea y/o mediastino al -No hay -Hiperinsuflación
-Desplazamiento de las lado sano. desplazamiento pulmonar contralateral.
estructuras mediastinales hacia -Borramiento del mediastinal.
el lado enfermo hemidiafragma -Puede haber
homolateral. broncograma aéreo.
( Signo del raquis desnudo ).
El diagnóstico es por El diagnóstico es con El diagnóstico es con la El diagnóstico es con el
fibrobroncoscopía. ecografía o Tomografía, clínica y radiografía de antecedente de
donde se visualiza el líquido. tórax. neumonectomía.

b) Enfermedades del intersticio:

• Imágenes de contornos nítidos
• Evolución lenta
• No hay tendencia a la coalescencia – debido a que la lesión está en el tejido
de sostén.
• Disminuyen la capacidad ventilatoria (reducción de la complace pulmonar)
• Enfermedad difusa
• Con Rx simple no se distinguen los 3 espacios
• Hay que usar TCAR

23
Patrones:
- Lineal: En edema, linfangitis, neumonía intersticial.
-Por ejemplo, engrosamiento del intersticio
interlobulillar (edema)

-Líneas B de Kerley

- Nodular: En TBC milliar, metástasis, sarcoidiosis, etc.

- Imagen
nodular, con
contornos
nítidos.
Milimétricos o de
varios cm.

- Reticulonodular, destructivo (panal de abeja): En fibrosis pulmonar

idiopática, NIU/UIP. La imagen es mal definida.

24
 https://www.youtube.com/watch?v=qKHh_RjNnPw y
https://www.youtube.com/watch?v=M5PSnz7-Z2c
NPS – Nódulo Pulmonar Solitario
Opacidad redonda u oval, rodeada por pulmón (es decir q NO está dentro de un contexto de
una neumonía o atelectasia), con márgenes casi marginados y no mayor a 3 cm.
RX. NPS en la parte
media del pulmón
derecho de 27mm. No
hay otra alteración, ni
ganglios ni
calcificaciones.

TC. Lesión nodular, de

27 mm, en sentido
anteroposterior en
campo pulmonar
izquierdo.

Causas. La mayoría son:

a. Granulomas (causa benigna más frecuente 40%)
b. Neoplasia maligna (cáncer 40%)
c. Hamartoma

a. Granuloma:

Granuloma:
Lesión totalmente
calcificada

b. Neoplasia maligna:
- Cáncer (40%)
- Linfoma
- Carcinoide
- Metástasis solitaria (no es tan frecuente pero igualmente se puede
observar)

c. Hamartoma

25
Nódulo pequeño: Mide menos de 8 mm.
Frecuente de ver por TCM.

Masa pulmonar: Opacidad que mide más de 3cm →

PENSAR CÁNCER DE PULMÓN

Masa pulmonar.
Lesión hiliar derecha
radioopaca que mide
más de 3 cm.

Evaluación clínica:
▪ Edad del paciente
▪ Tabaquismo
▪ Exposición a asbesto, uranio o radón
▪ Hemoptisis
▪ Historia familiar
▪ Fibrosis pulmonar

Evaluación con imágenes

▪ RX de tórax F y P
▪ Radioscopia (ya se usa muy poco)
▪ TC
▪ Estudios previos ¡¡IMPORTANTE!!!
▪ PET-TC (mayor caracterización y estadificación en algunos casos)

¿QUÈ ES LO QUE DEBEMOS EVALUAR?

1. ¿Hay un NPS?
2. Localización
3. Tamaño
4. Calcificación
5. Grasa
6. Densidad
7. Broncograma
8. Contorno
9. Cavitación
10. Incremento con contraste
11. Crecimiento
12. Análisis de Beyesian
13. PET TC
14. Biopsia

26
 1. ¿HAY UN NPS?

Fractura costal

Pezones: Se
observan en Rx de F,
no así en la de P. A
demás son imágenes
simétricas.

Imagen radioopaca en
la proyección costal.
Imagen radiodensa que
corresponde a un islote
óseo.

27
 Confirmamos con una TC. Era un
NPS, adenocarcinoma.

Se puede observar una imagen a

nivel del vértice pulmonar
izquierdo. La imagen de RX de P no da
muchos datos.

La TC vista coronal confirma la

presencia de un NPS

Los NPS pueden pasar desapercibidos, sobre todo en los vértices pulmonares. Ante la
sospecha debido a la clínica, debemos realizar una TC para descartar o confirmar la presencia
de un NPS.

2. LOCALIZACIÓN
Estadísticamente los
cánceres se
localizan con mayor
frecuencia en los
lóbulos derechos y
superiores;
mientras que las
metástasis en las
bases pulmonares
(vía hematógena,
mayor irrigación).

28
3. TAMAÑO
<2cm: 50% maligno
>2cm: alta probabilidad de que el tumor sea maligno.

Lesión nodular, menor de 2

cm, totalmente calcificada.
Corresponde a un
granuloma.

TC. Lesión mayor de 2 cm.

Se asocia a lesiones focales
hipodensas,
correspondiente a
implantes 2rios en hígado.
Neoplasia de pulmón, con
metástasis en hígado.

4. CALCIFICACIÓN
Cuando el nódulo está calcificado, tiene similar densidad al hueso. Mayor a 140 UH.
Puede estar:
• Todo calcificado (granuloma, salvo si el paciente
tiene un osteosarcoma como antecedente,
siendo este una metástasis) TBC
• Tener calcificación central. TBC
• Tener calcificaciones laminares (como cáscara de
cebolla). TBC
• En pop-corn. Hamartomas
• Calcificaciones punteadas
• Tener calcificación periférica

29
• Totalmente calcificado:

Lesión benigna.
Granuloma: Nódulo <2cm,
de alta de densidad.
170UH. Totalmente
calcificado.

Todo calcificado: es un
granuloma, no hace fata
hacer otros estudios.

• Laminado:

Patrón de calcificación
benigno. Granuloma

• Pop-corn:

Hamartoma. Calcio en pop-

corn. A demás pueden
tener grasa

30
 En pop-corn o palomitas de
maíz: pensar en
Hamartomas pulmonar.

• Calcificación excéntrica, punteada o amorfa:

- Raro ver el calcio en Rx de tórax
- 6% de los cánceres tienen calcio en TC
- Menos de 200 UH

Nódulo irregular, con Nódulo irregular con

calcificación punteada, calcificación periférica:
amorfa: PATRÓN MALIGNO PATRÓN MALIGNO

5. GRASA

Cuando el nódulo presenta grasa, casi seguro es un

hamartoma. Tener en cuenta las demás características.
Si el nódulo es todo grasa, pensar en lipoma.

Grasa

31
 6. DENSIDAD
• NPS sólido:
- Es el más común de los tres
- TBC, micosis y cáncer

• NPS subsólido con vidrio esmerilado

- 40 – 50% son malignos
- Por lo general el componente solido tiene adenocarcinoma.

Es sólido con vidrio

esmerilado alrededor. Es
una tenue opacidad
alrededor del nódulo que
deja ver los vasos.

• NPS no solido en vidrio esmerilado (completamente vidrio esmerilado)

- 34% son malignos
- Cuando miden menos de 1cm se habla de hiperplasia adenomatosa o
bronquioalveolar.
- Cuando mide más de 1 cm se habla de adenocarcinoma y adenocarcinoma
in situ (lo que antes se conocía carcinoma bronquioalveolar).

32
 - Es más visible en la TC.

3 años después sin ningún

tratamiento evolucionó a
carcinoma
Discreto aumento de la
radioopacidad con bordes
irregulares

7. BRONCOGRAMA AÉREO
Los alveolos están ocupados, pero los bronquiolos están libres.
Es más común en los cánceres que los tumores benignos.

- Nódulos malignos (29%)

- Nódulos benignos (6%)
- Adenocarcinoma,
linfoma e infecciones
también pueden dar
broncograma aéreo.

Radiotransparencia

8. CONTORNO
• Lobulado: más posible que sea maligno (80%), aunque no es un dato fidedigno ya
que hay tumores malignos con bordes lisos.

33
 • Espiculado: se va esparciendo por los linfáticos. Típico de cáncer. Casi siempre
maligno.

• Trazo pleural: Sospecha de nódulo maligno. Lesión nodular que toma contacto,
traccionando la pleura. Puede estar en otras entidades patológicas.

Trazo o cola pleural

Nódulo

9. CAVITACIÓN
Debemos valorar:
• Pared:
- >15 mm casi siempre maligna. (HACER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON
ABSCESO PULMONAR)

34
 Lesión maligna:
Imagen más de 3 cm
cavitada, espiculada y
con una pared gruesa.

- <4 mm casi siempre benigna

Lesión Lesión
benigna: benigna:
Lesión Lesión
cavitada, pared cavitada, pared
fina <4mm con fina <4mm con
contenido mínimo nivel
aéreo. líquido.

- 5 y 15 mm inespecífica
- Cavidad benigna: pared fina y suave o regular
- Cavidad maligna: pared gruesa e irregular

10. INCREMENTO CON CONTRASTE: Bastante fidedigno. Precisión del 85%.

- Incrementa menos de 15 UH es benigno.
- Incrementa más de 20 UH es maligno

Se mide la densidad
(43.7 UH). Se inyecta
contraste endovenoso
(iodo endovenoso) y
aumenta su densidad
(75.3 UH). Aumentó
+30UH.Es decir, hay
una alta posibilidad de
que sea maligno.

35
11. CRECIMIENTO
- NPS que no crece en 2 años: benigno.
- NPS que dobla su volumen cuando el diámetro aumenta un 25%.

12. ANALISIS DE BAYESIAN: Sirve para evaluar la probabilidad de malignidad de un nódulo

determinado. (www.chestx-ray.com).

13. PET TC
▪ Las células malignas consumen mucha glucosa.
▪ Radiofármaco que se aplica es FDG (fluordesoxiglucosa).
▪ 94% de sensibilidad.
▪ Carcinoide y Ca alveolar (carcinoma in situ) pueden dar negativo.
▪ NSP mayor de 1 cm para que sirve el PET.
▪ Se utiliza para la estadificación y evaluación del tratamiento.

14. BIOPSIA: Extracción de material y confirmación el diagnóstico. Realizado por médicos

intervencionistas.
Complicaciones: Neumotórax, hemorragia.

36
 Lo nódulos centrales
Nódulo se aconseja realizar
periférico: biopsia por
Punción guiada fibrobroncoscopía.
por tomografía.

NÓDULOS MÚLTIPLES
▪ Metástasis. PENSAR PRIMERO
▪ Infección: TBC, micosis.
▪ Neumoconiosis (pequeños nódulos calcificados).
▪ Autoinmunes: Wegener, sarcoidosis, nódulos reumatoides.

Metástasis en suelta de globos

Nódulo indeterminado.
1. Nódulo vidrio esmerilado
2. Solido <2cm
3. Solido no especulado
4. Solido sin broncograma
5. Solido sin pseudocavitación
6. No calcio
7. No grasa
8. Crecimiento del nódulo: Si el nódulo duplica su volumen entre 1 mes a 1 año puede
ser maligno.
9. Si el nódulo no se duplica en 2 años, es posible la benignidad. Valor predictivo: 65%.

37
SUMARIO. EVALUACIÓN DEL NPS

❖ ¿Hay un nódulo?
❖ Comparar con RX anteriores
❖ Tamaño………2cm
❖ Contorno………Suave, lobulado, espiculado, cola pleural
❖ Cavitación……16mm
❖ Grasa: hamartoma
❖ Calcificación: pop-corn, central o periférico
❖ Densidad: sólido, subsólido y vidrio esmerilado
❖ Broncograma aéreo
❖ Duplicación del volumen………25%
❖ Incremento de contraste………20UH
❖ Análisis de Beyesian
❖ PET……...…Capta
❖ Biopsia………. ¿Se va a operar? ¿Quimioterapia?
❖ ¿Cáncer o granuloma?

38
CANCER DE PULMÓN
• Epidemiología
- 4to cáncer de mayor incidencia en el país (1ro mama, 2do colon-recto, 3ro
próstata).
- Mas frecuente en hombres.
- Causa más común de mortalidad por neoplasia en nuestro país (datos del
instituto de cáncer del 2019). 15%.
- 85 – 90% atribuible al cigarrillo.
- Fumadores pasivos.
- Expuestos a asbestos u otros gases.
- Expuestos a radiación.
- Pacientes con antecedentes de fibrosis pulmonares, enfermedades pulmonares
con cicatriz.
- Predisposición genética.

• Clínica
- Hombres
- 60 – 70 años
- Tumor central: tos, hemoptisis, cuadro pseudoneumónico.
- Invasión local de pleura, pared torácica o mediastino: dolor, disnea, tos.
- Pancoast: síndrome de la vena cava.

• Clasificación histológica:
- Células no pequeñas (80%)
- Adenocarcinoma (35%)
- Escamosos o espinocelular (30%)
- Células grandes (15%)
- Células pequeñas. Oat Cells (20%)

o ADENOCARCINOMA:
- Nódulo o masa periférica
- No hay signo de la silueta
- Contornos irregulares
- Broncograma

Rx. Lesión radioopaca en

lóbulo superior izquierdo.
No hay signo de la silueta.

Tc. Masa sólida, de

contorno irregular, pegado
a la pared, con cavitación,
pared gruesa y
broncograma.

39
o ESCAMOSO O ESPINOCELULAR:
- Masa central
- Masa hiliar

Rx de F. Lesión radioopaca
de contorno irregular,
ubicada en hilio pulmonar
derecho.

Rx de P. Lesión con
contornos irregulares.

Rx de F. Lesión radioopaca
de contorno irregular,
ubicada en hilio pulmonar
izquierdo. No hay signo de
la silueta por lo tanto la
lesión es posterior.

TC. Lesión posterior, con

contornos irregular, con
área hipodensa central por
la necrosis. También lesión
al arco costal próximo al
nódulo.

Rx de F. Lesión en
topografía hiliar. Hay
compresión o invasión de
la tráquea y bronquios,
provocando
consecuentemente una
atelectasia,
desplazamiento de cisura y
signo S de Golden.

TC. Atenuación intermedia

de la atelectasia y
desplazamiento cisural.

40
 Tumor escamoso. Rx de F.
Cavitación con nivel
hidroaéreo y pared gruesa.

A MAYOR ESPESOR,
MAYOR PROBABILIDAD DE
MALIGNIDAD.

o TUMOR DE PANCOAST:

RX de P. Compromiso del
vértice. Clínica: Síndrome
de la vena cava superior.

TC. Lesión que ocupa el

vértice, que produce lesión
ósea asociada junto con la
invasión mediastinal.

o CA DE CÉLULAS PEQUEÑAS. OAT CELLS

- Masa central con ganglios mediastinales

RX de P. lesión solida en
pulmón derecho en el
lóbulo superior.

TC. Con área central

hipodensa por probable
área de necrosis.

Vías de diseminación:
- Extensión directa: cruza la cisura, invaden pleura y pared torácica. Mediastino y
diafragma. Cuerpos vertebrales y canal raquídeo.
- Diseminación linfática.
- Diseminación hematógena: hígado y adrenales, SNC, huesos, riñones.

41
Ejemplo: Cáncer pulmonar con metástasis adrenal
RX de P. lesión solida en
pulmón derecho, lóbulo
superior, de contorno
irregular y patrón
heterogéneo.

TC1. Lesión pulmonar con

contornos espiculados.
TC2. Abdomen superior.
Masa en topografía de la
glándula suprarrenal
izquierda, heterogénea,
secundaria al cáncer
pulmonar.

Estadificación: Por imágenes

- Elegir terapéutica
- Establecer pronóstico
- Clasificación TNM

Es frecuente encontrar linfomegalia:

- Sensibilidad y especificidad: alrededor de 62%
- El valor de corte, es de un ganglio con diámetro mayor de 1 cm para el eje menor
o cuando un ganglio pierde su morfología ovoide y se hace más redondeado o
heterogéneo.
- Ganglios no agrandados: rara la invasión.
- Masa ganglionar: invasión segura.
- Ganglios mayores 1 cm: neoplasia o hiperplasia.

TC de corte superior
donde se observa el
cayado de la aorta, VCS, y
tráquea. Se observa una
adenomegalia retrocavo
pretraqueal.

- Terapéutica y pronóstico:
- Curativa. Resección del tumor. ES LA MEJOR OPCIÓN.
- Quimioterapia.
- Radioterapia.
- Sobrevida a 5 años: 10 – 15 %

42
 SUMARIO
❖ Cigarrillo
❖ Adenocarcinoma: lóbulos superiores, nódulo o masa, puede tener broncograma. Se
puede ver en mujeres no tabaquista.
❖ Escamoso: bronquios principales. Masa hiliar, atelectasia por obstrucción. Cavitación con
necrosis central.
❖ Células pequeñas o Oat Cells: centrales, masa hiliar y perihiliar. Ganglios mediastinales
afectados.
❖ Estadificación para hacer TC con contraste.

43
 https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=NNiDr94WYHM
AUMENTO DE LA TRANSPARENCIA

UNILTERAL BILTERAL

Extra Pulmonares
pulmonares Pleurales

Hiperclaridad unilateral
1. Causas extrapulmonares
a) Mastectomía (puede estar asociada o no a resección de pectorales)
b) Síndrome de Poland
c) Atrofia o ausencia del músculo pectoral
d) Escoliosis
e) Rotación de la Rx
f) Pulmón denso contralateral
2. Causas pulmonares
a) Congénitas
- Síndrome del pulmón hipogenético
- Atresia bronquial congénita
- Agenesia e hipoplasia de la arteria pulmonar
- Nacimiento de la arteria pulmonar izquierda a la derecha
- Enfisema lobar congénito
- Conducto arterioso persistente
b) Hiperinsuflación compensatoria unilateral
- Atelectasia obstructiva
- Pulmón destruido
- Pulmón reseccionado
- Agenesia o hipoplasia pulmonar
c) Parenquimatosa
- Síndrome de Sweyer-James-Mcleod
- Enfermedad bullosa
- Neumatocele
d) Enfisema obstructivo localizado, hiperinsuflación por efecto válvula
- Tumores, cuerpos extraños, impactación mucosa, compresión ganglionar
e) Vasculares
- Tromboembolismo pulmonar sin infarto
f) Pleurales
- Neumotórax

44
MASTECTOMÍA

Mastectomía
derecha. Hay
aumento de la
transparencia del
lado derecho
debido a
resección de
tejidos blandos
de pared torácica.

NEUMOTÓRAX

Neumotórax (presencia de aire en el

espacio virtual entre las dos pleural,
que se hace real). Hay aumento de la
transparencia, ausencia de estructuras
boncovasculares y una línea – como
trazada a lápiz- que corresponde a
pleura visceral que está íntimamente
adherida al pulmón.

RESECCIÓN DE MÚSCULO ECM

Resección de ECM.
Hiperclaridad
pulmonar
izquierda debida a
ausencia del ECM
tras resección de
carcinoma
tiroideo.

45
RESECCIÓN DE MÚSCULO PECTORAL

RX. Hiperclaridad de
hemitórax izquierdo por
ausencia de pectoral
izquierdo.

TC. Ausencia de músculo

pectoral derecho.

Aumento de la transparencia
del hemitórax izquierdo por
hiperinsuflación
compensatoria por
atelectasia del lóbulo
superior del hemitórax
derecho, donde se observa
radioopacidad derecha, con
retracción de la tráquea y
elevación del hemidiafragma
derecho y disminución
pulmonar derecho.

46
Hiperclaridad bilateral
1. Causas extrapulmonares
a) Sobreexposición radiológica
b) Mastectomía bilateral
c) Ausencia congénita de pectorales
2. Causas pulmonares
a. Congénitas
- Estenosis de las arterias pulmonares
- Tetralogía de Fallot
- Anomalía de Ebstein
- Conducto arterioso tipo IV
b. Parenquimatosas
- EPOC: bronquitis crónica. Asma
- Enfisema pulmonar
- Enfisema bulloso
- Bronquiectasias
- Bronquiolitis aguda
- Estenosis o compresión traqueal o laríngea
- Síndrome de Mounier-Kuhn
- Fibrosis quística
- Síndrome de Kartagener
- Pulmón senil
c. Vasculares
- Tromboembolismo pulmonar sin infarto
- Hipertensión pulmonar primaria
d. Pleurales
- Neumotórax bilateral

47
EPOC
Conjunto de enfermedades:
✓ Enfisema: obstrucción y destrucción del espacio aéreo distal al
bronquiolo terminal.
✓ Bronquitis crónica (el diagnóstico es clínico): tos productiva por
periodos de tres meses hasta dos años. El diagnóstico radiológico se
utiliza para las complicaciones de la BC.
✓ Bronquiectasias
Epidemiologia: TABAQUISMO.
Clínica:
- Disnea de esfuerzo
- Sibilancias
- Tos productiva
- Respiración con labios fruncidos y uso de musculatura accesoria
- BC: abotagado azul
- E: soplador rosado
- Dedos en palillo de tambor.

1. ENFISEMA

Aumento de la transparencia y
APLANAMIENTO DE DIAFRAGMAS
(¡¡signo radiológico muy
importante!!).

Rx. Hiperinsuflación pulmonar con

aplanamiento diafragmático,
siendo más notable en la Rx de P.
(Normalmente los hemidiafragmas
son convexos al pulmón en forma
de cúpula).

En una RX con
hiperinsuflación el 98% de los
casos el diafragma derecho
está por debajo del 7mo arco
costal anterior o 10mo arco
costal posterior.

Rx de P. Se observa el
aplanamiento de los
diafragmas, incluso a veces la
inversión de los diafragmas.

48
¿Cómo medimos? RX de P.
Trazamos una línea desde el
ángulo anterior al ángulo
costofrénico posterior. Luego
una línea de puntos que pasaría
por la posición del diafragma.
Por último, trazamos una
perpendicular en la zona más
alta, siendo normal cuando
mide más 1,5cm. Cuando mide
menos de 1,5 hablamos de SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS
aplanamiento. PLANOS

RX de F. Trazamos una línea desde el

ángulo costodiafragmático al ángulo o
seno cardiofrénico y luego una
perpendicular hasta el sector más
superior del hemidiafragma derecho.
Lo normal es que mida más 2,5cm.
Cuando tiene menos de 2,5cm, indica
aplanamiento diafragmático.

AUMENTO DEL ESPACIO RETROESTERNAL.

RX de P. Se mide en el borde posterior del
esternón a 3cm de la unión manubrio-cuerpo
esternal hacia atrás hasta el borde anterior
de la aorta ascendente. Lo normal es <2,5
cm. Cuando mide más de 2,5 – 3 cm quiere
decir que hay un aumento del espacio
retroesternal, signo de enfisema de
hiperinsuflación.

Corazón en gota.
Cuando el índice
cardiotorácico es
≤ 0,4. Pareciera
que el corazón
está colgando en
el tórax.

49
 TRÁQUEA EN SABLE. Signo
radiológico poco frecuente
pero muy característico del
enfisema.
RX. Disminución del diámetro
transverso o coronal de la
tráquea intratorácica.
Diámetro transverso normal:
2cm y es regular en toda su
extensión

Tráquea en sable.
TC. Se observa un aumento
del diámetro anteroposterior,
y en su sector posterior,
donde se encuentra la mayor
debilidad de la pared (ya que
es muscular y el sector
anterior es cartílago), se
produce una herniación con
disminución del diámetro
transverso.

Hiperinsuflación:
❖ HIPERCLARIDAD o aumento de la transparencia
❖ 98% diafragma derecho por debajo del 7mo arco costal anterior o 10mo arco costal
anterior.
❖ El espacio retroesternal mayor de 3 cm
❖ Índice CT ≤ 0,4
❖ Oligohemia pulmonar: disminución de la visualización de la trama vascular pulmonar
❖ Tráquea en sable

¿Qué hacemos cuando tenemos una radiografía con estos hallazgos?

Debemos realizar una TC de tórax para analizar lo que sucede en el
lobulillo pulmonar 2rio, el espacio aéreo dentro del lobulillo, lo que está
rodeando las estructuras centrales de la arteria y el bronquio, lo que está
en la periferia, el sector subpleural y el intersticio que lo sostiene.

¿Cómo se ve?

TC. Agujeros negros sin pared,

es decir áreas con una
disminución de la densidad o
áreas radiotransparentes,
pero sin una pared definida.

50
 Según el sector que afecte:
a) Enfisema centrilobulillar o centroacinar: Cuando afecta la zona central del lobulillo, los
espacios que rodean la arteria y el bronquio central del lobulillo.
▪ Más común en pacientes tabaquistas
▪ En lóbulos superiores
▪ Más frecuente
▪ Pequeñas imágenes radiolúcidas

TC de corte
coronal. Grandes
TC. Pequeñas
sectores de
áreas
radiolucentes, disminución de la
principalmente atenuación
en los lóbulos pulmonar en
superiores. lóbulos
superiores.

b) Enfisema panacinar o panlobulillar: Cuando afecta todo el lobulillo.

▪ Más severo
▪ En lóbulos inferiores
▪ Por déficit de alfa-1-antitripsina, aunque también se
puede ver en pacientes fumadores
Rx. Aumento de la
transparencia en los lóbulos
inferiores, aplanamiento
diafragmático, rectificación
del ángulo costofrénico.

TC. Aumento de la
transparencia en forma
global en los lóbulos
inferiores.

c) Enfisema paraseptal:
▪ Menos frecuente
▪ Cerca de la pleura
▪ Se lo llama imagen de edificio de un piso

TC corte coronal. Aumento

de la transparencia en
ambos pulmones,
subpleural, cerca de las
cisuras mayores.

51
 Otros espacios aéreos con paredes finas
✓ Bulla
✓ Burbuja
✓ Neumatocele
✓ Quiste

✓ Bullas pulmonares: Son espacios aéreos de más de 1cm con una pared fina de 1mm, que en
algunos casos pueden estar relacionadas con enfisema o ser bullas de novo o paracicatrizal
(lo que le diferencia del enfisema, es que este último no tiene pare).

RX. Aumento de la
transparencia con pared
propia.

TC. Bullas de distintos

tamaños, con pared propia
fina de 1 mm.

✓ Burbuja pulmonar o bubble: Bullas en los vértices pulmonares, subpleurales que pueden
romperse espontáneamente y producir neumotórax espontáneo.

RX. Aumento de la transparencia con

pared propia

TC. Burbujas subpleurales.

✓ Neumatocele: Común en pediatría. Son espacios aéreos que se producen principalmente en

pediatría en el contexto de un proceso de consolidación alveolar del espacio aéreo por una
dilatación del espacio aéreo distal a la obstrucción por un mecanismo valvular. Es
transitorio y está relacionada a infecciones por Staphylococcus y Pneumocistis jiroveci,
traumatismo. Pueden verse en fase de curación.

52
✓ Quistes aéreos pulmonares: Pueden tener un contenido
líquido, pero si se rompen al espacio aéreo dan las
imágenes de nivel hidroaéreo. Su pared es fina, mayor a 1
mm y menor a 5mm, presentan revestimiento epitelial, es
decir son quistes verdaderos. Quiste broncogénico, MAQ
(malformación adenomastoidea quística). No están
relacionados con enfisema.

2. BRONQUIECTASIAS: Dilatación localizada e irreversible del árbol bronquial.

Normalmente su calibre va disminuyendo.
Pueden ser:
- Cilíndricas (el calibre permanece igual en el trayecto)
- Varicosas (dilataciones saculares)
- Quísticas (sacos aéreos distales). Siempre tienen un mayor compromiso
funcional.

La radiología sirve para determinar extensión y distribución de la afectación de la vía

aérea.

En una radiografía de tórax es muy

difícil ver bronquiectasias. Las
podemos ver cuando ya son grandes
bronquiectasias o dilataciones con
niveles hidroaéreo por acumulación
de mucus.

53
El método de diagnóstico utilizado es la TC de tórax.

TC. Se observa la imagen

característica de ANILLO DE SELLO. Es
decir, el bronquio más grande que la
arteria que lo acompaña. Siempre,
normalmente, la relación del calibre
de arteria/bronquio debe ser similar.
Cuando el bronquio está más grande,
estamos hablando de bronquiectasia
o dilatación bronquial.

TC. Dilataciones de aspecto quístico

del espacio aéreo, a nivel del lóbulo e
la língula y del lóbulo medio del
pulmón derecho.

Causas:
- Infecciones
- Inmunodeficiencia
- Obstrucción bronquial
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina
- Fibrosis quística
- Asma
- Fibrosis pulmonar
- Bronquiolitis
- Enfermedad del colágeno
- Síndrome de Marfan

54
 https://www.youtube.com/watch?v=HeQdIon_Heo
PLEURA
Anatomía normal

Reviste los pulmones con sus

hojas visceral y la pared torácica
con su hoja parietal. Las
invaginaciones de la pleura
visceral forman las cisuras.

Reconocer:
✓ Dos cisuras del lado derecho:
- Cisura oblicua o mayor
- Cisura horizontal o menor
✓ Una cisura del lado izquierdo
- Cisura oblicua
✓ Cisuras accesorias
- De la vena ácigos (invaginación de la pleura visceral y parietal que atrapa en su
desarrollo embriológico a la vena ácigos)

Enfermedad pleural:
1. Derrame pleural
2. Neumotórax
3. Hidroneumotórax
4. Empiema
5. Tumores pleurales

1. DERRAME PLEURAL: Es la acumulación de líquido en el espacio pleural.

Normalmente se produce cientos de mililitros de líquido en el espacio pleural producidos por
la pleura parietal y la pleura visceral y linfáticos de la pleura parietal lo absorben. Cuando se
altera este equilibrio y existe un aumento de la cantidad de líquido y una disminución de la
reabsorción, se acumula líquido y comienza a verse en las imágenes.
o Fisiopatología:
▪ Aumento de la presión hidrostática (IC)
▪ Disminución de la presión osmótica (hipoproteinemia – hipoalbuminemia)
▪ Aumento de la permeabilidad capilar (derrame paraneumónicos y algunos
cuadros de hipersensibilidad)
▪ Reabsorción disminuida
- Bloqueo linfático (neoplasia, ↑ PVC)
- Disminución de la presión en el espacio pleural (atelectasia)
▪ Paso del líquido peritoneal (menos frecuente)
o Tipos de derrame:
▪ Libre
▪ Loculado
▪ Pseudotumor
▪ Hidroneumotórax (agua + aire)

55
o Características del derrame:
▪ Trasudado
- Proteínas <3 g/dl Toracocentesis (puede ser guiada
- Glucosa = plasma por imágenes, para acceder al
- Leucocitos <1,000 mm3 mejor sitio de punción
• IC provocando el menor daño
• IR posible).
• Síndrome nefrótico • Recuente celular
• Hipoalbuminemia • Estudio bioquímico
• Cirrosis • Microbiológico
• • Anatomopatológico
▪ Exudado
- Proteínas >3 g/dl
• Infecciones (neumonía)
• Empiema
• Pancreatitis
• Enfermedades de la colágena
• Malignidad
• Embolismo pulmonar
o Técnicas de examen:
▪ Radiografía de tórax
▪ Ecografía
▪ TC
▪ RM, aunque no es necesario

▪ ECOGRAFÍA

• Confirma derrame
• Evalúa septos, detritus
• Guía de punción

▪ RADIOGRAFÍA

SIGNO DEL SENO COSTO-

DIAFRAGMÁTICO: RX de P
Obliteración del seno posterior
(derrame de apróx. 80 ml) y RX
de F del ángulo costofrénico
(derrame de apróx. 300 ml). Se
sitúa en la zona más declive
cuando el paciente está de pie.

56
 Signo del menisco: A medida que progresa el
derrame pleural, toma la forma de imagen
opaca cóncava o de menisco hasta ocupar la
totalidad de un hemitórax cuando alcanza los
2 litros de líquido.

Paciente en decúbito doral: el líquido se va a

ir al sector posterior, entonces podemos
tener una opacidad mal definida.
Necesitaremos realizar una ecografía para
determinar si la opacidad corresponde a un
derrame pleural.

RX lateral con rayo

horizontal. El Sector
más declive estará
ocupado por líquido.

TC. En decúbito dorsal, porque Derrame loculado:

nos permite valorar un derrame - Adherencias en el espacio
loculado, con engrosamiento pleural 2rio a:
pleural difuso con distintos - Empiema
sectores de derrame, - Hemotórax
encapsulado. - Importancia terapéutica

Entonces:
➢ Derrame pleural típico:
- Ocupa la parte más baja de la cavidad pleural
- Hace desaparecer los ángulos costofrénico
- Curva de Damoiseau o signo del menisco
➢ Masivo: se ve una imagen opaca del hemitórax. En los derrames a tensión
puede producir desplazamiento del mediastino al lado contralateral.
➢ Encapsulado o atípico (por adherencias pleurales): los derrames pueden
tener una distribución atípica.
➢ Hidroneumotórax: En lugar de formar una línea curva, lo que se va a
observar es una línea recta.

Imagen Pseudotumor.
- Derrame en las cisuras interlobares que simula tumor
- Mas frecuente en la cisura menor.
- También se denomina tumor fantasma o evanescente.
- Se lo puede observar en los pacientes con IC.
- No se modifica al cambiar al paciente de posición

57
 Rx de F y P.
Imagen opaca ovoide en la cisura menor.
Se denomina tumor evanescente o tumor
fantasma porque efectuado el tratamiento
adecuado desaparece.

o Causas:
✓ Cardíacas: 65% (bilateral, pensar IC)
✓ Infecciosas: 24% (unilateral, por neumonía)
✓ Neoplásicas: 22% (unilateral)
✓ Tromboembolismo: 7%
✓ El resto
o Causa de derrame bilateral:
- IC
- IR
- LES
- TBC
- Embolismo pulmonar
- Cirrosis
- Trauma
o Causa de derrame unilateral
- Infecciones (derrame paraneumónico)
- Pancreatitis
- Neoplasia
o Cuantificación del derrame:
▪ Leve
▪ Moderado
▪ Masivo

2. EMPIEMA PLEURAL: Complicación del derrame pleural. Infección en el líquido pleural,

2rio a neumonía.
En Rx se ve como una imagen ovoide, de atenuación de partes blandas, de límites netos
que forma un ángulo obtuso con la pared gruesa.
En TC Rx. Se ve como una imagen
ovoide, de atenuación de
partes blandas, de límites
netos que forma un ángulo
obtuso con la pared y de
paredes gruesas.
TC. Se observan las mismas
características con
engrosamiento de la pleura
en forma difusa, inclusive
con realce, tras la inyección
del contraste.
Imagen en panza de
embarazada 58
 ▪ ECOGRAFIA
Liquido con septos en su
interior o partículas,
características de los
derrames exudativos.
- Liquido – hipoecogénico
- Exudado – ecogénico
- Engrosamiento pleural
- Septaciones

▪ TOMOGRAFÍA COMPUTADA

Nos va a mostrar más características:

- Engrosamiento pleural
- Calcificaciones (pensar en TBC o asbestosis)
- Captación del contraste
- Enfermedad pulmonar subyacente
- Extensión y localización
- Libre o loculado

Colección pleurales
empiema loculado o
en septos con Colección pleural con aire en su
engrosamiento de la interior (debido a drenaje
pleura. Tiene una previo o fistula broncopleural).
terapéutica diferente También se denomina imagen
por ser loculado. en panza de embarazada

3. NEUMOTÓRAX: Gas en el espacio pleural. Se produce por aumento de presión en el

espacio pleural y la disminución de la presión intraalveolar.
Puede ser:
- Espontáneo (por rotura de bullas. Paciente masculino longilíneo 20 – 40 años)
- Traumático (herida de trauma o por colocación de vía central)

59
 RX. Aumento de la
transparencia y una TC. Imagen
línea fina como trazo radiotransparente
de lápiz que
sin trauma
corresponde a la
pleura visceral. En pulmonar. Buscar
general esta línea la línea fina que
sigue el mismo borde corresponde a la
paralelo a la pared. pleura visceral
adherida al
pulmón.

En los casos que en la RX de tórax no se puede visualizar el

neumotórax, se realiza la RX EN ESPIRACIÓN. Al sacar todo el
aire del pulmón, puede ser más visible el neumotórax.

4. HIDRONEUMOTÓRAX: Es la presencia de aire y líquido en la cavidad pleural.

Enfisema
subcutáneo

Pulmón colapsado

Neumotórax

Nivel hidroaéreo
recto. NO signo del
menisco.

60
 5. CALCIFICACIONES PLEURALES:
Imágenes radioopacas, de ✓ Infecciones
alta densidad. - Empiema TBC
- Empiema no TBC
✓ Hemotórax
✓ Inhalación de minerales
- Asbestos
- Mica
✓ Misceláneas
- Pancreatitis crónica
- Hemodiálisis crónica
- MTTS

En las TC pueden
visualizarse mejor.

Derrame pleural
derecho

6. TUMORES PLEURALES:
- Benigno: fibroma pulmonar o, mal llamado mesotelioma fibroso.
- Maligno: mesotelioma pleural. Metástasis.
Epidemiologia: Exposición a asbestosis

a) T. FIBROSO SOLITARIO: poco frecuente

Mismo paciente en
decúbito prono, el
tumor se desplaza. Ya
Paciente en decúbito que es una lesión
dorsal. Densidad móvil dentro del
homogénea, límites espacio pleural.
netos, delimitado por
pleura, forma ángulos
obtusos con la pared
torácica.

TC. Lesión anterior, RX. Imagen radiopaca,

que posteriormente se borra el borde
demostró que era un cardíaco SIGNO DE LA
tumor fibroso solitario SILUETA.

61
 b) LIPOMA PLEURAL:

RX. Imagen de
menor TC. Densidad de
densidad, de atenuación
bordes netos, grasa. Lesión
extrapulmonar, frecuente.
borde obtuso.

c) TUMOR PRIMARIO: MESOTELIOMA

Se puede presentar como:
- Derrame pleural unilateral
- Nódulos pleurales
- Masas pleurales o engrosamiento pleural

d) METÁSTASIS:

RX. Imagen de TC. Engrosamiento

implantes irregular de la
secundarios. pleura

2 rio a:
Ca broncogénico 35%
TC. Lesión nodular, Ca mama 25%
pleural, que
correspondía a una
mtts.

62
Algoritmo diagnóstico:

63
 https://www.youtube.com/watch?v=z72bvOKWxfs
CARDIOVASCULAR

Sistemática de lectura de la RX:

1. Tamaño (Índice cardiotorácico)
2. Posición
3. Contorno
4. Densidad
5. Vascularización pulmonar

1. Tamaño:
Índice cardio-torácico: Relación entre el diámetro transverso máximo de la silueta
cardíaca (desde su borde derecho a su borde izquierdo) y diámetro transverso máximo
del tórax en su base.
En adultos, no mayor a 0,5.
En niños normal hasta 0,65.

Tener en cuenta que esto es una valoración subjetiva, ya que existen múltiples factores
que pueden alterar el índice cardio-torácico, como la composición física, la edad, etc.

a. ICT aumentado

>0,5 CARDIOMEGALIA

2. Posición:

Lo habitual es que 1/3 del

corazón este hacia la derecha
de la columna vertebral y 2/3
hacia la izquierda de la
columna vertebral.

a.Variantes:

64
 I. Situs inverso totalis:

Se observa el corazón y el
arco aórtico orientado hacia
la derecha. Es total ya que el
hígado está hacia la izquierda
y el estómago hacia la
derecha.

Estómago

3. Contorno:
a. Borde derecho:
1. Arco superior: Que corresponde a la vena cava
superior.
2. Arco inferior: Que corresponde a la aurícula
Tronco venoso
innominado o
derecha.
braquiocefálico 3. A veces se puede observar un pequeño arco
derecho. inferior que corresponde a la vena cava inferior
ingresando al tórax.
Es decir, podríamos decir que el borde derecho es
venoso.

b. Borde izquierdo:
1. Cayado o botón aórtico
2. Tronco de la arteria pulmonar
Arteria 3. Ventrículo izquierdo.
subclavia Entonces podríamos decir que el borde izquierdo es
izquierda
arterial.
Orejuela de la
aurícula
izquierda

c. Tórax lateral:

65
 Borde anterior:
1. Ventrículo derecho (contacta con el esternón)
2.Tronco de la arteria pulmonar (muchas veces parece
continuarse con el 3er arco)
3. Aorta

Borde posterior:
4.Aurícula izquierda (posterior y medial)

4. Densidad:
a. Hilios: Están formados por arteria pulmonar y sus ramas que van disminuyendo su
calibre desde el centro a la periferia, venas, bronquios (de poca densidad porque
tienen aire), linfáticos pequeños. Lo que les da densidad a los hilios son las ARTERIAS
PULMONARES.
El hilio izquierdo está más alto que el hilio derecho
porque la arteria pulmonar izquierda cabalga al bronquio,
es decir es epibronquial. En cambio, la arteria pulmonar
derecha va paralelo al bronquio.

Tráquea (vista de
perfil)

Arteria
aorta

Hilio
izquierdo
(superior y
posterior)
Arteria
pulmonar
Bronquios
fuentes
(visto de
Ventrículo derecho perfil)
(contacta con el
borde posterior del Hilio
esternón) derecho

66
 5. Vascularización pulmonar:
Patrón vascular normal:
• Distribución vascular simétrica
• Bases más perfundidas que los vértices
(vértices más ventilados, por eso se ven más
radiolúcidos)
• Disminución progresiva del calibre de los
vasos del centro a la periferia

Reparos anatómicos catéter venoso central: La mayoría se inserta por la vena yugular
interna o la vena subclavia, preferentemente del lado derecho para que queden bien
paralelos a la pared de la vena y se coloca en el sector superior de la vena cava
superior a 1,5 cm de la carina. Se toma estos reparos ya que, entre el borde medial de
la clavícula y la carina, llega el repliegue pericárdico. Si se coloca en el borde inferior de
la vena cava superior o en la aurícula derecha, aumenta la probabilidad de arritmias.
- Tráquea y carina
- Clavícula derecha (borde medial)
Tráquea

Clavícula derecha Presión vena

cava: 6 – 12
cmH2O

Presión
Aurìcula
Carina derecha:
0 – 4 cmH2O

Catéter yugular PVC:

Catéter radioopaco
homogéneo, paralelo
Catéter al borde medial de la
clavícula derecha, a
un 1,5 de la carina o
de la bifurcación
traqueal.
Eso nos va a indicar
que está en el sector
superior de la VCS y
disminuimos el
riesgo de arritmia o
complicación
cardíaca.

67
Catéter subclavio PVC:

El catéter ingresa
por la vena
subclavia,
alcanzando la parte
superior de la vena
cava superior a 1,5
cm de la carina.

COMPLICACIONES:
a) Neumotórax: Frecuente en la colocación de un catéter o cualquier otro
procedimiento que signifique ingresar a una estructura venosa, por ejemplo,
marcapaso.

Imagen
radiotransparente
sin vasos. Signo de
la pleura visceral,
que está
íntimamente
adherida al pulmón,
observándose
PARALELA a la
pared torácica.

Siempre que se realiza un cateterismo de vena subclavia o

vena cava superior, debe hacerse una RX de tórax para
corroborar que el procedimiento haya sido exitoso.

68
EDEMA PULMONAR
▪ Extravasación y acúmulo de líquido en los espacios alveolares del pulmón.
▪ Síntoma cardinal: Disnea.
▪ Taquipnea, cianosis, sudoración, angustia, tos con expectoración rosada.

Tipos:
o Edema no cardiogénico
- Aumenta la permeabilidad capilar
o Edema cardiogénico:
- Aumenta la presión hidrostática (por IC)

1. Edema cardiogénico:
- Por aumento de la presión capilar.
- Se produce aumento de la presión en aurícula izquierda,
venas pulmonares, capilares pulmonares, arterias pulmonares
- Causas:
- Falla del ventrículo izquierdo
- Insuficiencia mitral
- En general el paciente tiene cardiomegalia
- Para medir la presión capilar, se utiliza el “catéter de
Swan – Ganz”: Catéter más largo, ingresa por la vena
subclavia, llega a la vena cava superior, aurícula
derecha y luego alcanza la arteria pulmonar principal
ya sea derecha o izquierda, pero tiene que estar a no
más 2 cm del hilio. Se insufla un balón, se mide la
presión capilar y se desinfla (ya que puede producir
un infarto pulmonar por ausencia del flujo).

Normal: 12 mmH2O

A medida que aumenta la presión, se

observan los siguientes hallazgos
radiológicos:

Redistribución del flujo: 13 a 18 mmH2O

(vasoconstricción de bases y aumento de
la vascularización en los lóbulos
superiores)

Edema intersticial: 18 a 25 mmH2O (la

congestión vascular, hace que se
congestionen los tabiques
interlobulillares)

Edema alveolar: >25 mmH2O

69
- Fases:
- Intersticial
- Alveolar

Paciente con
cardiomegalia (ICT >0,5)
con opacidades
alveolares e
intersticiales (las dos
fases)

Paciente con
cardiomegalia.
Más 16 cm.

En fase
intersticial

Hilios engrosados. Niebla

perihiliar

Opacidades en los hilios, con

estructuras hiliares no bien
definidas (niebla perihiliar).

Hay aumento del espesor del

intersticio o del manguito
peribroncovascular perdiendo
definición de los hilios.

70
Líneas de Kerley:

• Kerley A: Lóbulos superiores. 5 a 12 cm.

• Kerley B: Ángulos costofrénicos. 1 a 3 cm.
Corresponden a engrosamiento del intersticio
interlobulillar. Son más fáciles de observar.

SON LÍNEAS QUE NO SE RAMIFICAN.

• Líneas A de Kerley:

Líneas oblicuas que no siguen la

distribución vascular y que se
interrumpen, que corresponden
a engrosamiento de los septos
interlobulillares de los lóbulos
superiores.

• Líneas B de Kerley:

Líneas horizontales,
basales, perpendiculares
a la pleura, que
corresponden a
engrosamiento del
intersticio interlobulillar
en los lóbulos inferiores.

71
Redistribución del flujo:

Mayor vascularización a
nivel de los campos
superiores, con una
relativa disminución en
los campos inferiores.
Las bases se observan
más radiotransparentes
que los vértices. A demás
de cardiomegalia.

Engrosamiento Cardiomegalia
hiliar

Engrosamiento del
manguito
intersticial
peribroncovascular
(normalmente la
pared es muy fina)

Signos Rx de edema pulmonar:

- Fase intersticial (antes que el líquido llegue al alveolo):
✓ Hilios aumentados de tamaño y densidad
✓ Borrosidad de márgenes hiliares. Niebla.
✓ Kerley B: líquido en septos
✓ Redistribución flujo sanguíneo campos pulmonares superiores (inversión del
flujo)
Broncograma
✓ Engrosamiento del manguito o intersticio peribroncovascular
aéreo bilateral y
central

Fase alveolar. Se observa

líquido en los espacios
aéreos, es decir en los
sacos alveolares y
aparece una imagen
característica,
predominantemente en
la región central, que se
le dio a llamar en ALAS
DE MARIPOSA O DE
MURCIÉLAGO

Cardiomegalia

72
Derrame pleural: Opacidad con el signo del
menisco. Frecuente que
sea bilateral o que
predomine en el
hemitórax derecho.

IC causa más frecuente

de derrame del lado
derecho.

Causas:
1. Cardíaco
2. Infección
3. Neoplasia
4. TEPA

TC en decúbito dorsal.
Derrame bilateral, signo
del menisco y líquido en
el sector más declive.

Cardiomegalia.

Tumor evanescente o fantasma:

Líquido encapsulado en
las cisuras, más
frecuente sobre la
menor, que post -
tratamiento adecuado,
desaparece.

Cisura mayor
engrosada

Liquido em cisura
menor

73
 - Fase alveolar:
✓ Opacidades acinares o alveolares confluentes y bilaterales
✓ Broncogramas aéreos
✓ Distribución en mariposa o murciélago (central o perihiliar)
✓ Pulmones blancos (casos avanzados)
✓ Derrame pleural

EAP y resolución:

Evolución rápida.

Dia 0: opacidades
alveolares, niebla
perihiliar, engrosamiento
del manguito
peribroncovasculares,
líneas de Kerley A y B.

Dia 3: Modificación
significativamente de
imagen radiológica.

2. Edema no cardiogénico: Por aumento de la permeabilidad capilar.

- Causas:
- SDRA
- Sepsis
- Inhalación de tóxicos
- Colagenopatías
- Transplantes
- Drogas
- Uremia

SDRA:
- Síntomas: Hipoxia grave – disnea – cianosis – taquipnea
- Causas: infección, sepsis (40%), embolia de líquido amniótico, embolia
grasa, embolia arterial, traumatismo, ACV, shock, quemados, aspiración
contenido gástrico (30%).
- Mortalidad: 50 a 70%

74
 Dia 2: Opacidades
alveolares a nivel de
Dia 1: ambos campos
Engrosamiento pulmonares. No derrame
intersticial. pleural. No redistribución
del flujo.

Dia 5: el paciente
Dia 3: opacidades mejoró, han
alveolares desaparecido las
parcheadas. opacidades
alveolares.

Signos radiológicos:
- Opacidades alveolares difusas (o periféricas) en ambos campos
pulmonares
- Edema intersticial que rápido se hace edema alveolar bilateral y difuso
- A las 72 horas se empiezan a aclarar las opacidades alveolares
- Generalmente son complicaciones por procesos infecciosos
necrotizantes y embolias por infartos pulmonares
- Pueden quedar zonas de fibrosis en bases

Dia 3: Opacidad
o pulmonar
blanco bilateral.

SDRA linfoma,
neutropenia,
infección

Dia 2: Opacidades
difusas. ICT
generalmente normal.

75
Diagnóstico diferencial:

Edema cardiogénico Edema no cardiogénico

✓ Redistribución del flujo ✓ Distribución parcheada difusa
✓ Derrame pleural bilateral o del ✓ No hay derrame´
lado derecho
✓ Cardiomegalia ✓ No hay cardiomegalia
✓ Líneas de Kerley ✓ No hay líneas de Kerley
✓ En alas de mariposa ✓ Periférica

Conclusiones:
Cuadro grave.
Diferenciar edema cardiogénico del no cardiogénico.
RX de tórax es FUNDAMENTAL.
Edema cardiogénico: cardiomegalia, redistribución, opacidad en regiones
perihiliares, líneas de Kerley, derrame pleura.
Edema no cardiogénico: opacidad parcheada, periférica, no cardiomegalia, no
derrame.

76
Disección de aorta

Tc con contraste

Aorta
ascendente

Aorta
descendente

o Es la emergencia aguda más común de aorta

o 1/ pacientes fallece por ruptura
3
o Clínica: dolor torácico agudo que se irradia a la espalda.
o Diagnóstico diferencial: IAM (ECG)
o Puede producir sincope por taponamiento cardíaco (hemopericardio)
o 60 a 90% son hipertensos
o Fisiopatogenia: se rompe la íntima y entra sangre a la
pared media de la aorta (3 paredes: intima, media,
adventicia). Se forma una luz falsa y una verdadera.
o Clasificación de Stanford (se utiliza esta clasificación
debido que es la más práctica)
• Tipo A
• Tipo B

Tronco arterial
braquiocefálico (arteria
subclavia derecha y
carótida interna derecha)

Esta clasificación es importante ya que divide la conducta terapéutica.

77
• Tipo A:
- Compromete la aorta ascendente, independientemente si afecta o no
la descendente.
- 60 A 70 % de los casos
- Conducta terapéutica: Cirugía urgente porque se puede extender a
aorta descendente, coronarias o pericardio, produciendo
hemopericardio. EMERGENCIA.
- Mortalidad: 50% a las 48 horas su no se trata.

- Principal complicación: RUPTURA HACIA EL ESPACIO PERICÁRDICO Y

TAPONAMIENTO CARDÍACO

• Tipo B:
- Comienza después de la emergencia de la arteria subclavia izquierda.
- 30 a 40% de los casos
- Tratamiento médico de la hipertensión

• Disección aórtica del cayado

- Entre el nacimiento del tronco arterial innominado a la arteria
subclavia izquierda.
- 15%
- No afecta aorta ascendente.
- NO ES UNA EMERGENCIA

Arteria
subclavia
izquierda

78
Debido a que comenzó a ser frecuente la disección del cayado de la aorta, se
propuso una nueva clasificación:
- A: Abarca la aorta ascendente, independientemente de hasta
donde se extiende.
- B: Abarca desde la emergencia de la subclavia izquierda.
- B*: A nivel del cayado. NO ES UNA EMERGENCIA QUIRÚRGICA.

o Diagnóstico:
- Tomografía computada de tórax con contraste.
- Buscar el Flap (íntima despegada) o tabique intimal, donde se rompió la
íntima. El flap separa la luz verdadera de la falsa.
- Se ve en el 70% de los casos (es importante una buena técnica
tomográfica)
- La luz verdadera puede estar estrechada viéndose más grande la luz
falsa.
- El canal verdadero se opacifica con contraste más temprano y con
mayor densidad

Luz
falsa
Luz verdadera
(más estrecha)
Tc con contraste

Imagen hipodensa
intraluminal que
Aorta corresponde al
ascendente PLAP INTIMAL

Vena cava
superior
Aorta
descendente
con disección

Al estar diseccionada la aorta

Luz falsa
ascendente, es una disección
Luz verdadera tipo A.
opacificada

79
 Tronco de la
Arteria pulmonar
arteria pulmonar
izquierda
Aorta
ascendente

Arteria pulmonar
VCS derecha

Aorta descendente con una

imagen hipodensa
intraluminal lineal que Al estar diseccionada solo la
corresponde al FLAP INTIMAL aorta descendente, es una
disección tipo B.

Aorta abdominal con una

imagen hipodensa
intraluminal lineal que
corresponde al FLAP INTIMAL

Conclusiones:
Disección tipo A: Aorta ascendente. Emergencia. Cirugía.
Disección tipo B: Aorta descendente. Tratamiento médico.
Disección del cayado (B*). Tratamiento médico.
Diagnóstico: Hacer TC con contraste EV.
Buscar FLAP.

80
Tromboembolismo Pulmonar Agudo (TEPA):

Tc de tórax con
contraste con
ventana
mediastinal.

Imagen hipodensa con

defecto de relleno hipodenso
dentro de la arteria
pulmonar.

o Causas: trombosis venosa en miembros inferiores (paciente

que permanecen mucho tiempo en posición sentada). 90%
estasis venosa, estados de hipercoagulabilidad, neoplasias.
o Clínica: disnea súbita, dolor precordial. ¡¡¡Importante el
antecedente!!!
o Diagnóstico:
- Rx de tórax (no nos da hallazgos específicos)
- Cámara Gamma (de ventilación – perfusión, es sensible
pero no siempre está disponible)
- TC CON CONTRASTE EV (mayor disponibilidad)

Signo radiológico: Imagen de

DEFECTO DE RELLENO
HIPODENSO o el trombo en la
luz de las arterias pulmonares Trombo proyectado a una
rama lobar y segmentaria

Dilatación en la
arteria
pulmonar

Imagen de
defecto de
relleno
hipodenso
en la
arteria
pulmonar Derrame pleural Trombo a nivel de la
derecha rama de la arteria
pulmonar izquierda

81
 Imagen Joroba de
triangular Hampton.
opaca, que Inespecífica
corresponde
al infarto.
Trombo en
Imagen la rama de la
tardía, se arteria
observa a las pulmonar
72 hs. del lóbulo
inferior
derecho.
Rx de Tórax. Tc reconstrucción

Infarto pulmonar en TEPA

Embolo dentro de la
arteria, que no
permite la irrigación.

SIGNO DE FLEISCHNER.
Arteria pulmonar dilatada.
(pre-trombótica).
Oligohemia pulmonar (el
embolo no permite
irrigación de esa parte del
pulmón). Muy raro de ver.

Se debe solicitar: “TC con cte. EV por sospecha de TEPA”, para que el
protocolo sea específico.
Se puede acompañar la TC con una ECO DOPPLER de miembros inferiores
para ver el sistema venoso profundo. No todos lo que tengan TVP van a
desarrollar TEPA, solo el 10 al 20% de las TVP producen émbolos.

82
 TC sin cte. TC con cte.

TEPA periférico

Trombo a nivel de la Defecto de relleno

rama de la arteria hipodenso
pulmonar izquierda

Algunas consideraciones sobre TEPA:

✓ Importante usar la clínica
✓ No sobreutilizar la imagen
✓ Probabilidad clínica baja o moderada y Dímero D normal (menor de 500). No
hacer imagen
✓ AngioTC es el estudio de elección
✓ Manejo interdisciplinario
✓ Pese a todo el avance diagnóstico la mortalidad no ha disminuido
✓ Defecto central: TEP agudo
✓ Defecto periférico: TEP crónico

Conclusiones:
ECOGRAFÍA MMII: Trombosis venosa profunda (90% causa de TEPA).
TC con contraste EV: Defecto hipodenso en arteria pulmonar o sus ramas.

83
 Aneurisma de Aorta

Tc de Abdomen

Ascendente: 4 cm

Descendente: 3 cm

Abdominal: 2 cm

Aneurisma
de aorta
abdominal
roto.

o Área focal de dilatación sacular o fusiforme

o Como regla general, se habla de aneurisma cuando tiene una luz superior a los
3cm (Aneurisma: Aorta ascendente >5cm, descendente >4cm, abdominal
>3cm)
o La mayoría son secundarias arterioesclerosis (aunque hay otras causas)
o Aneurisma +5 cm alta probabilidad de ruptura
o Son más frecuentes en el abdomen en región infrarrenal (porque cambia la
posición de la pared, no es tan elástica) y en el tórax en la aorta ascendente.
o Clasificación

Sacular y fusiforme: Están todas las

paredes dilatadas.
Pseudoaneurisma: Se rompe la íntima.

Aneurisma
aorta
ascendente
(30% de los Aneurisma
casos) aorta
descendente
(70% de los
casos)
Ateroma
calcificado

84
 Rx de Tórax de P.
Rx de Tórax de F.
Dilatación de la
Dilatación o
aorta
ensanchamiento
descendente.
de mediastino (de
origen vascular)

o Ensanchamiento mediastinal en Rx: 50% de los casos es vascular.

o En caso de sospechar aneurisma, hacer TC una serie sin y con contraste EV
BUSCANDO SIGNOS ESPECÍFICOS.
o Aorta > 3 cm es ANEURISMA
o Presencia de trombos en la luz con forma de medialuna, SIGNO DE RUPTURA
INMINENTE.

Tc de Abdomen.
Aneurisma de aorta
abdominal infrarrenal.

Diámetro trasverso: 93
mm

Diámetro
anteroposterior: 85 mm

Tc de abdomen.
Tc de abdomen.
Aorta abdominal
Dilatación de aorta
con salida de la
abdominal infrarrenal
arteria renal.
(más frecuente).

Trombo
alrededor de
la luz del
aneurisma.

85
Tc de abdomen.
Trombo
Aneurisma de aorta. alrededor de
la luz del
Diámetro trasverso: aneurisma.
89 mm

Nacimiento
de la arteria
renal Aneurisma
de aorta
abdominal

Aneurisma
de aorta
abdominal

o Signo de ruptura inminente:

- Aneurisma >7 cm
- Aumento del diámetro >1cm por año
- SIGNO de la medialuna: que corresponde a hematoma en el aneurisma (por
eso hay que realizar una TC sin cte.)
- Interrupción de la calcificación ateromatosa si hay controles previos

Ruptura de vasa
vasorum y
hemorragia con
hematoma de la
capa media.

Tc de abdomen Placas de
SIN cte. ateroma
calcificadas
Aneurisma de
aorta infrarrenal
SIGNO DE LA
MEDIALUNA:
imagen hiperdensa

86
Calcificación Aneurisma de aorta
con Interrupción de
la placa
ateromatosa

Sangrado
retroperitoneal

Aneurisma de
aorta roto

Hematoma
retroperitoneal

Conclusiones:
Aneurisma de aorta: Mayor de 3 cm
Mayor de 5 cm: Ruptura
Ruptura inminente: Aumento del tamaño, signo de la medialuna (fase sin
cte.), interrupción de la calcificación (comparación con estudios previos)
Ruptura TC sin contraste: Zona hiperdensa (signo de semiluna)
Ruptura TC con contraste: Para buscar el lugar de ruptura

87
 https://www.youtube.com/watch?v=FbiJvvgJVzY
MEDIASTINO
Área cuyos bordes laterales están definidos por los bordes mediales de cada pulmón, cuyo
margen anterior está formado por el esternón y la pared torácica anterior, y cuyo margen
posterior corresponde a la columna vertebral, incluyendo generalmente los espacios
paravertebrales.
El mediastino ha sido dividido arbitrariamente, según FELSON – teniendo en cuenta la
radiografía de tórax de perfil- en un mediastino anterior, medio y posterior, y a su vez, traza
una línea que va desde la articulación del manubrio con el cuerpo esternal hasta el borde
inferior del 4to cuerpo vertebral, denominada línea de Ludwig, que constituiría el mediastino
superior.

Ludwig

Mediastino anterior

✓ Esternón
✓ Pericardio, aorta, vasos
PATOLOGÍA PRE-VASCULAR
braquiocefálicos
✓ Opérculo torácico
✓ Diafragma

Mediastino medio
✓ Pericardio
✓ Pericardio y pared PATOLOGÍA VASCULAR
traqueal
✓ Opérculo torácico
✓ Diafragma

Mediastino posterior
✓ Tráquea y pericardio
✓ Columna vertebral
✓ Opérculo torácico PATOLOGÍA PARAVERTEBRAL
✓ Esófago
✓ Diafragma

88
Cuando hablamos de patología del mediastino, lo que vamos a encontrar en la radiografía es
un ENSANCHAMIENTO MEDIASTIAL CON UNA PÉRDIDA DE LOS CONTORNOS NORMALES. El
50% es patología vascular y el otro 50% es no vascular.

LESIÓN EN EL MEDIASTINO
o Bordes netos (porque los delimita la pleura)
o Forma un ángulo obtuso con el pulmón (si la lesión es pulmonar, el ángulo es agudo)
o Puede estar asociado a lesión ósea

Lesión mediastinal: Técnicas

✓ RX de tórax F y P
✓ TC con contraste EV (aire, agua, grasa, calcio, tejidos blandos)
✓ RM (en los casos que no se pueda hacer la TC con contraste, aunque tiene limitaciones
para estudiar el pulmón)

89
MEDIASTINO ANTERIOR:
✓ Masas prevasculares
• Linfomegalias (Terrible linfoma) Las 4 “T”
• Tiroides endotorácica (bocio endotorácico)
• Lesión del Timo: timoma, ca, hiperplasia, quiste, timolipoma
• Tumores germinales (Teratoma)
✓ Masas precardíacas en contacto con el diafragma
• Grasa epicárdica
• Lobulación diafragmática
• Hernia Morgagni
• Quiste pleuropericárdico
• Linfomegalias
✓ Lesiones raras
• Malformaciones linfáticas
• Hemangiomas

Bocio endotorácico:
Rx. Ensanchamiento
del mediastino, con
desplazamiento de la
tráquea a la derecha.
TC. Lesión nodular
proveniente de la
glándula tiroides, que
ingresa al tórax, con
desplazamiento de la
tráquea hacia la
derecha.

Timoma:
Rx de F. Opacidad
redondeada que
borra el borde
cardíaco derecho.
SIGNO DE LA
SIELUETA, la lesión
está en el mismo
plano.
Rx de P. Lesión
anterior.
TC. Lesión con
densidad de tejido
blando, anterior, en el
mismo plano que el
corazón. Presenta una
calcificación.

90
Teratoma (tumor
germinal):
Rx. Lesión radioopaca
que borra el hilio.
TC. Lesión con
densidad grasa, con
calcio y densidad de
partes blandas.
Característico de los
tumores germinales
que presenta las tres
capas: endodermo,
mesodermo y
ectodermo.

Terrible linfoma:
RX. Ensanchamiento
mediastinal
BILATERAL,
denominándose
“imagen en
chimenea”.
TC con contraste EV.
Contraste dentro de
los vasos
supraaórticos y las
estructuras venosas,
con tejido infiltrativo
linfoide.

91
MEDIASTINO MEDIO:
✓ Linfomegalias o adenomegalias
✓ Aneurisma de aorta
✓ Arteria pulmonar dilatada
✓ Quistes congénitos (broncogénico, entérico)
✓ Quiste pericárdico
✓ Lesión traqueal (tumores, granulomas)

Linfomegalias:
RX. A nivel a ambos
hilios pulmonares,
debido al aumento
del tamaño de los
ganglios.

Quiste broncogénico:
Rx de F. Paciente
pediátrico. Gran
radioopacidad con
nivel hidroaéreo.
Rx de P.
Radioopacidad
ubicada en el
mediastino medio.

Adenopatías
hiliares:
Rx.
Radioopacidad
redondeadas.

92
 Patologías de aorta:
TC. Puede tener
dilataciones o
aneurismas. En este
caso, se observa un
flap intimal (disección
o desgarro de la parte
interna de la pared
aórtica) tanto de la
aorta ascendente
como la descendente –
clasificación de
Stanford tipo A.

Adenomegalias:
Rx. Se observa
adenomegalias
a nivel
mediastinal.

TEPA:
TC. Defecto de relleno en las arterias
s pulmonares, correspondiente a un
tromboembolismo pulmonar agudo.

Aorta ascendente

Dilatación de la arteria
pulmonar:
Rx. Ensanchamiento
mediastinal unilateral.
Tc. Dilatación de la
arteria pulmonar
izquierda.

Vena cava superior

Aorta descendente
Arteria pulmonar
izquierda dilatada

93
MEDIASTINO POSTERIOR:
✓ Lesión esofágica. Hernia hiatal
✓ Quistes de duplicación
✓ Tumores neurogénicos (masa en mediastino posterior pensar primero en esto)
✓ Aneurisma de aorta descendente
✓ Abscesos paraespinales
✓ Hematopoyesis extramedular

Hernia hiatal:
Rx de F. Doble contorno, con
nivel hidroaéreo.
Rx de P. En mediastino
posterior, en el espacio claro
retrocardíaco, lesión voluminosa
con nivel hidroaéreo,
correspondiente al pasaje del
estómago al espacio torácico.

Divertículo esofágico:
Rx. Ensanchamiento mediastinal
del lado derecho, NO hay signo
de la silueta, por lo tanto, está
en otro plano.
TC con contraste baritado
(esofagograma). Relleno del
divertículo en el 1/3 medio.
TC. Divertículo con
contenido alimenticio,
etc.

Tumor neurogénico: masa

tumoral más frecuente en
mediastino posterior.
Rx de F. Masa voluminosa. NO
signo de la silueta, por ende, la
lesión NO está en el mismo
plano que el corazón.
Rx de P. Lesión voluminosa
posterior. Pensar primero
SIEMPRE tumor neurogénico.

94
 Aneurisma de aorta
descendente:
Rx de F. Dilatación de la
aorta descendente.
Rx de P. Dilatación de
aspecto fusiforme (también
puede ser sacular)

Puntos clave:
MEDIASTINO
✓ Central en el tórax (entre los dos pulmones y extrapleural)
✓ División arbitraria (FELSON)
• Anterior (4T): bocios tiroides retroesternales, linfoma, timoma y teratoma.
• Medio: linfoadenopatías por linfoma y por cáncer metastásico. Vascular.
• Posterior: tumores neurogénicos- esófago. Ao.

95
 https://www.youtube.com/watch?v=vopOre3HvLI
ABDÓMEN
La radiografía de abdomen que se realiza de rutina, se realiza con el paciente en decúbito
supino, y los rayos tienen una dirección antero-posterior (es decir la parte posterior queda más
cerca de la placa radiográfica), esto es porque los órganos que nos interesan están en la parte
posterior.
La radiografía de abdomen debe extenderse desde las bases pulmonares hasta las sínfisis del
pubis. Se puede agregar una radiografía de abdomen en bipedestación en los casos estemos
estudiando un paciente con una posible oclusión intestinal.

Estómago
Lóbulo izquierdo del hígado
Aorta
Cabeza de páncreas
Fundus gástrico
Bazo
Ángulo esplénico del colon
Lóbulo derecho del hígado Cola del páncreas
Vesícula y vía biliar Riñón izquierdo
Ángulo hepático del colon
Riñón derecho Colon descendente
Riñón izquierdo
Asas de intestino delgado

Colon ascendente Epiplón mayor

Riñón derecho Mesenterio
Asas del intestino delgado Colon trasverso
Intestino delgado
Aorta
Ciego y apéndice
Anexo derecho Colon sigmoides
Íleo terminal Anexo izquierdo

Vejiga
Útero

¿Qué hay que ver en una Rx directa de abdomen?

• Partes blandas
- Psoas (borde libre)
- Contornos renales
- Sombra hepática – vejiga distendida por líquido
- Masa de partes blandas
• Aire o gas
- Distribución gaseosa (tubo digestivo, como producto de la ingestión y producción
bacteriana).
- Aire donde no debe haber aire, es decir fuera del tubo digestivo por ejemplo aire
libre (neumoperitoneo, retroneumoperitoneo) o en pared de algunos órganos.
• Calcio
- Esqueleto
- Calcificaciones patológicas

96
 • Partes blandas:

- Psoas ilíaco o iliopsoas: músculo que se encuentra en la cavidad

abdominal y en la parte anterior del muslo

Psoas:
Visibilidad
El borde libre del conservada y
psoas izquierdo bordes libres
no se ve debido a
que presenta una
imagen de igual
densidad. SIGNO
DE LA SILUETA.

- Contornos renales
Riñón izquierdo:
long 10-12 x 6 cm (4
cuerpos vertebrales),
más alto que el
derecho, forma ovoide.
Se lo puede ver porque
está rodeado de grasa
perirrenal ya que tiene
menor densidad que el
tejido blando.

- Sombra hepática:

El borde inferior
está a nivel de
10mo arco
posterior
derecho.

97
 - Bazo:

El bazo mide 13
x 8,5 x 3,5 cm y
pesa entre 110-
250gr. Se
relaciona
posteriormente
con 9no, 10mo y
11vo arco costal
posterior.

Difícil de ver en Las Rx. Es un órgano intraperitoneal, podemos ver tejido graso que lo separa
del riñón que esta retroperitoneal.

- Vejiga:

Densidad de tejido blando

si tiene contenido líquido,
rodeada de tejido graso en
la pelvis, por lo tanto, se
puede ver.

A veces se puede ver una impronta inferior en los casos de aumento de tamaño prostático o
en las mujeres, puede haber una impronta superior donde se apoya el cuerpo uterino.

- Ascitis:

El mejor método para ver

liquido libre en abdomen es
la ECOGRAFIA. En una Rx
puede haber un
borramiento del borde de
los psoas y con una
densidad de tejidos blando,
que no podemos
caracterizar muy bien,
necesitando otro método
de imágenes.

- Masa pélvica
Como tienen densidad de
tejido blando, es difícil de
distinguir a que patología
puede corresponder.

Desplazamiento superior de las asas

intestinales, infiriendo, indirectamente,
que en la pelvis hay una patología
pelviana que tiene una densidad de
tejido blando. Se necesita otro método
para determinar a que corresponde,
por ej., ecografía.

98
 - Calcio: Hueso y calcificaciones patológicas

Aumento de la densidad ósea, en

Huesos de la pelvis, que son este caso debido a metástasis de
normales cáncer de próstata.

Causas de calcificaciones abdominales:

- Flebolitos (centro radiolúcido, asintomático, sin significación clínica, arterias
calcificadas)
- Ateromas arteriales
- Ganglios mesentéricos (procesos inflamatorios previos)
- Páncreas (por pancreatitis)
- Cálculos biliares (mejor método de diagnóstico ECOGRAFIA, debido a que no todos
los cálculos estás calcificados)
- Cálculos renales (radioopaco, toman la forma de donde se encuentran)
- Cálculos en parénquima
- Miomas uterinos
- Adrenales (asociadas a TBC, enfermedades granulomatosas)
- Quiste hidatídico (no todos están calcificados, y no todos están en hígado)
- Adenocarcinoma mucinosos (mucina alta densidad)
- Vesícula de porcelana (calcificación de la pared)
- Bilis cálcica
- Calcificaciones prostáticas
Calcificaciones
condrocostales en la parte
anterior de los arcos
costales, después de los 20
años.

Litiasis en la vesícula biliar:

Calcificaciones
redondeadas con un centro
radiolúcido (solo un 10 –
15% estás calcificadas).

Ganglio mesentérico
calcificado, en paciente que
ha tenido un proceso
infeccioso o inflamatorio
peritoneal.

Flebolitos. Calcificaciones
Clips quirúrgicos en
venosas redondeadas.
FID.
Frecuentes con la edad.
Ver AA QX
99
 Vejiga: Calcificación
redondeada, que suele
tener un centro
Ganglio mesentérico: radiolúcido.
Calcificación ganglio Asintomáticos. Sin
mesentérico. Se significancia clínica.
corresponden a procesos Corresponde a venas
inflamatorios o infecciosos calcificadas. Mas
previos. frecuentes en mujeres.
Uréter: Calcificación
ovoidea radioopaca, de
bordes irregulares, en la
topografía del uréter,
tomando la forma de
dónde están.
Paciente que tiene una
litiasis ureteral.
Páncreas: Calcificaciones
groseras, de distinto
tamaño, y esto se debe a
pancreatitis crónica.

Vesícula biliar. Vesícula biliar.

Cálculos en forma Calcificación de la
poliédrica, con pared: VESÍCULA EN
centro radiolúcidos PORCELANA, por su
y calcificación en la aspecto en la
periferia. Solo se microscopía. Esta
ven de esta forma condición tiene
en un 10 – 15 % de relación con las
los casos. El estudio neoplasias de
indicado es la vesícula biliar. Se
ECOGRAFIA. sugiere la
extracción de
vesícula

Riñón: La mayoría de los casos

tienen calcio, por lo tanto, pueden
verse en las Rx. Hay que tener
presente que no todas las litiasis
renales se pueden ver en RX. La
litiasis adopta la forma de donde se
encuentra: pelvis o cálices (llamando
ésta litiasis coleriforme o en asta de
ciervo) o en riñones siendo múltiples
y pequeñas.

100
 Glándulas adrenales: Hallazgos sin
clínica. Pueden estar relacionadas a
TBC o a una enfermedad
granulomatosa previa. Muchas
veces idiopáticas que no repercuten
clínicamente.

Quiste hidatídico: Calcificaciones

redondas en el hipocondrio derecho,
en nuestro medio, pensamos en
hidatidosis. No todos están
clasificados. El órgano blanco por
excelencia es el hígado.

Adenocarcinoma mucinoso:
Metástasis de tumores mucinosos, de
colon por ej. O de estómago. Es decir,
aquellos tumores productores de
mucina. La mucina tiene alta
densidad, por lo tanto, podemos
encontrar lesiones calcificadas.

Calcificación vascular: Pacientes

añosos, hipertensos, etc.

Calcificación de aorta e
ilíacas primitivas, externas y
femorales, con ateromas
calcificados.

Gran dilatación
aneurismática de la aorta
abdominal con sus paredes
calcificadas.

101
Distribución gaseosa:
- Aire deglutido y aire que producen las bacterias
- Aire en estómago, colon y poco en delgado
- Pliegues en delgado: 1 a 2 mm, de un lado a otro, calibre de 3 cm, centro del
abdomen
- Haustras en colon: 2 a 3 cm, pliegues no van de un lado a otro, calibre de 5 cm,
periferia de abdomen.

¿Cómo reconocemos intestino delgado y colon? Por regla general el intestino delgado está en
la porción central del abdomen unido por mesenterio que va del hipocondrio izquierdo a la
fosa iliaca derecha, tiene un calibre menor a 2,5 cm y los pliegues pasan de lado a lado estando
muy cerca uno de otros. El colon, en cambio, tiene un calibre mayor, tiene apróx 2 a 3 cm
entre pliegue y pliegue, llamados haustras, y están más lejos uno de los otros. El calibre del
colon es variable 5 cm apróx, está en la periferia del abdomen.

Estómago: Si el
paciente está de
pie, se observa un
nivel hidroaéreo,
la forma del
órgano es variable
según cada
paciente.

Intestino delgado: Esta en la

parte central del abdomen.
Tiene un calibre no mayor a
2,5cm, tiene pliegues muy
cerca uno del otro que
pasan de lado a lado
(válvulas conniventes o de
Kerckring)

Colon: Esta en la periferia

del abdomen. Tiene pliegues
que no pasan de lado a lado,
que están más lejos. Se
llaman haustras

Colon derecho Ángulo esplénico

Colon transverso

102
PATOLOGÍAS
1- ÌLEO PARALÍTICO
2- OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO
3- ONSTRUCCIÓN COLÓNICA
4- NEUMOPERITONEO
5- NEUMATOSIS INTRAMURAL
6- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS AGUDAS ABDOMINALES

1- ÌLEO PARALÍTICO O ADINÁMICO:

- Ausencia o disminución del peristaltismo intestinal
- Causas: Postoperatorio, sepsis, peritonitis, politrauma, disbalance hidroeléctrico
(cetoacidosis diabética), etc.
- Clínica: Dolor intenso y constante, ausencia de ruidos hidroaéreos, meteorismo,
percusión timpánica, y síntomas propios de la causa (ejemplo fiebre y defensa
abdominal en peritonitis).

Asas de intestino
delgado y colon
dilatadas, sin
encontrar un
punto donde se
observen asas
normales. El
intestino está
lleno de aire, pero
al estar paralizado
no se elimina.

Atonía gástrica. En
Nivel paciente diabéticos.
hidro - A la izquierda el
aéreo paciente está de
pie, con un nivel
hidroaéreo.
- A la derecha, el
paciente
acostado, con el
estómago
distendido, pero
no hay
obstrucción, solo
hay una atonía
gástrica con gran
dilatación gástrica.

2- OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO:

- Más frecuente (porque tiene un calibre menor y es más móvil)
- Asas dilatadas, niveles hidroaéreos, asas “en escalera” como apilamiento de asas
- Causas:
- Bridas (60%): es muy importante el antecedente quirúrgico
- Hernias atascadas inguinales, umbilicales, etc. (20%)

103
 - Tumor (10%)
- Biliar (5%)

Asas dilatadas. Es
intestino delgado, ya
que está en la parte
central del abdomen,
los pliegues está cerca
uno del otro, miden
más de 2,5cm

Sutura
mecánica, por lo
tanto, podemos
inferir que tiene
un antecedente
quirúrgico.

Bridas: Paciente Bridas: Paciente en

de pie. Sirve decúbito dorsal.
para ver los Sirve para analizar el
distintos niveles nivel de obstrucción.
hidroaéreos.

Posteriormente a la Rx de abdomen para determinar la causa de la obstrucción del intestino

delgado, se recomienda realizar TOMOGRAFÍA COMPUTADA, donde vamos a encontrar asas
intestinales delgadas y dilatadas, con niveles hidroaéreos y buscamos el punto de transición, es
decir el lugar donde viene un asa dilatada y luego disminuye el calibre hasta hacerse normal.
Ese punto de transición nos va hacer el diagnóstico según su localización de donde esta y cuál
es la causa de la obstrucción. El tratamiento es quirúrgico.

Nivel hidroaéreo

Asa intestinal
dilatada

104
 3. OBSTRUCCIÓN COLÓNICA:
- 25% de las obstrucciones (menos frecuente)
- Personas de mayor edad
- 50% por cáncer de colon, muchos casos debutan con una obstrucción colónica. En
el 60% de los cánceres de colon se dan en el lado izquierdo (recto – colon
sigmoides).

Lo que se debe realizar:

o Directa de abdomen de pie
o Directa de abdomen acostado
o Colon por enema o TAC

Colon
Colon dilatado transverso

Ángulo ¿Puede estar también

Ángulo esplénico dilatado el intestino
hepático delgado cuando se
obstruye el colon? SI. Si
Colon la válvula íleocecal es
Colon descendente incompetente, se va a
ascendente dilatar el colon y el
intestino delgado. Si es
Colon competente, solo va
Ciego sigmoide haber obstrucción del
(cuando colon cuando la
pasa la obstrucción sea
cresta ilíaca) colónica.

Gas rectal. Hay Deja de verse dilatado. Se recomienda

poco gas rectal, seguir el trayecto del colon para poder
por lo tanto, ver hasta donde se encuentra dilatado.
sospechamos, Porque el punto donde está la transición
que la nos va hablar de cuál es la causa y cual el
obstrucción sitio de obstrucción
está en el colon
sigmoide,

Colon
transverso
Cáncer de colon

Válvula ileocecal
Colon incompetente. Vemos
descendente múltiples asas de
Colon intestino delgado en la
ascendente Asas de parte central del
intestino abdomen y múltiple
delgado nivel hidroaéreo,
dilatadas además el colon
con nivel dilatado.
hidroaéreo

105
Realizamos un colon por enema (introducción de Bario por una sonda a nivel rectal)

Estenosis,
correspondiente
a una neoplasia
infiltrativa en el
colon sigmoide.

Vólvulo sigmoides:
Obstrucción intestinal con
gran dilatación colónica
debido a la torsión de un
asa sigmoidea sobre sí
mismo. Imagen en grano
de café. Más
frecuentemente del colon
sigmoide, aunque también
podemos encontrar
vólvulos cecales.

Vólvulo cecal: menos

frecuente.

Dilatación del
colon. Ciego que
ha rotado y que
se ubicó a esta
posición.

4. NEUMOPERITONEO:
- Aire en la cavidad peritoneal con irritación peritoneal
- Rx de abdomen con una RX de tórax en bipedestación porque de esa forma
podemos ver en el hipocondrio derecho el aire situado entre el hígado y el
diafragma.
- Rx con rayo horizontal en decúbito lateral izquierdo (si el paciente no puede
ponerse de pie)

106
 RX de tórax en bipedestación:

¿Por qué se busca

más del lado
derecho? Porque el
lado izquierdo está el
intestino o el
estómago y es más
difícil ver aire libre.
Aire

Hígado

RX con rayo horizontal decúbito lateral izquierdo

Aire

El aire se va al sector
más alto y dibuja el
borde inferior y
lateral del hígado.

Si no puedo ver aire con la RX, debemos realizar una TC para buscar pequeñas cantidades de
aire libre, principalmente causado por ruptura de una ulcera gastroduodenal o de una
diverticulitis, etc.

Diagnóstico diferencial:
SÍNDROME de CHILAIDITTI.
El colon se interpone entre el
diafragma y el hígado y nos
puede dar esta imagen.
Son pacientes sin clínica de
perforación del tubo digestivo.

5. NEUMATOSIS INTRAMURAL_ Neumatosis portal

- Colección de aire en la pared intestinal
- Enterocolitis necrotizante. Neonatos Por las venas
- Oclusión vascular. Infarto mesentérico. Viejos mesentéricas
pueden llegar al
hígado y tener
aire a nivel de
la porta

Intestino con
íleo adinámico
El aire en la porta se ve a nivel periférico, ya
que es el flujo venoso es del centro a la
periférica. Paciente alta mortalidad.
Dx diferencial: aire en vía biliar.

107
Aire
 6. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS AGUDAS ABDOMINALES:
- Apendicitis
- Colecistitis
- Pancreatitis
- Diverticulitis
- Megacolon tóxico
- Isquemia intestinal
- Abscesos
- Peritonitis

COLECISTITIS ENFISEMATOSA: No se utiliza ecografía. Se utiliza RX y TC.

Nivel
hidroaéreo

Aire

MEGACOLON TÓXICO:
- Colitis ulcerosa, Crohn, isquemia, amebiasis, etc.
- Transverso mide más de 5,5 cm (SIN OBSTRUCCIÓN)
- Color por enema: CONTRAINDICADO

Gran dilatación del

colon transverso
(más 5,5cm), en un
paciente con un
proceso de infección
intestinal.

108
ABSCESO SUBFRÉNICO

Diafragma

Aire

Colección subfrénica
con aire que venía de
una pancreatitis aguda

FECALOMA

Materia fecal a nivel del colon,

en este caso a nivel rectal. Esto
se llama COPROSTASIS. Cuando
hay abundante materia fecal a
nivel del colon.

No es necesario una TC, pero

podemos apreciar esta imagen
que se la suele llamar MIGA DE
PAN, también causa de
obstrucción de colon, en
pacientes ancianos.

Fecaloma

CUERPOS EXTRAÑOS

Sonda Catéter desde

uréter hasta
nasogástrica a
nivel del esófago, vejiga en los casos
de obstrucción de
estómago y que
finaliza a nivel del vía urinaria.
Catéter DOBLE
ángulo de Treitz
PIG TAIL o doble
JOTA

109
 Filtro de vena
cava inferior: se
coloca en
Stent colónico pacientes con
por un proceso trombosis venosa
neoformativo en profunda para
el colon izquierdo evitar que los
trombos migren
produciendo
embolización en
las arterias
pulmonares

Ingestión de
cuerpos extraños:
Pacientes
psiquiátricos o
carcelarios

Lo diferencia de aire en la porta

porque es central. Paciente con
cirugía previa o con alteración en el
esfínter o con fístula bileodigestiva.

Litiasis ectópica que

estaba en la vesícula
biliar, que perforo la
pared de la vesícula,
paso a intestino y
migró y quedó
atascada. Siendo una
causa de la
obstrucción de
intestino biliar.

El diagnóstico debe
realizarse con la Rx y
la TC

110
 https://www.youtube.com/watch?v=5cBq7dnB0hc
ENFERMEDADES DIGESTIVAS

1. ESÓFAGO:
Durante mucho tiempo se utilizó el Bario, ya sea contraste simple o doble contraste (bario y
aire). Actualmente esta técnica se está abandonando, solo es utilizado en algunas patologías,
siendo reemplazada por la endoscopia.
La desventaja de la endoscopia es que solo visualiza la mucosa y no alrededor del esófago y
eso lo completa con la tomografía computada.

Diagnóstico por imágenes:

- Contraste simple con Ba (bario radioopaco)
- Doble contraste
- Iodo (en perforaciones)
- TC
En general, la rutina que se usa es primero la endoscopia y, de acuerdo a esta, se hace la TC.

ESÓFAGO NORMAL
20 – 24 cm
Se extiende desde cartílago cricoides
C6 hasta cardias en D10.
3 capas: muscular, submucosa y
mucosa.
Presenta EES, EEI y epitelio
estratificado plano no queratinizado.
Su parte inferior es intraabdominal (1 a
3 cm)

Doble contraste

Endoscopia

111
a) DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS: Las capas mucosa y submucosa del esófago se hernian a
través de un defecto en la capa muscular.
Hay 3 tipos de divertículos:
- Divertículo de Zenker: Protrusión en la pared
posterior del esófago. Debilidad anatómica del
músculo cricofaringeo (en la unión
faringoesofágica).
Es un divertículo falso (solo formado por mucosa y
submucosa)
Síntomas: halitosis, regurgitación, reflujo,
neumonía por aspiración.

- Divertículo por tracción: del 1/3 medio. Son hallazgos, no dan

complicaciones. La mayoría también son pseudodivertículos.
- Divertículo epifrénico: En la zona inferior del esófago. Son
hallazgos, no dan complicaciones. Es un divertículo falso.

Divertículo Divertículo epifrénico

por
b) TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD: PRODUCEN DTNC – DOLOR tracción
TORÁCICO NO CARDIOGÉNICO.
- Peristalsis primaria (esófago a estómago)
- Peristalsis secundaria (1/3 medio del esófago)
- Peristalsis terciaria (ondas peristálticas incoordinadas, que producen el esófago en
sacacorchos)

i. Trastornos primarios:
- Espasmo esofágico difuso o esófago en sacacorchos o arrosariado:
Son contracciones terciarias, incoordinadas, no propulsivas,
dolorosas, con zonas dilatadas y contraídas. Se ve en pacientes
añosos.
El mejor método para estudiar es la radiología.
Síntomas: Dolor retroesternal y pirosis (incluso a veces suele
confundirse con IAM). DOLOR TORÁCICO NO CARDIOGÉNICO.

- Acalasia:
- Es un trastorno benigno
- Dilatación del esófago por falla en la relajación del EEI
- Aperistalsis y se dilata hacia arriba
- Ausencia de cámara gástrica
- Cola de ratón, en pico de pato, punta de lápiz (estenosis) y
dilatación pre-estenótica.
- La mayoría son primarias (en pacientes joven 20 – 40 años y no se
conoce la causa), secundaria en Chagas.
- A la larga conduce a megaesófago.

112
 ii. Trastornos secundarios:
- Hernia hiatal: Radiología muy buen método para diagnosticar. Endoscopia
no es tan fidedigna. Hernia más frecuente, por deslizamiento en donde el
estómago ingresa a la cavidad torácica (97%). La TC también nos puede
mostrar la presencia de hernia hiatal, pero no es necesario como método
de diagnóstico. Se utiliza la radiología como diagnóstico.

Esófago

Estómago

Diafragma

Radiología

Esófago

Anillo de Schatzki Cicatrización de la

Estómago esofagitis que se produce
por la hernia hiatal.

Diafragma

Fisiopatogenia: Ruptura de la membrana frenoesofágica provocando que parte del estómago

pase a la cavidad torácica. La membrana frenoesofágica o fascia de Laimer es una capa de
tejido conectivo elástico, profundo al peritoneo, que se extiende desde la crura hasta la pared
del esófago, tanto por encima como por debajo del diafragma, y es importante en el
mantenimiento del EEI dentro del abdomen.

113
 - Hernia paraesofágica: Patología rara. El cardias está en su lugar, es el techo
gástrico es el que se desplaza.

Esófago
Estómago,
hernia
paraesofági
ca.
Cardias

c) ESOFAGITIS: inflamación del esófago. Se utiliza la radiología y la endoscopía como

método de diagnóstico.
Causas:
- Candidiasis (en pacientes inmunodeprimidos o no)
- Herpes
- CMV (sidóticos) Placas longitudinales a
través de todo el
- Corrosiva (ingestión de ácidos o álcalis) esófago.
- Irradiación Si se extraen esas
placas, se produce
abundante sangrado.

Esófago todo
estenosado por fibrosis.
Tto: reemplazo. El
diagnóstico NO se hace
en la etapa de aguda
debido a la abundante
presencia de ulceras y
riesgo de perforación

- Por ERGE:
- Más frecuente.
- Rx poco sensible. El diagnóstico es CLINICO.
- Puede ser espontáneo o provocado (maniobras de Valsalva)
- A través de la endoscopia se puede visualizar una mucosa
inflamada, eritematosa
- Mediante la RX se puede ver:
- Pliegues gruesos (normalmente son finos)
- Erosiones
- Úlceras
- Estenosis

114
 Pliegues se vuelven
transversales.
Denominándose esófago
felino. (Normalmente
presenta pliegues
longitudinales muy finos)

Hernia hiatal

En estadios avanzados vamos a

encontrar estenosis

- Esófago de Barret:
- ERGE (el 15% de los pacientes desarrollan esófago de Barret)
- Epitelio estratificado a epitelio cilíndrico simple (la mucosa
esofágica se transforma en mucoso gástrica)
- Adenocarcinoma
- El esófago puede perforarse produciendo neumomediastino

Radiología

TC corte coronal
Aire

Aire

Neumomediastino

- Perforación esofágica:
- Casi el 100% mortalidad. Perforación baja, Contraste con I
ya que produce una mediastinitis
- 75% por causa endoscópica. Perforación
alta
- Síndrome de Boerhaave.
Neumomediastino: Generalmente son
pacientes alcohólicos produciendo vómitos
violentos. Perforación
- Se podrá hacer una TC o Rx

115
 - ¿Dar yodo o bario? Se utiliza Yodo ya que si pasa a abdomen no pasaría
nada. Se utiliza Bario cuando no podemos observar el lugar de perforación
con Yodo

TC con I

Perforación Perforación

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ESTENOSIS BENIGNA Y MALIGNA

Estenosis benigna Estenosis maligna
La transición La transición
entre la zona sana entre la zona sana
y la enferma es y la enferma es
suave abrupta de calibre
(la estenosis
“tiene hombros”)

LESIÓN MUCOSA: Pueden ser benignas o malignas.

Si la vemos de Si vemos la
perfil va a lesión de frente
tener una la superficie va a
superficie ser
levemente completamente
irregular y los irregular
ángulos de
implantación
agudos

LESIÓN SUBMUCOSA: Generalmente son benignas.

Leiomioma
esofágico
Los ángulos Si vemos la
de lesión de frente
implantación la superficie va a
son de ser lisa
ángulos
obtusos

116
 d) CÁNCER DE ESÓFAGO:

Anular Ulcerada Infiltrante

constrictiva (difícil Dx)

- Cáncer vegetante:
- Síntoma predominante: disfagia

Vegetante,
desorganizado,
- Cáncer ulcerado: infiltrado en
algunas zonas

Úlcera
completamente
irregular

- Cáncer infiltrante:

La transición de
la zona sana a la
enferma no es
tan abrupta

Una vez hecho el diagnóstico de cáncer de esófago con la radiología, endoscopia y biopsia,
utilizamos la tomografía para la estadificación.

Normal:
Pared Cáncer de esófago
del avanzado: Pared
esófago engrosada. Perdida
fina de definición entre
aorta y esófago

117
 Se estadifica según el
grado de invasión y la
cantidad de ganglios
linfáticos afectados y si
da metástasis a
distancia

Stent esofágico: En pacientes que presentan cáncer de esófago avanzado

2. ESTÓMAGO:
o Radiología Simple:

o Doble contraste: Aire y Bario

118
 o TC: Agua y aire para distender la pared del estómago.

Estómago

a) OBSTRUCCIÓN. SÍNDROME PILÓRICO: Como secuela de una úlcera que ha cicatrizado y

por lo tanto el estómago no evacúa.
RX de Tórax

NEUMOPERITONEO:
Por perforación de
estómago

Estómago muy
dilatado

b) CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO. CLASIFICACIÓN DE BORMANN:

Infiltración en la
curvatura
Lesión menor.
vegetante. Bormann III
Bormann I Rodete
peritumoral.
Bormann II

Linitis plástica.
Bormann IV

No hay
distensión
porque está
todo infiltrado

119
• Endoscopia: Visualización de mucosa y biopsia
• La TC que se debe hacer con aire y agua. Permite:
- Identificar el tumor
- Estadificar
- Evaluar la extensión en la vecindad y a distancia
- Podemos encontrar:
- Pared gástrica engrosada Pared
- Masa vegetante engrosada
+ 3mm
- Ulceración
- Incremento de la pared con contraste
Lesión
- Pérdida de las capas gástricas vegetante
- Grasa perigástrica inflamada, sucia (fat stranding)
- Adenopatías

Pareciera q la Se distendió el
pared esta estómago y la
engrosada pared es normal

Cáncer gástrico Cáncer

vegetante vegetante de
temprano techo gástrico

Cáncer gástrico
en antro (pared
engrosada e
Cáncer gástrico irregular)
en curvatura
menor

Masa
vegetante
LINITIS PLÁSTICA:
Marcado
engrosamiento de Adenopatías:
la pared Ganglios MTTS
>1 cm

120
 MTTS hepática:
Lesiones
hipodensas que se Tumor de
realzan en la Krukenberg: MTTS
periferia a ovario de cáncer
digestivo

3. COLON:
Anatomía del colon

o Colon por enema simple: Con Bario

o Colon doble contraste: Bario + aire. Ya casi no se hace. Reemplazado por la

colonoscopía, endoscopía y tomografía computada.

o TC: Debemos distender la pared el colon.

Pared:
- No distendido: <5 mm
- Colon distendido: <2 mm
- Anormal: >6 mm
- Engrosamiento:
- Vascular, inflamatorio, neoplásico

121
o Colonoscopia virtual: Se realiza con la tomografía. Con los cortes tomográficos se hace
la reconstrucción digital.

a) OBSTRUCCIÓN DE COLON:
i. Cáncer: Causa más frecuente

RX de Abdomen

Marcada
distensión del Colon por enema
colon

Estenosis que
provoca la
obstrucción

ii. Vólvulo de sigmoides:

RX directa de RX directa de
Abdomen de pie Abdomen de
acostado

Signo en
tiralíneas

Colon por
enema

Zona de
volvulado

122
 b) ENFERMEDAD DIVERTICUALR:
Enfermedad muy común
Estados:
• Estado prediverticular
• Diverticulosis
• Diverticulitis

RX Simple RX Doble
Contraste

TC

Divertículos

i. Diverticulitis:
El cuello se ocluye produciendo microperforaciones e inflamación pericolónica.
Ya NO se utiliza el colon por enema para el diagnóstico de diverticulitis.
El diagnóstico se hace con la clínica y la tomografía.
Fisiopatología:
1. Hipertrofia muscular (eso hace que por las
zonas más débiles se produzcan estas
saculaciones)
2. Divertículos
3. Pared gruesa inflamada
4. Grasa sucia
5. Estenosis mayor 10 cm
6. Perforación contenida
7. Abscesos: colecciones con líquido y aire,
Pared realza periferia
engrosada
Pared
Líquido
engrosada

Grasa
pericolónica
inflamada 123
 Divertículos

Hipertonía del
músculo
circular

Abscesos peridiverticular:
Abscesos
colección con realce en la
periferia
Diverticulitis

Cáncer
Pared
engrosada Luz del
colon

Pared
Grasa engrosada
peridiverticular >15 mm
sucia

c) PÓLIPOS DE COLON:
Pueden ser sésiles o pediculados

Pólipo
adenomatoso

Pólipo
pediculado

124
d) ADENOCARCINOMA DE COLON:
En general:
• Izquierdo: infiltrante
• Derecho: vegetante

Cáncer de
Sigmoide

Transición Pared
brusca, engrosada
presencia de
“hombros”

e) CÁNCER DE COLON Y MTTS:

Colon Lesiones
descendente hipodensas en
con pared hígado
engrosada

Adenopatía

125
f) CÁNCER CECOASCENTE:

RX contraste RX doble
simple contraste

Lesión
vegetante

TC

Pared
engrosada

Lesión
vegetante

g) CÁNCER DE RECTO:

RX
TC

RM

Lesión
Recto vegetante

MTTS EN PULMÓN
Fascia
mesorectal

126
CONCLUSIONES:
Endoscopia: Mucosa. Biopsia
Radiología Doble Contraste: Puede aportar datos
TC: Compromiso extramucoso. Estadificación Ca
RM: Cáncer rectal y secundarismo hepático

127
 https://www.youtube.com/watch?v=Qk-oYeZnhxo
HEPATOBILIOPANCREAS
Etiología
o PRE – HEPÁTICA (Dx x laboratorio)
o HEPÁTICA (hepatocelular)
• MASA HEPÁTICA
o POST – HEPÁTICA (obstructiva)
• LITIASIS
• NEOPLASIAS

Historia clínica:
ANAMNESIS: ICTERICIA
DATOS
✓ Anamnesis
✓ Examen físico
- ¿Comienzo?
- ¿Fiebre? ¿Escalofríos?
- Dolor (área de epigastrio o hipocondrio derecho)
- Prurito
- Descenso de peso
- ¿Otros?
✓ Complementarios
- Hemograma
- Eritrosedimentación
- Hepatograma
- Enzimas hepáticas
- Transaminasas
- Transaminasa glutámico – pirúvitica (TGP)
- Transaminasa glutámico – oxalacética (TGO)
- Fosfatasa alcalina (FA)
- Gamma – glutamiltranspeptidasa (yGT)
- Pseudocolinesterasa
- Glutámico deshidrogenasa (GLDH)
- Láctico deshidrogenasa (LDH)
- Factores de coagulación
- Proteinograma electroforético
- Diagnóstico por imágenes
- Rayos X
- Radiología simple convencional – Método poco sensible y poco
específico
- Tomografía computada
- Angiografía
- Colangiografía
- Punción transparietohepática (TPH) – Utilizada para el
tratamiento de drenajes biliares
- Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
- Kher – donde se dejan tubos de drenaje en la vía biliar
- Intraoperatoria o Mirizzigrafía (creada en el HNC)

128
 - Ultrasonido
- Ecografía convencional (escala de grises)
- Ecografía Doppler
- Radiología intervencionista
- Punción biopsia guiada
- Drenaje biliar
- Colecistotomía
- QuimiOEmbolización
- Alcoholización percutánea
- Drenaje de abscesos, etc.
- Resonancia magnética
- Colangio – RM (para explorar en forma no invasiva la vía biliar)

o RADIOLOGÍA SIMPLE
- Limitada
- Identificación de sombra hepática
- Calcio, aire
- Cuerpos extraños
- Pancreatitis crónica

o ECOGRAFÍA
- De elección como inicio
- Morfología y tamaño
- Patología difusa o nodular
- Guía para intervencionista

o ECOGRAFÍA DOPPLER
- Estudio de los vasos hepáticos (vena porta y arteria hepática) y flujo venoso de
drenaje (venas suprahepáticas)

o TOMOGRAFÍA COMPUTADA
- Caracteriza lesiones
- Examen dinámico con contraste EV Iodo*1
- Angio – TC (reconstrucciones vasculares)
- Multiplanar (multidetector)

EN MUCHOS CASOS ES IMPORTANTE COMPARAR O COMPLEMENTAR TÉCNICAS DE

IMAGEN COMO TOMOGRAFÍA COMPUTADA Y ECOGRAFÍA

*1 El contraste endovenoso por iodo siempre se Cte EV

puede usar siempre y cuando el paciente presente
una función renal normal y no sea alérgico al
contraste.
Sutil imagen
hipodensa y
una lesión
adyacente

129
 o RESONANCIA MAGNÉTICA
- Excelente caracterización tisular de lesiones difusas y focales
- Múltiples técnicas
- Multiplanar
- Contraste con gadolinio (no aplicar en pacientes con insuficiencia renal y alérgicos)
- No radiación ionizante
- Angio – RM (estructuras vasculares)
- Colangio – RM (vía biliar): Estudio ambulatorio que dura aproximadamente 15 min y
no se necesita la aplicación de contraste, como mucho se le puede pedir que tome
“matecocido”, ya que la yerba mate produce que se escurezca el líquido estomacal

Conducto hepático
derecho e izquierdo Colangio – RM

Conducto hepático
Cístico
común
Vesícula Conducto de Wirsung
biliar

Colédoco y su
desembocadura en la
cara interna de la 2da
porción del duodeno

o RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
- Métodos de guía por imágenes

PATOLOGÍA HEPÁTICA
• FOCAL
- Benignas
▪ Hemangioma
▪ Adenoma hepatocelular
▪ Hiperplasia nodular focal (HNF)
▪ Quistes
▪ Infección focal (abscesos)
- Malignas
▪ MTTS
▪ Hepatocarcinoma
• DIFUSA
▪ Esteatosis hepática
▪ Cirrosis
▪ Hepatitis
▪ Hemocromatosis
▪ Glucogenosis
▪ Depósito de thorotrast
▪ Otras enfermedades de depósito (amiodarona)
▪ Radiación

130
 A) LESIONES FOCALES BENIGNAS
1. HEMANGIOMAS:
• Tumor hepático benigno más frecuente
• Predomina en el sexo femenino F:M 5:1; cualquier edad
• A menudo asintomático por lo que muchas veces son hallazgos accidentales
• ECO – TC (dinámica) RM: hiper T2; Secuencia de T2 largo (en caso q no se pueda
inyectar contraste endovenoso)

ECOGRAFÍA TC CON CTE EV

Va tomando el
contraste de
forma
centrípeta
(desde la
periferia al
centro)

Lesión focal
hiperecogénica

2. ADENOMA HEPATOCELULAR:
• Lesión benigna
• Frecuentemente único
• Mujeres en edad fértil, antecedentes anticonceptivos orales
• Cuando son grandes, producen dolor o masa en hipocondrio derecho, pueden
producir hemoperitoneo y shock hipovolémico
• Son hipervasculares
• ECO – TC – RM
• Tratamiento quirúrgico debido a que no son lesiones estables – aumenta de
tamaño, pudiéndose romper y pueden producir células malignas

131
 3. LESIONES INFECCIOSAS: HIDATIDOSIS
• HIDATIDOSIS
• Absceso bacteriano (piógenos)
• Abscesos micóticos
• Abscesos amebianos Lesión anecogénica,
• Esquistosomiasis con múltiples septos
o quistes en su
• Hongos (inmunodeprimidos) interior. Estructura
variable

B) LESIONES FOCALES MALIGNAS:

• Carcinoma hepatocelular (tumor primario más frecuente)
• MTTS (lesión 2ria más frecuente)
• Carcinoma fibrolamelar
• Cistoadenoma y Cistoadenocarcinoma biliar
• Angiosarcoma
• Hemangioendotelioma epitelioide
• Sarcomas
• Hepatoblastoma
• Linfoma

1. HEPATOCARCINOMA:
• Tumor primario hepático malignos más frecuente. Único, multifocales o difusos
• 70 – 80 años; F:M = 2,5:1
• Afecta a órganos previamente enfermos: cirrosis alcohólica, hemocromatosis,
toxinas, hepatitis B y C
• Infiltración portal: 30 – 60% de los casos
• ECO – TC – RM

TC con CTE ECO

Hígado con
contornos
irregulares
y con un
aumento
de tamaño
del lóbulo
caudado
Lesión hipoecoica en
el contexto de un
Lesión hipodensa
hígado cirrótico

132
 2. METÁSTASIS:
Ecográficamente tiene distintos aspectos:
MTTS ECOGÉNICAS PATRON EN DIANA O TIRO
- Tracto gastrointestinal AL BLANCO
- Carcinoma de células de islotes: - Cáncer de pulmón
carcinoide, coriocarcinoma, carcinoma
de células renales

MTTS HIPOECOGÉNICA MTTS CALCIFICADAS

- Cáncer de mama - Adenoca. Mucinoso
- Cáncer de pulmón - Sarcoma osteogénico
- Linfoma - Teratocarcinoma
- Neuroblastoma

MTTS QUÍSTICAS
- Necrosis – Sarcoma MTTS INFILTRATIVO
- Cistoadenoca. Ovario y páncreas - Cáncer de mama
- Carcinoma mucinoso de colon - Cáncer de pulmón
- Melanoma maligno

TC

Lesión focal
hipodensa

En los casos que

provengan de
tumores primarios
hipervasculares, las
mtts también pueden
serlo

C) ENFERMEDADES DIFUSAS: MTTS en bazo

1. ESTEATOSIS HEPÁTICA:
• Proceso metabólico reversible, por acumulación de triglicéridos en los hepatocitos
• Con el tiempo puede llevar a una esteatohepatitis, luego cirrosis y por último
hepatocarcinoma
• Causas: alcohol, obesidad, malnutrición, quimioterapia, diabetes, corticoesteroides
• ECO – TC – RM
ECO
TC
Aumento de la Disminución de la
ecogenicidad general densidad
del hígado –
comparándola con
comparado a bazo y riñón y bazo. Hígado
riñón. Como hay hipodenso
grasa, el hígado se ve
blanco

133
 2. CIRROSIS:
• Proceso difuso caracterizado por fibrosis, conversión de la estructura normal del
hígado en nódulos estructuralmente anormales (OMS).
• Características:
- Disminución del tamaño de la glándula
- Hipertrofia del lóbulo caudado
- Irregularidad de bordes
- Várices
- Recanalización de la vena paraumbilical
- Ascitis
- Esplenomegalia
- Cabeza de medusa

TC

Disminución del tamaño

hepático con relativa Esplenomegalia
hipertrofia del lóbulo Recanalización de
caudado, irregularidad vena paraumbilical
de bordes

ECO Várices
gastroesofágicas

Ascitis Várices

134
 PATOLOGÍA BILIAR:
• Cara inferior del hígado
• Bolsa con forma de pera ubicada en la fosa vesicular
que separa los lóbulos derecho e izquierdo hepático
• Cubierta por una capa peritoneal
• Distendida normalmente luego de 8 – 12 horas de
ayuno. Pared grosos <3 mm
• Conductos biliares intrahepáticos → conducto
hepático común → colédoco
• Vesícula → conducto cístico

Método de examen:
o ECOGRAFÍA
o COLANGIO – RM
o TC
o EX DIRECTA DE ABDÓMEN
o RX CONTRASTADA (en casos muy específicos)
o COLANGIOGRAFÍA CUTÁNEA TRANSPARIETOHEPÁTICA (TPH)
o COLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE o ERCP)
o COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA Y POSTOPERATORIA (TUBO DE KHER)

o COLANGIOGRAFÍA PERCUTÁNEA:
• NO método de diagnóstico
• SI intervencionismo: drenaje para
disminuir el calibre o la dilatación de
la vía biliar para bajar la bilirrubina.

Tumor de Klatskin o
colangiocarcinoma de la
confluencia: Proceso
neoformativo infiltrante
a nivel de la confluencia
de los conductos biliares

Conductos
intrahepáticos dilatados

135
o COLANGIOPANCREATOGRAFÍA (vía biliar y Wirsung) RETRÓGRADA (distal a proximal)
ENDOSCÓPICA (vía de abordaje – por vía esofagogastroduodenal):
• Terapéutica endoscópica
• Lesiones por oclusión distal: litiasis, colocación de Stent
• Complicación: Perforación produciendo un Colédoco
retroneumoperitoneo o una neumoperitoneo, según el lugar
de perforación. Wirsung

o COLANGIOGRAFÍA POR TUBO DE KHER:

• Tubo colocado en la vía biliar extrahepática
con un tubo percutáneo.
• A los 10 se hace un estudio para confirmar
que no quedan litiasis residuales y se lo
retira.

o COLANGIORESONANCIA:
• Mejor estudio para estudiar la vía biliar

Litiasis a nivel del

colédoco

136
A) VESÍCULA:
1. COLELITIASIS O LITIASIS VESICULAR:
▪ Piedras de colesterol
▪ F:M 3:1
▪ ECOGRAFÍA: sensibilidad 95% - ECO: altamente reflectivo y sombra acústica posterior

Hiperreflingente y con
sombra acústica
posterior

2. COLECISTITIS AGUDA:
▪ Signos primarios
- Colelitiasis
- Murphy ecográfico + al comprimir el transductor
- Cálculo impactado a nivel de bacinete (no se moviliza con los cambios de
posición)
▪ Signos secundarios
- Dilatación vesicular (>5cm diámetro transverso)
- Barro o sedimento biliar
- Engrosamiento difuso de la pared por edema y cambios inflamatorios

Engrosamiento difuso de
la pared

Barro o sedimento biliar

3. COLECISTITIS CRÓNICA:
▪ Engrosamiento parietal, cálculos, vesícula de porcelana (asociación con
cáncer vesicular)
▪ Tratamiento: colecistectomía RX

Vesícula

137
 B) VÍA BILIAR:
1. COLEDOCOLITIASIS:
▪ Litiasis en el colédoco
▪ ECO: Primer método. Difícil de ver por la interposición gaseosa
▪ COLANGIO – RM:
▪ TC: A veces se pueden ver, debido a que la litiasis es radiodensa. Por lo tanto, no es
el método más apropiado

TC
RM – Corte
coronal

ECO

Vena
porta
Colédoco

Colédoco
Litiasis
C) ÍLEO BILIAR:
▪ Cálculo erosiona la pared vesicular penetrando en el intestino delgado (duodeno),
provocando posterior obstrucción intestinal
Litiasis
▪ Dolor inespecífico, obstrucción del intestino delgado, neumobilia, cálculo en íleon
distal (sector más estrecho)

RX

Aereobilia

Asas
intestinales
dilatadas

D) NEOPLASIAS VESICULARES:
Masa en
▪ Adenocarcinoma (90%)
fosa
▪ Neoplasia más frecuente de la vía biliar; 5º vesicular
gastrointestinal.
▪ >50 años – F:M 3 – 4:1
▪ Presentación clínica inespecífica en el 75 – 85%
▪ Masa que ocupa la fosa vesicular
▪ Paciente, sin estudio previo, que presenta una lesión en fosa vesicular: pensar en
adenocarcinoma

138
 PATOLOGÍA PÁNCREÁTICA:
• TC: MÉTODO IDEAL UTILIZADO PARA VISUALIZAR EL
PÁNCREAS.

A) PANCREATITIS AGUDA:
▪ Inflamación de la glándula pancreática y/u órganos
vecinos
▪ Causa: 80% litiasis o alcohol (en primer lugar, se utiliza ECO para determinar causa
litiásica o no litiásica)
▪ Leve o complicada
▪ Criterios clínicos
▪ Criterios tomográficos (Balthazar) – Posterior a las 72 horas o 1 semana de
iniciado el cuadro ya que, después de ese tiempo las enzimas proteolíticas actúan
y podamos observar las zonas de necrosis pancreática
▪ Clasificación Revisada de Atlanta

Pancreatitis
leves

Pancreatitis
moderada a
grave

Necrosis pancreática con

colecciones
peripancreáticas que
discurren a nivel de las
fascias.

Litiasis en vesícula y vía

Páncreas aumentado de
biliar
tamaño en forma difusa
con planos
peripancreáticos
conservados

139
Líquido

Necrosis
encapsulada

140
B) CÁNCER DE PÁNCREAS:
▪ 2º tumor en frecuencia en aparato digestivo
▪ Asintomático
▪ 95% al diagnóstico = invasión o mtts
▪ 7º - 8º décadas
▪ Clínica: Pérdida de peso y dolor lumbar inespecífico (cuerpo y cola), ictericia (cabeza)
▪ Diagnóstico: Tomografía computada (valora si el tumor tiene signos tomográficos de
resecabilidad o de irresecabilidad)

Masa que produce

invasión de la grasa
perivascular

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA:
• PUNCIÓN BIOPSIA: SI EL TUMOR ES QUIRÚRGICO NO HACER BIOPSIA PERCUTÁNEA
• PUNCIÓN COLECCIONES
• DRENAJE BILIAR

Drenaje biliar interno –

externo: Tumor
irresecable que produce
obstrucción

141
 Stent o prótesis biliar
percutáneo o
endoscópico

RESÚMEN
HÍGADO VÍA BILIAR PÁNCREAS

ICTERICIA

ECOGRAFÍA
COLANGIOGRAFÍA
TC
COLANGIO –
RM

142
 https://www.youtube.com/watch?v=GLZAG1uwnXkkk
TRACTO URINARIO
Repaso anatómico.
Retroperitoneo:
• Espacio pararrenal anterior: Limitado por el peritoneo parietal posterior y fascia
Gerota (Flecha amarilla) con páncreas, colon ascendente y descendente, segunda
porción duodenal. Fascia lateroconal (flecha azul).
• Espacio perirrenal: Limitado por fascia de Gerota y Zuckerland con riñones, adrenales,
aorta, vena cava y tejido graso y conectivo que rodea los riñones.
• Espacio pararrenal posterior: Grasa y músculo psoas.

Riñones:
• 9 a 11 cm
• Retroperitoneales
• Riñón derecho normalmente está más bajo que el izquierdo (debido al hígado)
• Por encima se encuentran las adrenales
• Cortical, columnas de Bertin (proyecciones de la cortical) y medular
• Desembocan en los cálices menores, que luego se unen y forman los
cálices mayores, que luego se unen y forman la pelvis renal
• Por fuera la grasa perirrenal con tabiques de tejido conectivo
• Por delante se encuentra la vena renal
• Por detrás las arterias renales
• Y más detrás, la pelvis renal

Aorta c/cte
Venas
renales

Arteria renal c/cte Vena renal

s/cte VCI

143
Uréter:
• Retroperitoneales
• Delante del músculo psoas
• Miden de 2 a 5 mm
• Estenosis normales: Unión ureteropiélica, en el
entrecruzamiento de los vasos ilíacos y de la desembocadura
de los uréteres de la vejiga.

Vejiga:
• Hipogastrio
• Detrás del pubis
• Delante de recto o útero
• Los uréteres entran en el sector posterior, bordes laterales del trígono vesical

Uretra masculina:
• Segmentos: prostática (la próstata la rodea), membranosa, bulbar (levemente
dilatada), peneana.

Próstata:
• Zonas: transicional (ZT) (que rodea la uretra prostática), central (ZC), periférica (ZP)
(donde se alojan la mayoría de los cánceres)

RM

144
 ECO transrectal

Diagnóstico por imágenes:

o Ecografía
o Directa de abdomen
o Urograma de excreción (ya no se utiliza)
o Uretrocistografía retrógrada
o TC
o RM
o Medicina nuclear
o PET – TC

o ECOGRAFÍA:
▪ Primer examen ante sospecha de patología urogenital
▪ Permite evaluar el tamaño de riñón, hidronefrosis, quistes, abscesos, tumores
▪ DD entre quiste y lesión sólida
▪ Biopsia. Nefrostomía
▪ No sirve para ver el uréter
▪ Cálices y pelvis renal no se ven (salvo q estén dilatados)

Riñón Derecho

Cortical: Hipoecoica

Médula: Hiperecoica

Seno: Ecogénico

145
o DIRECTA DE ABDOMEN (acostado, salvo en síndrome
oclusión intestinal que pedimos de pie y acostado):
▪ Psoas (visibilidad conservada, bordes libres)
▪ Riñones (rodeados de grasa)
▪ Distribución gaseosa
▪ Lesiones osteoarticulares
▪ Calcificaciones patológicas

o UROGRAMA. PIELOGRAFÍA EV:

▪ Actualmente no se usa Riñones
▪ Simple de abdomen rodeados de
grasa
▪ Inyección de contraste 60 cc EV:
30 ‘’, 3’, 15’, 30 ‘y se realizaba una TC lineal
▪ La ecografía y la TC lo reemplazan
Musculo psoas

o URETROGRAFÍA RETRÓGRADA:
▪ Visualiza si hay estenosis (generalmente por sondas que provocan
fibrosis), traumatismos, válvulas y
cálculos.
▪ A través del meato uretral, con una
jeringa, se inyecta medio de contraste

Dilatación al
inyectar el medio
o TOMOGRAFÍA COMPUTADA: de contraste
▪ UroTC o PieloTC sin contraste: Para visualización de litiasis urinaria Estenosis
de toda la
▪ Con contraste: Para evaluar tracto urinario, malformaciones, infecciones,
uretra
tumores, trauma, etc.

PieloTC s/cte – PieloTC s/cte –

Vista axial Vista coronal

146
 - fase corticomedular: 30’’
PieloTC c/cte –
PieloTC c/cte – corte coronal
corte axial

Cortical

Pirámides de
Bertin

- Fase nefrográfica: 2’ (no se diferencia cortical de medular). Fase que permite mejor a
visualización de alteraciones

- Fase excretoria: 3’. Se está eliminando el contraste

Cálices

Pelvis renal

Cáncer de riñón

Lesión
Lobulación hipodensa

147
RESONANCIA MAGNÉTICA:

▪ No ve calcificaciones
▪ Mejor discriminación de los tejidos
▪ ECO o TC dudosa
▪ Pacientes alérgicos al medio de contraste

ESTUDIO DE LA VEJIGA:
o Ecografía: visualización, volumen de la vejiga, defectos
o Cistoscopía
o TC
o RM

ECO RM en T1

CITOSCOPÍA

ESTUDIO DE LA PRÓSTATA:

• Zona transicional: hipertrofia prostática benigna

• Zona central
• Zona periférica: 80% de cáncer de próstata
• Actualmente se estudia a través de tacto rectal, antígeno prostático específico,
ecografía transrectal y resonancia magnética. Posterior se puede hacer biopsia para
confirmar o descartar cáncer.

ECO transrectal

Zona
hipoecoica
en ZP
sospechosa
de cáncer

148
PRINCIPALES ENFERMEDADES DEL TRACTO UROGENITAL
1) LITIASIS RENAL:
• Cólico renal
• Dolor lumbar que se irradia a genitales y que no cede ante ningún cambio de
posición, hematuria
• Diagnóstico: Clínica, análisis de orina e imágenes
• La mayoría tiene calcio
• Pueden ser:
- Pequeños
- Medianos
- Grandes como moldes de pelvis y cálices (cálculos coreliformes)
• Se atascan en las estenosis normales del uréter

ECO

Cálices y
pelvis Uréter
dilatados
que SI se
pueden ver

PieloTC s/cte

Directa de Abdomen

Cálculo

PieloTC s/cte

Cálculo

DD con flebolitos: Calcificaciones venosas en la pelvis menor

Litiasis: Forma
geográfica u oval y
por el edema
perilitiásico SIGNO
DEL ANILLO

Flebolito: SIGNO DE LA
COLA DE COMETA (en TC).
Redondeado, centro
radiotransparente
149
 Signos secundarios de litiasis:

Hidronefrosis

Stranding:
Engrosamiento de
los tabiques de
tejido conectivo
que rodean el riñón

• Diagnóstico:
- PieloTC: Sin contraste oral ni EV
- Es el método más rápido y más sensible para el diagnóstico
- Se observan imágenes hiperdensas (blancas). Medir UH (según la densidad,
es el tratamiento)
- Signos secundarios: Hidronefrosis y stranding
- Ayuda hacer el DD con otras enfermedades (por ej. Diverticulitis)
- Importante diferenciar si es un flebolito o cálculo

2) QUISTES RENALES:
• Hallazgo común
• 33% de mayores de 50 años tienen quistes
• La mayoría son quistes simples
• Aumentan la cantidad de quistes y tamaño con la edad
• Asintomáticos
• Los quistes grandes pueden sangrar, infectarse (quiste complicado)
• En la cortical deforman el contorno
• Son redondos u oval
• Borde suave
• Pared fina
• Densidad homogénea
• No incrementa con el bolo

ECO

Seno renal

Cortical
Quiste renal: Imagen
completamente
anecoica, puede
haber refuerzo en la
pared posterior
150
 TC

Quiste Renal:
Estructura
hipodensa. Se mide
las UH, si mide -10 a
+10 UH afirmamos q
estamos viendo
liquido

Clasificación de Bosniak:
▪ Bosniak I: Quiste simple
▪ Bosniak II: Quiste mínimamente complicado
▪ Bosniak II F: Probablemente benigno. Controlar
▪ Bosniak III: Quiste significativamente complicado
▪ Bosniak IV: Quiste cáncer

▪ BOSNIAK I: Quiste simple

- Redondo u oval
- Pared fina
- Interfase aguda
- Densidad homogénea
- No incrementa con cte Quiste simple

▪ BOSNIAK II: Quiste mínimamente complicado

- Pared delgada
- Pocos septos. Menos 3
- Septos finos. Menos de 3 mm
- Calcificaciones pequeñas Quiste
Dentro del Bosniak II encontramos: mínimamente
- Quiste de alta densidad por: complicado

- Hemorragia
- Medio de contraste
- Pared calcificada
- Infección
- Quiste con alto contenido proteico
- Menor de 3 cm

151
 Poliquistosis
renal

Quiste alta
densidad:
Imagen
hiperdensa

▪ BOSNIAK III: Quiste significativamente complicado

- Pared más gruesa
- Septos más gruesos, irregulares Quiste
- Nódulos que incrementan significativamente
- Calcificaciones complicado

▪ BOSNIAK IV: Cáncer quístico

- 10%
- Grande
- Pared gruesa
- Septos gruesos
Cáncer quístico
- Nódulos que realzan
- Calcificaciones más groseras

▪ BOSNIAK VERSIÓN 2019:

- Medición de UH

Cáncer renal
con necrosis
Con contraste

152
 3) CARCINOMA RENAL:
• 90% de los tumores renales
• Mayores de 55 años
• Mas en varones
• Asintomáticos
• Descubrimiento incidental
• Síntomas triada: hematuria, dolor, masa palpable (50% de
pacientes)

a. Adenocarcinoma renal:
- Masa renal sólida
- Contornos anormal, lobulado, irregular, no bien definido
- Valores cercanos a parénquima renal, salvo hemorragia o necrosis
- Obliteración de la grasa perirrenal
- Puede haber calcificaciones centrales o groseras
- Con contraste realce heterogéneo y menor al resto del
parénquima
Adenocarcinoma
renal izquierdo

- Formas más frecuentes

Gran masa con áreas
Forma expansiva Forma infiltrativa hipodensas que
corresponden a
necrosis

TC con cte: Masa

TC con cte: Masa
renal poco definida
redonda, bien
que agranda el RI.
definida, incrementa
Conserva la forma
con contraste y
del riñón
abulta el contorno
renal
ECO

153
Imagen hipoecoica Riñón

TC

Lesión tumoral

Lesión tumoral con

Hipodensidad en su interior q
puede corresponder a
hemorragia o necrosis
Estadificación: (no hace falta saberla)
- Estadio Ia: Tumor menor de 4 cm limitado al riñón
- Estadio Ib: Tumor menor de 7 cm limitado al riñón
- Estadio II: Tumor mayor de 7 cm limitado al riñón
- Estadio III: Invade espacio perirrenal. Trombo mural en vena renal o cava. Adenopatías
- Estadio IV: Invade adrenal, grasa más allá de la perirrenal. Mtts

Estadio Ia
a

Estadio Ib
Ba

154
 Estadio II Estadio III – Invade
grasa perirrenal

Estadio III – Invade

vena renal y cava Estadio III –
Adenopatías

Estadio IV –
Mtts

Imagen en
suelta de globos

Diagnóstico diferencial

QUISTE RENAL CÁNCER RENAL

Redondo u oval Lobulado
Pared fina Pared gruesa
Interfase aguda Interfase indistinguible
Densidad homogénea Densidad heterogénea
No incrementa con cte o poco Incrementa con contraste

155
4) MALFORMACIONES CONGÉNITAS:
• Son relativamente comunes
• Aisladas o asociadas a otras malformaciones
• Puede favorecer la hidronefrosis, infecciones, litiasis, y largo plazo falla renal
• Algunas son inocentes y otras graves
• Puede haber:
- Anomalías de número
- Anomalías de fusión
- Anomalías de tamaño
- Anomalías de posición
- Anomalías de estructura

- Riñón en herradura:
- Predispone a litiasis, trauma, tumores
- Casi siempre unidos en el polo inferior

Riñón en Riñón en
herradura herradura que
con litiasis sufrió un
traumatismo

- Ectopia renal:
- El uréter es corto, y cuando se ha caído es redundante

Riñón ectópico

- Enfermedad poliquística:

Poliquistosis renal
con quistes
hemorrágicos

- Estenosis ureteropiélica:
- Dilatación marcada de pelvis renal
- Dilatación poca marcada de los cálices

156
 - Causas: Acalasia del esófago, etc.
- Da imagen de la cabeza de ratón Mickey

- Ureterocele:
- Dilatación quística del extremo inferior del uréter

- Duplicación del sistema:

- Por ley de Weiger – Meyer uréter superior desemboca abajo (en
vejiga o uretra – infecciones urinarias comunes y frecuentes)
- En general va a sufrir hidronefrosis

5) INFECCIÓN URINARIA:
• Diagnóstico por clínica y orina
• Imágenes en infecciones recurrentes
• Demostrar factores anatómicos, reflujo vesicoureteral
• Demostrar complicaciones y secuelas
• Imágenes:
- Cistografía: Se inyecta material de contraste en la vejiga, y normalmente el
contraste no debe subir a uréteres
- ECO y TC: malformaciones, abscesos, pielonefritis, xantogranulomatosa

157
 Cistografía TC

Dilatación renal

Pielonefritis
con
abscesos

Riñón con
imágenes
hipodensas

Pielonefritis
Crónica

Riñón con cicatriz

Pielitis
enfisematosa

Gas en riñón y
uréteres

158
 https://www.youtube.com/watch?v=U9p_GT6tIpM

GINECOLOGÍA
Anatomía ginecológica pelviana:
*HSG:
Histerosalpingografía
(estudio de la cavidad
uterina y las trompas de
Falopio)

Vejiga
Recto
Vagina Cuerpo Miometrio Endometrio
de útero
Cuello de
útero

Técnicas de imagen:
o ECOGRAFÍA (método más utilizado)
- Abdominal
- Transvaginal
- Doppler Color
- Sonohisterografía (con solución salina dentro de la cavidad para extenderla)
o RADIOLOGÍA
- Directa abdomen (no se usa por su escasa sensibilidad)
- Histerosalpingografía (estudia la cavidad uterina y las trompas de Falopio)
o TOMOGRAFÍA COMPUTADA (evaluación y estadificación de neoplasias)
o RESONANCIA MAGNÉTICA (evaluación y estadificación de neoplasias)

o Ecografía:
▪ Masas pélvicas (de origen uterino o anexial)
▪ Embarazo ectópico
▪ Localización de DIU
▪ Infección pélvica (endometritis, abscesos tuboováricos)
▪ Esterilidad/infertilidad
▪ Guía de procedimientos invasivos

159
 - Tipos:
VÍA ABDOMINAL TRANSVAGINAL
• Vejiga como ventana acústica • Vejiga vacía
• Mayor campo de visión, pero con • Transductor (cubierto con un
menor definición preservativo) por vía vaginal
• Útero detrás de la vejiga y en • Mayor definición, pero menor campo
anteroversoflexión de visión

- Cambios con la edad:

Mujer fértil:
- Útero: longitud aproximada de 7 cm,
variando si es nulípara o multípara.
-Endometrio: Engrosado. Modificación
según los cambios hormonales del ciclo.
- Ovarios: Imagen ovoide con una
longitud máxima de 4 cm, observándose
en su superficie cortical múltiples
folículos (imagen anecoica).
-------------------------------------------------------
Mujer post – menopáusica:
- Útero: Disminución de su tamaño.
- Endometrio: Disminución de su espesor
(endometrio atrófico) observándose
como una línea ecogénica fina.
- Ovarios: El tamaño disminuye y no se
observan folículos.

- Evaluación de DIU:
DIU: Imagen
hiperecogénica doble

Fondo
Canal
Fondo uterino
cervical
uterino

DIU Canal
Cuerpo Cuello de cervical
de útero útero

DIU con saco

gestacional y
embrión

160
o Histerosalpingografía:
▪ Introducción de contaste iodado en la cavidad uterina y trompas de Falopio.
▪ Con una cánula a través del orificio cervical externo se coloca el contraste
iodado específico.
▪ Mínimamente invasivo.
▪ Indicación: Infertilidad (1º - 2º).
▪ Objetivo: Valorar la permeabilidad de las trompas de Falopio.
▪ La paciente debe firmar consentimiento informado.

Cotte +
Pasaje de contraste a cavidad
abdominal
Permeabilidad tubaria +

Cotte -
No hay Pasaje de contraste a
cavidad abdominal
Permeabilidad tubaria -

▪ Contraindicaciones:
- EPI aguda (ya que, al colocar el contraste, puede transportar los gérmenes a
la cavidad abdominal provocando una pelviperitonitis). En caso de presentar
una EPI asintomática y realizar el estudio, se le debe administrar tratamiento
antibiótico por 7 días.
- Hemorragia activa
- Embarazo (“período de seguridad”: realizarlo entre día 5 y 10 del ciclo
menstrual. En caso de no contar con FUM, se debe pedir prueba de embarazo)
- Legrado reciente
▪ Complicaciones:
- Dolor de variable intensidad. La paciente puede tomar un analgésico previo al
estudio.
- Hemorragia
- Lesión cervical
- Infección (así mismo, se debe realizar una antisepsia vaginal y perineal para
evitarla)
- Perforación uterina (riesgo muy raro)
- Alergia al contraste

Hidrosalpinx: Obstrucción Fístula cicatriz de cesárea

y acumulación de líquido
en el extremo distal de la
Cavidad uterina
trompa de F.
con cicatriz de
cesárea.
Cavidad uterina: Trompas de F.:
Forma triangular, Dilatación distal.
normal. COTTE (-).

161
 Anomalías del Mioma
desarrollo submucoso

Útero didelfo

Sinequias o
adherencia
uterina
Cavidad uterina
con defecto de
relleno

o Tomografía computada:
▪ Estadificación de cáncer de ovario
▪ Seguimiento de neoplasias
▪ Evaluación de complicaciones postquirúrgicas
▪ Infección pelviana
▪ Guía para procedimientos intervencionistas

Gran masa quística

Masa quística con hipodensa, líquida,
tres capaz con septos
embrionarias

o Resonancia magnética:
▪ Caracterización de masas anexiales (con cte EV)
▪ Estadificación cáncer de cérvix y endometrio
▪ Evaluación de anomalías congénitas
▪ Seguimiento postratamiento
▪ Evaluación piso pelviano (en caso de prolapso pelviano)

Miometrio
Miometrio

Endometrio
(blanco)

Unión Ovario con Cuello

Endometrio
endomiometrial folículos uterino
Vejiga (blanco)
(negro) (blanco)
Vagina

162
MIOMAS:
• Tumor ginecológico más frecuente
• >40 años
• Anemia, dolor pelviano, metrorragia o asintomático
• Localización:
- Intramurales (oligoasintomáticos excepto si son de gran tamaño)
- Subserosos (oligoasintomáticos, excepto si son gran tamaño, pudiendo pedicularse o
torsionarse produciendo un abdomen agudo ginecológico)
- Submucosos (crecen hacia la cavidad uterina y producir hemorragia o abortos a
repetición. Son los más sintomáticos)

ECOGRAFIA RMN

Mioma: imagen
redonda Miometrio
hipoecogénica,
sólida

Mioma Subseroso Endometrio

CÁNCER DE CÉRVIX:
• Relaciona con HPV – prevenir con el uso de preservativo y a través de la vacunación
• En pacientes jóvenes
• Diagnóstico: Screening PAP, colposcopía y biopsia
• Asintomáticos/sangrado
• Imágenes: RMN c/ gadolinio + gel vaginal (colocado a nivel intravaginal, lo que nos
permite observar el fondo de saco vaginal para ver el grado de compromiso)
- Estadificación (determina el tratamiento)
- Seguimiento
RMN

CÁNCER DE ENDOMETRIO:
• Post – menopausia
• 70% adenocarcinoma
• Todo paciente post – menopáusica con hemorragia, se debe investigar cáncer de
endometrio

163
 • Factores de riesgo:
- HTA
- Obesidad
- DBT
- Reemplazo hormonal estrogénico. (Tener presente que el tamoxifeno utilizado para
el cáncer de mama puede producir engrosamiento endometrial)
• Imágenes:
- 1º ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL y posterior una BIOPSIA para el diagnóstico
- 2º RMN c/ gadolinio (para estadificación)

ECO TV RMN vista CORONAL

Imágenes
Lesión neoplásica que
vegetantes o infiltra el miometrio
nodulares a nivel
endometrial Miometrio

Cavidad endometrial
Hematometra
ocupada por sangre

ENFERMEDAD DEL OVARIO:

• 80% benignos (quistes funcionales – foliculares, lúteo (después de 2 o tres
menstruaciones desaparecen solos); no funcionales: Síndrome de ovario poliquístico
(SOPQ), endometriósicos, dermoide.
• Es importante diferenciarlos de los tumores malignos, que en general dan escasa o
nula sintomatología hasta que alcanzan gran tamaño y su diagnóstico tardío alta
mortalidad. TC para estadificación.

Imagen anecoica, Con nivel

sin ecos en su sedimentario por
interior, sin una hemorragia
tabiques, con intraquística.
paredes regulares Desaparecen solos.
PATOLOGÍA
BENIGNA
Localización ectópica Teratoma o quiste
endometrial (quiste dermoide que
de chocolate por su tienen las 3 capas
contenido hemático germinales.
antiguo)

Cistoadenocarcinoma

Lesión quística PATOLOGÍA

con áreas sólidas, MALIGNA
a veces bilaterales

164
OBSTETRICIA
Imágenes de embarazo
• Semana 1- 2: Aumento de tamaño y diferenciación de folículos ováricos hasta
ovulación.
• Semana 3 – 4: Ovulación, formación de cuerpo lúteo. Engrosamiento de endometrio
(reacción decidual). Mórula día 14 alcanza útero. Blastocisto día 20. Implantación día
23. Formación saco vitelino día 27 – 28.
• Semana 5: Transformación a saco trilaminar, neurulación.
- Saco gestacional visible día 37 -38 (s 5.2 – 5.3), observándose mejor en la ECO TV
• Semana 6 – 10: Periodo embrionario.
- Saco vitelino día 42 (s 6) (solo observándose en el primer trimestre y que le da el
aporte hormonal para la vida embrionaria)
- Embrión día 45 (s 6.3)
- Actividad cardíaca día 45 (s 6.3)

ECO s 5.2 – 5.3 ECO s 6

Embrión
Saco
ECO DOPPLER s 6.3
gestacional
Actividad cardíaca
Saco vitelino

• ECOGRAFÍA 1ER TRIMESTRE:

- Confirmación saco gestacional /embrión
- Nº embriones
Saco
- Valoración de útero y anexos
Saco vitelino
gestacional

Cordón
umbilical

Embrión
• Embarazo múltiple:
EMBARAZO
EMBARAZO MONOCORIAL
BICORIAL MONOAMNIÓTICO
BIAMNIÓTICO (gemelos
(mellizos): idénticos):
Dos sacos Un saco
gestacionales, dos gestacional, dos
sacos vitelinos y sacos vitelinos y dos
dos embriones. embriones.

165
• Embarazo ectópico:
- Implantación fuera de la cavidad endometrial
- 1 – 2% de los embarazos
- 95% en Trompas de Falopio (rompiéndose a las 6 – 8 s)
- Mortalidad materna en 1º trimestre
- HCG + ECO TV
- Dolor pélvico
Imagen ecogénica que
- Masa anexial palpable corresponde a la pared de la
- Shock hipovolémico trompa con el hematoma y
- ECO TV muchos casos el saco
- Diagnóstico: ECO TV gestacional con el embrión

• Cromosomopatías:
- ECO 1º trimestre
- Método de probabilidad, NO de seguridad
- Así mismo se deberá realizar un estudio de laboratorio o biopsia de vellosidades
coriónicas para confirmar.

Trisomía 21:
Ausencia de hueso
nasal.

Trisomía 21:
Ausencia del
engrosamiento de la
translucencia nucal.
Normal: Engrosamiento Normal: Imagen
o ensanchamiento de la hipoecogénica que
translucencia nucal es el hueso nasal
mayor a 3 mm. osificado.

• Edad gestacional:
- 1º Trimestre se mide LONGITUD CRANEOCAUDAL. Es la de mayor certeza
respecto a la FPP ya que todos los embriones son iguales,
independientemente de su carga genética.
- 2º y 3º Trimestre se mide DIÁMETRO BIPARIETAL – CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA –
CIRCUNFERENCUA ABDOMINAL – LONGITUD FEMORAL.

Se hace un promedio de
estas medidas y
determinar, en base a
tablas previamente
DIÁMETRO cargadas, la EG.
DIÁMETRO BIPARIETAL ABDOMINAL LONGITUD FEMORAL
Y CIRCUNFERENCIA
CEFÁLICA

166
 • ECOGRAFÍA 2DO TRIMESTRE:
- Detalle anatómico fetal
- Malformaciones congénitas
- Semana 22 – 24 de gestación

Cavidades cardíacas Columna vertebral

(anomalías cardíacas y (anomalías SNC (patologías
vasculares) musculoesquelética) congénitas)
s)

• Anencefalia:
- 1/100 embarazos
- Agenesia de cerebro y bóveda craneal
- Letal post – nacimiento
- ECO después de las semana 14

Estructuras faciales con

ausencia de cerebro

• Onfalocele:
- Diagnóstico prenatal para que el nacimiento sea en lugares de mayor complejidad
para su tratamiento postnatal inmediato
- Defecto en línea media
- Cordón umbilical central al defecto de la pared (hernia)
- Contiene órganos (intestino/hígado)
- Cubierto por membranas

Línea media. El cordón sale

de esta herniación.

167
• Gastrosquisis:
- Defecto a un lado de línea media (herniación)
- El cordón umbilical sale por la línea media
- No tiene membranas
- Intestino expuesto a líquido amniótico pudiendo dañarlo y provocar cuadros de
isquemia, por ejemplo
- Cuadro grave

• Mielomeningocele:
- Defecto de cierre del tubo neural
- Imagen de aspecto quístico
- Diagnóstico prenatal

Imagen de aspecto quístico

• ECOGRAFÍA 3ER TRIMESTRE:

- Presentación fetal
- Cantidad de líquido amniótico
- Placenta (localización)

168
IMAGEN MAMARIA

Anatomía de la mama:
La mama sufre muchos cambios con los estados hormonales, la edad, la nuliparidad o
multiparidad.
Tiene un tejido graso, tejido de sostén o tejido conectivo y tejido glandular, formado por 15 –
20 lobulillos que están conformados por una unidad terminal ductolobular que drenan en
conductos a ramas principales, llamadas “conductos galactóferos” que llegan hasta el pezón.

Imágenes:
o Mamografía – Método de elección de screening.
o Tomosíntesis – variante de la mamografía, pero en 3D
o Ecografía
o Resonancia magnética

o Mamografía de Screening:
Sin enfermedad aparente
▪ Detección de cáncer de mama etapa temprana o subclínica
▪ Disminución de la mortalidad 15 – 45% (según edad y tipo de tumor)
▪ 70% de muertes por cáncer de mama son en mujeres que no se realizan screening
▪ Se debe realizar una mamografía ANUAL a partir de los 40 años (debido al
aumento de la incidencia en forma marcada)

o Mamografía diagnóstica:
Con síntomas o signos de cáncer de mama
▪ Tumor palpable
▪ Secreción a través del pezón
▪ Cambios de grosor/color de la piel
▪ Aumento de volumen
▪ Adenopatía axilar

169
Proyecciones convencionales:

Proyección
Craneocaudal Proyección
Mediooblicuolateral

Composición mamaria (ACR):

Las mamografías pueden tener distintas apariencias, según la composición mamaria, es decir,
al porcentaje de tejido glandular o tejido graso que contenga la mama.
La American Collage of Radiology las ha dividido en a, b, c y d. La a y la b presentan menor
contenido glandular y mayor contenido graso, siendo en este caso la sensibilidad de la
mamografía de un 77 – 95%. Mientras que
las mamas c y d presentan mayor
contenido glandular que contenido graso,
llamadas también mamas densas, siendo
en este caso la sensibilidad mamográfica de
un 68%, ya que la lesión nodular se
observara blanca al igual que el contenido
glandular.

Hallazgos benignos en mamografía:

• Nódulos redondos/ovalados, bordes definidos (hacer ECO para complementar)
• Nódulos de densidad grasa
• Calcificaciones vasculares
• Calcificaciones gruesas
• Calcificaciones tipo secretor

Nódulo
redondo con
borde neto Calcificaciones
Nódulo vasculares
densidad
grasa

Calcificaciones
Calcificaciones
gruesas lineales tipo
secretor

170
Hallazgos malignos en mamografía:
• Nódulo espiculado
• Distorsión de la arquitectura
• Microcalcificaciones finas lineales (<2mm, agrupadas)
• Microcalcificaciones finas pleomórficas
• Engrosamiento cutáneo (>2mm)
• Adenopatía axilar
Nódulo de alta
densidad de
contornos Alteración en la
irregulares o arquitectura
espiculados Engrosamiento
cutáneo

Microcalcificaciones
finas pleomórficas
Adenomegalias
axilares

o Ecografía mamaria:
Plano cutáneo
▪ Evaluación de mama densa
▪ Caracterización masa palpable Plano subcutáneo

(determinar si son lesiones quísticas o

Tejido mamario (ecogénico)
sólidas)
▪ Correlación Mx/RM Plano muscular
▪ Menores de 30 años, embarazadas
▪ Evaluación de implantes o prótesis mamaria

Hallazgos benignos por ecografía:

• Quiste simple/complicado
• Ganglio intramamario
• Fibroadenoma
• CONTROL A LOS 6 MESES
Quiste complicado: con
ecos a su interior, que
Quiste simple: pueden corresponder a
Lesión anecoica, degeneración de tipo
sin tabiques y con hemorrágica
paredes regulares

Fibroadenoma: Lesión
solida homogénea. De Ganglio intramamario
límites netos, con eje NORMAL: Con cortical
mayor paralelo al plano (hipoecoico) e hilio
cutáneo (ecogénico)

171
Hallazgos malignos por ecografía:
• Nódulos intraductales
• Mixto (s/q)
• Bordes irregulares/espiculados

Nódulo intraductal:
Conducto dilatado con Lesión mixta
nódulo solido en su solido/quista
interior

Nódulo con
sombra posterior
Nódulo solido con por una reacción
contorno irregular desmoplásica

o Resonancia magnética de mama:

▪ Alta sensibilidad
▪ Morfológica y funcional
▪ En la paciente premenopausia se debe realizar en determinado
momento del ciclo menstrual, ya que en algunas etapas puede haber
hipercaptación
▪ Indicaciones:
- Vigilancia en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama
- Extensión de la enfermedad (bilateralidad, multicentricidad y
multifocalidad)
- Valorar la respuesta a quimioterapia
- Adenopatía axilar metastásica, primario desconocido
- Evaluación implantes o inyección cosmética de mama
- Diferenciación entre recurrencias vs cicatriz quirúrgica
- Caracterizar lesiones con resultado inconcluso por ECO o mamografía

Tanto en mamografía, ecografía y resonancia magnética, se utiliza una

estandarización del informe mamográfico. Es un sistema internacional que mejora
el seguimiento y la calidad de atención a la paciente reduciendo la confusión
entre las distintas interpretaciones.

Control anual

Control a los 6 meses

Biopsia

172
BI-RADS 0:
▪ Femenino. 66 años
▪ Mx: nódulo mama der (BR0)
▪ US: quiste simple
▪ Categoría final: BR2

Mamografía

ECO

BI-RADS 1:
▪ Mamas simétricas
▪ No masas
▪ No distorsiones
▪ No calcificaciones

Mamografía

BI-RADS 2:
▪ Femenina. 48 años
▪ Mastalgia

Mamografía

ECO

173
 BI-RADS 3:
▪ Femenino. 55 años
▪ Mx screening anual: nódulo isodenso en CIE izq
▪ Proyecciones adicionales y US: nódulo isoecoico, bien definido
▪ Seguimiento 6 meses
Mamografía

ECO

BI-RADS 4:
▪ Calcificaciones amorfas
▪ Nódulos solidos irregulares

BI-RADS 5:
▪ Microcalcificaciones finas pleomórficas
▪ Microcalcificaciones finas lineales
▪ Distribución ductal
▪ Nódulos espiculados

174
 ¿CONDUCTA EN BI-RADS 4 Y 5?
Biopsia percutánea guiada por imagen
✓ Diagnóstica
✓ Histológica

Bx con aguja gruesa (TRUCUT)

Guía ecográfica o estereotáxica
96 – 14 G
Seguridad diagnóstica

Marcación pre – quirúrgica

• Arpón (US/estereotaxia)
• Se colocan en la topografía de las microcalcificaciones o lesiones para que el cirujano
encuentre más rápido las lesiones que son de pequeño tamaño

175
 https://www.youtube.com/watch?v=zWc6wE1Td0k
MUSCULOESQUELÉTICO

RADIOLOGÍA OSTEOMIOARTICULAR

Anatomía ósea:

Medular (en la
parte media, más
radiotransparente)

Cortical
(más denso, más
blanco) y Endostio (la
parte más central de
la cortical)
Periostio (la parte
más extensa de la
cortical, que
Diagnóstico por imágenes: normalmente no
▪ Radiología simple se ve)
▪ Tomografía computada
▪ Resonancia magnética
▪ Ecografía
▪ Centellografía
▪ Densitometría

1. Radiología simple:
o Dos proyecciones: F y P (en caso de, por ejemplo,
hombro y cadera derecha, las proyecciones que se
utilizan son frente y axial, mano frente y oblicua,
etc.)
RX de F niño

Fisis (Cartílago de
crecimiento)

RX de P niño

Puede ser una

lesión.
Hacer RX de P
Fractura a
(Tener en cuenta
nivel de
la clínica).
tibia.

176
 RX de F mano RX Oblicua mano

Fractura oblicua a nivel

del 3er metacarpiano (no
se observa bien, pero si se
veía bien en el video)

2. Tomografía computada:
o Facturas complejas
o Fracturas sospechadas
o Tumores óseos
o Metástasis óseas
o Guía para biopsia
o Evaluar articulaciones
o Ventaja: Rápido, y se puede hacer reconstrucciones

RX de P tobillo
TC de tobillo

Fractura de
calcáneo
Sospecha de
fractura de
calcáneo

RX de F mano TC de mano

Fractura de base 1er

Sospecha de metacarpiano
fractura base 1er
metacarpiano

177
 _______________________________________________________________________
CASO 1: Paciente que presentaba dolor en rodilla y edema de partes blandas. Se le
realiza una Rx F y P donde no se observa lesión.

RX de F y P de
rodilla

SIEMPRE TENER EN
CUENTA LA CLÍNICA

Posterior a eso, se le realiza una Tomografía y se observa un importante

hundimiento del platillo tibial externo.

TC de Rodilla

Fractura con
hundimiento del
platillo tibial
externo

TC Articulación Con TC las

Sacro – ilíaca articulaciones no
(sacroileítis se observan
infecciosa) bien. Se
aconseja utilizar
RM.

Agrandamiento

Esclerosis Erosiones óseas

178
3. Resonancia Magnética:
o Alta resolución tisular
o Tejidos blandos
o Patología articular: rodillas, hombros, tobillo
o Columna vertebral
o Médula ósea

RM de Columna en T2

Cuerpos vertebrales

Discos intervertebrales

RM de Rodilla

Ligamento cruzado
posterior
Menisco

RX de Columna RM de Columna
Lumbosacra
(aparentemente normal)

Cuerpos vertebrales Herniación

del disco
Discos intervertebrales intervertebral

RM de Columna

Metástasis de
Cáncer de Mama

179
 4. Ecografía:
o Partes blandas
o Patología músculotendinosa

ECO Hueco Poplíteo ECO Bíceps – Rotura

– Quiste de Baker de Bíceps
Complicado

5. Cámara Gamma:
o Radiotrazador: Tecnecio 99
o Sensible
o Inespecífica
o Baja resolución anatómica
o MTTS, osteomielitis, fracturas de stress

6. Densitometría:
o Método para cuantificar la osteoporosis
o Utiliza muy poca radiación
o Estima la probabilidad de sufrir una fractura de vértebra, cadera, etc.

_______________________________________________________________________

CASO 2: Niño que se cayó de la cuna. Se le realiza una RX de cráneo. No se observan

lesiones traumáticas de la calota ósea.

A las 6 horas regresa y se le realiza una TC y se observa un HEMATOMA EXTRADURAL

180
LO IMPORTANTES ES SABER SI HAY HEMATOMA, ya que el 10% de los pacientes con
fractura de calota craneal y el 60% de pacientes sin fractura tienen hematoma.
¿Entonces que hacemos? Si clínicamente observamos que el paciente está bien,
realizamos un RX de cráneo de F y P para “calmar la ansiedad de los padres” pero
recordando que sirve para muy poco. En Caso de estar afectado clínicamente o si
observamos que evoluciona desfavorablemente, realizamos una TC.

RX de Parrilla Costal Debido a que en las fracturas de

de F parrilla costal, no se enyesa ni se
corrige quirúrgicamente, NO tiene
sentido pedir una RX.
Salvo que sea de la 1er o 2da costilla (ya
que puede lesionar los troncos
Fractura Costal supraaórticos) o costillas inferiores (ya
que puede lesionar hígado o bazo).
Si pedir RX de Tórax o TC de Tórax para
descartar neumotórax, contusión o
laceración pulmonar.

Neumotórax

¡¡¡¡¡¡RX Innecesarias!!!!!!!
• Cráneo F y P (sobre todo en niños)
• Huesos propios de la nariz
• Coxis (por muchas variantes anatómicas)
• Costillas
181
❖ OSTEOPOROSIS:
o Aumento de la radiolucidéz
o Disminución de las trabéculas óseas
o Cortical delgada
o Los cuerpos vertebrales adoptan la forma bicóncava o vértebra de pescado
debido a la presión que realiza el disco intervertebral sobre las cuerpos
debilitados.
o Más frecuente en mujeres post – menopáusicas
o Predispone a fractura de cadera y de vértebra
o Método que se utiliza para valorar la osteoporosis: DENSITOMETRÍA

Cortical muy fina

Radiolucidéz

RX de Columna
Lumbosacra

Disco intervertebral

Cuerpo vertebral debilitado osteoporótico

que se deforma adoptando la forma de
vértebra de pescado o bicóncava

Calcificación de
aorta abdominal

Fractura de vértebra

Interrupción de la cortical
del platillo superior de la
vértebra

RX de cadera F y P

Fractura
de cuello de fémur

182
 ❖ ENFERMEDAD DE PAGET:
o 3 etapas:
o Etapa osteolítica. Destructiva.
o Etapa mixta. Destructiva y reparativa.
o Etapa osteoblástica.
o Mayor de 50 años.
o Engrosamiento de huesos.
o Enfermedad no muy frecuente.
o Causa desconocida. Posiblemente virósica.
o Diagnóstico diferencial con metástasis de carcinoma de mama.
RX Panorámica de Pelvis

Hemipelvis izquierda con

zonas osteolíticas (negras),
osteoblásticas (blancas),
aumentada de tamaño y
engrosamiento de hueso

RX de Calota Craneana

Osteoporosis circunscripta
(zonas de
radiotransparencia)

DD con MTTS carcinoma

AFECTA TODA LA PELVIS
de mama

NO HAY ENGROSAMIENTO

Imágenes osteoblásticas

Imágenes osteolíticas

CONCLUSIONES:
Anatomía ósea: Cortical, medular, periostio y endostio. Diáfisis, epífisis y
metáfisis.
RX simple: Dos proyecciones.
TC, RM y Cámara Gamma.
Ecografía: Partes blandas y músculos.
Rx innecesarias.
Osteoporosis: huesos radiotransparentes, cortical fina y disminución de la
trama.
Paget: Etapas. Engrosamiento de huesos.

183
TUMORES ÓSEOS
❖ LESIÓN OSEA SOLITARIA:
o Clínica
o Laboratorio
o Trabajo en equipo:
- Traumatólogo
- Radiólogo
- Patólogo
o Preguntas ante un tumor óseo:
- ¿La lesión solitaria es real?
- ¿Es benigna o maligna?
- ¿Es necesaria la biopsia?
- ¿Es el hallazgo histológico compatible con el radiológico?

RX Panorámica de Pelvis

Gases intestinales

Vejiga con orina

Lesión osteolítica en hueso

ilíaco izquierdo por MTTS
- Radiología de cáncer de mama
- Lugar de la lesión
- Edad

Con estos datos se puede

hacer diagnóstico en la
mayoría de los casos

184
o Tipo de lesión: Condrosarcoma
- Agresiva: Maligna (tumor óseo maligno
- Expansiva: Maligna cartilaginoso)

Hueso ilíaco con gran

destrucción ósea

o Cambios en la arquitectura interna:

- Lesión destructiva: Osteolítica
- Lesión productiva: Osteoblástica

Lesión osteolítica por

MTTS cáncer de
vejiga
Lesión osteoblástica denominada
“vértebra de marfil”: pensar MTTS
DE CÁNCER DE PRÓSTATA, también
Paget y linfoma.
o Patrón destrucción ósea:
▪ Patrón geográfico:
▪ Borde esclerótico:
- Es el más benigno, que va creciendo
lentamente, permitiendo que el hueso haga
una reacción esclerótica alrededor y esto es
lo que se llama defecto fibroso cortical.
- Aproximadamente el 50% de niños y
adolescentes pueden tener esta lesión, es
decir es un hallazgo muy común.
- NO hay que realizar tratamiento, normalmente se resuelve con la
edad (desparece o se esclerosa).
- Quiste óseo
- Encondroma
- Condroblastoma
- Granuloma eosinófilo
- Brodie

185
 Defecto Fibroso
Cortical Encondroma

Borde esclerótico
Borde esclerótico (blanco)
(blanco)

Lesión osteolítica con

loculaciones en su
Lesión osteolítica con
interior Matriz condroide
lobulaciones en su
interior

▪ Borde no esclerótico:
- Frecuentes fracturas (por cortical delgada)
con la caída del fragmento fracturado
dentro del quiste óseo, llamado SIGNO DEL
FRAGMENTO CAÍDO.
- Tumor de células gigantes
- Quiste óseo
- Mieloma

Quiste óseo

Lesión osteolítica con

loculaciones en su
interior

NO borde esclerótico

▪ Patrón apolillado: Mieloma Múltiple

- Condrosarcoma
- Mieloma Múltiples agujeros
- Ewing que pueden llegar a
- Osteosarcoma medir 1cm

- MTTS

186
▪ Patrón permeativo:
- Patrón más maligno y el más difícil de ver por el
tamaño de los agujeros
- Ewing
- Osteosarcoma
- MTTS

Ewing

Pequeños agujeros
que pueden llegar a
medir 3 – 4mm

o Matriz ósea tumoral

▪ Osteoide: Sospechamos osteosarcoma.

Nubes algodonosas,
homogénea.

187
 ▪ Condroide: Sospechamos condrosarcoma.

Copos de nieve,
nidos, arcos, anillos,
heterogénea.

o Reacción perióstica
▪ Continua: El periostio que normalmente no se ve, se hace
visible. Se debe a que el hueso se está soldando. Benignas.

Reacción perióstica
continua.

▪ Interrumpida: Malignas. En hojas de cebolla. En tumor de Ewing,

osteosarcoma y osteomielitis.

Reacción perióstica
interrumpida

▪ En cabellos erizados: No se diferencia cortical de medular.

Osteosarcoma en
variedad
osteoblástica

188
 ▪ En rayos de sol:

Osteosarcoma

Triángulo de Codman
(típico de osteosarcoma,
infección)

o Masa en partes blandas:

▪ Neoplasias malignas primarias y osteomielitis.
▪ Rara en metástasis.
▪ Cuando se extiende a articulación raramente es tumor.
Osteosarcoma

Gran destrucción ósea

con gran masa de partes
blandas

Entonces cuando tengamos una osteólisis en pacientes mayores de 40 años, lo primero que
tenemos que pensar en METÁSTASIS, luego en pacientes más añosos mieloma, también linfoma.

189
RESÚMEN LESIÓN
ÓSEA

BENIGNA MALIGNA

- Bien definida - Mal definida

- No agresiva - Agresiva
- No expansiva (excepto condroma o - Expansiva
tumor de cel gigantes) - No esclerosis
- Esclerosis - Reacción perióstica interrumpida
- Reacción perióstica sólida - Mayor de 6 cm
- Menor de 6 cm

CONCLUSIONES:
Patrón de destrucción ósea:
Patrón geográfico
Patrón apolillado
Patrón permeativo
Ante la presencia de un tumor óseo, tener en cuenta: edad, localización, patrón de
destrucción.

190
 https://www.youtube.com/watch?v=uT2q32tGZuo
ARTRITIS Y ARTROSIS

Artrosis = Degeneración
Artritis = Inflamación

❖ ARTROSIS:
o Degeneración del cartílago articular
o Común en pacientes de la 3ra edad.
o Hallazgos típicos:
- Pinzamiento o disminución asimétrico del espacio articular
- Osteofitos
- Esclerosis subcondral
- Quistes subcondrales
- Cuerpos libres intraarticulares
Quistes subcondrales
(radiotransparencia)

Coxartrosis
(frecuente en pacientes
añosos o que someten a la
articulación a un sobre
Disminución de la luz esfuerzo)
articular

Esclerosis subcondral
(blanco)
Osteofitos

Gonartrosis

Disminución de la luz
Esclerosis subcondral
articular femororotuliana

Osteofitos
Osteofitos

Disminución asimétrica de la luz

articular. Más frecuentemente
femorotibial interno

191
 Rizartrosis o Artrosis
También puede trapecio – metacarpiana
observarse osteofitos y
cuerpos libres
intraarticulares como
pequeñas calcificaciones
cerca de la articulación

Disminución de
la luz articular
Esclerosis subcondral

❖ ARTRITIS:
o Proceso inflamatorio
o Patología menos frecuente
o Mujeres y edad media
o Hallazgos:
- Edema de partes blandas (que a veces se ve mejor con la inspección ocular)
- Osteoporosis en banda (zona más radiotransparente alrededor de la articulación)
- Pinzamiento simétrico de la luz articular
- Erosiones óseas – falta de hueso (en estadios avanzados) llamadas “erosiones en
mordedura de rata”
- Subluxaciones
- Anquilosis: Fusión de todos los huesos
- Periostitis

Osteoporosis en banda
Erosiones óseas

192
 Anquilosis

Anquilosis

Artritis Reumatoidea
Articulación atlatoodontoideo

Normalmente mide 2 –
3mm. En la artritis
reumatoidea está
aumentado

Disminución simétrico
del espacio articular

❖ ARTRITIS METABÓLICA:
o Edema de partes blandas
o Gran destrucción ósea
o Espacio articular conservado

Gota

Tener en cuenta
antecedentes de ácido
úrico elevado

Edema
de partes blandas Gran edema de partes Gran destrucción ósea
blandas
193
COLUMNA VERTEBRAL

1. Cuerpo vertebral
2. Pedículos
3. Láminas
4. Apófisis articulares superiores
5. Apófisis articulares inferiores
6. Apófisis transversas
7. Apófisis espinosa
8. Conducto vertebral

a. Columna cervical:
o Radiografía de columna cervical de F y P
o Radiografía transoral (para ver la articulación atlantoodontoidea)
o RX Proyección oblicua (para observar agujeros de conjunción)
o TC (en caso de traumatismo, dependiendo del estado clínico del paciente)
o RM en caso de alteración neurológica
1 1. RX de F
2
2. Rx de P
3. RX transoral
4. RX proyección oblicua izquierda
5. RX proyección oblicua derecha

4 5

194
TC Columna Cervical

RM Columna Cervical

b. Columna dorsal:
o RX de F
o RX de P (con esta proyección se pueden observar los agujeros de conjunción)
1 1. RX de Frente
2
2. Rx de Perfil

c. Columna lumbosacra:
o RX de F
o RX de P
o RM
1. RX de Frente
1 2 3
2. Rx de Perfil
3. Oblicua

Perrito de “La Chapelle”

195
 RM Columna Lumbosacra

❖ OSTEOPOROSIS:
o Pérdida de trabéculas
o Cortical fina
o Aplastamiento de cuerpos vertebrales, (se pueden acuñar en la parte anterior o deprimir
dando la forma de vertebra de pescado o bicóncava)

Vértebra de pescado

Para evitar que se siga derrumbando y

Vértebra osteoporótica traumática (se
deprimiendo, inyectamos cemento:
encuentra debilitada, bicóncava y con
“vertebroplastia”
aumento del diámetro anteroposterior)

196
❖ ARTROSIS DE COLUMNA O ESPONDILOARTROSIS:
o Enfermedad degenerativa
o Deshidratación del disco intervertebral
o Pinzamiento del espacio articular
o Esclerosis subcondral
o Osteofitos
o Fenómeno del vacío
o Complicaciones:
- Desplazamiento discal
- Columna inestable
- Calcificaciones discales
- Listesis
- Retroolistesis
- Cifosis degenerativa
- Escoliosis lumbar degenerativa

RX de Columna Cervical

Los espacios
intervertebrales deben ser
iguales.

Pinzamiento del espacio

intervertebral (4to, 5to y 6
tienen mayor movilidad y
por lo tanto se pinzan con
más frecuencia)

RX de Columna Lumbosacra

5to Espacio intervertebral

tiene mayor movilidad y
con mayor frecuencia es el
que se pinza.

RM de Columna
Lumbosacra

Deshidratación del disco

intervertebral

197
 o Presencia de osteofitos (que primero crecen de manera horizontal, luego se elongan y se
van doblando, formando los “picos de loros”. El término científico es Espondilosis Deforms.
Típico de artrosis. Al ser anteriores no producen alteraciones, por lo tanto, no son
relevantes.

o Osteofitos posteriores: Son importantes porque pueden

comprimir hacia el canal vertebral.

Los osteofitos pueden crecer mucho y desarrollar los puentes óseos

osteofísicos.

Osteofitos formando
puentes osteofísicos Sindesmofitos

Artrosis Sindesmofitos: Es la calcificación de las

fibras externas del anillo fibroso, que se
llaman fibras de Sharpey. Siempre son
verticales. Se observan en la espondilitis
anquilosante.
Imagen en caña de bambú.

198
 o Fenómeno del vacío: Por la acumulación de Nitrógeno en el disco intervertebral
degenerado, también llamado “Neumodisco”. Casi característico de la enfermedad
degenerativa artrósica. Frecuente.

Osteofitos

Pinzamiento

Esclerosis subcondral

Fenómeno del vacío

(se ve negro)

UNIÓN DISCOVERTEBRAL

1Nucleo:Pulposo, gelatinoso, posterior,

que se va deshidratando al pasar los años.
2 Fibras de Sharpey: Fibras más externas

del anillo fibroso.

1 2

❖ DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL:

1Si se desplaza hacia adelante, no habría

problema. Para aumentar la superficie
ósea, se forman las excrecencias óseas
(osteofitos).
2 Si se desplaza hacia atrás, provoca una

Hernia de disco.
3 y 4 Si se desplaza para arriba o para abajo

produciendo los Nódulos de Schmorl,

hernia intraesponjosa del núcleo pulposo.

199
o Nódulo cartilaginoso de Schmorl: Hernia sobre el platillo superior de una vértebra.
Observamos imagen de defecto con esclerosis subcondral.

RX Columna TC Columna -
Vista Coronal

Pinzamiento

Nódulos
Fenómeno De Schmorl
del vacío

TC Columna -
Vista Axial

Nódulos
De Schmorl
o Hernia discal:
- Tipos:

1. Normal (cóncavo)
2. Protrusión discal (convexo)
3. Hernia central
4. Hernia lateral

Pueden ser subligamentarias (por debajo

del ligamento común posterior) o
pueden romper el ligamento longitudinal
posterior siendo ligamentarias.

El pedazo de disco puede romperse y

producir un desplazamiento hacia arriba
o hacia abajo del disco herniado.

200
o LISTESIS DEGENERATIVA: Escalonamiento anterior vertebral por artrosis intervertebral. Se
habla de la vértebra superior con respecto a la inferior.

Espondilolistesis de
L4 sobre L5

o RETROLISTESIS: Escalonamiento posterior vertebral. Se produce pinzamiento del disco

intervertebral, con desplazamiento de la vértebra hacia atrás.

Retroespondilolistesis
de L4 sobre L5

o ESPONDILOLISIS: Lisis a nivel de la pars intraarticularis (donde se une la apófisis articular

inferior con la superior). Puede ser congénita o adquirida (pequeños traumatismos).

Espondilolisis

Espondilolistesis
L5 sobre S1

Perrito de La Chapelle
con collar

201
 o DISH – HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE SENIL:
- Calcificación del ligamento longitudinal anterior.
- También se puede calcificar el ligamento longitudinal posterior, pero es menos frecuente.
- Afecta columna dorsal y cervical.
- Deben estar comprometidos por lo menos 3 cuerpos vertebrales
- Puede producir disfagia al paciente

Calcificación del
ligamento longitudinal
anterior

o ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA:
- Afecta a personas jóvenes
- Afecta primero las articulaciones sacroilíacas
- Bilateral y simétrica
- Alteraciones:
- Aumenta el espacio.
- Erosiones
- En periodos avanzados: disminuye el espacio. Anquilosis
- En periodos avanzados: sindesmofitos

202
Aumenta el
espacio.

Sindesmofitos
Erosiones

Anquilosis

o ESPONDILODISCITIS:
- Infección del disco intervertebral
- El diagnóstico se hace con la RM
- Alteraciones:
- Pinzamiento del espacio articular
- Erosiones óseas de los platillos vertebrales circundantes.
- Afecta a 2 vértebras adyacentes
- Disco hiperintenso en T2 (por deshidratación)
- Incremento con Gadolinio
- Tejido inflamatorio paraespinal
- Erosión de por lo menos un platillo vertebral

RX Columna

203
 RM Columna

Afecta a 2 vértebras
adyacentes

Disco
hiperintenso en
T2

o TRAUMATISMO DE COLUMNA:
- Se comienza con RX convencional, aunque puede ser limitada
- Utilizar TC cuando existe algún trastorno neurológico o para visualizar médula espinal

RX Columna
Lumbosacra

Disminución de altura
del disco

Mayor esclerosis

RM Columna

Aplastamiento del
cuerpo vertebral

204
 RX Transoral

Se sospechaba
alteración de la
odontoide, pero
mediante la RX no se
podía observar
ninguna lesión, por
eso se realizó TC.

TC Vista Sagital

Fractura de la apófisis
odontoide. TC Vista Coronal

o TUMORES DE COLUMNA:
- Primarios: Raros
- Metástasis: Frecuentes
- Benignos: Hemangioma
- La RX convencional puede no mostrar hasta un 50% las metástasis de columna.
- Se utiliza la RM o la cámara Gamma

Metástasis de cáncer Metástasis en sacro Metástasis por cáncer

de pulmón por cáncer de mama de mama (la masa
tumoral se está yendo
al canal vertebral)

Vertebra de marfil en
cáncer de próstata,
enfermedad de Paget,
linfoma

205
 Hemangioma
(estriaciones
verticales)

CONCLUSIONES:
Artrosis y artritis.
Osteoporosis: Buscar la vértebra de pescado.
Espondiloartrosis: Hay pinzamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis
subcondral, fenómeno del vacío.
Complicaciones: Listesis y lisis. Hernia de disco.
DISH: Calcificación del ligamento longitudinal anterior.
Espondilitis anquilopoyética: Articulaciones sacroilíacas, sindesmofitos.
Espondilodiscitis: Estenosis del espacio. RM.
Traumatismos: RX, TC (si hay compromiso óseo), RM (si hay compromiso neurológico).
Tumores: Metástasis.

206
 https://www.youtube.com/watch?v=Euz-NogmC8E
FRACTURAS
Modalidades:
▪ Radiología Simple (dos proyecciones)
▪ TC (visualiza correctamente la cortical ósea)
▪ RM (no solo evaluamos las fracturas trabeculares, sino también tejidos blandos vecinos)
▪ Ultrasonido – ECO (no es de primera utilización, permite valorar tejidos blandos, fracturas
pediátricas cuando no queremos irradiar)
▪ Medicina Nuclear (fracturas por stress o trabeculares)
▪ Intervencionismo vascular

Reto diagnóstico del radiólogo:

▪ Diagnosticar y evaluar el tipo de fractura o luxación
▪ Monitorizar los resultados del tratamiento y buscar posibles complicaciones

A: Alineación – adecuada técnica

¿QUÉ MIRO? B: Bone – hueso
C: Cartílago – espacio articular
S: Soft tissue – tejidos blandos

FRACTURA: Interrupción de la continuidad de un hueso.

Pueden ser:
- Completa: Afecta las dos corticales.
- Incompleta: Afecta solo una de las corticales.

Signos:
✓ Interrupción abrupta de toda la cortical o de parte de la misma
✓ Cambios abruptos en el contorno liso de un hueso normal
✓ Líneas negras
✓ Los fragmentos de la fractura son irregulares y no muestran línea
cortical

Signos indirectos:
✓ Tumefacción de los tejidos blandos (también puede observarse en el examen físico)
✓ Desaparición de las bandas adiposas normales
✓ Derrame articular
✓ Reacción perióstica

207
 Bandas adiposas: es
tejido graso que hay
normalmente en las
fascias, entre los
músculos.
En caso de fracturas,
está desplazada con
tumefacción.

Reacción perióstica o
callo óseo o tejido
Derrame articular: En óseo de
general es una lipo – consolidación: La
hemartrosis y nos da fractura puede no ser
una imagen de nivel visible en el
liquido – liquido. momento, pero luego
se hace visible a
través de esta
reacción.

LUXACIÓN: Dislocación completa de una articulación. Puede estar asociada o no a una fractura.

Luxación anterior
de hombro.

SUBLUXACIÓN: Dislocación de menor o parcial de una articulación.

Subluxación de
cadera.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
o Dos proyecciones (lo más perpendiculares entre sí)
o Valorar articulaciones adyacentes (ya que puede estar asociada a luxaciones o subluxaciones)
o Niños: lado sano también

208
 1 2 1. RX proyección de F
2. RX proyección de P

¿QUÉ DEBEMOS EVALUAR?

▪ Punto anatómico y extensión de la fractura
▪ Tipo de fractura
▪ Alineamiento fragmentos:
- Desplazamiento
- Angulación
- Rotación
- Acortamiento
- Separación
▪ Dirección del eje de fractura
▪ Características especiales
- Impactación
- Depresión
- Compresión
▪ Anomalías asociadas
- Luxación
- Subluxación
-Diástasis
▪ Tipos especiales: hueso normal / hueso patológico
▪ Niños

▪ Punto anatómico y extensión de la fractura: Ser lo más preciso posible. Indicando hueso afectado,
lugar del hueso y su extensión, es decir, si afecta o no articulaciones. Cuando afecta articulación, se
considera de mayor complejidad.
Ejemplo:

Fractura de tibia distal

que compromete el
maléolo.

209
▪ Tipo de fractura: Para poder determinar si la fractura es abierta o cerrada, es muy importante el
examen clínico, ya que a través de este se puede observar si hay o no lesión cutánea.

Luxación del
cúbito distal

Fractura abierta del

radio distal con
Luxación del múltiples
cúbito distal fragmentos

Enfisema subcutáneo
(como signo de fractura
abierta)

Es muy importante determinar si es una fractura simple (que tiene dos fragmentos) o conminuta –
también llamada multifragmentada - (cuando tiene más de fragmentos), ya que cambia la conducta
terapéutica. En caso de fractura simple, el tratamiento será la inmovilización y en fractura
conminuta posiblemente sea quirúrgico.

También debemos precisar si es extra – articular o intra – articular.

Fractura de falange
distal y media, con Fractura de trazo
compromiso a nivel longitudinal en
interfalángico. tibia distal con
compromiso a nivel
de la horquilla tibio
– peroné
astragalina.

210
▪ Trayecto o dirección del eje de fractura: Tiene mucho que ver con el mecanismo del trauma. El
trayecto de fractura es con respecto al eje mayor del hueso (hueso largos).

Perpendicular al trazo de fractura Inmovilización y rotación Longitudinal o sigue el

del miembro eje mayor del hueso

▪ Alineación de fragmentos o posición de la fractura: Cuando no está alineada, puede presentarse:

- Angulación: Grado de deformidad creado por los fragmentos de la fractura.
- Desplazamiento: Cambio en el eje anatómico de un fragmento con respecto a otro fragmento.
- Distracción o separación de fragmentos.
- Impactación: O apilamiento.
- Acortamiento: Un fragmento sobre otro.

Fragmento distal está hacia Fragmento distal está Angulación hacia afuera. Angulación hacia adentro.
adentro con respecto al hacia afuera con
proximal. respecto al proximal. 211
 Fragmento distal está Fragmento distal está Si un fragmento está Si los fragmentos
rotado hacia adentro. rotado hacia afuera. acabalgando sobre otro. estás muy separados.

Impactación del El cóndilo choca El platillo

Fractura del sector posterior del
cuello sobre la con el platillo superior presenta
acetábulo derecho con una
cabeza femoral. tibial y lo una forma
subluxación coxofemoral y con una
fractura, cóncava, por ej.
diástasis de la sínfisis del pubis.
hundiéndolo. En osteoporosis.

212
FRACTURAS EN NIÑOS:
• Arqueamiento
• Torus
• Tallo verde
• Salter – Harris (cuando compromete el cartílago de crecimiento)

No hay compromiso Fractura por arrugamiento o Fractura incompleta que

cortical. Hay exagerado plegamiento de la cortical. compromete solo una
arqueamiento del hueso. Mecanismo de acción cortical. Mecanismo de
Importante realizar una RX vertical (por ej. Caer acción lateral o
del lado sano para parado). perpendicular al eje del
comparar. hueso.

Clasificación de Salter – Harris para fracturas de placa de crecimiento:

TIPO 1 y 2: Mejor
pronóstico.
TIPO 3, 4 y 5: Mayor
probabilidad de
compromiso del
crecimiento del
hueso.

TIPO 1: Cuando TIPO 2: Compromete TIPO 3. Afecta TIPO 4: TIPO 5: Por

atraviesa o está cartílago de cartílago y Compromete aplastamiento 213
en el cartílago. crecimiento y sector sector inferior epífisis, diáfisis y o compresión
Difícil de ver. superior. Mas común. de la epífisis. metáfisis. de la fisis.
Fracturas especiales:
• Fractura por fatiga o stress. Microfracturas por trauma repetido: Hueso normal, esfuerzo anormal.
• Fractura por insuficiencia. Anormalidad difusa. Hueso con osteoporosis con uso normal: Hueso
anormal, esfuerzo normal.
• Fractura patológica. Anormalidad focal Benigna o Maligna previa.

Fractura por stress: Fractura de

Fractura de 3er calcáneo por
metatarsiano insuficiencia.
(también llamado Hueso por
fractura de la osteoporosis.
marcha).

Fractura por
insuficiencia de cuello
femoral. Hueso con
Fractura patológica.
osteoporosis.
Hueso con
Mec. Acción:
anormalidad focal
impactación.
benigna o maligna.

214
Control del tratamiento:
▪ Consolidación 1º (endoscópica) y 2º (perióstica)
▪ Consolidación retrasada (>18 semanas) (Normal 3M)
▪ No consolidación (reactiva, atrófica, infectada) – pseudoartrosis (>9M)
▪ Osteoporosis por desuso
▪ Miositis osificante
▪ Necrosis avascular – Cuando se afecta el aporte sanguíneo (escafoides, cabeza femoral y humeral)
▪ Lesiones vasculares
▪ Alteración del crecimiento (en niños)
▪ Artrosis (en fracturas con compromiso intraarticulares que luego producen fenómenos
degenerativos)

▪ Consolidación radiológica:

Consolidación 1ria: Imagen

radioopaca que va
reemplazando progresivamente
la imagen radiotransparente de
la fractura

Consolidación 2ria: Formación de

callo óseo o reacción perióstica
continua de reparación de la
fractura.

Consolidación clínica vs consolidación radiológica:

Desaparición de
la línea de
fractura

Todavía se observa una imagen

radiotransparente parcialmente 215
consolidad
Consolidación defectuosa:

Osteotomía, tornillos
de osteosíntesis y
clavo endomedular

Consolidación con
angulación

▪ No consolidación: Causas:
I. Movimiento excesivo (inmovilización inadecuada)
II. Espacio entre fragmentos
i. Interposición de tejido blando
ii. Distracción por tracción o peso excesivo
iii. Posición defectuosa, cabalgamiento o desplazamiento de fragmentos
iv. Pérdida de sustancia ósea
III. Pérdida de riego sanguíneo
i. Daños en los vasos nutrientes
ii. Desgarro excesivo o lesión en el periostio y el musculo
iii. Fragmentos sueltos, multifragmentación intensa
iv. Avascularidad causada por implante de peso excesivo
v. Osteonecrosis
IV. Infección
i. Osteomielitis
ii. Necrosis extensiva de los márgenes de la fractura (hendidura)
iii. Muerte ósea (secuestro)
iv. Osteólisis (hendidura)
v. Perdida de fuera de los implantes (por movimiento)

Tipos de no consolidación:

216
 Hay tejido ósea pero no hay No hay tejido ósea y no hay Osteomielitis crónica de difícil tratamiento. Después de
consolidación consolidación 18 meses se formo una pseudoartrosis

¿Cuándo HACER TC?

o Multiplanar y 3D
o Cortex

o F. conminutas
o F. complejas
- Columna
- Pelvis
- Calcáneo
- Hombro
- Muñeca

¿Cuándo HACER RM?

- Columna (que comprometan el canal raquídeo y puede haber un compromiso medular)
- Fracturas trabeculares
- Fracturas por stress
- Cuando se quiera observar tejidos blandos adyacentes

CONCLUSIONES:
Hacer 2 proyecciones. Articulaciones adyacentes. Niños lado normal.
Busca signos directos e indirectos.
Informe descriptivo completo.
No consolidación. Tipos.
Complicaciones.

217
 https://www.youtube.com/watch?v=eJVYNme1_oU
NEURORADIOLOGÍA

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO (TEC)

▪ 1er causa de muerte en menores de 45 años en nuestro país
▪ 3er causa de muerte global
▪ Es la principal causa de discapacidad y morbilidad entre individuos menores a 45 años
▪ Causas:
• Relacionadas con accidentes de tránsito 50%
• Caídas 20% (++ frecuente en ancianos)
• Deportes
• Maltrato
• Otras (convulsiones, psicosis, sincopes, hipoglucemiantes, etc.)

Construcción Construcción
3D TC. 3D TC.
Fractura con Fractura
hundimiento simple sin
a nivel hundimiento.
frontal.

TC. Proyectil de bala con hematoma en

los tejidos blandos subcutáneos, múltiples
imágenes hiperdensas que se relacionan a
fragmentos o esquirlas tanto del proyectil
como del hueso. Fractura craneal bilateral
y hemorragia aguda en la topografía del
trayecto del proyectil y a nivel ventricular.

¿Todo T.E.C. necesita T.A.C.?

Para responder esta pregunta se debe tener en cuenta el examen clínico, a través de la Escala
de Glasgow, que mide el nivel de conciencia, tanto al ingreso y luego periódicamente para
evaluar la evolución, ya que el traumatismo es un fenómeno dinámico.

218
¿Qué se considera traumatismo leve?
La mayoría de traumatismos craneales en urgencias son leves y se identifica con los siguientes
criterios:
✓ Glasgow de 13 – 15.
✓ Pérdida de conciencia inferior a 30 min.
✓ Alteración del estado mental <24 hs.
✓ Amnesia post – traumática no existe o dura menos a 1 día.
✓ Prueba de imagen normal (si existen cambios leves o menores en la TC se considera
traumatismo leve complicado).

¿Cuándo hay que hacer una prueba imagenológica en un T.E.C.?

✓ Pacientes con Glasgow ≤ 14.
✓ Pacientes con Glasgow de 15 pero con algunos factores de riesgo:
• Cefalea severa
• Nauseas
• Vómitos
• Edad < 4 años; >65 años
• Amnesia
• Déficit neurológico
• Sospecha de fractura
• Tratamiento anticoagulante
✓ TC DE CEREBRO SIN CONTRASTE
✓ Radiografía simple de cráneo NO está indicada
✓ RMN reservada en paciente con TC negativa y clínica neurológica positiva, y para
controles en fases subagudas y crónicas ya que identifica mejor las lesiones
secundarias y predice el deterioro cognitivo.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL TEC

Rx de cráneo (No sirve)

▪ Puede ser un complemento de la TC. RX de perfil.
▪ Panorámica de la TC “seudo RX” Imagen que
se hace para
la
programación
de la TC.

TAC
▪ Modalidad de elección
▪ Disponible
▪ Rápida
▪ Compatible con elementos de monitoreo
▪ Detección de HSA

219
RMN
▪ Sensible para evaluar trauma
▪ No está tan disponible
▪ Método de realización lento
▪ No es compatible con elementos de monitoreo
▪ Por lo tanto, se la recomienda para:
• Visualización de injuria axonal difusa
• Etapas subagudas o crónicas con deterioro cognitivo

FISIOPATOLOGÍA
El daño provocado por un TEC, se divide en dos fases:

Lesión primaria (daño

Lesión secundaria
inmediato al trauma).
(cascadas metabólicas
El daño producido por
post – trauma).
la lesión primaria es
IMPOSIBLE DE
REVERTIR.

Las acciones
terapéuticas deben Los eventos de la
dirigirse a evitar o lesión secundaria son
minimizar las cascadas POTENCIALMENTE
metabólicas MANEJABLES.
desencadenadas por la
lesión inicial y disminuir
los riesgos de una mala
evolución neurológica
y/o muerte.

220
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN:
▪ Lesiones focales: Hematomas intracraneales extraxionales, contusiones hemorrágicas
intraparenquimatosas.
▪ Lesiones difusas: Lesión axonal difusa, edema.
▪ Lesiones primarias.
▪ Lesiones secundarias.

LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS

• Injurias superficiales - Herniaciones cerebrales

- Edema cerebral
• Hemorragia extracerebral - Lesiones por hipoxia
- Hematoma epidural - Isquemia – Infartos
- Hematoma subdural - Infecciones
- Hemorragia subaracnoidea - Convulsiones
- Alteraciones metabólicas
• Lesiones intraaxiales
- Contusiones corticales
- Lesión axonal difusa
Focales
- Hemorragia intraventricular
Difusas

1. LESIONES PRIMARIAS:
a) INJURIAS SUPERFICIALES:

Skin (piel)
tCs (TCS)
Aponeurosis epicraneal
Tejido conectivo Laxo (espacio subgaleal)
Periostio
i. Hematoma subgaleal (chichón): Difusión de líquido por el
tejido conectivo laxo por fuera del periostio.

Hematoma
subgaleal

Piel

TCS
(hipodenso)

Hueso

221
 ii. Fracturas de cráneo:
Pueden ser simples o deprimidas.
- Fx que preocupan:
- Adyacentes a
- senos durales
- Arteria meníngea media
- Depresión > 5 mm: aumenta la probabilidad de laceración de la
duramadre y consiguiente infección o ruptura de arterias meníngeas con
hematoma epidural.
- Complicaciones:
- Infecciones/Fístulas/Disecciones/Trombosis/Quiste leptomeníngeo

Trazo de
En aquellas
fractura (no
fracturas donde hay
confundir
hundimiento,
con suturas)
puede haber lesión
de arterias
meníngeas y
producir
Hematoma hematomas
epidural o epidurales o
extradural extradurales.

b) HEMATOMAS EXTRACRANEALES (HEMORRAGIAS EXTRACEREBRAL):

Hematoma Hematoma
extradural o subdural.
epidural Por dentro de la
Entre la duramadre duramadre (entre
y la tabla interna la duramadre y la
del hueso. aracnoides).
Forma biconvexa. Forma de semiluna.
Relacionado con Sangrado de origen
fracturas de cráneo venoso.
y sangrado de
origen arterial.
Se forman rápido.

222
 HEMATOMA EPIDURAL (HED) HEMATOMA SUBDURAL (HSD)
• Pacientes jóvenes • Pacientes mayores
• Separa la capa perióstica
• 90% asociado a Fx
• Lesión de la arteria meníngea media • Sangrado venoso por ruptura de
• 99% en la zona del golpe venas puentes que cruzan las
meninges
• Forma biconvexa • Forma de medialuna
• No cruza suturas • Cruzan las líneas de sutura
• Pueden afectar supra/infratentorial • No cruzan la hoz ni el tentorio

i. Hematoma epidural:
- Inhomogeneidad
- Donde se puede observar el “SIGNO DEL REMOLINO” que indica sangrado activo
con rápida expansión.

Fractura
Hematoma
subgaleal

Forma
biconvexa

Indicación
quirúrgica
DESCOMPRESIVA Desviación de la
- > de 2 cm de espesor línea media
- Presencia del
signo del remolino
- Desvío de la línea
media > de 1.5 cm

223
ii. Hematoma subdural: Neumoencéfalo:
Presencia de burbujas de
aire a nivel intracraneal.
Imagen
hiperdensa
(excepto que AGUDO
el paciente
presente una
coagulopatía
o anemia)

Imagen
isodensa
SUBAGUDO (2sem)

Hipodenso.
Símil LCR CRÓNICO (1 mes)

iii. Hemorragia subaracnoidea: Es la presencia de colecciones de sangre dentro de los

surcos y cisternas.
- Frecuente en traumatismos moderados y graves
- La sangre libre es neurotóxica y libera sustancias vasoactivas que producen
vasoespasmos produciendo otras complicaciones al paciente. A demás, esta
sangre en el espacio subaracnoideo, altera la normal circulación y absorción del
LCR por lo que los pacientes pueden desarrollar dilación ventricular.
- TC de elección (cuando es aguda) o RMI con secuencias específicas.
- Finas colecciones hiperdensas dentro de surcos y cisternas

Densidad de
LCR

HSA. Imagen
hiperdensa

224
 Ventrículos laterales

Colecciones
hemáticas
Cisterna fosa hiperdensas
lateral cerebral asociado edema
difuso y dilatación
de ventrículos
Cisterna
interpeduncular
3er ventrículo

Cisterna ambiens

c) LESIONES INTRAAXIALES O INTRACEREBRALES:

i. Contusiones corticales: Hemorragia intracerebral traumática. Generalmente se

producen por golpe o contragolpe donde la desaceleración abrupta del cerebro
choca contra prominencias óseas.
o Son lesiones superficiales (crestas de las circunvoluciones)
o Generalmente múltiples, pequeñas y bilaterales (golpe – contragolpe)
o Ubicación más frecuente:
- Techos orbitarios
- Borde del ala mayor del esfenoides
- Porción petrosa
o TC:
- Método de elección
- A veces puede ser normal
- Se observan áreas hiperdensas mal definidas
- Hemorragia petequial “contusiones microhemorrágicas” > tamaño >
contenido hemorrágico
o RM:
- Más sensible para ver hemosiderina

225
 Contusiones
corticales con
edema a su
alrededor

Cicatrizan con
gliosis y producen
áreas quísticas
llamadas
encefalomalácicas,
que, según el lugar
que ocupen pueden
provocar un déficit
cognitivo crónico

ii. Hemorragia intraventricular: Presencia de contenido hemático en los ventrículos.

o Se debe a:
- Lesión de venas subependimarias, o
- Hematoma parenquimatoso abierto al sistemas ventricular.
o Raramente se presenta aislada
o Esta asociado a:
- Contusión cortical
- HSA
- Fracturas
- Hemorragias profundas
- LAD (lesión axonal difusa)

HSA

Hiperdensidad,
por presencia
de sangre, en
las astas
occipitales de
los ventrículos
laterales

226
2. LESIONES SECUNDARIAS:
o Con frecuencia más devastadoras que las primarias.
o Prevenibles.
o Principios de la lesión secundaria:
▪ Liberación de agentes excitatorios
▪ Formación de radicales libres
▪ Aumenta la concentración de Ca++
▪ Liberación de citoquinas
▪ Activación de caspase (proteasa induce apoptosis)
▪ Disfunción mitocondrial
▪ Ruptura del citoesqueleto neuronal
▪ Muerte neuronal
o Encontramos:
- Herniaciones cerebrales
- Isquemia o infartos
- Edema cerebral
-Lesiones por hipoxia
- Hemorragias secundarias
- Infecciones
- Convulsiones
- Alteraciones metabólicas

a) HERNIACIONES CEREBRALES: Que representan un efecto de masa, en este caso una

hemorragia o edema, que produce alteraciones por compresión.
Estas herniaciones pueden ser:
-Hernia Subfalcina: Representa la
herniación de la circunvalación de un
hemisferio cerebral por debajo de la hoz
cerebral, produciendo una compresión de las
arterias cerebrales anteriores que pueden
llevar a isquemia de las áreas que irrigan.
- Hernia Transtectorial Central: Que
pueden ser ascendentes o descendentes
según donde sea el aumento de la presión.
Produce obliteración de las cisternas
peritroncales pudiendo alterar
neurológicamente al paciente.
-Hernia Uncal: Atraviesan el tejido
supratentorial hacia infratentorial.
- Hernia amigdalina: Representan el pasaje a nivel del agujero occipital, llevando al
paciente a la muerte.

227
 Hernia Transtectorial Central. Hernia Subfalcial o del cíngulo. Hernia amigdalina. A nivel del
Efecto de masa, con Por efecto de masa producido agujero Magnus. Hay
hemorragia por una HSA. Hay edema, alteración del tronco y médula.
intraparenquimatosa. Puede comprensión y desplazamiento (En el adulto las amígdalas
ser ascendente o descendente. del ventrículo y línea media. están a 5 -7 mm del agujero
occipital).

b) EDEMA CEREBRAL DIFUSO:

o Signos por imágenes:
- Borramiento de surcos y cisternas
- Compresión del sistema ventricular
- Pérdida de interfase sustancia G/B (TAC normal: sustancia gris se ve blanca porque está
más vascularizada, sustancia blanca se ve gris porque está menos vascularizada)
- Cerebelo relativamente hiperdenso en TAC → SIGNO DEL CEREBELO BLANCO

El cerebelo queda
relativamente
hiperdenso
(normal) con
respecto al
cerebro con
edema.

TENER EN CUENTA QUE EL EDEMA

CEREBRAL Y EL AUMENTO DE LA
PIC, COMIENZAN EN EL
MOMENTO DEL TRAUMA Y SON
MÁS EVIDENTES A LAS 24 – 48
HORAS.
228
LESIÓN AXONAL DIFUSA: (en el cuadro está como lesión primaria, pero la explican dentro de
las lesiones secundarias).
o Principal causa de coma (90%) y mal pronóstico en pacientes con
TEC. 1
2
o Causado por ruptura de los axones por cizallamiento
o Sitios más frecuentes:
- 1GRADO 1: A nivel de la interfase cortico – subcortical (lóbulos 3

frontales y temporales, sobre todo)

- 2GRADO 2: Grado 1 + lesiones a nivel del cuerpo calloso (en el
esplenio, sobre todo)
- 3GRADO 3: Grado 2 + lesiones a nivel del tronco del encéfalo

Hemorragia más
profundas
(diferencia con las
contusiones
corticales)

RMN CORTE
SAGITAL EN T2

Cuerpo calloso con

imagen
hiperintensa que
se debe a lesión
axonal a este nivel.
GRADO 2

c) INFECCIONES: Por aberturas en la duramadre dando una potencial ruta de acceso para los
microorganismos. Por fracturas de la base, lesiones que comprometen los senos
paranasales o fractura con hundimiento y lesión de la piel.

229
d) LESIONES VASCULARES:
Pueden Ser:
- Primarias: Sección, disección
- Secundarias: Pseudoaneurisma, trombosis
Arteriales:
- Sección
- Laceración
- Disección
- Pseudoaneurisma
- Trombosis
- Fistula AV

Venosas:
- Rotura/trombosis vena cortical
- Laceración/trombosis seno dural

CONCLUSIONES:
EL TCE NO ES UN PROCESO ESTÁTICO: COMIENZA EN EL MOMENTO DEL TRAUMA CON
LESIONES CEREBRALES PRIMARIAS QUE SON IRREVERSIBLES LAS CUALES NO SE PUEDEN
ACTUAR, PERO, COMO EQUIPO DE SALUD, DEBEMOS BUSCAR LAS LESIONES QUE SI SON
QUIRÚRGICAS PARA ASI EVITAR O MINIMIZAR LAS LESIONES CEREBRALES SECUNDARIAS
QUE SI SON PREVENIBLES Y TRATABLES.
SEGÚN ESCALA DE GLASGOW Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA SE HACE TC.
LA RMN SE RESERVA PARA LOS PACIENTES GRAVES.

230
 https://www.youtube.com/watch?v=FZRx9lHCGCY
LESIONES CEREBRALES ISQUÉMICAS Y HEMORRÁGICAS
Terminología: Aparición súbita de déficit neurológico focal que será
diferente según la zona afectada (amaurosis, hemiparesias, afasia,
monoplejía, etc.).
También conocido como:
• Stroke = Golpe – desde el s. XVII
• Apoplejía = Apo: repentino. Plessia: golpe
Dos grupos:
- Isquemia 75 – 80%
- Hemorragia 25%
- Parenquimatosa 13%
- Aracnoides 10%
• Otras etiologías que simulan: 2%

Factores de riesgo:
- HTA
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- DM
- Hipercolesterolemia

En el año 2019 se realizó un consenso sobre ACV isquémico agudo, en donde se estableció que estos
requieren la implementación de protocolos sistematizados para reducir los tiempos en la atención de
los pacientes, ya que por cada minuto que se pierde en la atención en el ACVi se pierde la misma
cantidad de neuronas que las que se perderían en 3 a 6 años de envejecimiento. Por lo tanto, queda
claro que la rapidez en la atención constituye algo fundamental en la conducta prehospitalaria.

¿Cómo detectarlo? (Nemotecnia de las 5C)

Cuerpo: Sentir un lado débil, dormido o paralizado. Cara, brazo o pierna.
Confusión: Aparición repentina de problemas para hablar o entender.
Ceguera: Pérdida repentina de la visión de un ojo o diplopía.
Caminata: Súbita alteración del equilibrio para caminar.
Cabeza: Dolor de cabeza severo, repentino y persistente.

1- ISQUEMIA CEREBRAL:

El flujo sanguíneo normal es de 60ml de sangre por cada

100 gr de tejido por minuto. A medida que disminuye
ese flujo sanguíneo se produce una oligohemia que va a
estar representado en las imágenes como zonas con
disminución de la perfusión pero que son recuperables.
Lo mismo el área de penumbra. Cuando disminuye a
menos de 10ml de sangre por cada 100 gr de tejido por
minuto se produce la necrosis y el infarto,

231
 Disminución
de la FENÓMENOS
Isquemia INFARTO COMPENSATORIOS:
perfusión
✓ Vasodilatación
cerebral
cerebral

✓ Extensa circulación
colateral
MUERTE
Pérdida de de neuronas y
la función células gliales
neuronal

Los eventos vasculares cerebrales isquémicos pueden ser de dos tipos:

ESTENOSIS U OCLUSIÓN FOCAL O MULTIFOCAL ISQUEMIA GLOBAL

• Por embolismo: • Por hipoperfusión

- Trombos - Paro cardíaco
- Material ateroesclerótico - Infarto al miocardio
- Neoplasia • Por anoxia/hipoxia
- Tejido con infección - Inmersión
• Por enfermedad vascular intrínseca: - Envenenamiento por monóxido de
- Ateroesclerosis carbono
- Enfermedad inflamatoria
- Meningovasculitis infecciosa
- Arteritis infecciosa
- Takayasu
- Células gigantes
- Arteritis inducida por drogas
- Angiopatía amiloide
- Enfermedad de Moya – Moya
- Displasia fibromuscular
- Infiltración neoplásica
- Vasoespasmo
- Enfermedad oclusiva venosa de senos durales

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

o Tomografía Computada
o Resonancia Magnética

o Agio RM – AngioTC (patología vascular)

o Angiografía Digital (terapéutica)

o Ecografía Doppler de los vasos del cuello (método rápido para observar las estructuras
vasculares extracraneales)

232
 TC sin CTE
(es lo primero que
se pide para poder
determinar si es
un evento
isquémico o
hemorrágico)

TC con CTE

ANGIOTC

Estenosis a nivel
del bulbo
carotídeo

RM
T1 SAGITAL

RM
T2 CORONAL

233
ANGIORESONANCIA
3D TOF
VISTA PERFIL
(Polígono de Willis)

ANGIORESONANCIA
3D TOF
VISTA AXIAL
(Polígono de Willis)

DOPPLER COLOR
VASOS DEL CUELLO

ARTERIOGRAFÍA

234
HEMIPARESIA 4 HS (Tenemos que buscar signos tempranos)

Hemisferio izquierdo:
Surcos normales
Hemisferio derecho:
Desaparición de los
surcos corticales,
particularmente en el
territorio de la
arteria cerebral
media

Pérdida de la
diferenciación de
sustancia gris/blanca

TC: SIGNOS TEMPRANOS DE ISQUEMIA

• Signo de la arteria hiperdensa
• Pérdida de la interfase sustancia gris – Sustancia blanca
• Hipodensidad insular y de los núcleos basales
• Borramiento de surcos

SIGNO DE LA
ARTERIA
HIPERDENSA: Se
observa el trombo
fresco, signo de
isquemia reciente.

Amputación de la
Arteria cerebral arteria cerebral
media con trombo media
reciente

235
 Se pierde la Pérdida interfase
diferenciación SG – SB
entre sustancia
gris y sustancia
blanca. Hay
disminución de
la densidad, Hipodensidad a nivel
sobre todo la lenticular y de los núcleos de
sustancia gris la base.
cortical
La sustancia gris siempre
está más perfundida que la
sustancia blanca
(aproximadamente el doble)

Ribete insular. Hipodensidad del

tejido cortical a nivel del lóbulo de la
ínsula.
Al no haber circulación colateral, no
existe los fenómenos
compensatorios.

HEMIPARESIA 24 HS – ACV ISQUÉMICO

Área hipodensa en territorio de la

arteria cerebral media.
Necrosis donde quedará un área de
gliosis.

ANGIO – RM
Posterior

TC con signos TC con signos tardíos Polígono de Willis – Territorio de la

tempranos A las 24 hs arteria cerebral media izquierda
obstruida

236
 RM DIFUSIÓN:
Método sensible
rápido diagnóstico en
ventana terapéutica.

TC 2 -6 Hs RM (DWI) 30 Min

Lo que podemos observar a las 2 – 6 horas en TC (borramiento de surcos, pérdida de diferenciación

entre SG – SB), a los 30 min con RM secuencia de difusión ya lo podemos ver. El único inconvenientes
es que no está tan disponible.

ISQUEMIAS SEGÚN TERRITORIOS VASCULARES:

Tener en cuenta que la sintomatología va a variar según el territorio vascular afectad.

EN CASO DE ACV EN FOSA POSTERIOR Y TRONCO SIEMPRE

ES MEJOR HACER RM, DEBIDO A QUE LAS ESTRUTURAS
ÓSEAS IMPOSIBILITAN LA VISIBILIDAD DISMINUYENDO LA
SENSIBILIDAD DE LA TC.

RM: Se observar a
nivel cerebeloso
izquierdo y tronco,
áreas de isquemia.

237
 RM: Se observar a
nivel protuberancial
un gran sector de
isquemia.

CONTRAINDICACIONES DE RM:
▪ MARCAPASO
▪ CARDIODESFIBRILADRES
▪ IMPLANTES COCLEARES
▪ NEUROESTIMULADORES

ETAPA CRÓNICA > 6 SEMANAS (ACVi)

Área de gliosis –
encefalomalacia, que
se llena de líquido
habitualmente LCR.
También puede
observarse una
tracción y una zona
de asimetría de los
ventrículos

238
2- HEMORRAGIA INTRACEREBRAL NO TRAUMÁTICA:
o Presentación súbita. Pérdida de conciencia más frecuente que es la isquemia. Cefalea
intensa.
o El déficit neurológico depende de la localización de la hemorragia y de las estructuras
neurales destruidas y comprimidas por el efecto de masa del hematoma.
o Ruptura de la BHE y edema. Isquemia por compresión.
o Complicación con herniación cerebral (subfalciforme, Transtectorial, foramen magno).
o TC ES EL MÉTODO MÁS SENSIBLE PARA HEMORRAGIA AGUDA.
o Causas:
- HIPERTENSIVA
- ANEURISMÁTICA (+ frecuente HSA)
- Sacular
- Ateroesclerótica
- Micótica
- Malformaciones arteriovenosas
- Angioma cavernoso
- Fistula A – V
- Enfermedad oclusiva venosa de senos durales
- Arteritis
- Angiopatía amiloide
- Vasculitis infecciosa
o HACER UNA TC SIN CONTRASTE

Imagen hiperdensa,
correspondiente a
hematoma
parenquimatoso (que
puede ser de núcleos
basales o lobares)

TC SIN CTE.
Hemorragia lobar.
ETAPA AGUDA: Imagen hiperdensa
con halo hipodenso por edema
citotóxico.
ETAPA SUBAGUDA: Imagen isodensa
por degradación de la hemoglobina.
ETAPA CRÓNICA: Imagen hipodensa
por área de encefalomalacia.

239
 TC SIN CTE.
Hemorragia subaracnoidea.
Imagen hiperdensa situada en el
espacio subaracnoideo, en los surcos o
cisternas.

TC SIN CTE.
Hemorragia intraventricular.
Sangre a nivel de ventrículos.
- HSA o parenquimatosa puede extenderse a ventrículos.
- Trauma, tumor, MAV
Puede obstruir el flujo normal del LCR y se produce una dilatación ventricular no
obstructiva.

Aneurisma cerebral.
70 – 80% casos de HSA.
Es frecuente encontrar de forma casual un
aneurisma, debido a que son asintomáticos
antes de romperse.
Método para visualizar: ANGIO – RM
Unión ACerA – ACoA (30%), ACI – AcoP
(25%), bifurcación ACM (15%)
15% sistema vertebro – basilar

Dilatación sacular
próximas al polígono
de Willis

ANGIOGRAFÍA DIGITAL.
Se coloca un catéter y
se contrastan las
estructuras vasculares
intracraneales y se
observan los
aneurismas.

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 Se coloca un catéter muy
fino, que llega hasta el
aneurisma y se le agrega
alambres llamados COILS
que trombosan el
aneurisma, evitando que se
produzca una hemorragia.

CONCLUSIONES:
EL OBJETIVO DE LA IMAGEN EN UN PACIENTE CON ACV ES:
DIFERENCIAR ISQUEMIA DE HEMORRAGIA.
IDENTIFICAR ESTENOSIS/OCLUSIÓN O ANEURISMA.
DETERMINAR TEJIDO CEREBRAL IRREVERSIBLEMENTE COMPROMETIDO Y
TEJIDO RECUPERABLE (SELECCIONAR PACIENTES CANDIDATOS A TERAPIA
TROMBOLÍTICA EN ISQUEMIA).

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