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doi:10.1111/jog.13788 J. Obstet. ginecol. Res. vol. 45, núm. 1: 13–21, enero de 2019

Fibrinógeno para el tratamiento de la hemorragia

obstétrica crítica

Shigetaka Matsunaga, Yasushi Takai y Hiroyuki Seki

Centro de Medicina Materna, Fetal y Neonatal, Centro Médico Saitama, Universidad Médica de Saitama, Kawagoe, Japón

Abstracto

Apuntar:En casos de hemorragia obstétrica crítica que conduce a una hipofibrinogenemia extrema, el fibrinógeno es el marcador
que indica la gravedad crítica, y la suplementación temprana con fibrinógeno centrada en la resucitación hemostática es un
tratamiento vital para estabilizar una condición catastrófica. En esta revisión, investigamos el efecto del nivel de fibrinógeno en la
hemostasia y lo que podemos hacer para tratar la hipofibrinogenemia de manera eficiente y mejorar el resultado de los
pacientes.
Métodos:Revisamos numerosos artículos relacionados con la hipofibrinogenemia en la hemorragia obstétrica crítica. En especial,
realizamos una revisión sistemática sobre el valor objetivo del fibrinógeno para la hemostasia y la eficacia del concentrado de
fibrinógeno. También revisamos los artículos sobre los métodos para la normalización temprana del nivel de fibrinógeno, como el
ácido tranexámico, el protocolo de transfusión masiva y las pruebas en el punto de atención.
Resultados:El valor objetivo de fibrinógeno calculado por necesidades de transfusión masiva fue de 200 mg/dL o 10 mm
de A5FIBTEM. Aunque el concentrado de fibrinógeno funcionó mal en los niveles de fibrinógeno dentro del rango normal,
mejoró rápidamente los niveles de fibrinógeno en sangre cuando se administró a pacientes con hemorragia obstétrica
crítica con hipofibrinogenemia grave. Por lo tanto, el volumen de FFP transfundido podría reducirse junto con una
reducción en la frecuencia de edema pulmonar debido a la sobrecarga de volumen.
Conclusión:El grupo de pacientes para el que el concentrado de fibrinógeno funciona con mayor eficacia son los casos con
hipofibrinogenemia grave. Se requiere más investigación a la luz de la evidencia. La esencia del algoritmo de transfusión en la
hemorragia obstétrica crítica es acercarse al valor objetivo para obtener hemostasia, asegurar una comprensión precisa y rápida
de la gravedad mediante pruebas en el punto de atención, introducir un protocolo de transfusión masiva y usar ácido
tranexámico.
Palabras clave:coagulopatía, hemorragia obstétrica crítica, coagulación intravascular diseminada, fibrinógeno,
concentrado de fibrinógeno, plasma fresco congelado.

Introducción responsable del 23% de las muertes maternas.1En HOC, la

coagulopatía se desarrolla fácilmente debido al cambio
La hemorragia obstétrica crítica (HOC) es un término colectivo fisiológico de la coagulación de la sangre y la función fibrinolítica
para la hemorragia obstétrica relacionada con la vida de la mujer en mujeres embarazadas durante la última etapa del embarazo.2
embarazada, donde existe una situación crítica que requiere una y es difícil evaluar la gravedad debido al volumen de la pérdida
transfusión rápida (no solo concentrado de glóbulos rojos [RBC] de sangre.3La concentración de fibrinógeno en sangre se ha
sino también plasma fresco congelado [PFC] o plaquetas). sugerido como un indicador de su gravedad.4–6
concentrado) y gestión intensiva de equipos. La HOC sigue El mecanismo de hemostasia incluye hemostasia primaria
siendo la principal causa de muerte materna en Japón, por a través de la adhesión y agregación de plaquetas y
encima de la tromboembolia y el trastorno cerebrovascular, y es hemostasia secundaria usando factores de coagulación.7

Recibido: 16 de julio de 2018.

Aceptado: 28 de julio de 2018.
Correspondencia: Dr. Shigetaka Matsunaga, Centro de Medicina Materna, Fetal y Neonatal, Centro Médico Saitama/Universidad Médica de Saitama,
1981 Kamoda, Kawagoe, Saitama 350-8550 , Japón. Correo electrónico: [email protected]

© 2018 Los autores. Revista de investigación en obstetricia y ginecología publicada por John Wiley & Sons Australia, Ltd en 13
nombre de la Sociedad Japonesa de Obstetricia y Ginecología
Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs,
que permite el uso y la distribución en cualquier medio, siempre que se cite correctamente el trabajo original, el uso no sea
comercial y no se realicen modificaciones ni adaptaciones. .
S. Matsunagaet al.

En la HOC, la frecuencia con la que se requiere la transfusión de mejorar el estado del paciente.13Convencionalmente, para el
plaquetas por falla de la hemostasia debido a un recuento shock hipotensor causado por una hemorragia masiva, el
anormal de plaquetas es menor que la frecuencia de la volumen de sangre circulante se asegura manteniendo la
transfusión de sangre realizada para la suplementación con presión arterial mediante la administración de un líquido
factor de coagulación en respuesta a la coagulopatía.8 cristaloide.14,15Por otro lado, un gran volumen de infusión para
La principal condición de falla hemostática en la HOC es la mantener la presión arterial puede disminuir la concentración de
coagulopatía, que es la hemostasia secundaria. Hay dos causas factor de coagulación en la sangre por dilución, lo que hace que
de los trastornos de la coagulación que se observan en la HOC. la coagulopatía sea grave y exacerbe la hemorragia debido a la
Una es la coagulopatía por consumo en la que los factores falla en la formación de trombos.dieciséisSe ha demostrado que
tisulares que fluyen hacia el torrente sanguíneo materno activan incluso antes de que ocurra la coagulopatía por dilución causada
los factores de coagulación exógenos formando un complejo con por una infusión de gran volumen, los trastornos tisulares se
el factor VII activado y consumen fibrinógeno, lo que conduce a manifiestan debido al bajo reflujo sanguíneo debido a la pérdida
una disminución de la concentración sanguínea de fibrinógeno. masiva de sangre, lo que puede provocar una coagulopatía
La segunda es la coagulopatía por dilución,9en el que hay grave.17Es decir, la hipoperfusión en los tejidos debido a la
pérdida a gran escala de factores de coagulación con circulación pérdida masiva de sangre aumenta la producción de
sanguínea reducida debido a la pérdida masiva de sangre. trombomodulina en las células del endotelio vascular; la
Además, la infusión masiva para asegurar el volumen de sangre trombomodulina se une a la trombina para formar el complejo
circulante o la transfusión de sangre sin factores de coagulación trombina-trombomodulina (trombina-TM-C). Aunque el
promueven aún más la disminución de la concentración de fibrinógeno produce trombos de fibrina en presencia de
factores de coagulación de la sangre.10 trombina, debido a que la trombina se usa para la trombina-TM-
Aunque estas condiciones no son completamente C como se describió anteriormente, la producción de trombos de
diferentes entre sí y son difíciles de distinguir claramente fibrina se reduce. Además, la trombina-TM-C promueve la
durante el tratamiento, su similitud con el consumo más la activación de la Proteína C, y la Proteína C activada inhibe
coagulopatía por dilución es que la concentración de irreversiblemente los factores Va y VIIIa e induce la coagulopatía
fibrinógeno sirve como un marcador de gravedad crítica. mientras suprime el inhibidor del activador del plasminógeno-1 y
5,6,11,12y que la suplementación temprana con fibrinógeno es promueve un aumento del activador tisular del plasminógeno
vital para evitar la coagulopatía en la HOC. (tPA). Por lo tanto, la producción de plasmina aumenta y
Debido a los cambios fisiológicos en la coagulación y la promueve la mejora del sistema de fibrinólisis que degrada el
fibrinólisis exclusivos de las mujeres embarazadas, la fibrinógeno (Fig. 1).
concentración necesaria de fibrinógeno en la sangre y el efecto Para prevenir tales condiciones, los factores de
del concentrado de fibrinógeno para la suplementación con coagulación deben complementarse con anticipación
fibrinógeno pueden ser diferentes en el campo de la obstetricia usando FFP y preparaciones concentradas de factor de
que en el campo de la cirugía o trauma cardiovascular, y existe coagulación. Sería prudente centrarse en mantener el reflujo
no hay revisión especializada en el campo de la obstetricia. En tisular y, al mismo tiempo, utilizar la concentración de
este artículo, consideraremos los cambios fisiológicos en la fibrinógeno en sangre, que tiene la mayor correlación con la
sangre en mujeres embarazadas, brindaremos una revisión gravedad de un trastorno de la coagulación, como indicador
especializada en el campo de la obstetricia y discutiremos la para mejorar el tratamiento del trastorno de la coagulación.
posibilidad de que la normalización temprana del fibrinógeno Además, es posible que el pronóstico de un paciente pueda
pueda mejorar el pronóstico de una paciente. Además, la mejorar mediante tratamientos basados en la reanimación
concentración sanguínea necesaria de fibrinógeno y el efecto del hemostática que elevan abruptamente la concentración de
concentrado de fibrinógeno en mujeres embarazadas se fibrinógeno en sangre utilizando una preparación
evaluarán mediante una revisión sistemática. concentrada de factor de coagulación en lugar de FFP,
evitando así un trastorno de la coagulación.

Reanimación Hemostática
hipofibrinogenemia
Si se realiza una reposición suficiente del factor de coagulación
en una etapa temprana, el pronóstico del paciente puede Para normalizar el fibrinógeno en una etapa temprana, es
mejorar. En un proceso denominado reanimación hemostática, necesario conocer el nivel de fibrinógeno, que permite la
se realizan simultáneamente la 'hemostasia quirúrgica local' y la hemostasia en mujeres embarazadas y parturientas. Realizamos
'mejora de la coagulopatía' para una búsqueda exhaustiva de la literatura sobre el

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 Fibrinógeno para el tratamiento de la HOC

Figura 1mecanismo de
aparición de coagulopatía en los
vasos sanguíneos debido a
reflujo bajo. La hipoperfusión
de los tejidos debido a la
pérdida masiva de sangre
de trombo-
aumenta la producción
modulina en vascular
células endoteliales y
promueve la activación de
la Proteína C. La Proteína C
inhibe de forma irreversible
los factores Va y VIIIa,
provocando coagulopatía y,
al mismo tiempo,inhibiendo
plasminógeno activador
inhibidor-1 y promover-
ing la mejora del sistema
fibrinolítico.

concentración sanguínea de fibrinógeno que podría detener el estudios observacionales (tabla 1). En un estudio prospectivo,
sangrado. En una búsqueda en PubMed, se confirmó el Charbitet al.analizó los parámetros de la función de coagulación
"concentrado de fibrinógeno" en 674 artículos, mientras que el sanguínea de 128 pacientes con hemorragia posparto (HPP) e
fibrinógeno fue relevante en 59 120 artículos. Nos dirigimos al informó que si el nivel de fibrinógeno en el momento de una
trabajo de investigación en el que más del 50% de los pacientes pérdida masiva de sangre es inferior a 200 mg/dL, el 100 % de
objetivo eran pacientes de obstetricia y, en cuanto al formato de los casos con valor predictivo positivo (VPP) convertirse en HPP
la investigación, se seleccionaron ensayos controlados aleatorios severa (un caso donde Hb <4 g/dL, transfusión de eritrocitos de≥
y revisiones sistemáticas cuantitativas como estudios de 4 unidades, se requirió embolización arterial transcatéter (TAE) o
intervención, mientras que se excluyeron las revisiones ligadura vascular, o histerectomía total).11Cortet et al.informaron
cualitativas. En los estudios observacionales, se excluyeron los que el 99,3 % de los casos de VPP se convierten en HPP grave (un
informes de casos con menos de cinco casos. La selección dio caso en el que la Hb <4 g/dl, se requirió transfusión de
como resultado 12 estudios que se confirmaron como objetivo eritrocitos, TAE o hemostasia quirúrgica de emergencia o
de pacientes obstétricas. ingreso en la unidad de cuidados intensivos) cuando el
Para investigar la concentración óptima de fibrinógeno en fibrinógeno al inicio de la HPP cae por debajo de 200 mg/dl .12
sangre, los estudios de intervención que analizaron el resultado
manteniendo la concentración de fibrinógeno en sangre en un collinset al.informó que para 356 pacientes con hemorragia
valor constante es el método más confiable, pero en la práctica obstétrica, A5FIMBTEM(un parámetro proporcionado por una
es difícil debido a las cuestiones éticas relacionadas con el tromboelastometría de rotación [ROTEM]) fue un factor
salvamento de la vida del paciente en la HOC. En cuanto a los pronóstico independiente de la pérdida de sangre de ≥2500 ml,≥
estudios observacionales, confirmamos tres estudios 4 unidades de transfusión de glóbulos rojos y≥8 unidades de
observacionales multicéntricos prospectivos y dos retrospectivos transfusión de sangre alogénica. Además, A5FIMBTEM

tabla 1Valor de corte de fibrinógeno que desarrolla hemorragia posparto

Autor País Año Valor de corte de fibrinógeno Factor de riesgo Número

charbitet al. Francia 2007 200 mg/dL HPP 128

Cortetet al. Francia 2012 200 mg/dL HPP 323
collinset al. Reino Unido 2014 A5FIMBTEM= 10mm HPP 356
Eraet al. Japón 2015 130 mg/dL RCC 10 unidades sobre 80
200 mg/dL FFP 10 unidades sobre
Wanget al. Japón 2016 155 mg/dL RCC 6 unidades sobre 61
120 mg/dL FFP 10 unidad sobre

FFP, plasma fresco congelado; HPP, hemorragia posparto; RCC, concentrado de glóbulos rojos.

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S. Matsunagaet al.

menor de 10 mm o fibrinógeno menor de 200 mg/dL se Eficacia del concentrado de fibrinógeno

relacionó con sangrado prolongado, cirugía invasiva para
hemostasia y tratamiento transfusional en etapa temprana. La rápida normalización del nivel de fibrinógeno en sangre
18 disminuye el volumen de la pérdida de sangre.23FFP se usa
Como estudio retrospectivo, Eraet al.informó que para 80 actualmente en Japón para reponer los factores de coagulación,
pacientes con HOC, el valor de corte de fibrinógeno que indica pero la cantidad de fibrinógeno en FFP es menor que la de la
un requerimiento de≥10 unidades de glóbulos rojos fue de 130 suplementación con fibrinógeno.24Cuando los factores de
mg/dL, y el valor de corte de fibrinógeno que indica un coagulación se complementan usando solo FFP, se requeriría
requerimiento de≥10 unidades de FFP fueron 200 mg/dL.5Wang una gran cantidad de FFP que excede el volumen de glóbulos
et al.informó que para 61 pacientes con desprendimiento de rojos transfundidos.8Cuando se complementan los factores de
placenta, los valores límite de fibrinógeno previos al parto que coagulación usando solo FFP, se encuentran varios problemas:
indicaban un requerimiento de 6 y 10 unidades de glóbulos rojos Una gran cantidad de FFP para complementar los factores de
fueron 155 y 75 mg/dL, respectivamente, mientras que los coagulación con frecuencia causa edema pulmonar debido a
valores límite de fibrinógeno previos al parto que indicaron un aumentos en el volumen de sangre circulante.5; La fusión de FFP
requerimiento de 10 y 10 20 unidades de FFP fueron 120 y 98 requiere mano de obra y tiempo, por lo que es difícil reponer
mg/dL, respectivamente.6 rápidamente los factores de coagulación; y la pérdida masiva de
Estudios previos que definieron la hipofibrinogenemia sangre se prolongaría aún más si se retrasa la administración de
utilizaron un método para calcular el valor de corte del FFP, lo que exacerbaría la coagulopatía.25
fibrinógeno como un factor que predice la progresión hacia la Para elevar rápidamente el nivel de fibrinógeno en sangre,
pérdida masiva de sangre y la transfusión masiva. En los cinco se ha aprobado el concentrado de fibrinógeno y se está
estudios que investigaron el valor de corte del fibrinógeno, las utilizando en países desarrollados de Europa, como Austria,
definiciones del valor de corte, el número de unidades de Alemania y los Países Bajos.26y su uso también se
transfusión y el volumen de la pérdida de sangre en la pérdida recomienda en las guías.26,27No hay indicaciones de seguro
masiva de sangre son algo diferentes. Sin embargo, lo que se ha en Japón, y hay poca distribución de concentrado de
calculado es el valor de corte cuando se requiere transfusión fibrinógeno que se pueda usar. Dado que el concentrado de
masiva por pérdida masiva de sangre, y la opinión general es fibrinógeno parece ser útil para la administración eficaz de
que este valor es cuando el fibrinógeno es menor de 200 mg/dL suplementos de factor de coagulación, realizamos una
o A5FIMBTEMes inferior a 10 mm. Aunque es plausible alguna búsqueda bibliográfica exhaustiva en busca de los efectos de
variación dependiendo de la condición de la pérdida masiva de la administración del concentrado de fibrinógeno.
sangre, recomendamos que estos valores se utilicen como Confirmamos dos estudios de intervención y cinco estudios
advertencia. La concentración sanguínea normal de fibrinógeno observacionales retrospectivos (Tabla 2) que examinaron el
en mujeres embarazadas en su tercer trimestre se eleva cerca de efecto del concentrado de fibrinógeno en el campo de la
500 mg/dL.19–21La cantidad mínima de fibrinógeno necesaria obstetricia. En estudios de intervención, Wikkelso et al.informó
para la hemostasia es del 40 al 50% de la concentración normal, que el volumen de la pérdida de sangre fue ≥500 ml con parto
mientras que la cantidad mínima de factores de coagulación vaginal y≥1000 mL con cesárea, y que la administración
distintos del fibrinógeno es del 20 al 25%.22Aun considerando la profiláctica de 2 g de concentrado de fibrinógeno no tuvo efecto
cantidad normal de fibrinógeno específica de las mujeres en las 249 pacientes con hemorragia obstétrica y niveles
embarazadas y parturientas, las observaciones concuerdan con normales de fibrinógeno en sangre.28collinset al.informaron que,
los resultados de esta investigación. a pesar de que los estudios controlados con placebo, doble ciego
y aleatorizados

Tabla 2Evidencia sobre la efectividad del concentrado de fibrinógeno para la hemorragia posparto

Autor País Año Tipo de estudio Comparación con los no usuarios Número Eficacia
Wikkelsoet al. Dinamarca 2015 ECA + 249 −
collinset al. Reino Unido 2017 ECA + 55 −
campana y otros Reino Unido 2010 Reportes del caso − 6 +
ahmedet al. Irlanda 2012 Retrospectivo + 77 +
Kikuchiet al. Japón 2013 Retrospectivo − 18 +
Makinoet al. Japón 2015 Retrospectivo − 101 +
Matsunagaet al. Japón 2017 Retrospectivo + 137 +
ECA, ensayo controlado aleatorio.

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pruebas realizadas en 55 pacientes de hemorragia obstétrica la frecuencia de edema pulmonar debido a la sobrecarga de
crítica con A5FIMBTEMmenos de 12 mm y el volumen de volumen. Con respecto a la hemorragia obstétrica, el grupo de
pérdida de sangre entre 1000 y 1500 ml, el concentrado de pacientes para el cual la eficacia del concentrado de fibrinógeno
fibrinógeno no demostró ser eficaz para reducir el volumen es más significativa son los casos graves con niveles severos de
de transfusión de sangre y la pérdida de sangre.29En este coagulopatía.
estudio, hubo tan solo siete pacientes con fibrinógeno <200
mg/dl, excluyendo los casos con embolia de líquido
amniótico (una enfermedad representativa que causa Utilidad de las pruebas en el punto de atención para
hipofibrinogenemia extrema). conocer el nivel de fibrinógeno
En un estudio observacional retrospectivo, Bellet al.
informaron que el concentrado de fibrinógeno utilizado en seis Para reponer rápidamente los factores de coagulación para la
pacientes con HOC e hipofibrinogenemia mejoró sus niveles de coagulopatía, se pueden hacer otras cosas, incluida la medición rápida del
fibrinógeno y que su administración sería rápida en pequeños nivel de fibrinógeno en sangre mediante pruebas en el punto de atención
volúmenes.30ahmedet al.identificó a 77 pacientes con HOC cuya (POCT). Existe la posibilidad de que el pronóstico del paciente pueda
dosis de concentrado de fibrinógeno tenía una correlación más mejorar identificando rápidamente niveles bajos de fibrinógeno en plasma
fuerte con un aumento en el nivel de fibrinógeno en sangre que y realizando una intervención temprana. TEG,35
el crioprecipitado. Estos resultados sugirieron que, si bien no ROTEM36y hematología seca37están disponibles como dispositivos
hubo una diferencia significativa, esto tendería a reducir el que pueden evaluar fibrinógeno por POCT. Estos POCT pueden medir
volumen de pérdida de sangre y la cantidad de transfusión de el nivel de fibrinógeno en aproximadamente 10 a 20 minutos y se
sangre requerida.31Kikuchi et al.informaron que en 18 pacientes correlacionan bien con la cuantificación de fibrinógeno convencional
con HOC, la administración de 1 g de concentrado de utilizando el método de Clauss.38–40Por lo tanto, es posible
fibrinógeno elevó los niveles de fibrinógeno en 40 mg/dL y no se comprender la gravedad de la coagulopatía de un paciente en
observaron eventos adversos.32Makinoet al.realizó una encuesta función de los niveles de fibrinógeno en una etapa temprana, estimar
nacional sobre el estado de uso del concentrado de fibrinógeno el volumen de transfusión necesario y llevar a cabo la terapia de
en Japón e informó que, en 99 pacientes con HOC, la transfusión adecuada sin exceso o deficiencia. Aunque se cree que la
administración de 1 g de concentrado de fibrinógeno aumenta la coagulopatía por dilución se correlaciona de alguna manera con el
concentración de fibrinógeno en sangre entre 32,9 y 34,5 mg/dl. volumen de la pérdida de sangre y los niveles de fibrinógeno, en la
33Informamos que en 137 pacientes con HOC e coagulopatía por consumo se observa hipofibrinogenemia grave que
hipofibrinogenemia (fibrinógeno <150 mg/dl), la administración no está asociada con el volumen de la pérdida de sangre.6Un análisis
de concentrado de fibrinógeno aumentó el nivel de fibrinógeno reciente del registro de embolia de líquido amniótico y el Comité de
en sangre de manera dependiente de la dosis y redujo la Evaluación de Muertes Maternas reconoce la 'embolia de líquido
proporción de volumen de transfusión de FFP/volumen de amniótico tipo DIC (tipo uterino)' como una causa de HOC, y el
transfusión de glóbulos rojos. A través de análisis de subgrupos, número de informes relacionados va en aumento.41Sin embargo, se
se informó que para los casos de pérdida de sangre súper ha señalado que incluso esta enfermedad puede desarrollar una
masiva que requirieron más de 18 unidades de glóbulos rojos y hipofibrinogenemia extrema que no se corresponde con el volumen
en casos de desprendimiento de placenta, el concentrado de de la pérdida de sangre. Es difícil estimar la gravedad de la
fibrinógeno redujo el volumen de transfusión de FFP requerido y coagulopatía en el campo de la obstetricia a partir de características
disminuyó la tasa de incidencia de edema pulmonar que es una clínicas como el volumen de la pérdida de sangre.3,42,43Por lo tanto,
complicación de la administración de altas dosis de FFP.34 en lugar de examinar la hipofibrinogenemia después de desarrollar
una pérdida de sangre significativa, el nivel de fibrinógeno en sangre
Aunque se cree que es una razón ética para garantizar la debe analizarse como un mecanismo de detección en pacientes que
seguridad del paciente, los estudios de intervención se dirigieron a pueden desarrollar HOC.
pacientes con una concentración normal de fibrinógeno que no
muestran la importancia terapéutica de administrar preparaciones de
fibrinógeno, y no podemos identificar el efecto. Aunque el
concentrado de fibrinógeno funciona mal en los niveles de Protocolo de transfusión masiva
fibrinógeno en sangre que están dentro del rango normal, como lo
demuestran los estudios observacionales, cuando se administra a En 2007 se publicó un artículo sobre el protocolo de
pacientes con HOC con hipofibrinogenemia grave, los niveles de transfusión masiva (MTP, por sus siglas en inglés) en
fibrinógeno en sangre mejoran rápidamente. Por lo tanto, el volumen el campo del trauma.
de FFP transfundido se reduce junto con una reducción en

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S. Matsunagaet al.

Figura 2Trans-
protocolo de fusión.

Se recomendó que FFP:RBC se administre en una proporción Aunque se considera una de las formas de practicar la
de 1:1.44También hay informes relacionados en el campo de teoría que describimos en el apartado de reanimación
la obstetricia, y la mayoría de estos informes concluyen que hemostática, nuestro hospital también ha creado un
FFP: RBC debe administrarse en 1:1 o más, o están protocolo de transfusión masiva de sangre para
preparando estos protocolos.8,45–50 hemorragia obstétrica basado en la mencionada teoría.

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Tabla 3Puntos clave Ácido tranexámico

1 Cuando la coagulopatía causada por la pérdida masiva de sangre
ocurre, la suplementación del factor de coagulación (FFP) Como se mencionó anteriormente, el reflujo bajo debido a la
es necesaria desde el inicio temprano para no empeorar pérdida masiva de sangre promueve la mejora del sistema
la condición de la enfermedad. fibrinolítico que aumenta la producción de plasmina y
2 La administración continuará manteniendo
promueve la degradación del fibrinógeno. En la coagulopatía
una relación FFP:RBC superior a 1:1.
3 Es deseable que la suplementación de fibrinógeno por consumo, el líquido amniótico y la tromboplastina tisular
debe llevarse a cabo con un volumen pequeño, lo derivada de la placenta forman un complejo con el factor VII
más rápido posible, hacia un nivel de fibrinógeno y convierten excesivamente el fibrinógeno en fibrina para
hemostático (>200 mg/dL). formar microtrombos que disminuyen la concentración
4 Para hipofibrinogenemia grave, sería ideal
sanguínea de fibrinógeno.53La formación de trombos de
para reponer el fibrinógeno utilizando concentrado
de fibrinógeno.
fibrina activa rápidamente el sistema fibrinolítico y degrada
5 En caso de coagulopatía, en el campo de el fibrinógeno. La plasmina y el tPA se liberan en la sangre
obstetricia, la fibrinólisis también se acelera y se en grandes cantidades debido a la mejora del sistema
requiere la administración de 1 000 mg de ácido fibrinolítico. Normalmente, el plasminógeno y el tPA también
tranexámico dentro de las 3 h posteriores al inicio. Si el
aceleran la degradación del fibrinógeno en presencia de
sangrado continúa, es conveniente administrar una
dosis adicional de 1000 mg.
trombina, lo que da como resultado una mayor disminución
de la concentración sanguínea de fibrinógeno. Por lo tanto,
FFP, plasma fresco congelado; RBC, glóbulos rojos.
aumenta la producción del producto de degradación del
fibrinógeno (FDP), el producto de degradación de la fibrina y
el fibrinógeno, y el FDP en el tejido inhibe la contracción del
(Figura 2). Es una estrategia terapéutica enfocada a la músculo liso uterino.54,55La plasmina activada produce
mejora de la coagulopatía causada por daño tisular por bradiquinina a través de la degradación del cininógeno
bajo reflujo mediante la suplementación preliminar de polimérico.56La bradicinina tiene un efecto relajante sobre el
factores de coagulación utilizando FFP y concentrado de músculo liso y exacerba la hemorragia por relajación
fibrinógeno. secundaria.
La disminución de fibrinógeno se debe a las El ácido tranexámico se une al sitio de unión de la lisina
diferencias entre la coagulopatía por consumo y la del plasminógeno e inhibe la unión del plasminógeno a la
coagulopatía por dilución, y se requiere más FFP para fibrina, suprimiendo así el sistema fibrinolítico potenciado.
normalizar la disminución del nivel de fibrinógeno en También se ha informado que es posible disminuir el
sangre mientras se complementa el volumen de sangre volumen de la pérdida de sangre y la transfusión usando
circulante. Administramos MTP1 y MTP2, porque el concomitantemente ácido tranexámico,57–59donde se dice
concentrado de fibrinógeno puede elevar de manera que la administración dentro de las 3 h del inicio mejora el
eficiente el nivel de fibrinógeno en sangre.34La detección pronóstico del paciente.60La eficacia y la seguridad se
del nivel de fibrinógeno se realiza mediante POCT confirmaron con un ensayo controlado aleatorizado a gran
dirigido. Dependiendo de la magnitud de la disminución escala en el campo de la obstetricia, pero en este estudio, se
en el volumen de sangre circulante, la preparación para administró lentamente 1 g de ácido tranexámico (10 mg/ml/
una transfusión de emergencia se clasifica desde una min) por vía intravenosa durante 100 minutos, y cuando no
transfusión compatible pero ABO no idéntica hasta la se logró la hemostasia. lugar, se administró adicionalmente
sangre compatible cruzada. La esencia del algoritmo de 1 g de ácido tranexámico.59También se ha señalado la
transfusión con HOC más hipofibrinogenemia extrema es posibilidad de que este fármaco produzca tromboembolismo
establecer un valor objetivo que permita la hemostasia, o insuficiencia renal y la posibilidad de que induzca
repetir la transfusión rápida y evaluar el plan de convulsiones, por lo que se debe tener precaución durante
transfusión, para acercar cada parámetro al valor su administración.
objetivo. Apreciaríamos si esto se puede utilizar como un
ejemplo. Crear un MTP e informar a cada instalación
promueve las transfusiones de sangre con un suministro
continuo de preparaciones para transfusiones hasta Expresiones de gratitud
completar la hemostasia,51logrando así una terapia de
transfusión oportuna y una reducción en el volumen de Agradecemos a todos los que contribuyeron a este estudio.
transfusión y el costo del tratamiento52(Tabla 3). Especialmente, agradecemos a nuestros colegas de Saitama.

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S. Matsunagaet al.

Medical Center/Universidad Médica de Saitama, que siempre 14. Shires T, Coln D, Carrico J, Lightfoot S. Fluidoterapia en shock
se enfrentan a una hemorragia obstétrica crítica con hemorrágico.Cirugía de arco1964;88:688–693.
15. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CSet al.La reanimación de
nosotros.
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