Inestabilidad rotatoria posterolateral del codo: parte I.

Mecanismo
de lesión y posterolateral
Prueba de cajón giratorio
Christopher L. Camp, MD, Jay Smith, MD y Shawn W. O ' Driscoll, MD, Ph.D.

Resumen: La inestabilidad rotatoria posterolateral (PLRI) es el patrón más común de inestabilidad del codo. Es el resultado de la rotura del complejo del
ligamento colateral lateral que conduce a una subluxación rotatoria posterolateral del cúbito y la cabeza radial. Se han descrito varias maniobras de
exploración para ayudar en la identificación clínica fi catión de PLRI. A pesar de esto, persiste cierta inconsistencia en la descripción de estas técnicas en la
literatura ortopédica. Esta Nota técnica detalla el mecanismo de la lesión y la presentación del paciente, y enfatiza la primacía de la prueba del cajón rotatorio
posterolateral en la evaluación de PLRI al tiempo que brinda instrucciones en video sobre cómo debe realizarse.

T
la rotura del tejido blando progresa hasta afectar el ligamento colateral
Elgran
codo es el segundo
articulación en elmás comúnmente
cuerpo, dislocado
con rotatorio posterolateral medial, que normalmente se desprende del hueso (etapas 3a y b). Con un
la inestabilidad (PLRI) es el patrón de inestabilidad observado con mayor mayor desplazamiento, las fuerzas de dislocación continúan separando o
frecuencia. 1,2 Desde su descripción inicial en desgarrando el común fl origen del pronador exor, lo que resulta en un codo
1991, se ha estudiado en detalle el mecanismo, la evaluación y el muy inestable (etapa 3c). La articulación radiocubital proximal normalmente
tratamiento de la IRPP del codo. 3 El PLRI ocurre típicamente como resultado permanece reducida debido a la sujeción proporcionada por el ligamento

de una caída sobre la mano extendida, generando una carga axial, fuerza anular y los tejidos blandos del antebrazo. 1,3,4

en valgo y un momento de rotación externo (torque) alrededor del antebrazo

con respecto al húmero ( Figura 1 ). 3 Esto hace que la cabeza radial y el
cúbito proximal se subluxen posterolateralmente alejándose del húmero en La causa más común de PLRI es el traumatismo, pero puede estar asociado con el
forma rotatoria, separando o desgarrando el complejo del ligamento codo de tenista o con una lesión yatrógena por una cirugía anterior del codo lateral. 4 También
colateral lateral (LCL) (etapa 1: PLRI, Figura 2 ). Con un mayor puede presentarse como un PLRI tardío causado por el cúbito varo por la consolidación
desplazamiento, la rotura del tejido progresa en sentido anterior y posterior defectuosa de una fractura supracondílea de húmero en la infancia.
alrededor del codo hacia el lado medial. En el proceso, la cápsula se
desprende o se rasga (etapa 2: dislocación encaramada, Figura 2 ). Si el Hasta la fecha, se han descrito varias técnicas de exploración física,
codo se disloca completamente, incluida la prueba del cajón rotatorio posterolateral, la prueba de
desplazamiento lateral del pivote y varias pruebas de lagartijas (prueba de
reubicación en la mesa, prueba de lagartija en silla y prueba de lagartija en
decúbito prono). 1,3,5-8 Estas pruebas se han descrito numerosas veces en la
literatura y ocasionalmente se informa en modi fi términos editados o
inexactos en comparación con sus descripciones originales. Como
Del Departamento de Cirugía Ortopédica y del Centro de Medicina del Deporte (CLC, SWO); y
el Departamento de Medicina Física y Rehabilitación y el Centro de Medicina Deportiva (JS), resultado, persiste cierta confusión con respecto al método óptimo para
Mayo Clinic, Facultad de Medicina, Rochester, Minnesota, EE. UU. evaluar PLRI en el entorno clínico. El propósito de esta nota técnica es
aclarar la evaluación clínica de la inestabilidad lateral del codo. Speci fi Básicamente,
Los autores informan la siguiente estafa potencial fl ictos de interés o fuentes de financiación: JS
en la Parte I, buscamos brindar instrucciones descriptivas y en video ( Video
recibe apoyo de Sonex Health y Tenex Health. SWO recibe apoyo de Tornier, Acumed LLC y
1 ) sobre el mecanismo de lesión de PLRI, detallar la presentación del
Aircast.
Recibido el 21 de julio de 2016; aceptado el 18 de octubre de 2016. paciente y demostrar la prueba del cajón rotatorio posterolateral ( tabla 1 ). En
Envíe la correspondencia a Christopher L. Camp, MD, Departamento de Cirugía Ortopédica y la Parte II, se describen maniobras de exploración física suplementarias y
Centro de Medicina Deportiva, Clínica Mayo, Facultad de Medicina, 200 First St., SW, Rochester, MN pruebas de imagen dinámicas ( fl uoroscópica y ecográfica).
55905, EE. UU. Correo electrónico: acampar. [email protected]

2016 por la Asociación de Artroscopia de América del Norte 2212-6287 /

16697 / $ 36.00
http://dx.doi.org/10.1016/j.eats.2016.10.016

Arthroscopy Techniques, Vol 6, No 2 (abril), 2017: pp e401-e405 e401

e402 CL CAMP ET AL.

Figura 1. La inestabilidad rotatoria

posterolateral ocurre típicamente como
resultado de una caída sobre el brazo
extendido con el codo inicialmente en la
posición extendida. Cuando se aplica una
carga axial al brazo, el codo mantiene un
momento en valgo y el húmero distal rota
internamente.

contra el antebrazo que está

fi fijada al suelo. Esto da como resultado
una supinación relativa del antebrazo en
relación con el húmero. Esta combinación
de carga axial, fuerza en valgo y
supinación da como resultado la rotura del
ligamento colateral lateral como la cabeza
radial y la coronoides.

girar póster-
olateralmente fuera del húmero distal.
Normalmente, el radio y el cúbito giran
juntos como una unidad.

Técnicas de evaluación Presentar síntomas mecánicos de inestabilidad después de un traumatismo del codo.
En la mayoría de los casos, el paciente ha experimentado una dislocación o
Historial del paciente subluxación del codo, a veces una dislocación por fractura. Ocasionalmente, el paciente
Hay 3 categorías amplias de presentación. Aquellos en el fi primer grupo no es consciente de la inestabilidad real, pero se queja de chasquidos, chasquidos o un
(que representa a la mayoría de los pacientes) chasquido.

Figura 2. En el clasi original fi catión de inestabilidad rotatoria posterolateral, la etapa 1 representa la lesión del ligamento colateral lateral (LCL), a veces solo la parte cubital del
LCL. En la etapa 2, el codo continúa subluxándose en una luxación parcial o en posición vertical. Esto corresponde al desprendimiento completo de la LCL, parte del origen del
tendón extensor común y un signi fi porción de inclinación de la cápsula anterior y posterior. La etapa 3 representa una luxación posterior del codo con rotura del ligamento
colateral medial incompleta (etapa 3a) o completa (etapa 3b). La etapa 3c también incluye avulsión o desgarro del común fl origen exor-pronador del epicóndilo medial.
 PLRI DEL CODO: PARTE I e403

Tabla 1. Perlas y dificultades para evaluar la inestabilidad rotatoria atenuación del complejo LCL. 9 Estos incluyen, pero no se limitan a,
posterolateral (PLRI) del codo pacientes con cúbito varo de una consolidación defectuosa supracondílea
Perlas Trampas infantil y pacientes con displasia o hipoplasia de la coronoides
(especialmente la coronoides anteromedial).
La causa más común es Si no toma un examen completo
trauma, mientras que secundaria historia (trauma, previo
Las causas incluyen codo de tenista, cirugía, etc.) hará que el diagnóstico sea
lesión iatrogénica y PLRI tardío por más difícil fi culto para hacer Examen
cúbito varo o displasia. El examen clínico debe incluir la evaluación de la mecánica y la alineación del
codo, en particular para el cúbito varo. Las pruebas descritas para evaluar la
El mecanismo de lesión es axial. Los pacientes pueden presentar principalmente
integridad del ligamento colateral cubital lateral e identificar PLRI incluyen la
carga, valgo y un torque en el codo que con vago, lateral
causa la rotación externa del antebrazo dolor en lugar de prueba del cajón rotatorio posterolateral, 7 prueba de cambio de pivote lateral
con respecto al húmero (pero no quejándose de abierta (también llamada prueba PLRI), 3 prueba de aprehensión del cambio de pivote
necesariamente la supinación del radio síntomas de inestabilidad lateral, 3 prueba de reubicación de mesa, 6 prueba de flexión de silla, 8 y prueba de
con respecto al cúbito)
flexiones en decúbito prono. 8 Aunque cada una de estas maniobras tiene mérito,
la prueba del cajón rotatorio posterolateral es el método de examen principal que

La lesión de tejidos blandos comienza con Pacientes con repetición o se utiliza para identificar la IRPF en la clínica, y es la prueba que puede
la garantía lateral la inestabilidad voluntaria puede realizarse de manera más confiable tanto en pacientes despiertos como
complejo de ligamentos y puede desarrollar lesión condral o displasia de anestesiados.
progresar alrededor de la cabeza radial (especialmente si es
y posteriormente (círculo de Horii) para esquelético
interrumpir el medial inmaduro)
ligamento colateral e incluso el común fl origen
del tendón del pronador exor Prueba de cajón rotatorio posterolateral

Los pacientes suelen quejarse de Si hay displasia, puede Colocación y configuración del paciente. El paciente se coloca
síntomas mecánicos de deben abordarse además de la en decúbito supino con el brazo por encima de la cabeza y el examinador de
inestabilidad, a menudo con dolor reconstrucción del ligamento colateral
pie en la cabecera de la cama. La mano y la muñeca del paciente se sujetan
cubital lateral
de forma segura entre el examinador. ' s la parte superior del brazo y el
El rotatorio posterolateral Confianza inadecuada del paciente y pecho, dejando al examinador ' manos libres. En esta posición, el hombro
La prueba del cajón es el la relajación limitará la utilidad del alcanza su límite de rotación externa, lo que facilita el control de la rotación
examen más confiable. examen humeral. Para el codo derecho, el examinador ' La mano izquierda se coloca
maniobra en que es muy sensible y
en la cara lateral del paciente. ' s húmero distal con el pulgar en la superficie
especi fi c en manos experimentadas
posterior sobre el tendón del tríceps. El antebrazo se agarra con la mano
Es importante obtener la derecha, colocando el índice y el medio fi dedos a lo largo de la cara anterior
paciente ' s confianza y del radio proximal y el pulgar en el borde subcutáneo del cúbito. Para el
relajación durante el codo izquierdo, el examinador ' Las manos están invertidas.
examen
Reparación aguda o retrasada
La reconstrucción del ligamento
colateral cubital lateral es el pilar del
tratamiento.
Relajación del paciente. La relajación del paciente es fundamental y se logra
mediante dos medidas. Primero, sujetando el brazo de forma segura entre el
Si el codo tiene tendencia a permanecer subluxado durante más de unos
examinador ' En la parte superior del brazo y el pecho, el paciente se siente
pocos segundos durante los episodios de inestabilidad, los pacientes pueden
seguro de que no se permitirá que el brazo resbale o caiga ( Fig. 3 UNA). En
haber " bache "( cabeza radial prominente) y / o " hoyuelo "( cápsula
segundo lugar, el paciente debe estar convencido de que el examinador no
posterolateral aspirada en la articulación). Ocasionalmente, los pacientes
va a realizar ningún movimiento repentino o doloroso, especialmente
pueden reproducir la subluxación y la reducción por su propia voluntad.
ninguno que pueda causar o permitir que el codo se disloque. Para calmar al
paciente, explicamos lo que vamos a hacer indicando que sentirá que el
El segundo grupo de pacientes presenta dolor lateral del codo, a menudo
codo se desliza un poco, pero que no debe causar dolor ni permitir que el
sin síntomas mecánicos, y antecedentes de cirugía de codo de tenista o
codo se disloque. Una prueba de cajón rotatorio posterolateral realizada
codo lateral. El PLRI causado por el codo de tenista suele presentarse con
correctamente no debería causar dolor.
dolor pero sin síntomas mecánicos de inestabilidad. Los pacientes con codo
de tenista han tenido a menudo inyecciones de cortisona lateral de codo
previas, lo que nos lleva a sospechar que podría haber una relación causal
entre la inestabilidad y las inyecciones. El tercer grupo de pacientes
presenta PLRI tardío debido a la mecánica del codo alterada que causa Maniobras de examen. El brazo se mueve suavemente
a través de un rango de movimiento, y se realizan varios movimientos
aleatorios que ejercen una tensión mínima en el codo
e404 CL CAMP ET AL.

Fig. 3. Al examinar al paciente ' En el codo

izquierdo, el brazo se asegura entre el
brazo derecho y el cuerpo del examinador
(A). El húmero se sujeta de forma segura
con el examinador. ' s mano izquierda,
mientras que se aplica una fuerza rotatoria
posterolateral al radio proximal con el fi yemas
de los dedos de la mano derecha (B).
Aunque la inestabilidad máxima
generalmente

ocurre entre el 20 y el 40 de
fl exión, debe evaluarse en múltiples
ángulos (C). Una prueba positiva es con fi rmed
por una subluxación posterolateral visible
de la
cabeza radial, que suele ir acompañada de
hoyuelos en la piel entre la cabeza radial y
el capitellum (D).

mientras pregunta al paciente si siente dolor. Después de varios de estos especialmente cierto si hay una anomalía del contorno en la forma de la
movimientos sin experimentar dolor, el paciente normalmente se relaja. Al cabeza radial y / o un defecto de impactación en el capitellum posterior. Sin
examinar un codo izquierdo, se aplica una fuerza de rotación posteriolateral embargo, la prueba del cajón rotatorio posterolateral en sí misma no implica
al radio proximal con el fi yemas de los dedos de la mano derecha mientras subluxar activamente el codo mediante un torque de supinación (que se usa
se mantiene inmóvil el húmero con la izquierda ( Fig. 3 SEGUNDO). La en la prueba de desplazamiento de pivote lateral).
subluxación suele ser máxima en el rango de 20 a 40, pero la prueba se
repite en varios fl ángulos de exión de 0 a 90 para determinar la ubicación de
máxima inestabilidad ( Fig. 3 C). Una prueba de cajón rotatorio posterolateral
Discusión
positiva en un alto
El PLRI es el patrón más común de inestabilidad del codo y ocurre como
resultado de la carga axial, la fuerza en valgo y la supinación del antebrazo
(que puede ser relativa, debido a la rotación interna del húmero en un fi antebrazo
fl El ángulo de exión (80 a 90) es indicativo de una marcada laxitud de la
fijo). El radio y el cúbito se subluxan del húmero, mientras que la articulación
cápsula posterolateral y no solo del LCL. Una prueba de cajón rotatorio
radiocubital permanece reducida. 2,3,7 Hasta la fecha, se han descrito varios
posterolateral positiva está indicada por una subluxación posterior visible de
métodos para evaluar PLRI. De estos, la prueba del cajón rotatorio
la cabeza radial y la formación de hoyuelos en la piel entre la cabeza radial y
posterolateral es el método más sensible y confiable para evaluar el PLRI en
el capitellum ( Fig. 3 RE). Una estafa fi rmatorio fi encontrar es un ruido sordo
el paciente despierto y anestesiado. Cuando se siguen pasos precisos, se
percibido por el paciente y el examinador a medida que se reduce.
puede realizar de forma predecible y

Maniobras para evaluar la gravedad de la inestabilidad. Si el

Tabla 2. Fortalezas y limitaciones de la prueba del cajón rotatorio
Si el paciente puede relajarse adecuadamente y no siente demasiadas
posterolateral
molestias, se puede agregar un ligero torque en valgo al codo durante la
prueba del cajón rotatorio posterolateral. Esto amplificará los eventos Fortalezas Limitaciones

mecánicos observados y sentidos durante la subluxación y la reducción. Si Examen más sensible No siempre se realiza o

hay una inestabilidad moderada, la cabeza radial quedará atrapada maniobra descrito con precisión
Permite la evaluación de la
momentáneamente en el capitellum antes de reducirse con un chasquido.
grado de inestabilidad
Se puede realizar en el
despierto y anestesiado
Finalmente, la rotación del antebrazo es inicialmente neutra. Cambiar la paciente

posición de rotación del antebrazo puede amplificar o disminuir la respuesta No causa dolor ni
malestar para el paciente
a la prueba. Esto es
 PLRI DEL CODO: PARTE I e405

modales sin dolor. La prueba del cajón rotatorio posterolateral tiene una serie 2. Mehta JA, Bain GI. Luxaciones del codo en adultos y niños
de ventajas distintas, como las siguientes: se puede realizar de forma fiable en dren. Clin Sports Med 2004; 23: 609-627, ix .

la clínica y en quirófano, lo que permite una planificación preoperatoria 3. O ' Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Rotación posterolateral
inestabilidad toria del codo. Cirugía de articulación ósea J 1991; 73: 440-446 .
adecuada y una evaluación intraoperatoria de la estabilidad antes y después
de la cirugía de estabilización, lo que permite una identificación intraoperatoria. fi
4. Sánchez-Sotelo J, Morrey BF, O ' Driscoll SW. Ligamentoso
cación y corrección de la inestabilidad iatrogénica que puede resultar de la
reparación y reconstrucción de la inestabilidad rotatoria posterolateral del codo. J
cirugía lateral del codo, y evaluación confiable del grado de inestabilidad ( Tabla
Bone Joint Surg Br 2005; 87: 54-61 .
2 ). Las principales limitaciones de esta maniobra de exploración son la 5. Anakwenze OA, Kancherla VK, Iyengar J, Ahmad CS,
necesidad de que el paciente esté debidamente relajado y la comprensión Levine WN. Inestabilidad rotatoria posterolateral del codo.
completa de la técnica por parte del examinador, las cuales pueden superarse Soy J Sports Med 2014; 42: 485-491 .
fácilmente siguiendo los pasos descritos en esta Nota técnica. Las claves para 6. Arvind CH, Hargreaves DG. Prueba de reubicación de la mesa: una nueva

evaluar el PLRI del codo incluyen una historia detallada que se centra en el prueba clínica de inestabilidad rotatoria posterolateral del codo. Cirugía de hombro
mecanismo de la lesión y los síntomas actuales y un examen completo que y codo en J 2006; 15: 707-708 .

incluye la prueba del cajón rotatorio posterolateral ( tabla 1 ). 7. O ' Driscoll SW, Júpiter JB, King GJ, Hotchkiss RN,
Morrey BF. El codo inestable. Lección del curso Instr 2001; 50: 89-102 .

8. Regan W, Lapner PC. Evaluación prospectiva de dos

Signos diagnósticos de aprensión de inestabilidad posterolateral del codo. Cirugía
de hombro y codo en J 2006; 15: 344-346 .
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articulación ósea J 2001; 83: 1358-1369 .