Formatos de Tes

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
FORMATO DE TRÁMITE ACADÉMICO - ADMINISTRATIVO

“FORMAR AL HOMBRE CIENTÍFICA. TÉCNICA Y CULTURALMENTE PARA UN MUNDO MEJOR”
DIRIGIDO A:
DECANA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DATOS DEL RECURRENTE (LETRA IMPRENTA Y APELLIDOS IGUAL AL DNI)

NOMBRES: ___________________________________ D.N. I: _______________________
APELLIDOS: __________________________________ CODIGO: _______________________
FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIDAD: __________________
DOMICILIO: ___________________________________ CORREO: ________________________
TELEFONO FIJO:_______________________________ CELULAR: _______________________
RELACIÓN CON LA UNAC: DOCENTE ( ) ALUMNO ( ) EGRESADO ( X ) OTROS ( )
1. Constancia de Egresado. 11. Diploma Título Profesional Informe 23. Revisión Examen Asignatura
2. Diploma Grado de Bachiller. 12. Acta Adicional 24. Transcripción Resolución
3. Aprobación Proyecto Tesis 13. Certificado de Estudios 25. Cambio de Asesor
4. Designación de Jurado de Tesis 14. Retiro Total de Matrícula 26. Completar Expediente
5. Expedito para Sustentación y fecha 15. Retiro Parcial de Matrícula 27. Autorización Título Profesional de
de Sustentación de Tesis 16. Constancia de Matrícula otra Universidad
6. Diploma de Título Profesional 17. Duplicado de Syllabus 28. Diploma de Grado Académico
7. Inscripción Ciclo Actualización CAP 18. Reconsideración de Convalidación Maestro y Doctor Profesional
8. Examen Final CAP 19. Levantamiento de Observaciones 29. Otros
9. Diploma Título Profesional por Tesis 20. Devolución de documentos
10.Aprobar y Sustentación Informe de 21. Devolución de Dinero
Experiencia Laboral 22. Subsanación
Trámite a realizar: INSCRIPCIÓN AL CICLO TALLER DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
ESCRIBE EL N° DEL TRÁMITE A REALIZAR 29. Otros.
DETALLE DE LA SOLICITUD:
Que, de conformidad con el artículo 87° del reglamento de Grados y Títulos de la Universidad Nacional del
callao, aprobado con Resolución Consejo Universitario N° 099-2021-CU del 30 de Junio de 2021, SOLICITO
LA INSCRIPCIÓN en el Ciclo Taller para optar el Título de Segunda Especialidad Profesional, en la modalidad
de:
( ) Tesis
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
Yo, _______________________________________________________ con DNI N° __________________

declaro que los datos y documentos adjuntos son legalmente válidos y corresponden al tenor de la solicitud,
de acuerdo a lo regulado por la Ley N° 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General”.
Bellavista, ____ de _________________ de 20…
--------------------------------------------------
FIRMA
ADJUNTO:
- Requisitos y recibos de pago.
- Proyecto.
FOTO
FICHA DE INSCRIPCIÓN
CICLO TALLER PARA OPTAR EL TÍTULO
DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
MODALIDAD: ( ) Tesis
APELLIDO PATERNO (COMO DNI)

APELLIDO MATERNO
NOMBRES
SEXO FEMENINO MASCULINO
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO MÓVIL
TELÉFONO INSTITUCIONAL
CORREO ELECTRÓNICO
ESPECIALIDAD
FECHA DE EGRESADO
CENTRO LABORAL
PROFESIÓN
DETALLE DEL PAGO

FECHA MONTO N° OPERACIÓN
Callao, ……. de ……………………….. de 20….
…………………………………………………
FIRMA
Fotocopia simple del Título Profesional

AMBOS LADOS
Fotocopia simple del documento nacional de identidad

TODOS DATOS DEBEN SER VISIBLES NO ACEPTAN DNI BORROSOS
Fotocopia simple de Certificado Oficial de Estudios concluidos

AMBOS LADOS
Copia del recibo de pago ante una entidad bancaria correspondiente, por derecho de matrícula y
estudios en el ciclo de acuerdo al Texto Único de Procedimientos Administrativos (TUPA) vigente
de la universidad Nacional del Callao.
PRIMERA PARTE DE PAGO

RECIBO
Copia del recibo de pago ante una entidad bancaria correspondiente, por derecho de matrícula y
estudios en el ciclo de acuerdo al Texto Único de Procedimientos Administrativos (TUPA) vigente
de la universidad Nacional del Callao.
SEGUNDA PARTE DE PAGO

RECIBO
RECIBO DE PAGO s/.50.00 (URKUND - ANTIPLAGIO)

Dos (02) fotografías a color de estudio fotográfico, reciente, en fondo blanco, tamaño
carnet, sin lentes.
FOTO FOTO
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCER Y ESTAR DE ACUERDO CON

EL PRESENTE REGLAMENTO
Señora:
Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud
Presente.-
De mi consideración:
Quien suscribe _________________________________________________________,

identificado (a) con DNI N°__________________, con domicilio en
_______________________________________________________________________,
egresado(a) de la Segunda Especialidad Profesional en
______________________________________ de la Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Nacional del Callao, en pleno uso de mis facultades, declaro bajo juramento:
1. Conocer y estar de acuerdo con el reglamento vigente del Ciclo Taller y demás
normas y disposiciones legales vigentes sobre la materia en la Universidad Nacional
del Callao.
2. Cumplir con todos los requisitos establecidos en el reglamento vigente para el inicio
del Ciclo Taller.
3. Que, todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a la
documentación que puede ser sujeta a verificación inopinada.
4. Que, toda la documentación presentada es copia fiel del original y en caso de
alteración me someteré a las sanciones correspondientes y a la inmediata anulación
del trámite sin lugar a reclamos.
Callao, ….... de ……………………… de 202….
_________________________________
FIRMA
*Artículo 427° Título XIX - Delitos contra la fé pública: El que hace, en todo o en parte, un documento falso o adultera uno verdadero que
pueda dar origen a derecho u obligación o servir para probar un hecho, con el propósito de utilizar el documento, será reprimido, si de
su uso puede resultar algún perjuicio, con pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de diez años y con treinta a noventa días-
multa [...].
El que hace uso de un documento falso o falsificado, como si fuese legítimo, siempre que de su uso pueda resultar algún perjuicio, será
reprimido, en su caso, con las mismas penas.
PROYECTO DE TESIS
(según Directiva 004-2022-R)

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Yo, _______________________________________________________ con DNI N° __________________

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SEXO FEMENINO MASCULINO

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Callao, ……. de ……………………….. de 20….

Fotocopia simple del Título Profesional

Fotocopia simple del documento nacional de identidad

Fotocopia simple de Certificado Oficial de Estudios concluidos

PRIMERA PARTE DE PAGO

SEGUNDA PARTE DE PAGO

RECIBO DE PAGO s/.50.00 (URKUND - ANTIPLAGIO)

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCER Y ESTAR DE ACUERDO CON

Quien suscribe _________________________________________________________,

Callao, ….... de ……………………… de 202….

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