Formato de Historia Psicopedagógica
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Formato de Historia Psicopedagógica
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: __________________________________________________Edad: _______________
Fecha de nacimiento: ________ Lugar de nacimiento: _____________ Procedencia: _________________
Centro educativo: __________________________ Grado: ____________ Sección: ___________________
Padre o apoderado: _______________________________ Dirección: ______________________________
Teléfono: __________________ Informante: ________________________________ Fecha: ____________
Tutor: __________________________________
II. ANTECEDENTES
2.1. Historia Prenatal
- Embarazo: __________________________________________________________________________
- Parto: ______________________________________________________________________________
- Accidentes durante el Parto: ____________________________________________________________
- Enfermedades. _______________________________________________________________________
2.2. Historia Natal
- Lactancia materna: ______________ biberón: ___________ hasta que edad: __________________
- Control de esfínteres
- Vesicales: diurno ____________________ nocturnos________________________
- Anales : diurno ____________________ nocturnos________________________
- Habló: ______________ comió: ________________ aprendió a vestirse solo(a):____________________
- Aprendió a comer solo (a): ________________________
- Enfermedades: ________________________ recibió tratamiento: _____________ edad: ____________
2.3. Historia Escolar
Nivel Centro Educativo Proceso de adaptación
Inicial
1°
2°
Primaria
3°
4°
5°
6°
1°
Secundaria
2°
3°
4°
5°
1
2.4. Historia Familiar
Nombres Edad Ocupación Nivel de Relación con el evaluado
instrucción
Padre
Madre
Hermanos
Tíos
Abuelos
maternos
Abuelos
paternos
Otros
III. ¿QUÉ LE GUSTARIA QUE SE REFUERZE MAS EN EL CENTRO EDUCATIVO PARA AYUDAR A SU
HIJO(A)?
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2
Organicidad:
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Emociones:
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Otros:
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X. OBSERVACIONES ADICIONALES
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