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Revisión clínica y educación

Revisar

Un enfoque basado en la evidencia para el tratamiento de la

enfermedad por reflujo gastroesofágico
Marco G. Patti, MD

IMPORTANCIALa enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es prevalente en todo el mundo, particularmente

en los países desarrollados. Se estima que la prevalencia de GERD en los Estados Unidos es de aproximadamente
20% y que está aumentando debido a la epidemia de obesidad.

OBJETIVORevisar la fisiopatología, la presentación clínica, la evaluación diagnóstica y el

tratamiento de la ERGE.

REVISIÓN DE EVIDENCIASe realizó una búsqueda en PubMed para los años que van de 1985 a 2015 e
incluyó los siguientes términos:acidez,regurgitación,disfagia,La enfermedad por reflujo
gastroesofágico,tos,aspiración,laringitis,ERGE,GORDO,endoscopia,manometría,monitoreo de pH,
inhibidores de la bomba de protones,funduplicatura abierta, yfunduplicatura laparoscópica. Solo se
incluyeron artículos en inglés.

RECOMENDACIONESLas modificaciones del estilo de vida, los inhibidores de la bomba de protones y la fundoplicatura

laparoscópica son modalidades de tratamiento probadas para la ERGE. Los procedimientos endoscópicos no han

demostrado ser efectivos. Un bypass gástrico en Y de Roux es el procedimiento de elección cuando la ERGE y la obesidad

mórbida coexisten.
Afiliación del autor:Departamento de
Cirugía, Facultad de Medicina Pritzker de la
CONCLUSIONES Y RELEVANCIALa enfermedad por reflujo gastroesofágico es una enfermedad de alta Universidad de Chicago, Chicago, Illinois.

prevalencia. Una vez establecido el diagnóstico, los mejores resultados los obtiene un equipo
multidisciplinar con el objetivo de individualizar el tratamiento de los pacientes. Autor correspondiente:Marco G. Patti,
MD, Departamento de Cirugía, Facultad
de Medicina Pritzker de la Universidad
Cirugía JAMA. hacer:10.1001/jamasurg.2015.4233
de Chicago, 5841 S Maryland Ave, Room
Publicado en línea el 2 de diciembre de 2015.
G-207, Chicago, IL 60637
([email protected]).

T
a conferencia de consenso de Montreal definió la enfermedad por Mi objetivo fue revisar la fisiopatología, la presentación clínica, la
reflujo gastroesofágico (ERGE) como “una condición que se desarrolla evaluación diagnóstica y el tratamiento de la ERGE.
cuando el reflujo del contenido gástrico causa problemas
síntomas y/o complicaciones.”1 (pág. 1903)

Métodos
Se realizó una búsqueda en PubMed para los años que van de 1985 a 2015
Epidemiología y Relevancia para la Sociedad y el
e incluyó los siguientes términos:acidez,regurgitación,disfagia,La
Sistema de Salud enfermedad por reflujo gastroesofágico,tos,aspiración,laringitis,ERGE,
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es prevalente en todo el mundo, GORDO,endoscopia,manometría,monitoreo de pH,inhibidores de la
particularmente en los países desarrollados. Se estima que la prevalencia de bomba de protones,funduplicatura abierta, yfunduplicatura laparoscópica.
ERGE en los Estados Unidos (definida como acidez estomacal y/o regurgitación al Solo se incluyeron artículos en inglés.
menos una vez a la semana) es de aproximadamente 20% y que está
aumentando debido a la epidemia de obesidad.2Sin embargo, la prevalencia real
de la ERGE podría ser mayor debido al hecho de que muchas personas usan
Fisiopatología
medicamentos reductores de ácido de venta libre.
El impacto económico de la ERGE es muy alto y se debe a costes directos e Comprender la fisiopatología multifactorial de la ERGE es crucial para el
indirectos. Los costos directos de atención médica (visitas de pacientes tratamiento adecuado de esta enfermedad.
hospitalizados y ambulatorios, procedimientos de diagnóstico y medicamentos)
se estiman en alrededor de $ 9 a $ 10 mil millones por año, y los inhibidores de la Esfínter esofágico inferior
bomba de protones (IBP) son responsables de una gran parte de estos gastos.3,4 El esfínter esofágico inferior (EEI) es un segmento de 3 a 4 cm de largo de
Además, existen costos indirectos, como la disminución de la productividad en el músculo liso contraído tónicamente ubicado en el extremo inferior del
trabajo, el ausentismo laboral y la incapacidad.5 esófago.6El LES es mecánicamente incompetente (longitud corta

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Derechos de autor 2015 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

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y/o presión baja) en alrededor del 60% de los pacientes con ERGE.7En el 40% Con base en estos datos, está claro que la fisiopatología de la ERGE es
restante de los pacientes, la longitud y la presión del EEI son normales, pero el diferente en pacientes obesos en comparación con pacientes no obesos.
reflujo se debe a relajaciones transitorias del EEI, definidas como relajaciones Estos hallazgos deben tenerse en cuenta, particularmente cuando se
periódicas del esfínter que no se desencadenan por la deglución sino considera la terapia quirúrgica.
probablemente secundarias a la distensión gástrica.6 La enfermedad por reflujo gastroesofágico es experimentada por el 30% al 50% de

las mujeres durante el embarazo, y es más común en mujeres que ya tenían síntomas

Peristaltismo esofágico antes del embarazo.18El aumento de peso con un aumento en el índice de masa corporal

Alrededor del 30% de los pacientes con ERGE tienen un defecto grave del claramente juega un papel, junto con una disminución en la presión del EEI causada por

peristaltismo debido a ondas de baja amplitud y/o contracciones simultáneas, lo las hormonas sexuales femeninas, especialmente la progesterona.18,19

que se conoce como motilidad esofágica ineficaz.8La peristalsis defectuosa da

como resultado una eliminación más lenta del reflujo gástrico, con síntomas más
graves y peor daño de la mucosa.8

Presentación clínica
Diafragma
El pilar esofágico del diafragma funciona como un esfínter extrínseco, La acidez estomacal y la regurgitación generalmente se clasifican como
reforzando el LES a través de su acción de pinchcock. Esta acción síntomas "típicos", y la mayoría de los médicos los consideran equivalentes
sinérgica se pierde cuando hay una hernia de hiato porque entonces a la ERGE.20Algunos pacientes también experimentan disfagia que, en
el pilar presiona sobre el estómago herniado en lugar del EEI.9 ausencia de estenosis esofágica y acalasia, por lo general se debe a
peristalsis defectuosa y tránsito lento del bolo.8,21Otros pueden
Hernia hiatal presentarse con dolor torácico no cardiaco.22Los síntomas atípicos incluyen
La enfermedad por reflujo gastroesofágico y la hernia de hiato pueden existir de síntomas respiratorios como tos crónica, neumonía por aspiración, fibrosis
forma independiente. Sin embargo, se ha demostrado que la presencia y el pulmonar, ronquera, globos y erosiones dentales.23-26Estas se consideran
tamaño de una hernia hiatal a menudo se asocian con un EEI incompetente, manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad.27
relajaciones transitorias más frecuentes del EEI, peristalsis defectuosa, mayor
exposición al ácido esofágico y daño mucoso más grave.9,10

Evaluación Diagnóstica
Reflujo Gástrico
Tanto el contenido gástrico (ácido clorhídrico y pepsina) como el La mayoría de los médicos creen que se puede establecer firmemente un diagnóstico de

duodenal (sales biliares y enzimas pancreáticas) refluyen desde el ERGE mediante una evaluación sintomática cuidadosa. Por lo tanto, cuando los

estómago hacia el esófago. Los estudios con tecnología de pacientes se quejan de acidez estomacal, generalmente se prescriben medicamentos

impedancia intraluminal de pacientes que reciben y luego no reciben reductores de ácido, y una buena respuesta se considera indicativa de la presencia de la

IBP, un pilar de la terapia médica, han demostrado que estos enfermedad. Esto generalmente se conoce como un "ensayo PPI".28La endoscopia

medicamentos solo alteran el pH del reflujo de ácido a débilmente generalmente se realiza para síntomas severos o persistentes.29

ácido o alcalino, pero no cambian la ocurrencia o el número de Sin embargo, muchos estudios han demostrado que un diagnóstico
reflujo. episodios11,12Desafortunadamente, la tecnología actual solo de ERGE basado en los síntomas es incorrecto en un gran porcentaje de
permite la evaluación del número de episodios de reflujo y su pacientes. Por ejemplo, realizamos manometría y monitorización del pH en
duración, pero no mide el volumen del reflujo gástrico, lo que tiene 822 pacientes que habían sido derivados al Centro de Deglución de la
implicaciones importantes para el tratamiento. Universidad de California, San Francisco, después de recibir un diagnóstico
de ERGE basado en la evaluación de los síntomas y los resultados de la
Gradiente de presión transdiafragmática endoscopia (pacientes con síndrome de Barrett comprobado por biopsia).
Hay un gradiente de presión transdiafragmática al nivel de la unión esófago fueron excluidos del estudio).30En general, 247 pacientes (30 %)
gastroesofágica porque la mayor parte del esófago se encuentra en tuvieron una puntuación de reflujo normal (grupo con ERGE negativo).
el tórax bajo presión negativa mientras que el estómago está Cuando se compararon los 2 grupos (grupo GERD negativo y grupo GERD
expuesto a la presión positiva del abdomen. Para evitar el reflujo, positivo), fue evidente lo siguiente: (1) los síntomas no eran confiables
este gradiente debe ser compensado por el LES. para diagnosticar GERD porque la incidencia de acidez estomacal y
Varios estudios han demostrado que la presión abdominal aumenta regurgitación era similar en los 2 grupos, (2 ) el uso de medicamentos
en pacientes obesos y que existe una correlación directa entre la presión, reductores de ácido fue similar en los 2 grupos, (3) la evidencia
el índice de masa corporal (calculado como el peso en kilogramos dividido endoscópica de esofagitis de grado I y grado II fue diagnósticamente
por la altura en metros al cuadrado) y la circunferencia de la cintura.13,14 inespecífica porque se detectó en el 25 % de los pacientes con ERGE
Además, la apnea obstructiva del sueño, que es común en la población negativo, y (4) solo control del pH identificaron a los pacientes con ERGE y
bariátrica, conduce al colapso de las vías respiratorias superiores y al los estratificaron según la gravedad de la enfermedad. Particularmente en
desarrollo de una presión intratorácica más negativa.15Como pacientes que no responden bien a los IBP, en pacientes con síntomas
consecuencia, el gradiente de presión transdiafragmática es mayor en extraesofágicos y antes de la cirugía antirreflujo,31
pacientes obesos y determina así los períodos prolongados de exposición
ácida nocturna.dieciséisHerbella et al.17
mostró que, en pacientes con obesidad mórbida, por cada aumento de 5 puntos en el Ensayo PPI

índice de masa corporal, hubo un aumento de 3 puntos en la puntuación de reflujo. Los inhibidores de la bomba de protones se recetan inicialmente a pacientes con
sospecha de ERGE con la intención de confirmar la diferencia clínica.

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diagnóstico si los síntomas mejoran, el llamado ensayo PPI.28 Golondrina de bario

Aunque este es un enfoque práctico, considerando la muy alta prevalencia Esta prueba no es útil para diagnosticar la ERGE, pero brinda
de la enfermedad, es importante subrayar las limitaciones de esta información importante sobre la anatomía, como la presencia de una
estrategia. Por ejemplo, Numans et al.32realizó un metanálisis (12 estudios) estenosis esofágica y la presencia, el tamaño y el tipo de una hernia
para evaluar el valor del ensayo con PPI en comparación con la de hiato.
monitorización del pH de 24 horas y encontró que el ensayo con PPI tenía
una sensibilidad del 78 % pero una especificidad de solo el 54 %. Por lo
tanto, esta no es una prueba precisa para el diagnóstico de ERGE, y se
Tratamiento
necesita más evidencia objetiva de un gran porcentaje de pacientes.28,32-34
El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas y el daño de la mucosa
esofágica. Hay cuatro modalidades de tratamiento diferentes disponibles:
endoscopia (1) modificaciones en el estilo de vida, (2) medicamentos, (3) intervención
La endoscopia suele ser la primera prueba que se realiza para confirmar endoscópica y (4) cirugía.
un diagnóstico clínico de ERGE. Sin embargo, alrededor del 50% al 60% de
los pacientes con reflujo anormal confirmado por monitoreo de pH no Modificaciones de estilo de vida

tienen evidencia de daño en la mucosa.28,29Además, el eritema del esófago Se pide a los pacientes que eleven la cabecera de la cama y eviten las
distal predice enfermedad por reflujo en solo el 53% de los pacientes.35La comidas nocturnas, especialmente si los síntomas empeoran por la noche.
endoscopia digestiva alta es valiosa para excluir otras patologías como Además, se recomienda que los pacientes eviten el alcohol, el tabaco y
esofagitis eosinofílica, gastritis, úlceras pépticas y esófago de Barrett, una alimentos como el chocolate, el café y las bebidas carbonatadas. La
estenosis benigna y cáncer. pérdida de peso se considera muy importante porque se ha demostrado
que puede disminuir la frecuencia y la gravedad de los síntomas de la
Manometría esofágica ERGE.43
La manometría esofágica tiene un valor limitado en el diagnóstico de la
ERGE. Las principales indicaciones para su uso son la colocación adecuada medicamentos
de una sonda para la monitorización del pH (5 cm por encima del borde Los antagonistas de los receptores de histamina y los PPI han sido el pilar
superior del EEI) y para excluir un trastorno de la motilidad primaria como de la terapia durante los últimos 20 años, logrando el objetivo terapéutico
la acalasia.36,37El método convencional de manometría (con catéteres en alrededor del 60% de los pacientes.44En la actualidad, se prefieren los
perfundidos con agua) que se utilizó durante más de 40 años ha sido IBP porque son más eficaces que los antagonistas de los receptores de
reemplazado recientemente por la manometría de alta resolución con histamina para aliviar los síntomas y curar la esofagitis.44,45En la actualidad,
catéteres de estado sólido. Esta nueva tecnología permite una mejor hay 7 PPI diferentes disponibles con un amplio espectro de costos.
caracterización no solo de la unión esofagogástrica (el EEI y el diafragma Curiosamente, un metanálisis reciente de ensayos clínicos aleatorizados ha
crural) sino también del peristaltismo esofágico.21Además, al evaluar el demostrado que no existe una diferencia importante en el alivio de los
tránsito del bolo, puede ayudarnos a identificar a los pacientes que tienen síntomas entre los IBP disponibles.46La acidez generalmente se alivia en la
riesgo de disfagia después de la fundoplicatura, o puede ayudarnos a mayoría de los pacientes, pero debido a que los PPI solo alteran el pH del
evaluar a los pacientes que experimentan disfagia después de la reflujo gástrico sin disminuir el número real de episodios de reflujo, la
fundoplicatura, permitiéndonos identificar aquellos que se benefician de la regurgitación no se controla tan bien en un gran porcentaje de pacientes.
dilatación endoscópica.38 47Se ha demostrado que la terapia con inhibidores de la bomba de
protones aumenta el riesgo deClostridium difficileinfección, neumonía
Monitoreo de pH ambulatorio adquirida en la comunidad, fractura de cadera, vitamina B12deficiencia e
La monitorización ambulatoria del pH se considera el estándar de oro para hipomagnesemia.48Además, el uso de IBP se ha asociado con eventos
el diagnóstico de la ERGE porque permite cuantificar la exposición al ácido cardíacos graves, como infarto de miocardio, en la población general,
y la correlación entre los síntomas y los episodios de reflujo. La prueba debido a un efecto potencial sobre la función vascular,49y en pacientes que
debe realizarse mientras el paciente no esté recibiendo medicamentos, toman bisulfato de clopidogrel después de un evento coronario agudo,
suspendiendo H2agentes bloqueantes durante 3 días e IBP durante 7 días debido a una disminución de la inhibición de la agregación plaquetaria.50
antes de la prueba.39La monitorización del pH se puede realizar colocando
un catéter por vía transnasal a 5 cm por encima del EEI determinado Los pacientes que reciben agentes procinéticos como el clorhidrato de
manométricamente o colocando una cápsula endoscópica a 5 cm por metoclopramida pueden tener efectos adversos graves y, por lo tanto, estos
encima de la unión escamocolumnar.39La correlación temporal entre los agentes no tienen un papel que desempeñar en el tratamiento de la ERGE,
síntomas y los episodios de reflujo se puede establecer mediante el índice excepto cuando hay gastroparesia.51El tratamiento durante el embarazo se basa
de síntomas40o la probabilidad de asociación de síntomas.41Una en la gravedad de los síntomas. A la mayoría de los pacientes les va bien con
correlación negativa suele indicar que los síntomas experimentados por el modificaciones en el estilo de vida y antiácidos, pero para síntomas más graves,
paciente no se deben al reflujo.40,41La prueba de pH esofágico se puede H2se deben agregar agentes bloqueantes al régimen de tratamiento. Los
combinar con la impedancia para detectar cualquier tipo de reflujo inhibidores de la bomba de protones deben usarse en pacientes con síntomas
independiente del pH (ácido, débilmente ácido o no ácido).42Esta prueba que no responden. La mayoría de los IBP están clasificados por la Administración
tiene el potencial de dilucidar la naturaleza de los síntomas en pacientes de Drogas y Alimentos de los EE. UU. como medicamentos de categoría B
que no responden a la terapia con IBP,42pero aún se necesitan estudios (pueden usarse durante el embarazo). El omeprazol todavía se considera un
adicionales para determinar su papel en el algoritmo diagnóstico de fármaco de tipo C (sin estudios definitivos en animales o humanos disponibles
pacientes con sospecha de ERGE.12 con respecto a su seguridad).18

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Terapia endoscópica La selección del paciente es fundamental para lograr un buen resultado.
Durante los últimos 20 años, se han utilizado muchos tipos diferentes de campos y colegas59demostraron que los mejores predictores de una
dispositivos endoscópicos para tratar la ERGE, pero la mayoría de ellos se fundoplicatura exitosa son la presencia de síntomas típicos como acidez
han retirado del mercado debido a la falta de seguridad o porque no eran estomacal, un resultado positivo de la prueba de pH y una buena respuesta a la
efectivos. En la actualidad sólo se utilizan la ablación por radiofrecuencia terapia con IBP. En 2013, un panel de expertos gastroenterólogos y cirujanos
del EEI y la sutura endoscópica del EEI (funduplicatura transoral sin revisó el algoritmo diagnóstico necesario antes de la cirugía.12
incisión). Ambos procedimientos requieren una cuidadosa selección de El consenso fue que ninguna prueba por sí sola puede proporcionar el
pacientes, excluyendo pacientes con una hernia hiatal de más de 2 cm, cuadro clínico completo y que se debe realizar una esofagografía con
dismotilidad esofágica, esófago de Barrett, esofagitis grado C o D de Los bario, endoscopia, manometría y monitoreo de pH para cualquier paciente
Ángeles, estenosis esofágica e índice de masa corporal mayor de 35. considerado para cirugía.12
Los libros de texto tradicionalmente enumeran una serie de procedimientos
La ablación por radiofrecuencia del EEI provoca hipertrofia y fibrosis del EEI, que llevan el nombre de cirujanos que idearon operaciones antirreflujo eficaces
lo que potencialmente puede disminuir los episodios de reflujo al aumentar la en un momento en que se sabía poco sobre la fisiopatología de la ERGE (Nissen
presión del EEI y disminuir las relajaciones del EEI. Aunque el procedimiento es en 1956, Toupet en 1963, Dor en 1964, Belsey en 1966, Lind en 1966, Rossetti en
simple y seguro, no hay pruebas convincentes que respalden su función en el 1967, Hill en 1967 y Guarner en 1975). Sin embargo, es hora de ir más allá de los
tratamiento de la ERGE. En un ensayo prospectivo y aleatorizado de ablación por epónimos y reconocer los elementos técnicos.60que son importantes para
radiofrecuencia frente a placebo, Corley et al.52 realizar una operación que controle el reflujo, perdure en el tiempo y se asocie
mostró que, a los 6 meses de seguimiento, no hubo diferencia en el uso diario de con efectos adversos mínimos: (1) Se realiza una disección mediastínica extensa,
medicamentos o en los tiempos de exposición al ácido esofágico. En un en particular, cuando hay una hernia hiatal, para tener unos 3 cm de esófago sin
metanálisis reciente de 4 ensayos (153 pacientes), Lipka et al.53mostraron que la ninguna tensión debajo del diafragma. (2) La transección de los vasos gástricos
ablación por radiofrecuencia no fue mejor que los IBP con respecto a la presión cortos se realiza para tener una fundoplicatura sin tensión. (3) Se realiza una
del EEI, el porcentaje de tiempo que el pH estuvo por debajo de 4 o la calidad de aproximación del pilar derecho e izquierdo del pilar mediante suturas no
vida. reabsorbibles para restaurar la acción sinérgica del diafragma con el EEI y evitar
La fundoplicatura transoral sin incisión crea una fundoplicatura la herniación recurrente del estómago. Para los pacientes con ERGE y una hernia
endoscópica mediante el uso de sujetadores en T entre el esófago y el hiatal deslizante, la reducción de la hernia y la aproximación de los pilares
fondo gástrico.54,55En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico generalmente se pueden lograr sin usar malla. Del mismo modo, la gastropexia
reciente, Hunter et al estudiaron a pacientes con “regurgitación rara vez se realiza. La colocación de malla y gastropexia puede ser muy
persistente y problemática a pesar del tratamiento con IBP”.54 (pág. 325)Los importante para pacientes con grandes hernias paraesofágicas. (4) Se utiliza un
pacientes fueron aleatorizados a fundoplicatura transoral sin incisión y bougie para evitar una fundoplicatura demasiado apretada y la disfagia
placebo oa fundoplicatura transoral sin incisión simulada e IBP. A los 6 posoperatoria. (5) Hay 2 tipos de funduplicatura, total o parcial (anterior o
meses de seguimiento, la resolución de la regurgitación ocurrió en el 65 % posterior). En los Estados Unidos, en su mayoría sobre la base de revisiones
de los pacientes que se sometieron a fundoplicatura transoral sin incisión retrospectivas, una fundoplicatura total es el procedimiento de elección porque
y en el 45 % de los pacientes que recibieron IBP. Sin embargo, no hubo se cree que proporciona un mejor control del reflujo que una fundoplicatura
diferencia en la mejora de la acidez estomacal o las puntuaciones de pH; parcial.61,62Sin embargo, muchos ensayos prospectivos aleatorizados y
Las puntuaciones de pH disminuyeron pero no se normalizaron.54No hay metanálisis han demostrado que una fundoplicatura total y una fundoplicatura
resultados a largo plazo con esta técnica y se ha sugerido que con el parcial posterior o anterior dan como resultado un control similar del reflujo
tiempo ocurre un deterioro progresivo de la nueva válvula, con anormal, independientemente de la calidad del peristaltismo. Estos resultados
reanudación de los medicamentos en casi dos tercios de los pacientes.55 han sido confirmados por un seguimiento a largo plazo.63-66Con base en estos
Curiosamente, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic datos, la elección del tipo de venda debe dejarse en manos del cirujano
Surgeons apoya el uso de estas técnicas,56mientras que el Colegio individual, principalmente en función de su propia capacitación y experiencia.
Americano de Gastroenterología estableció claramente en sus directrices Los estudios de seguimiento de diez años han demostrado que el procedimiento
recientes que la terapia endoscópica actual no debe considerarse como controla los síntomas en aproximadamente el 90% de los pacientes.67Después de
una alternativa a la terapia médica o quirúrgica.57En la actualidad, parece la operación, algunos pacientes usan PPI debido a los síntomas recurrentes, pero
que no se dispone de un tratamiento endoscópico eficaz y que la elección solo un tercio tiene reflujo recurrente cuando se analiza mediante monitoreo de
del tratamiento sigue estando entre los IBP y la cirugía.58 pH.68En general, la falla de una fundoplicatura para resolver los síntomas es
secundaria a uno o más de los siguientes: indicación incorrecta para la
Cirugía operación, evaluación preoperatoria incorrecta o falla en la ejecución de los
Si bien a la mayoría de los pacientes con ERGE les va bien con modificaciones en pasos técnicos adecuados.69
el estilo de vida y terapia con IBP, un pequeño porcentaje de los siguientes
pacientes necesitan una intervención quirúrgica: pacientes cuyos síntomas
(regurgitación, tos o asma debido a la aspiración o erosiones dentales) no se Sin embargo, aunque no están satisfechos con el tratamiento con IBP,
controlan con medicamentos porque del reflujo persistente de contenido algunos pacientes son reacios a someterse a una fundoplicatura laparoscópica
gástrico débilmente ácido o alcalino a través de un LES incompetente; pacientes por temor a efectos adversos como disfagia, dificultad para vomitar y distensión
que experimentan complicaciones con la terapia con IBP; pacientes jóvenes que abdominal. Recientemente, se ha propuesto un nuevo dispositivo como
no quieren tomar medicamentos por el resto de sus vidas; pacientes en quienes alternativa a la fundoplicatura laparoscópica para llenar este “vacío terapéutico”.
la ERGE se asocia con una gran hernia de hiato; y pacientes con obesidad 70Los pacientes con una hernia hiatal grande y aquellos con peristaltismo
mórbida que tienen ERGE pero que no pueden perder peso solo con anormal no son candidatos para este procedimiento. Este dispositivo está
modificaciones en el estilo de vida. compuesto por un anillo de perlas de titanio que se coloca

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laparoscópicamente alrededor de la unión gastroesofágica; este anillo se fundoplicatura scópica se asocia con una alta tasa de fracaso y que el bypass
expande durante el paso de un bolo alimenticio y luego vuelve a un estado gástrico en Y de Roux es el procedimiento de elección por las siguientes razones:
contraído, lo que aumenta el LES. La colocación del anillo es simple y la técnica es (1) se puede realizar por vía laparoscópica, (2) es una buena operación
fácilmente reproducible, por lo que se elimina parte de la variabilidad que suele antirreflujo debido a que el pequeño gástrico la bolsa tiene pocas células
presentarse durante la realización de una funduplicatura. Ganz y colegas71evaluó parietales y la rama de Roux evita el reflujo de bilis y (3) resulta en una excelente
prospectivamente este dispositivo en 100 pacientes con ERGE. El resultado pérdida de peso.72,73
primario (normalización de la exposición esofágica al ácido o una reducción del
-50 % en la exposición al cabo de 1 año) se logró solo en el 64 % de los pacientes.
El diecinueve por ciento de los pacientes experimentaron disfagia posoperatoria,
Conclusiones
que generalmente respondió a la dilatación, y 2 pacientes requirieron la
extracción del dispositivo. No hubo casos documentados de erosión del La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una enfermedad de alta
dispositivo en el esófago o el estómago. Se necesita un mayor número de prevalencia. El diagnóstico debe establecerse adecuadamente mediante el uso
pacientes y un seguimiento más prolongado para confirmar el papel de este de pruebas adecuadas, además de una evaluación sintomática, antes de iniciar la
dispositivo en el algoritmo de tratamiento de la ERGE. terapia. Los mejores resultados los obtiene un equipo multidisciplinar con el
objetivo de individualizar el tratamiento de los pacientes. Las modificaciones del
Existe un dilema desafiante cuando la ERGE está presente en un paciente estilo de vida y la terapia farmacológica controlan los síntomas y la lesión de la
con obesidad mórbida que no ha logrado perder peso con medidas mucosa en la mayoría de los pacientes, pero aproximadamente entre el 30 % y el
conservadoras. Como ya se discutió, la fisiopatología de la ERGE es diferente en 40 % de los pacientes pueden necesitar una intervención quirúrgica. Una
estos pacientes, y un mayor gradiente entre el estómago y el esófago juega un fundoplicatura laparoscópica es el pilar de la terapia quirúrgica, con el bypass
papel importante en esta diferencia. Para esta población de pacientes, la mayoría gástrico Rouxen-Y reservado para pacientes con obesidad mórbida con GERD.
de los expertos están de acuerdo en que una laparoscopia

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