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    Dr. Diego Ramirez: Instituto Mexicano Del Seguro Social

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    Este documento es una solicitud de exámenes de laboratorio para un paciente del IMSS. Solicita pruebas de hemograma completo (BHC), electroforesis de proteínas séricas (EGO), glucosa y coproparasitoscópico para un paciente llamado Johan Emilio Quintero Romero que presenta síntomas de anemia y parasitosis. El doctor Diego Ramírez firma la solicitud para que el paciente realice las pruebas de laboratorio de 9:00 a 19:45 hrs en la Unidad de Medicina Familiar No. 37 del IMSS.

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL


    UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 37

    Solicitud de Exámenes de Laboratorio F-97

    FORMATO: F-97 FOLIO NÚM:

    FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO PRIORITARIOS NOMBRE DEL PACIENTE

    JOHAN EMILIO QUINTERO ROMERO


    29/03/2019
    No. DE SEGURIDAD SOCIAL
    SERVICIO SOLICITANTE
    FECHA DE PRÓXIMA CONSULTA
    CONSULTORIO No.
    7399-82-08936M2011PE
    21 Vesp
    DIAGNOSTICO DE PRESUNCIÓN

    ANEMIA/PARASITOSIS

    BHC
    EGO
    GLUCOSA
    COPROPARASITOSCOPICO

    NOMBRE DEL MEDICO MATRICULA FIRMA

    DR. DIEGO RAMIREZ 98263156

    ********CONSENTIMIENTO INFORMADO NOM 007-SSA3-2011 APAR.4.4.2*********

    La extracción de sangre es un procedimiento sencillo y seguro, en el cual se usa material nuevo, estéril y desechable sin embargo pueden presentarse eventos adversos como: hematomas o moretones
    en el sitio de la punción, desmayos o pérdida de conciencia, convulsiones, excepcionalmente puede presentarse dolor en el áre a del corazón. Ante la presencia de cualquier síntoma deberá informar al
    personal tomador de muestra.

    POR LO ANTERIOR DESCRITO HAGO CONSTAR QUE HE LEIDO Y ENTENDIDO LA INFORMACION QUE SE ME BRINDO CON RESPECTO AL PROCESO DE TOMA DE MUESTRAS QUE TUVE
    LA OPORTUNIDAD DE CUSTIONAR MIS DUDAS, QUE ÉSTAS QUEDARON RESULTAS Y QUE EN CASO DE PRESENTAR ALGUNA REACCION ADVERSA SE TOMARAN LAS MEDIDAS
    MEDICAS NECESARIAS

    LOS MOCHIS, SIN. A________DE__________________DEL AÑO _____________________________

    FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE_____________________________________________

    NOTA: ANTES DE RETIRARSE FAVOR DE VERIFICAR QUE SUS DATOS SEAN CORRECTOS.

    CITAR PARA EL LABORATORIO DE 9:00 A 19:45 HRS.

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