Fr-Ope-119 Declaración Jurada de Salud, Ficha de Sintomatologia Covid-19 para Retorno Laboral - V4

CÓDIGO : FR – OPE - 119
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD,

APROB : 15/01/2021
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19
VERSIÓN : 04
PARA RETORNO LABORAL
PÁGINA : 01 DE 02
Yo ___________________________________________, identificado con el

(DNI/CE) __, de _______ años de edad, en el puesto laboral de _______________________
en el área de ____________________ en la empresa Global Plastic SAC, con domicilio actual e n _ _ _ _
______________________________.
Por medio de la presente declaro en virtud del Principio de Presunción de Veracidad y acepto que la
información de este documento sea utilizada para los fines pertinentes, en el entendimiento que es para
cumplir con las medidas de prevención frente a la emergencia sanitaria nacional. Procedo a responder el
siguiente cuestionario de Salud:
1. Marque si es la primera vez que llenas el formulario o es una actualización:
PRIMERA VEZ ACTUALIZACIÓN
2. Presenta alguno de estos síntomas en los últimos 14 días: (Marcar con x)

SÍNTOMA SI NO SÍNTOMA SI NO
Sensación de alza térmica o Fiebre Malestar general
Tos Dolor de cabeza
Estornudos Dolor muscular o articular
Dificultad para respirar Dolor abdominal, pecho
Dolor de Garganta Nauseas/vómitos/diarrea

Expectoración o flema amarilla o Contacto con persona(s) con un
verdosa caso confirmado de COVID-19
Congestión/secreción nasal Otro (especifique):
¿Ha sido diagnosticado de COVID-19 anteriormente? En caso

SI ( ) NO ( )
ser la respuesta afirmativa, Complete las siguientes preguntas
Hisopado Nasofaríngeo ( )
¿Qué tipo de prueba que se realizó?
Serológica o Rápida ( )
¿Cuándo fue diagnosticado? ____/_____/____
SI ( ) NO ( )
¿Cuenta con alta epidemiológica?
Fecha alta: ___/____/___
Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales):
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Andrea Ortega Martha Tipacti Erika Pérez
Coordinadora de Operaciones Gerente de Operaciones Gerente General
Está prohibida su reproducción parcial o total de este documento sin la autorización de la Gerente de Operaciones
APROB : 15/01/2021
VERSIÓN : 04
PÁGINA : 02 DE 02
3. Presenta usted alguna de las siguientes condiciones de salud como antecedentes médicos:
(Marcar con una X si corresponde, Caso contrario coloque NO)
Hipertensión arterial Diabetes Mellitus

Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Asma moderada o grave
Crónica
Enfermedad o tratamiento
Cáncer
inmunosupresor
Enfermedades Cardiovasculares
Obesidad con IMC de 40 a más
graves
Insuficiencia renal crónico en
Embarazo o Sospecha de Embarazo
tratamiento como hemodiálisis
En caso hubiera marcado Si en alguna de las
comorbilidades mencionadas, indique usted
si se encuentra actualmente en tratamiento
Mi peso actual es kg Mi talla es cm
Tiene Ud. 65 años cumplidos o más al momento de ingresar a una sede. SI ( ) NO ( )
4. Información de viajes y contactos:
PREGUNTA SI NO
¿Ha retornado del extranjero o de alguna otra ciudad del interior del país, en los últimos 30
días?
¿Ha tenido contacto con alguna persona que haya retornado del extranjero o de alguna otra
ciudad del interior del país, en los últimos 30 días?
Si alguna de las respuestas previas es SI, detalle de qué país arribó o ciudad del interior del país; en
cuales estuvo en los 30 días previos, así como las fechas de salida:
¿Se tuvo que seguir cuarentena por disposición de las autoridades migratorias?
5. Información de contacto social, responda considerando los últimos 14 días:
PREGUNTA SI NO
¿Ha tenido que romper las normas de aislamiento social? Por ejemplo, ha tenido que realizar
algún trabajo, obra social u otra gestión diferente a los temas domésticos permitidos, como
hacer compras de manera breve y controlada.
¿En alguna salida se han roto las normas de distanciamiento social? Es decir, estar a menos
de 1 metro de personas extrañas por varios minutos o hablar frente a frente a corta distancia.
¿Has sido cuidador de una persona con sospecha o caso confirmado de COVID 19?

APROB : 15/01/2021
VERSIÓN : 04
PÁGINA : 03 DE 02
¿Has tenido contacto con personas que hayan tenido síntomas como los descritos en la
sección 2 o tengan la sospecha de infección por infección COVID 19 o hayan sido caso
confirmado de COVID19?
Si la respuesta anterior es SI, el caso pertenece a tu :

( ) Entorno familiar ( ) Entorno laboral ( ) Entorno Social
Si la respuesta anterior es SI: ¿Cuándo fue el último día de contacto con él?
6. Comentarios Adicionales:
Con cuantas personas convives en el hogar: __________
En la casa donde habita, vive con:

Adulto mayor de 65 años ( ) Niños < de 5 años ( ) Gestante ( ) Familiar con enfermedad crónica ( )
A continuación, detalla el estado de salud de los integrantes de la familia que convive en el hogar.
¿Cómo han sido las rutinas para salir del hogar a hacer compras y otras actividades?
ME COMPROMETO A REPORTAR A MI SUPERVISOR Y LLENAR OTRA DECLARACION JURADA

EN CASO CAMBIE ALGUNAS DE LA CONDICIONES DECLARADAS, EN ESPECIAL:
A. APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS DESCRITOS EN LA SECCIÓN 2.
B. VIAJES AL EXTRANJERO O INTERIOR DEL PAÍS.
C. CONTACTO CON PERSONAS QUE RETORNAN DE VIAJE DEL EXTRANJERO O INTERIOR DEL
PAÍS
D. CONTACTO CON PERSONAS CON SÍNTOMAS.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la
mía propia, por lo cual constituir una falta grave a la salud pública, asumiendo las consecuencias
que pueda ocurrir.
___________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR Fecha de la declaración:


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Tos Dolor de cabeza

Estornudos Dolor muscular o articular

Dificultad para respirar Dolor abdominal, pecho

Dolor de Garganta Nauseas/vómitos/diarrea

¿Ha sido diagnosticado de COVID-19 anteriormente? En caso

¿Cuándo fue diagnosticado? ____/_____/____

Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales):

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Hipertensión arterial Diabetes Mellitus

Mi peso actual es kg Mi talla es cm

Tiene Ud. 65 años cumplidos o más al momento de ingresar a una sede. SI ( ) NO ( )

4. Información de viajes y contactos:

5. Información de contacto social, responda considerando los últimos 14 días:

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Si la respuesta anterior es SI, el caso pertenece a tu :

Con cuantas personas convives en el hogar: __________

En la casa donde habita, vive con:

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